I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI (PDTA) E I PROTOCOLLI NEL DIPARTIMENTO DI AREA MEDICA SPECIALISTICA A.S.L.

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1 I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI (PDTA) E I PROTOCOLLI NEL DIPARTIMENTO DI AREA MEDICA SPECIALISTICA A.S.L. CN 2 Alba-Bra ALBA, gennnaio/febbraio 2010

2 L AUDIT ALBA, gennnaio/febbraio 2010

3 ETIMOLOGIA/DEFINIZIONE/NORMA - ETIMOLOGIA Dal verbo latino audio indica «ascolto» -DEFINIZIONE: Verifica ispettiva/valutazione - NORMA TECNICA Gli audit sono strumenti di gestione e di verifica che permettono di valutare la validità di una organizzazione verificandone la buona pratica corrente rispetto a standard noti Processo sistematico, indipendente e documentato per La norma fornisce linee guida sui: ottenere evidenze della PRINCIPI DELL AUDIT verifica ispettiva e LA GESTIONE DEI PROGRAMMI DI AUDIT valutarle con obiettività, al LA CONDUZIONE DEGLI AUDIT fine di stabilire in quale LE COMPETENZE DEGLI AUDITOR misura i criteri della UNI - EN ISO 19011:2003 e ISO 9000 e ISO verifica ispettiva sono stati soddisfatti.

4 AUDIT della QUALITA Esame sistematico ed indipendente mirato a stabilire se le attività svolte per la qualità e i risultati ottenuti sono in accordo con quanto stabilito e se quanto stabilito viene effettuato efficacemente e risulta idoneo al conseguimento degli obiettivi (Norma ISO 8404) Mandante: management interno o committente esterno es. l acquirente o cliente Auditor: personale laico addestrato con esperti di settore non direttamente coinvolti nell attività oggetto di verifica

5 AUDIT di SISTEMA E uno strumento per la sorveglianza del sistema di gestione della qualità (audit esterno) Si caratterizza per: un oggetto: il modello di riferimento (a. di accreditamento, a. di certificazione UNI EN ISO 9001: 2000 o altro) un campo di applicazione: una intera organizzazione o sue parti uno scopo: il posizionamento dell organizzazione rispetto al modello di riferimento

6 AUDIT CLINICO (clinical, medical) E uno strumento di analisi critica e sistematica, di verifica dell appropriatezza, efficacia e qualità della performance clinico-assistenziale (audit interno)

7 Audit clinico E una iniziativa condotta da professionisti che cerca di migliorare la qualità e gli esiti dell assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i professionisti esaminano la propria attività e i propri risultati a confronto con standard espliciti, concordati, misurabili e la modificano se necessario Ha come naturale conseguenza la realizzazione di cambiamenti migliorativi della pratica clinica e del processo asistenziale

8 AUDIT CLINICO Ciò che caratterizza l a.c. è la professionalità dell iniziativa che si esprime con: la competenza clinico-assistenziale specifica dei partecipanti, la confidenzialità dei risultati, l oggetto, fortemente connesso alla qualità dei professionisti

9 AUDIT CLINICO E quindi uno strumento di controllo della qualità e più in generale è uno strumento operativo-gestionale del governo clinico Da un punto di vista metodologico consiste in un ciclo della qualità (PDCA)

10 Tipologie di audit : ancora una classificazione Audit medico: riguarda la revisione di attività medica Audit clinico: copre tutti gli aspetti della cura, incluse quelle di competenza infermieristica e di altre professioni Audit organizzativo: relativo ad aspetti dell assistenza più organizzativi, come ad es. il sistema delle prenotazioni BRI Inquiry 1999

11 Audit INTEGRATO interno Valuta sia aspetti di tipo professionale, clinico, assistenziale, sia aspetti organizzativo-gestionali: audit integrato = clinico assistenziale gestionale (Condotto da un professionista che funge da facilitatore con competenze specifiche professionali e metodologiche)

12 Audit sull APPROPRIATEZZA dell assistenza può essere considerato una sorta di audit clinico allargato in funzione dell obiettivo di valutare sia la congruità delle attività sanitarie con le evidenze scientifiche sia gli aspetti organizzativi sia la conformità della documentazione sanitaria a standard predefiniti

13 APPROPRIATEZZA Condizione che si realizza quando al paziente giusto viene reso il servizio giusto, al momento giusto e nella giusta quantità Tipologie di appropriatezza Health intervention (intervento giusto al paziente giusto) Timing (al momento giusto e per il tempo giusto) Setting (nel posto giusto) Professional (dal professionista giusto)

14 Livelli di realizzazione dell Audit clinico Livello di base incontro o serie di incontri tra operatori per discutere i propri casi Secondo livello approccio più strutturato, spesso in un contesto interistituzionale. Oggetto della verifica sono attività assistenziali di particolare importanza e criticità

15 gli audit possono riguardare tutte le aree e i processi aziendali e rappresentano perciò uno strumento operativo molto importante per: garantire la coerenza dei processi all interno del sistema innescare opportunità di miglioramento efficaci

16 Audit Clinico risultato atteso Scopo finale dell audit clinico miglioramento delle cure erogate al p.a. Aumentare la cultura del clinico Risolvere un problema Standardizzare i comportamenti Ridurre il divario tra standard di prodotto (ottimale) e quello effettivamente raggiunto (operativo)

17 Quindi Per individuare la buona pratica in relazione all oggetto dell audit occorre chiedersi quali siano le migliori caratteristiche possibili che l oggetto dell intervento deve possedere (nel nostro spazio, nel nostro tempo) in riferimento: alle migliori evidenze di efficacia disponibili alle esperienze del gruppo di professionisti coinvolti alle preferenze del paziente alle esigenze e vincoli della organizzazione o del contesto più allargato

18 Ciclo dell audit 6. Valutare l impatto 5. Realizzare il cambiamento 4. Confrontare i risultati con con lo standard 2. Definire criteri indicatori standard 1.Identificare l ambito e lo scopo 3. Osservare la pratica e raccogliere dati (AUDIT)

19 Ciclo dell audit Identificazione di - Ambito (es. U.O. e/o degenza) - Scopo ( es. la sicurezza nell accesso vascolare) Definizione di - Criteri ( es. linee guida, protocolli, procedure, istruzioni operative ecc.) - Indicatori ( es numero punture accidentali, numero dei pazienti contaminati) Osservazione dell operatività e raccolta dati (schede di raccolta dati, scoring, report e valutazione) Confronto dei risultati con - Criteri - Standard Preventivamente definiti, dichiarati, condivisi, misurabili e conosciuti

20 Schema concettuale RESPONSABILE DEL PIANO DI AUDIT CHI VUOLE L AUDIT: COMMITTENTE IL REPARTO VISITATO PIANO DI AUDIT I CRITERI DELL AUDIT GRUPPO DI AUDITOR RISULTATI DELLA VISITA L AUDIT: COSA VISITA DI AUDIT L ESPERTO TECNICO AUDITOR REPORT SU EVIDENZE CHIUSURA DELLE EVENTUALI NON CONFORMITA

21 Chi è l auditor? Valutatore: persona che ha la competenza (CONOSCENZA, ABILITA E COMPORTAMENTI) per effettuare un audit 5 assiomi sulla valutazione Non si può non valutare La valutazione è sempre ancorata a parametri e categorie La valutazione ha un oggetto specifico e limitato La valutazione espone sia il valutato che il valutatore La valutazione può essere manifesta o nascosta

22 Competenze Conoscenze specifiche per la qualità ISTRUZIONE Conoscenze generali ESPERIENZA DI LAVORO Conoscenze specifiche ambientali FORMAZIONE ED ADDESTRAMENTO COME AUDITOR ESPERIENZA DI AUDIT CARATTERISTICHE PERSONALI Rispettoso dei principi etici, di mentalità aperta, diplomatico, dotato di spirito di osservazione, perspicace, versatile, tenace nel raggiungere gli obbiettivi, risoluto, sicuro di sé

23 FASI DI SVILUPPO DELL AUDIT Progettazione Pianificazione Preparazione Notifica Esecuzione (riunione iniziale, conduzione, verbalizzazione, riunione finale) Follow-up

24 Progettazione teorica PROPOSTA DI AUDIT definendo chiaramente Scopo Risultato atteso Obiettivi Oggetto (modello di riferimento) Standard di riferimento

25 Progettazione teorica scopo Miglioramento delle cure erogate al paziente

26 Progettazione teorica risultato atteso Es.: Ridurre la variabilità dei comportamenti Ridurre il gap tra standard dichiarati (carta dei servizi) e realizzati

27 Progettazione teorica obiettivi Verificare il posizionamento dell organizzazione rispetto ai requisiti del modello di riferimento oggetto della verifica

28 Progettazione teorica oggetto dell audit E il modello di riferimento es.: protocollo, procedura, processo, capitolato, modello regionale di accreditamento istituzionale ecc.

29 Progettazione teorica La scelta dell argomento deve interessare: Professionisti Organizzazione Stakeholder in relazione a criteri dicriticità/priorità

30 Progettazione teorica criteri di priorità/criticità Frequenza (incidenza, prevalenza) Gravità (morbosità, mortalità, disabilità) Risolvibilità (possibilità di intervento) Trasversalità Complessità (es. percorso clinico del politraumatizzato) Costi Impatto sociale

31 Progettazione teorica criteri di priorità/criticità Monitoraggio indicatori Introduzione di nuove metodiche Cambiamenti organizzativi rilevanti (es. accorpamenti)

32 CRITERIO Argomento, tema, aspetto da prendere in considerazione per valutare e decidere (P. Morosini F. Perraro, 1999)

33 CRITERIO Nell audit professionale il criterio può essere definito come la dichiarazione di ciò che dovrebbe essere fatto nella pratica clinica-assistenziale e deve derivare da evidenze scientifiche essere traducibile in indicatori misurabili

34 INDICATORE Il valore che assume il criterio nella situazione data è definito INDICATORE L indicatore è una variabile misurabile che consente di descrivere fenomeni complessi per orientare le decisioni (Focarile, 1977)

35 INDICATORE di governo: di costo, di struttura, di processo e di risultato (tasso mortalità, tempi di attesa, n. ricoveri/abitante, n. medici, infermieri/abitante, presenza o meno comitato MCQ) di soddisfazione degli utenti: adeguatezza, equità, accessibilità, comfort, privacy di qualità professionale: aspetti della diagnosi, terapia, assistenza e risultati dell assisstenza (es. n. complicanze)

36 INDICATORE Basato su un indice (tasso): n. di eventi diviso per la popolazione a cui si riferisce (tasso di infezioni ospedaliere) o altri rapporti o proporzioni Eventi sentinella: indicatori che hanno il valore soglia di allarme 1 (LDD, caduta)

37 INDICATORE Caratteristiche (1): Validità, cioè capacità di valutare realmente ciò per cui sono stati concepiti Riproducibilità: risposte costanti se l indicatore è utilizzato da rilevatori diversi Misurabilità: in termini numerici (scala da 1 a 10, tasso), oppure si, no, non lo so oppure sempre, qualche volta, mai

38 INDICATORE Caratteristiche (2): Applicabilità alla popolazione oggetto dell indagine Esclusività Formulazione in termini comportamentali: i pz sanno elencare le zone di somm.ne dell insulina Capacità di orientare le decisioni: se collegato ad un valore soglia

39 STANDARD Dal francese antico estendard (stendardo) Livello soglia Valore, modello, esempio di riferimento Meta da raggiungere Gli standard sono essenziali per valutare l efficacia ad es. di un intervento sanitario

40 Livelli di riferimento o Standard Requisiti o norma, Riferimento ottimale, Soglia Documento Normativo, Standard di misura Per l Audit. Valore o Misura di riferimento dei Criteri e /o degli indicatori previsti selezionati ed utilizzati per ottenere gli OBIETTIVI predefiniti (Casagranda e Perraro -SIQUAS )

41 STANDARD di riferimento Derivanti dalle migliori evidenze di efficacia del momento Tenendo conto di Leggi Letteratura, linee guida Giudizio di esperti Situazioni ragionevoli di riferimento Esperienze del gruppo di professionisti coinvolti Vincoli, contesto Dati di benchmarking

42 Progettazione teorica standard di riferimento Lo standard deve essere condiviso esplicito traducibile in indicatori misurabili Costruzione della check list mirata

43 Qualunque sia la tipologia l audit sarà efficace solo se si identificheranno a priori i PUNTI CRITICI, i PASSAGGI SALIENTI su cui porre particolare attenzione Predisposizione di una check list mirata (più criteri riguardanti uno stesso ambito possono essere inglobati in una check list)

44 La check list Serve ad inquadrare un fenomeno e basarsi su dati oggettivi e non su sensazioni Va costruita in funzione degli obiettivi di analisi Deve risultare semplice e chiara Deve riportare i criteri di buona qualità e gli indicatori da confrontare con gli standard

45 Progettazione tecnica la matrice della progettazione Approvata la proposta si procede a definire: Azioni da compiere (fasi/attività) Responsabilità connesse (chi fa che cosa) Output attesi Tempi Vincoli Risorse (operatori da coinvolgere, luogo di ritrovo, facilitatori, esperti, attrezzature informatiche ecc.)

46 Quale gruppo di lavoro? All interno del gruppo dovrebbe essere rappresentata tutta la competenza necessaria all analisi del problema: può essere opportuno invitare professionisti che rappresentano discipline collegate L adesione dei professionisti non deve presentare troppe riserve (tempo, denaro, compatibilità con gli altri membri del gruppo, condizioni )

47 Quale gruppo di lavoro? Devono essere chiarite fin dall inizio le regole comuni di comportamento: riservatezza (può voler dire che non si esportano dalle riunioni del gruppo materiali scritti in forma definitiva o in bozza ), puntualità, rispetto degli impegni assunti

48 Responsabile e facilitatore Oltre ai professionisti con competenze relative allo specifico dell attività da valutare, può essere utile prevedere la presenza nel gruppo, di un professionista con competenze metodologiche di audit in qualità di Responsabile o Facilitatore

49 Realizzazione dell audit preparazione da parte del responsabile del gruppo di audit Si ripercorre il mandato Si definisce l estensione e il setting Si raccolgono informazioni e documenti e si studiano Si stabilisce se l evidenza documentale è sufficiente per procedere Si predispongono i documenti di supporto (es. check list mirata) Si definisce il piano di audit

50 Piano di audit contenuti Obiettivi ed estensione dell audit Ruolo degli auditor Identificazione dei documenti di riferimento Oggetto da valutare Data, luogo, ora e durata dell audit Programma delle riunioni con gli interlocutori è utile prevedere una certa flessibilità nel programma, per gli eventuali approfondimenti che si rendano necessari

51 Realizzazione dell audit la notifica deve contenere iseguenti elementi: Scopo dell audit Obiettivo Estensione dell audit (oggetto/aree di indagine) Gli interlocutori preferenziali Data, ora e durata dell audit I valutatori

52 Realizzazione dell audit esecuzione La sequenza tipica durante l audit è costituita da: Riunione di apertura Conduzione dell audit sul campo Riunione finale del gruppo di valutazione Riunione di chiusura con i responsabili

53 l esecuzione Riunione di apertura Conduzione Riunione finale del GDV Riunione di chiusura Nella riunione iniziale vanno richiariti scopo e modalità di audit: Presentazione del gruppo di audit Scopo, obiettivo ed estensione dell audit Modalità di procedere nell audit Individuazione dei referenti di interfaccia Avere conferma di disponibilità dei mezzi necessari all audit

54 l esecuzione Riunione di apertura Conduzione Riunione finale del GDV Riunione di chiusura Nello svolgimento della indagine sul campo è necessario: Eseguire le interviste agli operatori Analizzare i documenti Osservare l attività Raccogliere evidenze Dare chiarimenti sulle carenze che si registrano Utilizzare la check list predisposta per l audit tenere a mente il mandato e il contesto generale

55 l esecuzione Riunione di apertura Conduzione Riunione finale del GDV Riunione di chiusura Nel condurre l audit, l auditor deve: Assumere un atteggiamento positivo : fotografare la situazione in modo oggettivo coinvolgere i responsabili di area/funzione e gli operatori non esprimere giudizio o critiche Curare l approccio facendo attenzione a: condurre le indagini dove si svolgono i fatti cercare l oggettività della carenza che si rileva discutere subito, con addetti/responsabili la carenza rilevata annotare subito la carenza con riferimenti e contesto di individuazione sollecitare alcune ipotesi di soluzione per avere un riscontro sulla comprensione inquadrare correttamente il rilievo verso la causa di fondo

56 l esecuzione Riunione di apertura Conduzione Riunione finale del GDV Riunione di chiusura Al termine dell audit il GDV deve riesaminare tutti i rilievi emersi durante la conduzione dell audit per: Integrarli con le informazioni raccolte dai vari auditor Comprendere la consistenza (profondità ed estensione) Attribuire un livello di gravità, in base ad obiettivi e contesto Formulare le carenze in modo sintetico e chiaro Correlare i rilievi emersi ai requisiti del modello Completare la compilazione della modulistica di audit prevista

57 l esecuzione Riunione di apertura Conduzione Riunione finale del GDV Riunione di chiusura La riunione finale, con i responsabili della struttura valutata, completa l audit. Il RGDV deve: comunicare a Direzione e Responsabili i risultati dell audit da cui poi scaturirà il rapporto di audit approfondire gli aspetti critici e chiarire il contesto evidenziare gli ambiti su cui è opportuno un azione di miglioramento

58 l esecuzione Riunione di apertura Conduzione Riunione finale del GDV Riunione di chiusura La riunione finale consiste in una esposizione accurata e professionale delle non conformità rilevate La riunione finale non è un rito bensì il miglior mezzo per convincere il valutando della necessità di migliorare

59 Chiusura dell audit Il RAPPORTO DI AUDIT deve riportare: Estensione ed obiettivi dell audit Dettagli del piano di audit I componenti del GDA I rappresentanti dell organizzazione valutata e gli operatori coinvolti Una descrizione precisa delle situazioni di non conformità rilevate

60 Il processo di audit in campo Dopo REVIEW Misurazione delle Non Conformità (Valutazione, Discussione e Approvazione del Report di Auditing,Piano delle Azioni, Tempi, Ripetizione del Nuovo Audit )

61 Consigli per svolgere un audit clinico Gli a.c. hanno maggiore efficacia se sono strutturati, pianificati, si adattano alle priorità degli operatori e quando i risultati ottenuti possono essere implementati a beneficio di tutta la struttura Se i risultati vengono comunicati in modo appropriato, tutti potranno conoscere il lavoro svolto e il loro ruolo nel raggiungimento degli obiettivi

62 Consigli per svolgere un audit clinico La partecipazione degli operatori all identificazione degli argomenti da sottoporre ad audit riduce la resistenza ai cambiamenti e aumenta il coinvolgimento sia nell audit sia nell implementare i miglioramenti Nei partecipanti si dovrebbero includere oltre agli operatori sanitari e la dirigenza anche i pazienti e il personale esperto

63 Consigli per svolgere un audit clinico Il coinvolgimento nell audit è cruciale per migliorare la qualità e aumentare la motivazione Un audit intrapreso all interno di una cultura aperta al cambiamento ha ottime probabilità di successo

64 Consigli per svolgere un audit clinico Gli a.c. che possono essere spiegati in modo chiaro - in termini di scopo, metodi e risultati previsti - hanno maggiore probabilità di essere accettati e di avere un seguito Nei casi in cui non è chiaro perché si sta volgendo un audit, potrebbe risultare difficile coinvolgere i colleghi

65 Consigli per svolgere un audit clinico L efficacia dell audit aumenta se si dichiarano le motivazioni che hanno portato a intraprenderlo, gli standard che si vogliono raggiungere, la metodologia e le aspettative relative ai cambiamenti desiderati, insieme ad una definizione chiara dei ruoli, delle responsabilità e della tempistica Identificare il prima possibile i potenziali ostacoli permetterà di prevedere i metodi con i quali superarli fin dalla fase di progettazione dell audit

66 Percezione dei professionisti in tema di audit Vantaggi Svantaggi Spinta al cambiamento dei Sottrazione di tempo al comportamenti Miglioramento della performance Miglioramento nel lavoro di gruppo Miglioramento della soddisfazione Miglioramento delle cure del paziente lavoro clinico Restrizione dell autonomia del lavoro clinico Elicitazione di atteggiamenti negativi, associati a sospetti circa motivazioni, timori di intimidazione o di ridicolo Senso di abbandono per mancanza di supporto e facilitazione

67 Facilitazione e ostacoli alla realizzazione di audit efficaci Fattori facilitanti Semplicità del disegno e facilità nella raccolta dei dati (magari da cartelle informatizzate) Staff dedicato a tempo protetto Direzione supportiva Leadership e conduzione robusta Buona pianificazione Monitoraggio finale dei risultati Barriere Mancanza di chiarezza sugli obiettivi Mancanza di risorse (tempo, sistemi informativi adeguati, esperienza nella progettazione e analisi dei dati, scrittura del report) Mancanza di chiarezza sul metodo Mancanza di supporto facilitante (strategico e operativo) Clima relazionale negativo Discontinuità negli assetti organizzativi aziendali

68 L audit in sintesi ha valore formativo per il professionista perché: educa ad un atteggiamento autovalutativo facilita l individuazione dei fattori chiave che condizionano la buona pratica professionale incoraggia l aggiornamento delle conoscenze e il miglioramento della pratica obbliga all uso della misurazione allena alla interpretazione dei dati e al confronto

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