DALLE LINEE-GUIDA ESC 2016 UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER LA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO PER IL MEDICO DI FAMIGLIA GENERALITA

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1 DALLE LINEE-GUIDA ESC 2016 UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER LA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO PER IL MEDICO DI FAMIGLIA GENERALITA Lo scompenso cardiaco è una sindrome caratterizzata da sintomi (astenia, dispnea) e segni (edemi, crepitii polmonari, turgore giugulare) causati da un anomalia cardiaca funzionale e/o strutturale che si traduce in ridotta gittata cardiaca e/o elevate pressioni intracardiache a riposo o sotto sforzo. Lo scompenso cardiaco ha una prevalenza dell 1-2% della popolazione generale, superando il 10% sopra i 70 anni. Si riconoscono tre tipi di scompenso cardiaco: scompenso cardiaco con ridotta funzione sistolica (HFrEF), scompenso cardiaco con funzione sistolica preservata (HFpEF), scompenso cardiaco con funzione sistolica lievemente ridotta (HFmrEF). Nel primo la frazione di eiezione del ventricolo sn (LVFE) è <40%, nel secondo è 50% e nel terzo è 40-49%. Si parla di disfunzione ventricolare se il paziente è asintomatico ma ha una FE <50%, di scompenso cardiaco acuto in presenza di sintomi ad insorgenza rapida ed acuta, di scompenso cardiaco cronico quando un paziente ha una storia di episodi di scompenso cardiaco, stabile quando i segni/sintomi sono invariati da almeno un mese, decompensato quando c è un peggioramento dei sintomi più o meno rapido. Anche se non riportate nelle linee-guida riportiamo la classificazione NYHA per i sintomi dello scompenso cardiaco e quella dell ACC/AHA (l ABCD dello scompenso cardiaco)-

2 CLASSIFICAZIONE ACC/AHA STADIO A: pazienti con patologie a rischio di sviluppare scompenso cardiaco in assenza di alterazioni strutturali cardiache. STADIO B: pazienti con alterazioni cardiache strutturali in assenza di sintomi di scompenso cardiaco. STADIO C: pazienti con sintomi di scompenso cardiaco associati ad alterazioni cardiache strutturali. STADIO D: pazienti con alterazioni strutturali avanzate e grave scompenso cardiaco, con sintomi a riposo, che richiedono trattamenti specifici come supporti circolatori meccanici, infusione continua di farmaci inotropi, trapianto cardiaco, ospedalizzazione. PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO 1. INDIVIDUARE NEL PROPRIO ARCHIVIO I PAZIENTI CON PATOLOGIE O FATTORI DI RISCHIO CAUSA DI SCOMPENSO CARDIACO Elenchiamo le patologie e i FdR più comuni: Ipertensione, Cardiopatia Ischemica, Infarto Miocardico, Pericarditi, Miocarditi, Miocardiopatie, Patologie Valvolari Cardiache, Cardiopatie congenite, Fibrillazione Atriale e altre Aritmie, BPCO, Diabete, Obesità, Anemia, Patologie Endocrine (Distiroidismo, Iperparatiroidismo, Acromegalia, Paget, Cushing, Ipercorticosurrenalismo, Iperaldosteronismo, Insufficienza Surrenalica, Feocromocitoma), Insufficienza Renale Cronica, Connettiviti, Artrite Reumatoide, Amiloidosi, Emocromatosi, Sarcoidosi, Alcolismo, Cocaina, Infezioni, Farmaci (Antitumorali, Antidepressivi, Antipsicotici, FANS, Antiaritmici), Radiazioni, Metalli Pesanti. 2. FARE DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO Nella pagina seguente riportiamo l algoritmo modificato proposto dalle linee-guida europee per la diagnosi di scompenso cardiaco con funzione sistolica preservata (HFpFE) e con funzione sistolica ridotta (HFrFE) o lievemente ridotta (HFmrEF)- DIAGNOSI DI HFpEF o HFmrEF 1) SINTOMI ± SEGNI 2) FE 50% (HFpEF) o 40-49% (HFmrEF) 3) NT-proBNP 125pg/ml BNP 35pg/ml 4) Almeno un criterio addizionale: A) Alterazioni cardiache strutturali (ipertrofia ventricolare, dilatazione atriale, ecc.) B) Alterata diastole

3 PAZIENTE CON SINTOMI TIPICI DI HF DISPNEA ORTOPNEA DISPNEA PARROSSITICA NOTTURNA ASTENIA FATICABILITA RIDOTTA TOLLERANZA ALLO SFORZO CAVIGLIE GONFIE ANAMNESI IPERTENSIONE DIABETE PATOLOGIE CV CAUSE E FdR DI HF FARMACI CARDIOTOX SINTOMI USO DI DIURETICI ESAME OBIETTIVO EDEMI PERIFERICI TURGORE GIUGULARE ITTO APICALE AMPIO LATERALE CREPITII POLMONARI SOFFI CARDIACI III-IV TONO ECG ARITMIE IPERTROFIA SOVRACCARICO ISCHEMIA SE NEGATIVI DIAGNOSI HF IMPROBABILE SE 1 POSITIVO NO PEPTIDI NATRIURETICI NT-proBNP 125pg/ml BNP 35pg/ml SI NORMALE ECOCOLORDOPPLER CARDIACO DIAGNOSI HFrEF CERCARE CAUSE IMPOSTARE TERAPIA

4 I seguenti esami ematochimici sono raccomandati in tutti i pazienti con nuova diagnosi di HF per valutare cause, comorbilità e terapie: emocromo, urea, creatinina, GFR, sodio, potassio, bilirubina, transaminasi, gammagt, glucosio, HB glicata, TSH, ferro, ferritina, transferrina (Evidenza IC). Dovrebbero essere considerati i peptidi natriuretici (Evidenza IIaC) che hanno un elevato valore predittivo negativo ( ), perché se normali la diagnosi di HF è improbabile, e un valore predittivo positivo inferiore ( ) in quanto valori elevati non sono specifici dello scompenso cardiaco. Per questo sono utili soprattutto per escludere uno scompenso cardiaco. Se sono normali la diagnosi di scompenso cardiaco è esclusa e si può evitare di eseguire l ecocolordoppler cardiaco. Se aumentati è necessario l ecocolordoppler cardiaco per escludere altre patologie che possono causare un loro incremento. L ECG ha una bassa specificità, però può orientare verso la diagnosi di patologie causa di scompenso cardiaco (cardiopatia ischemica, aritmie, ecc.) In presenza di un ECG completamente normale la diagnosi di HF è improbabile. Un ECG è raccomandato in tutti i pazienti con sospetto scompenso cardiaco. L Holter ECG è raccomandato in tutti i pazienti con HF per valutare aritmie, morfologia e durata del QRS, anche per impostare e monitorare la terapia (evidenza IC). L ecocolordoppler cardiaco è l esame più utile per la diagnosi di scompenso cardiaco, per l accuratezza, la specificità e sensibilità, la disponibilità e i costi contenuti. Permette di valutare FE, parametri diastolici, dimensioni atrioventricolari, ipertrofia ventricolare, cinetica ventricolare, masse, versamenti pericardici, patologie valvolari, pressioni atrioventricolari, pressione polmonare. E raccomandato (evidenza IC) nei pazienti con sospetto HF per valutare struttura e funzione del miocardio e fare diagnosi di HFrEF, HFmrEF or HFpEF, per identificare i pazienti candidati alla terapia farmacologica o con device (ICD, CRT), per identificare i pazienti con scompenso cardiaco e vizi valvolari candidati alla correzione chirurgica. L ecocardiografia transesofagea non è un esame routinario nello scompenso cardiaco, ma può essere utile nelle patologie valvolari, nel sospetto di endocarditi o di cardiopatie congenite, per escludere trombi intracardiaci nei pazienti con FA. L RX del torace è raccomandato per escludere o diagnosticare cause polmonari della dispnea e dei sintomi/segni ed è utile per identificare congestione/edema polmonare soprattutto nello scompenso acuto (evidenza IC). L ecografia toracica può essere considerata per confermare la congestione polmonare e un versamento pleurico in pazienti con HF acuto (Evidenza IIbC). La RMN cardiaca è il gold standard per valutare masse, volumi, FE, quando lo studio ecocardiografico non è diagnostico e per lo studio delle cardiopatie congenite complesse, nonché nelle fibrosi miocardiche e nelle patologie infiltrative (emocromatosi, amiloidosi, sarcoidosi, ecc.). E raccomandata (evidenza IC) per valutare struttura e funzione del miocardio in pazienti con scarsa finestra acustica e in quelli con cardiopatie congenite complesse e per caratterizzare il tessuto miocardico inel sospetto di miocarditi e patologie infiltrative (emocromatosi, amiloidosi, sarcoidosi, ecc.), ed è da considerarsi (evidenza IIaC) per differenziare il danno miocardico ischemico e non ischemico nelle cardiomiopatie dilatative. SPECT, PET, ecostress possono essere utili per valutare ischemia e vitalità del miocardio. Sono da prendere in considerazione in pazienti con HF e cardiopatia ischemica candidati alla rivascolarizzazione (evidenza IIbB). L ecostress è utile per valutare l ischemia inducibile e i parametri diastolici sotto stress, quando questi non sono dirimenti a riposo. La coronarografia è indicata nei pazienti con HF e angina refrattaria alla terapia e nei pazienti con storia di aritmie ventricolari o arresto cardiaco da causa sconosciuta, per diagnosticare una cardiopatia ischemica e valutarne la severità (evidenza IC) e dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti con HF e probabilità intermediaelevata di cardiopatia ischemica o positività ai test provocativi, candidati alla rivascolarizzazione, per diagnosticare una cardiopatia ischemica e valutarne la severità (evidenza IIaC). La TC cardiaca può essere presa in considerazione in pazienti con HF e probabilità bassa-intermedia di cardiopatia ischemica o test provocativi dubbi, per escludere una stenosi coronarica (evidenza IIbC). Il cateterismo del cuore destro è raccomandato nei pazienti con HF severo prima del trapianto cardiaco o dell impianto di supporti circolatori meccanici (evidenza IC), è da considerare per confermare un ipertensione polmonare diagnosticata ecocardiograficamente e per valutarne la reversibilità in previsione della correzione chirurgica di patologie cardiache valvolari o strutturali (evidenza IIaC) e può essere considerato per aggiustare la terapia in pazienti con sintomi severi in corso di trattamento standard (evidenza IIbC). La biopsia endomiocardica dovrebbe essere considerata in pazienti con HF rapidamente progressivo nonostante la terapia standard per confermare una probabile patologia specifica diagnosticabile solo con un campione di tessuto miocardico e se esiste una terapia efficace (evidenza IIaC).

5 I test genetici sono raccomandati solo nel sospetto diagnostico di cardiomiopatia dilatativa, di cardiomiopatia ipertrofico ostruttiva e di cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro e in alcuni casi di cardiomiopatia restrittiva. 3. PREVENIRE O RITARDARE L INSORGENZA DI HF E RIDURRE LA MORTALITA IN PAZIENTI ASINTOMATICI 1) E raccomandato il trattamento dell ipertensione (Evidenza IA). 2) E raccomandato il trattamento con statine in pazienti ad alto rischio di cardiopatia ischemica con o senza disfunzione ventricolare sinistra (Evidenza IA). 3) E raccomandata la cessazione del fumo e la riduzione del consumo di alcol (Evidenza IC) 4) E da considerare il trattamento di altri fattori di rischio (obesità, disglicemia, ecc.) (Evidenza IIaC). 5) E da considerare l Empagliflozin nei diabetici tipo 2 (Evidenza IIaB). 6) Sono raccomandati gli ACE-inibitori nei pazienti con disfunzione sistolica asintomatica del ventricolo sinistro e pregresso infarto del miocardio (Evidenza 1A). 7) Sono raccomandati gli ACE-inibitori in pazienti con disfunzione sistolica asintomatica del ventricolo sinistro in assenza di pregresso infarto miocardico (Evidenza 1B). 8) Sono da considerare gli ACE-inibitori in pazienti con cardiopatia ischemica stabile anche in assenza di disfunzione ventricolare sinistra (Evidenza IIaA). 9) Sono raccomandati i Betabloccanti in pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro asintomatica e pregresso infarto miocardico (Evidenza IB). 10) E raccomandato l ICD in pazienti con disfunzione ventricolare sistolica asintomatica (FE 30%) e pregresso infarto miocardico dopo almeno 40 giorni dall insorgenza dell infarto e in pazienti con cardiomiopatia dilatativa asintomatica non ischemica (FE 30%) in terapia medica ottimale (Evidenza IB). 4. IMPOSTARE LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO CON FUNZIONE SISTOLICA RIDOTTA (HFrFE) Obiettivo della terapia è migliorare i sintomi, la capacità funzionale e la qualità della vita, prevenire l ospedalizzazione e ridurre la mortalità. ACE-inibitori (ACE) e Betabloccanti (BB) riducono mortalità e morbilità nei pazienti sintomatici con HFrEF. Devono essere iniziati a basso dosaggio incrementando gradualmente fino alla massima dose tollerata. I Betabloccanti devono essere iniziati in pazienti clinicamente stabili. Gli Antagonisti del Recettore dell Aldosterone (MRA) (spironolattone e eplerenone) riducono ospedalizzazione e mortalità nei pazienti in terapia con ACE-inibitori e Betabloccanti sintomatici con FE 35%. Sono controindicati con GFR<30ml/min. e con potassiemia >5mmol/L. Richiedono monitoraggio di elettroliti e funzione renale. I Diuretici sono indicati per ridurre segni e sintomi di congestione, ma non esistono studi clinici controllati e randomizzati sui loro effetti su mortalità e morbilità. I diuretici dell ansa hanno un effetto più intenso e breve dei tiazidici. Possono essere associati, con cautela per l aumento degli effetti collaterali, ai tiazidici, con i quali sono sinergici, negli edemi refrattari. I pazienti possono essere educati ad aggiustare la dose dei diuretici in base ai sintomi e al controllo del peso. Gli Antagonisti del Recettore AT1 dell Angiotensina 2 (ARB) sono raccomandati in alternativa agli ACEinibitori solo in caso d intolleranza a questi ultimi, L associazione ACE+ARB è indicata, sotto stretto controllo, solo nei pazienti sintomatici trattati con BB nei quali sono controindicati o non tollerati gli MRA. L inibitore del canale ionico If (Ivabradina) è approvata per i pazienti sintomatici con FE 35% in ritmo sinusale con frequenza cardiaca 70bpm in trattamento con Ace-inibitore o ARB + Betabloccante e MRA nei quali ha dimostrato di ridurre mortalità e ospedalizzazione e quando il Betabloccante non è tollerato. L associazione dell Antagonista del Recettore dell Angiotensina Valsartan con l Inibitore della Neprilisina Sacubitril è il primo farmaco di una nuova classe denominata ARNI. L inibizione della Neprilisina blocca la degradazione dei peptidi natriuretici, aumentandone il benefico effetto diuretico e natriuretico e il blocco del Recettore AT1 dell Angiotensina 2 ha effetti positivi sul rimodellamento cardiovascolare. Lo studio PARADIGM-HF ha dimostrato una riduzione del 20% della mortalità cardiovascolare, del 21% dlle ospedalizzazioni e del 16% della mortalità rispetto all Enalapril.

6 E indicato in sostituzione dell ACE per ridurre il rischio di ospedalizzazione e morte in pazienti sintomatici in trattamento con ACE, BB e MRA. La digossina può essere utile in pazienti ancora sintomatici per ridurre l ospedalizzazione, ma controverso è il suo ruolo nei pazienti con HFrEF e FA, nei quali può essere prescritta sotto controllo specialistico per ridurre la frequenza ventricolare elevata quando non possono essere utilizzati altri farmaci. Nei pazienti con HFrEF e FA è raccomandata una frequenza di bpm, anche se uno studio suggerisce come accettabile una frequenza fino a 110 bpm. PUNTI-CHIAVE DEL TRATTAMENTO DELL HFrEF Un ACE è raccomandato con un BB nei pazienti sintomatici con HFrEF per ridurre il rischio di ospedalizzazione, mortalità e morbilità (Evidenza IA).Gli ACE devono essere titolati fino alla dose massima efficace e tollerata. Un BB è raccomandato con un ACE nei pazienti sintomatici stabili con HFrEF per ridurre il rischio di ospedalizzazione mortalità e morbilità (Evidenza IA). I BB devono essere titolati fino alla dose massima efficace e tollerata. Sono raccomandati nei pazienti che hanno avuto un infarto miocardico e da considerare per ridurre la frequenza nella FA. Un MRA è raccomandato nei pazienti con FE 35% che rimangono sintomatici nonostante il trattamento con ACE e BB per ridurre il rischio di ospedalizzazione e morte (Evidenza IA). I Diuretici sono raccomandati per migliorare sintomi e tolleranza allo sforzo in pazienti con segni/sintomi di congestione (Evidenza IB) e sono da considerare per ridurre il rischio di ospedalizzazione in pazienti con segni/sintomi di congestione (Evidenza IIaB). Gli ARB sono raccomandati per ridurre il rischio di morte cardiovascolare e ospedalizzazione in pazienti sintomatici che non tollerano gli ACE in associazione con un BB e un MRA (Evidenza IB) e possono essere considerati per ridurre il rischio di morte e ospedalizzazione in pazienti sintomatici in trattamento con ACE e BB che non tollerano un MRA (Evidenza IIbC). L Inibitore del canale If (Ivabradina) è da considerare per ridurre il rischio di ospedalizzazione e morte cardiovascolare in pazienti sintomatici con FE 35% in ritmo sinusale con frequenza cardiaca 70bpm in trattamento con ACE (o ARB) + MRA (o ARB) (Evidenza IIaB) e per ridurre il rischio di ospedalizzazione e morte cardiovascolare in pazienti sintomatici con FE 35% in ritmo sinusale con frequenza cardiaca 70bpm in trattamento con ACE (o ARB) e MRA (o ARB) nei quali BB è non tollerato o controindicato (Evidenza IIaC). Valsartan+Sacubitril (ARNI) è raccomandato in sostituzione dell ACE per ridurre ulteriormente il rischio di ospedalizzazione e morte in pazienti sintomatici in trattamento ottimale con ACE + BB + MRA (Evidenza IB). L associazione Idralazina + Isosorbide Dinitrato (H-ISDN) è da prendere in considerazione per ridurre il rischio di morte e ospedalizzazione nei pazienti sintomatici III-IV NYHA con FE 35% o con FE 45% e dilatazione del ventricolo sinistro in trattamento ottimale con ACE. + BB + MRA (Evidenza IIaB) e può essere considerata per ridurre il rischio di morte in pazienti sintomatici che non tollerano ACE e ARB (Evidenza IIbB). La digossina (DIG) può essere considerata per ridurre il rischio di ospedalizzazione in pazienti in ritmo sinusale sintomatici in trattamento con ACE o ARB + BB + MRA (Evidenza IIbB). Gli Omega 3 possono essere considerati per ridurre il rischio di morte cardiovascolare e ospedalizzazione in pazienti sintomatici (Evidenza IIbB). Farmaci controindicati nello scompenso cardiaco Glitazoni, FANS (Inibitori della COX1 e della COX2) Calcioantagonisti non diidropiridinici (Verapamile e Diltiazem) non devono essere somministrati ai pazienti con scompenso cardiaco perché aumentano il rischio di peggioramento clinico e ospedalizzazione. L associazione ACE + ARB + MRA non è raccomandata per l aumento del rischio di disfunzione renale e iperkaliemia.

7 ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL HFrEF (La dose di ACE(ARB) BB e MRA deve essere titolata fino alla massima tollerata) PAZIENTE CON HFrEF SINTOMATICO ACE (ARB) + BB GESTIRE DIURETICI SE SEGNI/SINTOMI DI CONGESTIONE ICD SE STORIA DI ARITMIE VENTRICOLARI O FE 35% IN TERAPIA OTTIMALE PAZIENTE SINTOMATICO FE 35% SI ACE (ARB) + BB + MRA (ARB) NO STOP NO STOP ARNI (NO ACE) CRT (R.S.) (QRS 130) IVABRADINA (FR 70 bpm) ASSOCIABILI DIG O H-ISDN O TRAPIANTO SI SINTOMI RESISTENTI NO STOP

8 PUNTI-CHIAVE PER L IMPIEGO DEGLI ICD (DEFIBRILLATORI CARDIOVERTITORI IMPIANTABILI) Un ICD è raccomandato per ridurre il rischio di morte improvvisa e la mortalità in pazienti con una pregressa aritmia ventricolare e aspettativa di vita >1anno (Evidenza IA). Un ICD è raccomandato per ridurre il rischio di morte improvvisa e la mortalità in pazienti sintomatici II-III NYHA con FE 35% in terapia medica ottimale da almeno 3 mesi con aspettativa di vita >1anno con cardiopatia ischemica (Evidenza IA) o cardiomiopatia dilatativa (Evidenza IB). L ICD non è raccomandato in pazienti con IMA da meno di 40 giorni e in quelli IV NYHA refrattari alla terapia farmacologica, a meno che non siano candidati al trapianto cardiaco o alla terapia di resincronizzazione (CRT). Un ICD portatile può essere considerato in pazienti con HF a rischio di morte improvvisa per un breve periodo in attesa d impiantare il dispositivo (Evidenza IIbC). PUNTI-CHIAVE PER LA TERAPIA DI RESINCRONIZZAZIONE (RCT) La CRT è raccomandata per ridurre sintomi mortalità e morbilità in pazienti in terapia medica ottimale, con HF sintomatico, ritmo sinusale, FE 35%, BBS, QRS 150msec. (Evidenza IA) e con QRS msec. (Evidenza IB), è da considerare con QRS 150msec. in assenza di BBS (Evidenza IIaB), può essere considerata con QRS msec. in assenza di BBS (Evidenza IIbB) ed è controindicata con QRS<130msec. (Evidenza IIIA). LA CRT piuttosto che il pacemaker è raccomandata per ridurre la morbilità in pazienti con HF indipendentemente dalla classe HYHA, in ritmo sinusale o in FA, con blocco AV avanzato (Evidenza IA). 5. IMPOSTARE LA TERAPIA DELL HFpEF e HFmrEF PUNTI-CHIAVE DEL TRATTAMENTO DELL HFpEF La fisiopatologia dello scompenso cardiaco con funzione sistolica preservata è eterogenea e diversi sono i fenotipi associati a patologie cardiovascolari e non (diabete, obesità, BPCO, insufficienza renale cronica, ecc.). Non esistono al momento studi che hanno valutato separatamente i pazienti con HFpEF e con HFmrEF. In confronto ai pazienti con HFrEF le cause di ospedalizzazione e mortalità nei pazienti con HFpEF sono più spesso non cardiovascolari. Non esistono trattamenti che hanno dimostrato in maniera convincente i benefici della terapia su mortalità e morbidità, ma si raccomanda di individuare le comorbidità cardiovascolari e non cardiovascolari nei pazienti con HFpEF e HFmeEF e trattarle, se esistono trattamenti idonei per ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita e la prognosi (Evidenza IC). I diuretici sono raccomandati se sono presenti segni/sintomi di congestione (Evidenza IC). Per i pazienti in ritmo sinusale c è qualche evidenza che Candesartan, Nebivololo, Digossina e Spironolattone riducano l ospedalizzazione. Nebivololo ha ridotto l endpoint combinato ospedalizzazione cardiovascolare e mortalità in pazienti anziani con HFrEF, HFmrEF e HFpEF. 6. TRATTARE LE COMORBITA Le comorbidità sono importanti nei pazienti con scompenso cardiaco per varie ragioni: possono ostacolare la diagnosi di HF, ne aggravano i sintomi, peggiorano la qualità della vita, aumentano mortalità e rischio di ospedalizzazione, possono controindicare le terapie per lo scompenso (per esempio i BB nell asma) o richiedere terapie che peggiorano lo scompenso (per esempio i FANS, gli antitumorali). Inoltre nei pazienti arruolati negli studi clinici sullo scompenso cardiaco le comorbidità erano un criterio di esclusione.

9 PUNTI-CHIAVE DEL TRATTAMENTO DELLE ARITMIE Nella fibrillazione atriale con compromissione emodinamica è raccomandata la cardioversione elettrica urgente (Evidenza IC). Nei pazienti NYHA IV con FA dovrebbe essere considerato un bolo ev di Amiodarone o di Digossina per ridurre la frequenza ventricolare (Evidenza IIaB). Nei pazienti NYHA I-III con FA è raccomandato un Betabloccante orale per ridurre la frequenza ventricolare (Evidenza IA) ed è da considerare la Digossina se il Betabloccante è inefficace, non tollerato o controindicato (Evidenza IIaB). L ablazione del nodo AV può essere presa in considerazione per ridurre la frequenza e migliorare i sintomi in pazienti con FA non responsivi o intolleranti ai farmaci (Evidenza IIbB). Nei pazienti NYHA II-IV con FA senza decompensazione acuta può essere considerata la cardioversione elettrica o farmacologica con Amiodarone in presenza di segni/sintomi persistenti di HF nonostante la terapia medica ottimale e un adeguato controllo della frequenza ventricolare (Evidenza IIbB), può essere considerata l elettroablazione della FA per ristabilire il ritmo sinusale e ridurre i sintomi (Evidenza IIbB) e può essere considerato l Amiodarone prima e dopo la cardioversione elettrica per mantenere il ritmo sinusale (Evidenza IIbB). Dronedarone non è raccomandato per ridurre la frequenza ventricolare nella FA e per il controllo del ritmo nei pazienti NYHA III-IV (Evidenza IIIA). Gli Antiaritmici di classe I non sono raccomandati per il controllo del ritmo per il rischio di morte prematura (Evidenza IIIA). Nei pazienti con FA e HF II-IV NYHA sono raccomandate le scale CHA2DS2VASC e HAS-BLED per valutare il rischio tromboembolico ed emorragico (Evidenza IB) ed è raccomandata la TAO con un punteggio CHA2DS2VASC 2. I NAO sono controindicati nelle protesi valvolari meccaniche e nella stenosi mitralica moderata-severa (Evidenza IIIB) mentre dovrebbero essere considerati nella FA non valvolare invece del Warfarin per il minor rischio di emorragie cerebrali e di morte (Evidenza IIaB). Nei pazienti con FA di durata 48h o sconosciuta è raccomandata la TAO per almeno 3 settimane prima della cardioversione elettrica o farmacologica (Evidenza IB). L anticoagulazione eparinica e l ecocolordoppler cardiaco transesofageo sono raccomandate nei pazienti con un aritmia pericolosa per la vita da sottoporre a cardioversione urgente che non hanno potuto fare le 3 settimane di TAO (Evidenza IC). Nei pazienti con aritmie ventricolari dovrebbero essere indagati e corretti i fattori precipitanti (es. ipokaliemia, ipomagnesiemia, ischemia) (Evidenza IIaC). Il trattamento con BB, MRA e Sacubitril/Valsartan riduce il rischio di morte improvvisa ed è raccomandato nei pazienti con HFrEF e aritmie ventricolari (Evidenza IA). In pazienti selezionati con HFrEF è raccomandato l ICD o il CRT-D (Evidenza IA). L uso routinario degli antiaritmici non è raccomandato nei pazienti con HF e aritmie ventricolari asintomatiche per gli effetti pro aritmici e il rischio di peggioramento dello scompenso e di morte (Evidenza IIIC). Nei pazienti con pause >3sec. All ECG o con bradicardia sintomatica (<50bpm in RS <60bpm in FA) dovrebbe essere considerata la necessità di ridurre o sospendere i farmaci bradicardizzanti. Nei pazienti in RS dovrebbero essere ridotti o sospesi i BB (Evidenza IIaC). Nei pazienti con pause sintomatiche frequenti o prolungate nonostante l aggiustamento dei farmaci possono essere presi in considerazione la sospensione dei BB o il pacemaker (Evidenza IIbC). In pazienti con HFrEF con BAV di alto grado che richiedono l elettrostimolazione è raccomandato il CRT piuttosto che il pacemaker del ventricolo dx (Evidenza IA), mentre se il BAV non è di grado elevato dovrebbero essere prese in considerazione modalità di elettrostimolazione che non inducano o esacerbino dissincronie venrricolari (Evidenza IIaC). PUNTI-CHIAVE DEL TRATTAMENTO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA Un BB è raccomandato come trattamento di prima linea nei sintomi anginosi nei pazienti con HF NYHA II- IV) (Evidenza IA). L Ivabradina dovrebbe essere considerata in aggiunta al BB o in loro sostituzione nei pazienti intolleranti in RS con frequenza 70bpm (Evidenza IIaB).

10 Dovrebbero dovrebbero essere considerati in aggiunta per i sintomi anginosi i Nitrati orali a breve durata o transdermici (Evidenza IIaA) e i Nitrati orali a lunga durata (Evidenza IIaB). La Trimetazidina può essere considerata se i sintomi persistono nonostante il trattamento con i BB o in alternativa a questi (Evidenza IIbA). Nei pazienti che non tollerano i BB per il trattamento dei sintomi anginosi possono essere considerati l Amlodipina (Evidenza IIbB) il Nicorandil (Evidenza IIbC) e la Ranolazina (Evidenza IIbC). Nei pazienti con sintomi anginosi persistenti nonostante la terapia medica è raccomandata la rivascolarizzazione (Evidenza IA) e in alternativa può essere considerata una combinazione di 3 fra i farmaci elencati (Evidenza IIbC). Non sono raccomanfate le seguenti combinazioni: Ivabradina, Ranolazina, Nicorandil (Evidenza IIIC) e Nicorandil Nitrati (Evidenza IIIC). PUNTI-CHIAVE DEL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE BB, ACE/ARB, MRA sono raccomandati per il trattamento di prima linea dell ipertensione in pazienti con HF NYHA II-IV e sono sicuri anche nell HFpEF (Evidenza IA). Se non si raggiungono i target pressori è raccomandata l aggiunta di un Diuretico Tiazidico (o di un Diuretico dell ansa se il paziente era in trattamento con un Tiazidico) ala combinazione ACE (ARB) + BB + MRA (Evidenza IC). Se non si raggiungono i target pressori è raccomandata l aggiunta di Idralazina o Amlodipina alla combinazione ACE (ARB) è BB + MRA + Diuretico (Evidenza IA) oppure dovrebbe essere considerata la Felodipina (Evidenza IIaB). Non sono raccomandati negli ipertesi con HF la Moxonidina, (Evidenza IIIB), gli Alabloccanti (AA) (Evidenza IIIA), il Varapamile e il Diltiazem (Evidenza IIIC). PUNTI-CHIAVE DEL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE VALVOLARI La concomitanza di patologie valvolari e scompenso cardiaco definisce una popolazione ad elevato rischio. In pazienti sintomatici con FE<40% e stenosi aortica con area valvolare <1cm2 e gradiente pressorio<40mmhg dovrebbe essere considerato l ecostress per identificare quelli candidati alla sostituzione valvolare chirurgica (Evidenza IIaC). E raccomandato l impianto valvolare transaortico (TAVI) in pazienti con stenosi aortica severa non candidabili alla chirurgia con sopravvivenza valutata <1 anno dopo l intervento (Evidenza IB), La TAVI dovrebbe essere considerata nei pazienti con stenosi aortica severa possibili candidati alla chirurgia nei quali un team specialistico l abbia considerata preferibile sulla base del profilo di rischio e delle caratteristiche anatomiche (Evidenza IIaA). Nei pazienti con insufficienza aortica severa sintomatici o asintomatici con FE 50% è raccomandata la riparazione o la sostituzione valvolare (Evidenza IC). Nei pazienti con HFrEF è raccomandata la terapia medica basata sulle evidenze per ridurre l insufficienza mitralica funzionale (Evidenza IC). In pazienti sintomatici con FE<30% che richiedono rivascolarizzazione coronarica per angina refrattaria alla terapia medica dovrebbe essere considerata la chirurgia combinata dell insufficienza mitralica secondaria con il bypass coronarico (Evidenza IIaC). In pazienti con insufficienza mitralica funzionale severa, FE<30%, senza ischemia coronarica può essere considerata la chirurgia riparativa valvolare per evitare o posporre il trapianto (Evidenza IIbC). In pazienti con insufficienza mitralica organica severa è indicata la chirurgia in assenza di controindicazioni. La decisione di ricorrere alla sostituzione o alla riparazione dipende dalle condizioni anatomiche della valvola, dalle condizioni del paziente e dall esperienza del chirurgo. Con FE<30% la riparazione valvolare può migliorare i sintomi ma non è noto se aumenti la sopravvivenza. L insufficienza tricuspidale secondaria (funzionale) complica spesso lo scompenso cardiaco. I Diuretici riducono gli edemi periferici e l aggiunta di un MRA riduce la congestione periferica. Le indicazioni chirurgiche non sono stabilite chiaramente anche se dati recenti indicano la possibilità di un intervento via cateterismo.

11 SCOMPENSO CARDIACO E DISFUNZIONE RENALE E frequente la coesistenza di disfunzione renale e scompenso cardiaco, che hanno FdR comuni e interagiscono peggiorando la prognosi. Un peggioramento della funzione renale è definito come incremento del 25% della creatinina o un peggioramento del 20% del GFR. Una riacutizzazione dell insufficienza renale cronica può essere causata dalla combinazione di diuretici con farmaci nefrotossici (FANS, mezzi di contrasto, Antibiotici). Un peggioramento della funzione renale generalmente lieve che non richiede interruzione del trattamento è comune con l inizio della terapia con ACE/ARB. Se l incremento della creatinina è importante occorre valutare la possibilità di una stenosi dell arteria renale, l uso di farmaci concomitanti, gli elettroliti, l ipo-ipervolemia. I tiazidici sono meno efficaci e non dovrebbero essere usati nell insufficienza renale severa. PUNTI-CHIAVE DEL TRATTAMENTO DI ALTRE COMORBIDITA Non esistono trattamenti codificati per la sarcopenia (30-50% dei pazienti con HF) e la cachessia (5-15% dei pazienti con HF). Si possono impiegare testosterone e supplementi nutrizionali. L ictus aggrava la prognosi dell HF. Occorre valutare la necessità della terapia anticoagulante e antiaggregante piastrinica. La depressione è comune nell HF. Gli SSRI sono farmaci di scelta. Controindicati gli Antidepressivi Triciclici. Il diabete peggiora la prognosi dell HF. Dovrebbe essere considerata la Metformin (Evidenza IIaC).. Controindicati Sulfaniluree e Pioglitazone (Evidenza IIIA). L Insulina può causare ritenzione idrosalina. Gli IDPP4 e gli agonisti del GLP1 hanno dimostrato sicurezza cardiovascolare. La Liraglutide (Studio LEADER) e l Empagliflozin (Studio EMPAREG) hanno dimostrato di ridurre gli eventi cardiovascolari. Iperuricemia e gotta peggiorano la prognosi. I Diuretici Tiazidici aumentano i livelli di acido urico, che dovrebbero essere mantenuti al di sotto di 6mg/dl. Possono essere impiegati gli Inibitori della Xantinoossidasi, anche se la loro sicurezza cardiovascolare rimane incerta. Nell attacco acuto di gotta da preferire la Colchicina ai FANS. L artrite reumatoide è associata ad un rischio maggiore di HFpEF. Controindicati FANS e ICOX2 (Evidenza IIIB). Non ci sono dati sulla sicurezza cardiovascolare dei DMARD. Nell ipertrofia prostatica sconsigliati gli Alfa-litici per l ipotensione e la ritenzione idrosalina. Da preferire gli Inibitori della 5-alfa-reduttasi. Non ci sono evidenze sui benefici delle Statine nell HF. Tuttavia queste possono essere impiegate nei pazienti dislipidemici e con cardiopatia ischemica. La deficienza di ferro con o senza anemia è comune nell HF e ne peggiora la prognosi. Dovrebbe essere considerato il Carbossimaltosio Ferrico endovena nei pazienti con HF e ferritina <100mcg/L o con valori di mcg/L con saturazione della transferrina <20%. (Evidenza IIaA). L anemia è comune nei pazienti con HF e ne peggiora la prognosi. La Darbepoietina alfa non migliora i parametri clinici nei pazienti con HF lieve-moderato e aumenta il rischio tromboembolico, ed è pertanto sconsigliata. La diagnosi di BPCO e asma può essere difficile nei pazienti con HF per la sovrapposizione dei sintomi. Nei pazienti stabili ed euvolemici da almeno 3 mesi dovrebbe essere eseguita una spirometria. La BPCO peggiora la prognosi dello scompenso cardiaco. I BB non sono controidicati nella BPCO. Da preferire i Beta-1 cardioselettivi (Bisoprololo, Metoprololo, Nebivololo). I BB hanno una controindicazione relativa nell asma, dove possono essere utilizzati in ambito specialistico sotto stretto monitoraggio. Incerta la sicurezza dei Broncodilatatori inalatori nei pazienti con Asma/BPCO, nei quali il loro utilizzo va valutato, in considerazione dell assenza di benefici di questi farmaci sulla mortalità. Gli Steroidi orali causano ritenzione idrosalina e potenziale peggioramento dello scompenso cardiaco, mentre ciò non è ritenuto essere un problema con gli Steroidi inalatori. La supplementazione notturna di ossigeno (CPAP, BiPAP, servoventilazione adattativa ASV) possono essere considerate per trattare l ipossiemia notturna nell OSAS con un indice di ipoapnee/apnee >30/h, anche se mancano evidenze di benefici nell HF. L ASV non è invece raccomandata nell HF con apnee notturne centrali perché aumenta la mortalità (Evidenza IIIB). L obesità peggiora la prognosi dell HF, ma sebbene la riduzione del peso sia raccomandata per il miglioramento dei sintomi e dei fattori di rischio non sono stati dimostrati benefici nell HFrEF. La riduzione del peso nell HF comporta aumento della mortalità e della morbilità e peggioramento dei sintomi e per questo è da considerare solo nell obesità severa (BMI 35-45Kg/M2).

12 INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI AL TRAPIANTO CARDIACO Il trapianto cardiaco è indicato in pazienti con HF in stadio terminale, con sintomi severi e prognosi infausta, in assenza di terapie alternative, motivati, informati, emotivamente stabili e capaci di seguire la terapia intensiva posttrapianto. In attesa del trapianto sono indicati i dispositivi di supporto meccanici al ventricolo sinistro in pazienti con sintomi severi da oltre 2 mesi nonostante la terapia ottimale e più di una fra le seguenti condizioni: FE<25%, 3 o più ospedalizzazioni negli ultimi 12 mesi, dipendenza dai farmaci inotropi ev, progressiva disfunzione organica dovuta a difetto di perfusione, assenza di severa disfunzione ventricolare destra e di severa insufficienza tricuspidale. Il trapianto cardiaco è controindicato nelle seguenti circostanze: infezioni, arteriopatie periferiche o cerebrali severe, ipertensione polmonare irreversibile, cancro, disfunzione renale irreversibile, gravi comorbidità, compromissione multi-organo, BMI>35Kg/m2, abuso di alcol e droghe, assenza di supporto sociale. L APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE E raccomandato l esercizio fisico aerobico regolare per migliorare sintomi e capacità funzionale e per ridurre il rischio di ospedalizzazione (Evidenza IA). Si raccomanda di inserire i pazienti in un programma di cure gestito da un team multidisciplinare per ridurre la mortalità e il tasso di ospedalizzazione (Evidenza IA). Può essere considerato il setting di cure primarie per gestire i pazienti clinicamente stabili con lo scopo di monitorare la progressione della malattia, l efficacia della terapia e di verificarne l aderenza (Evidenza IIbB). Il team multidisciplinare dovrebbe comprendere Medico di Medicina Generale, Cardiologo, Infermiere, Farmacista, Fisioterapista, Dietista, Psicologo, Assistente Sociale.