Il punto di vista del Medico di famiglia

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1 Comprendere e tutelare i diritti dei pazienti con BPCO Il punto di vista del Medico di famiglia G. Bettoncelli

2 Il malato è padrone e colui che lo assiste è suo servitore Antica Regola dell Ospedale Santo Spirito Stilata da Papa Innocenzo III nel 1198

3 Cure integrate quale indicatore di qualità nella cura delle malattie respiratorie ostruttive croniche Un modello di cura integrato prevede la condivisione tra tutti gli operatori coinvolti di obiettivi e strategie deve coinvolgere il paziente e il team delle cure primarie, in cooperazione con la medicina di secondo livello ed i servizi riabilitativi

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5 Reasonable expectations for patients with asthma Patients with asthma have a right to timely and accurate diagnosis Patients with asthma have a right to the best possible control of their symptoms, and management in line with approved guidelines Patients with asthma have a right to expect that the availability and standards of local primary care services will be defined Patients with asthma have a right to education about controlling their symptoms

6 Reasonable expectations for patients with COPD All smokers have the right to coordinated smoking cessation services Patients with COPD have a right to timely and accurate diagnosis Patients with COPD have a right to management in line with approved guidelines Patients with COPD have a right to access to pulmonary rehabilitation services from an early stage in their disease Patients with COPD have a right to access to appropriate secondary care services

7 Medici Pazienti Oggi i pazienti esigono maggiori informazioni, chiedono di poter discutere le proposte e conoscere le scelte alternative I metodi che vengono più utilizzati per comunicare le evidenze ai pazienti includono termini generici, non quantitativi, traslazioni numeriche delle evidenze cliniche, rappresentazioni grafiche e aiuti per la decisione Non ci sono linee guida evidence based che indichino come discutere con il paziente le evidenze cliniche nell'ambito del processo decisionale medico Epstein RM, Alper BS,. Quill TE Communicating Evidence for Participatory Decision MakingJAMA. 2004;291:

8 La relazione Medico-Paziente La relazione M - P è un elemento fondamentale per il successo delle cure in primary care La natura profonda di questa relazione è difficile da definire, in particolare oggi, tra pressioni per l allargamento dell accesso alle cure e spinte al contenimento della spesa

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10 In ogni incontro M-P molti elementi influenzano la qualità del risultato finale La relazione longitudinale (continuità della cura) Concordance M-P Rapporto di fiducia M-P Quale elemento è più importante per il raggiungimento di un obiettivo? Patient self care enablement

11 Annals of Family Medicine 2: (2004) Physician-Patient Relationship and Medication Compliance: A Primary Care Investigation- Ngaire Kerse, Stephen Buetow, et Al Principal Findings Patients reporting high levels of concordance with the physician were one third more likely to be compliant in taking medications prescribed during that consultation. In contrast, continuity of care measures, trust in the physician, and enablement were not consistently or not independently related to compliance with medications. Efforts to facilitate physician-patient concordance may improve primary care outcomes

12 Concordance Nel concetto di concordance si riconosce che il punto di vista del paziente, per quanto diverso da quello del medico, dell infermiere o del farmacista, è non meno cogente o comunque importante nell assumere le decisioni riguardanti la scelta del miglior approccio ad un trattamento personalizzato

13 Un concetto vicino alla sensibilità del MMG La concordance ha lo scopo di aiutare il paziente ed il prescrittore ad assumere decisioni il più possibile informate circa la diagnosi ed il trattamento, i benefici ed i rischi, aiutando entrambi a sviluppare una piena collaborazione in un equilibrata alleanza terapeutica, ottimizzando così i potenziali benefici della cura medica

14 Compliance Questo termine spesso viene confuso con quello di Concordance Esprime l adesione del paziente alle prescrizioni del medico, senza necessariamente prevedere il suo coinvolgimento attivo. Può essere il risultato di un atteggiamento paternalistico o dirigistico del medico

15 Come monitorare l adesione del paziente al programma terapeutico? Saper usare i record informatizzati per monitorare il consumo dei farmaci Comprendere le cause ed i possibili effetti della non assunzione Conoscere le strategie da mettere in atto per correggere il fenomeno

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17 La Concordance non è una comunicazione unidirezionale Accordo raggiunto dopo la negoziazione tra il paziente ed il personale sanitario, Rispetto delle opinioni e dei desideri del paziente nel decidere se, quanto e come le medicine debbano essere assunte Aiuta il paziente ed il medico ad assumere decisioni il più possibile informate circa la diagnosi ed il trattamento, i benefici ed i rischi Aiuta entrambi a sviluppare una piena collaborazione in un equilibrata alleanza terapeutica, ottimizzando così i potenziali benefici della cura medica

18 La Concordance rappresenta un cambiamento deciso nel modo pensare e di fare medicina Compliance Concordance Centrata sul comportamento Centrata sul processo di consultazione Atteggiamento paternalistico Approccio condiviso al decision making

19 Cinque regole di comunicazione utili ad inquadrare e comunicare le evidenze scientifiche nella pratica clinica: Epstein RM, Alper BS,. Quill TE Communicating Evidence for Participatory Decision MakingJAMA. 2004;291: Comprendere il vissuto e le aspettative del paziente e dei suoi familiari Costruire con il paziente una partnership Fornire le evidenze, compresa una discussione equilibrata sulle incertezze Presentare delle raccomandazioni derivandole dal giudizio clinico e dalle preferenze del paziente Controllare il grado di comprensione e gradimento di quanto si è condiviso e discusso

20 Non sempre sono rose e fiori Alla fine di un processo di concordance la posizione del medico e quella del paziente possono rimanere divergenti La concordance non deve risultare a detrimento dell autonomia del medico nel rifiutarsi di prescrivere farmaci in condizioni di non sicurezza dal punto di vista farmacologico. Questo può portare alla rottura del rapporto col paziente, anche se tali eventi, in letteratura, non sembrerebbero frequenti Levinson W, Roter DL, Mullooly JP, Dull VT, Frankel RM. Physician-patient communication -the relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA

21 Alcune indagini dimostrano che i medici che hanno meno denunce di mal practice sono coloro che hanno una migliore capacità di relazione e comunicazione col paziente. In tale contesto il processo di concordance alza quel livello di esplicitazione del processo di decision making, da parte del paziente e del medico, che prima era non elaborato o avveniva al di fuori della consultazione.

22 Discutere col paziente aumenta il tempo della consultazione al punto di renderla impraticabile in primary care? Il tempo non dovrebbe essere una scusa per non adottare i principi della concordance. Discutere i punti di vista del paziente non necessariamente comporta un aumento della consultazione E comunque fa risparmiare tempo sul lungo periodo grazie alla prevenzione e risoluzione delle incomprensioni e all aumento dell efficienza dell intervento medico. Belle Brown J. Time and the consultation. In: Jones R et al (editors). Oxford textbook of primary medical care. Oxford: Oxford University Press. In press

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