RUOLO DELL ENDOSCOPIA VIRTUALE NEL FOLLOW UP DEI PAZIENTI TRATTATI CON ENDOPROTESI PER ANEURISMA DELL AORTA ADDOMINALE

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PALERMO FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Dipartimento di Biotecnologie Mediche e Medicina Legale Sezione di Scienze Radiologiche Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica a Scienze delle immagini Direttore Prof. Roberto Lagalla RUOLO DELL ENDOSCOPIA VIRTUALE NEL FOLLOW UP DEI PAZIENTI TRATTATI CON ENDOPROTESI PER ANEURISMA DELL AORTA ADDOMINALE Tesi di Specializzazione del Dott. Cinzia Rita Cannone Anno Accademico Relatore: Ch.mo Prof. R. Lagalla

2 INTRODUZIONE. Cenni sulla patologia aneurismatica dell aorta addominale. Gli aneurismi dell aorta addominale rappresentano una nosologia ad elevata incidenza nella popolazione adulta dei paesi industrializzati con 36.2 casi ogni 100 mila abitanti [1]. Essendo una patologia dell età avanzata la loro incidenza cresce proporzionalmente con l età anagrafica della popolazione raggiungendo il 6% nella popolazione oltre gli ottanta anni [1]. Tutta la patologia aneurismatica necessita di uno stretto follow-up medico e/o di trattamento chirurgico; secondo il Royal College of Surgerion necessitano di trattamento chirurgico gli aneurismi con diametro superiore ai 4.5 cm o con anomalie parietali che possano far supporre un rischio di rottura [2]. Modalità di trattamento chirurgico o endovascolare. Il trattamento dell aneurisma con le caratteristiche sopracitate è stato di pertinenza chirurgica mediante l esclusione dell aneurisma (by-pass) e la sostituzione della parete aortica danneggiata con materiale sintetico (graft), suturato in entrambi i margini del vaso indenne [2]. Il trattamento chirurgico in pazienti con un basso rischio operatorio, per patologia concomitante, Cinzia Rita Cannone 2

3 comporta percentuali di morbidità e mortalità peri e postprocedurali variabili dallo 0% all 8%; ma in pazienti con patologie concomitanti (cardiopatia ischemica, broncopneumopatia cronica ostruttiva o insufficienza renale) comporta una elevata mortalità che può giungere sino al 30% [1]. Tali valori di mortalità possono ancora essere più elevati nel caso di trattamento in urgenza[1]. Per queste categorie di pazienti a rischio più elevato, si adopera oggi una tecnica alternativa alla chirurgia tradizionale, meno invasiva, quale l impianto di endoprotesi per via endo-vascolare [1,3,4,5,6]. Le diverse fasi che compongono la tecnica chirurgica tradizionale di esclusione dell aneurisma sono in sequenza: la laparotomia mediana xifopubica, il clampaggio dell aorta nel tratto indenne a monte dell aneurisma, la incisione della sacca aneurismatica, la ricostruzione della continuità aortica con una protesi, il reimpianto delle renali qualora siano coinvolte nell aneurisma ed, infine, la chiusura della sacca aneurismatica decompressa su tale protesi. La sopravvivenza a cinque anni dall intervento è del 70%, ma tale percentuale decresce in presenza di patologie concomitanti [2]. A tali categorie di pazienti a medio ed alto rischio si rivolge la continua ricerca di tecniche meno invasive e potenzialmente più sicure, come l impianto di endoprotesi per via transfemorale. La tecnica di esclusione per via transfemorale dell aneurisma in vivo, è stata sviluppata da Parodi nel 1990 Cinzia Rita Cannone 3

4 [7]; ma l idea dell inserimento endovascolare di un endoprotesi era stata suggerita da Charles Dotter negli anni 70 [7], mediante l impiego di protesi costruite artigianalmente solitamente in politetrafluoroetilene (PTFE) a dire il vero con risultati sconfortanti nei primi periodi [8]. Oggi la migliore tecnologia costruttiva e la disponibilità di endoprotesi di diversa configurazione e misura [9,10] ha consentito a tale tecnica un più vasto impiego, modificando il campo di applicazione da sperimentale a routinario. Essendo però una tecnica relativamente recente, non esistono dati circa il follow-up a lungo termine dei pazienti sottoposti a trattamento mediante impiego di endoprotesi; infatti, il più lungo follow-up riportato è ad oggi di appena sette anni [11]. Dispositivo endoluminale o stent-graft. Il dispositivo endoluminale o stent-graft è composto da un telaio di supporto in acciaio/inox o nitinolo che costituisce lo stent e da un materiale sintetico o polifluoroetilene espanso che rappresenta il graft. Gli stent-grafts possono essere autoespandibili o espandibili mediante palloncino di angioplastica, in funzione del metallo dello stent. Lo stent è situato solitamente fuori il graft e per tutta la sua estensione o per una estensione maggiore è modificato nella sua porzione prossimale che diviene il dispositivo di ancoraggio [2]. Cinzia Rita Cannone 4

5 I primi stent grafts erano dotati di una configurazione tubolare (come quello usato da Parodi nel 1990); più tardi, si studiò una configurazione biforcata [9,10] ed, infine, i più recenti sono i dispositivi a conformazione modulare (o individuale su misura per i diversi pazienti) che hanno una maggiore flessibilità e disponibilità all inserimento di dispositivi che adattino l endoprotesi al lume vasale come i cuffs (endoprotesi con banda stretta) e prevengano le più frequenti complicanze come gli endoleaks. Cinzia Rita Cannone 5

6 CRITERI DI TRATTAMENTO CHIRURGICO O ENDOVASCOLARE DEI PAZIENTI. Sono diversi e relativi alle condizioni generali del paziente, al tipo di aneurisma e al tipo di dispositivo da inserire [9,10]. Purtroppo non ci sono linee guida da seguire vista la mancanza di dati a lungo termine e la rapida evoluzione dei materiali in commercio. Esiste però un registro che raccoglie i dati riguardanti l impianto di tali endoprotesi; tale registro prende il nome di EUROSTAR (EUROpean Stent-graft Techniques for abdominal aortic Aneurysm Repair) [12,13,14,15,16,17,18]. Se del resto un trattamento chirurgico è preferito in quei pazienti a basso rischio operatorio o con un aspettativa di vita medio-lunga, tutti gli operatori sono concordi nel sostenere che pazienti ad alto rischio operatorio e/o con problemi di accesso chirurgico all aorta ad addome aperto siano i candidati ideali all impianto di endoprotesi per via transluminale [1,3].Come si evince dalla tabella allegata, tutti i pazienti possono essere suddivisi in quattro categorie di rischio diverse (rischio basso, minimo, moderato, alto) in funzione delle loro patologie concomitanti; i pazienti a medio e ad alto rischio chirurgico (percentuali di mortalità previste variabili sino al 30% con intervento chirurgico tradizionale) sono tra i possibili candidati al posizionamento di endoprotesi per via transfemorale [1]. Cinzia Rita Cannone 6

7 Tabella n.1 CATEGORIE DI RISCHIO PREDITTIVE DELLA SOCIETA INTERNAZIONALE DI CHIRURGIA VASCOLARE E SOCIETA INTERNAZIONALE DI CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE LIVELLO DI RISCHIO O (BASSO) 1 (MINIMO) 2 (MODERATO) 3 (ALTO) Età (anni) < >90 Angina moderata Angina stabile o Angina instabile stabile o IMA IMA pregresso; con aree miocarpregresso; corona- minime o medie diche a rischio di rografia negativa; alterazioni alla ischemia rilevate Patologie normale test da coronarografia; alla coronarografia Assenti Cardiache sforzo; FEV sn < minimi difetti di o alla scintigrafia 50% ma >30% perfusione alla miocardica; FEV sn scintigrafia <20%; recente miocardica; FEV sn scompenso car- <30% ma >20% diaco congestizio. BPCO: svolge le BPCO: moderata o BPCO: richiede Patologie normali attività severa patologia continua Assenti polmonari quotidiane polmonare sommistrazione di ossigeno Insufficienza renale: In trattamento Patologie creatininemia Assenti renali mg/dl Percentuali di mortalità previste Moderata disfunzione renale; creatininemia <2 mg/dl dialitico: creatininemia > 3.5 mg/dl 0-1% 1-3% 3-8% 8-30% Legenda: IMA: infarto miocardico acuto; FEV sn: frazione di eiezione ventricolare sinistra; BPCO: broncopneumopatia cronica ostruttiva [1] I criteri di esclusione sono invece rappresentati da aneurismi estesi ai vasi addominali principali, da trombosi estesa della parete vasale (poiché la protesi non può essere stabilmente fissata), da requisiti anatomici complessi, Cinzia Rita Cannone 7

8 come arterie renali multiple accessorie che si dipartono dalla sacca aneurismatica o da patologie concomitanti occlusive delle arterie viscerali. Pertanto il reale fattore limitante è lo stesso paziente, poiché per ogni dispositivo devono rispettarsi delle caratteristiche precise riguardo al diametro, alla lunghezza, all angolazione dei siti di attacco prossimale e distale, alle caratteristiche anatomiche delle arterie iliaco-femorali, che permettano l eventuale passaggio del dispositivo (eccessiva tortuosità, aneurisma esteso, steno-occlusioni). Potremmo, così, dire che ogni paziente dovrebbe trovare il suo dispositivo. Infatti, l evoluzione tecnologica che le endoprotesi hanno subito in questi ultimi anni ha fatto sì che le probabilità di trattamento siano attualmente aumentate sino al 60% per i pazienti con aneurisma dell aorta addominale con un diametro di 5 cm [2]. Cinzia Rita Cannone 8

9 L IMPORTANZA DELLO STUDIO RADIOLOGICO MEDIANTE TAC NEI PAZIENTI DA SOTTOPORRE A POSIZIONAMENTO DI ENDOPROTESI. L interesse del radiologo nel trattamento degli aneurismi dell aorta addominale è riferito, nello studio pre-procedurale, al tipo di aneurisma ed alla indicazione del tipo e dei diametri dell endoprotesi da impiantare; nel follow-up al fine di accertare e controllare la riuscita del trattamento con controlli TAC a 30 giorni, a tre mesi, a sei mesi, ad un anno, e poi annualmente, qualora non intervengano dei motivi che richiedano un 7controllo più frequente [19,20,21]. Tali studi seriati si rendono indispensabili per due ragioni: 1. l aneurisma e più in generale l aorta si modificano nel corso degli anni (tortuosità, ectasie)[22] e la protesi è un dispositivo fisso non modificabile ; 2. non conosciamo ad oggi la resistenza e le alterazioni delle protesi nel lungo periodo. L obiettivo finale del trattamento è comunque l esclusione definitiva della sacca aneurismatica. Il fallimento del trattamento è determinato dal rifornimento sanguigno della sacca aneurismatica o endoleak, ovvero un evento che provochi un aumento pressorio della sacca tale da determinare la possibile rottura del vaso. Cinzia Rita Cannone 9

10 Una protesi posizionata idealmente dovrebbe soddisfare i seguenti criteri: escludere stabilmente la sacca aneurismatica; non compromettere la pervietà dei vasi eventualmente coinvolti e/o viciniori all aneurisma (a. renali, a. mesenterica superiore, tripode celiaco); mantenere inalterato il flusso ematico dell aorta distalmente all aneurisma. La valutazione dell aneurisma con TAC spirale nella fase preprocedurale. Lo studio TAC mira a valutare in una prima fase pre-procedurale le caratteristiche della sacca aneurismatica (i suoi diametri, se la parete è intatta o vi sono segni di rottura e/o dissecazione, l anatomia vascolare distalmente e prossimalmente all aneurisma) e, successivamente, i suoi rapporti con i principali vasi viscerali quali: il tripode celiaco, l arteria mesenterica superiore, le arterie renali e l arteria mesenterica inferiore, le arterie iliache comuni, interne ed esterne. In presenza di aneurisma dell aorta sottorenale si devono definire mediante l impiego di TAC spirale: diametro e lunghezza del colletto sotto-renale; presenza di trombo e/o calcificazioni a livello del colletto; Cinzia Rita Cannone 10

11 diametro massimo dell aneurisma, lunghezza e situazione trombotica endoluminale; presenza di vasi lombari ipertrofici; pervietà dell arteria mesenterica inferiore; presenza di aneurisma dei vasi iliaci comuni ed eventuale coinvolgimento delle arterie ipogastriche nella sacca aneurismatica; calibro delle arterie femorali, iliache e possibili calcificazioni [23]. Criteri di esclusione dal trattamento endovascolare. I criteri di esclusione dal trattamento endovascolare degli aneurismi sotto renali dell aorta addominale in base alla TAC spirale sono : diametro del colletto sottorenale maggiore di 35 mm; lunghezza del colletto sottorenale minore di 7-8 mm; trombi adesi al colletto sottorenale e/o calcificazioni circonferenziali ; diametro massimo dell aneurisma maggiore di 7 cm; coinvolgimento aneurismatico bilaterale delle arterie ipogastriche; diametro dell arteria iliaca esterna minore di 7 mm; presenza di arteria renale polare inferiore sita a livello del colletto o distalmente; angolazione del colletto sottorenale maggiore di 120 ; Cinzia Rita Cannone 11

12 origine alta di un arteria ipogastrica; distanza fra biforcazione e origine dell arteria ipogastrica minore di 3 cm senza pervietà della controlaterale. Il coinvolgimento nell aneurisma di una delle arterie ipogastriche non costituisce criterio di esclusione qualora esista la possibilità di embolizzazione del vaso[23]. Fase post-procedurale e follow-up dei pazienti trattati. Un corretto follow-up dei pazienti sottoposti a trattamento endovascolare comprende un esame TAC spirale dell addome e della pelvi da effettuare: entro 7 gg; un mese dopo la procedura; dopo 3 mesi; dopo 6 mesi; dopo 12 mesi; ogni 12 mesi [23]. Nel corso di tali esami così programmati è possibile: Controllare l evoluzione dell aneurisma, che si può essere ridotto o stabilizzato o ulteriormente espanso; Controllare i siti di attacco dell endoprotesi prossimale e distale; Diagnosticare precocemente un endoleak; Cinzia Rita Cannone 12

13 Dimostrare i rapporti tra la protesi ed i vasi contigui, soprattutto con le arterie renali; Diagnosticare precocemente l integrità e l eventuale spostamento del dispositivo; Controllare frequentemente quei pazienti con aumenti volumetrici della sacca aneurismatica senza evidenza di endoleak. Inoltre, nella fase post-procedurale, noi abbiamo applicato le metodiche computerizzate di navigazione virtuale angioscopica (virtual angioscopy) al fine di migliorare la comprensibilità delle informazioni sopra specificate per avere una visibilità del lume vasale interno. Scopo del nostro studio è valutare tramite TAC spirale con angioscopia virtuale il corretto posizionamento del graft ed i suoi rapporti con gli osti vasali contigui, al fine di prevenire eventuali complicanze correlate all intervento. Cinzia Rita Cannone 13

14 CONTRIBUTO SPERIMENTALE MATERIALI E METODI. Nel periodo compreso tra Maggio 2001 e Settembre 2001, nell ambito dell esperienza sull impiego diagnostico dell endoscopia virtuale, sono stati selezionati alcuni casi clinici i quali presentavano peculiari aspetti di patologia aneurismatica suscettibili di valutazioni di confronto con la tecnica di studio con TAC spirale in proiezione assiale, al fine di definire il ruolo che la nuova tecnica di imaging proposta può rivestire ai fini di una diagnosi più precisa o di una più accurata pianificazione dell intervento terapeutico. I casi selezionati riguardavano cinque pazienti con aneurisma della aorta addominale iuxta e/o sottorenale, trattati mediante l impiego di endoprotesi inserite per via trans-femorale; essi sono stati studiati con tomografia assiale computerizzata spirale mediante l impiego di software di ricostruzione MPR, MIP ed angioscopia virtuale. Tutti gli esami sono stati eseguiti con una TAC spirale Picker UltraZ. L esame si può schematicamente articolare in tre tempi. Il primo è stato eseguito in condizioni basali utilizzando i seguenti parametri: collimazione 8 mm, intervallo di ricostruzione 8 mm, pitch 1.5, 250 ma, 120 KVp, matrice 512x512. Cinzia Rita Cannone 14

15 Visualizzato lo stent e stabilita l esatta sede di impianto, si è proseguito l esame, previa somministrazione di 120 ml di mdc per via endovenosa (Iopamiro 370 mg, Bracco Milano Italia) con un flusso pari a 3 ml/sec e con ritardo di scansione compreso tra 20 e 22 sec al fine di evidenziare la fase di piena opacizzazione dell aorta e dei vasi iliaco-femorali. I parametri utilizzati in questa seconda fase sono stati i seguenti: collimazione 3 mm, intervallo di ricostruzione 2 mm, velocità del tavolo 3.9 mm/sec, pitch 1.3, 220 ma, 120 KVp, matrice di ricostruzione 512x512, FOV 42 cm, lunghezza esaminata media cm, tempo medio di esecuzione della scansione sec, algoritmo di interpolazione 3D. Non è stato somministrato alcun mdc per os al fine di evitare artefatti dovuti a peristalsi intestinale. Dopo 2-3 minuti trascorsi dalla somministrazione del mdc, si è passati alla terza fase o tardiva per valutare se siano presenti eventuali endoleak tardivi. I parametri utilizzati sono stati: collimazione 8 mm, intervallo di ricostruzione 8 mm, pitch 1.5, 250 ma, 120 KVp, matrice 512x512. L esame è stato condotto invitando i pazienti a fare una iperventilazione prima e durante la somministrazione del mdc ev ed a mantenere un apnea inspiratoria durante le scansioni. Cinzia Rita Cannone 15

16 Le immagini sono state successivamente trasferite in formato Digital Images Comunication and Management (DICOM), attraverso una rete Ethernet, su una stazione di lavoro O2 (Silicon Graphics, Mountain View, CA, USA) equipaggiata con un software di elaborazione Picker Voyager, installato su una piattaforma Unix. Oltre alle immagini assiali sono state realizzate e visualizzate ricostruzioni multiplanari sui piani sagittale e coronale e ottenute immagini endoscopiche virtuali con tecniche di ricostruzione di volume o volume rendering e valore soglia di UH. Complessivamente la sala diagnostica è stata impegnata per il tempo medio di 10 minuti circa ad esame, l operatore ha impiegato un tempo medio di 40 minuti per eseguire l elaborazione delle immagini e di 20 minuti per la visualizzazione delle immagini multiplanari e l interpretazione dell endoscopia virtuale. Le immagini ottenute sono state documentate su pellicola radiografica (formato 35x43) con stampante LASER. I risultati della valutazione delle immagini angioscopiche virtuali sono stati quindi confrontati con i reperti delle corrispondenti ricostruzioni assiali. Cinzia Rita Cannone 16

17 RISULTATI. Sono stati esaminati cinque pazienti con aneurismi in sede iuxta e/o sottorenale: sono tutti di sesso maschile e con un range di età variabile compreso tra 52 e 84 anni (media 68). In quattro di loro sono state posizionate delle endoprotesi biforcate del tipo Talent LPS, mentre nel paziente più giovane è stata posizionata una tipo Aneurx (Fig.1). Tutte le endoprotesi sono state inserite attraverso l arteria femorale comune di destra, previa apertura chirurgica della stessa. Immediatamente prima del posizionamento, erano state embolizzate in alcuni pazienti l arteria mesenterica inferiore (paziente n.2) o l arteria iliaca interna (pazienti n.1,4). Il sacco aneurismatico residuo nei diversi pazienti presenta un diametro trasverso massimo compreso tra 3,3 cm e 6,4 cm (media 4,85 cm) ed un diametro longitudinale dell aneurisma tra 3,2 cm e 10 cm (media 6,6 cm). CASO n.1 uomo di 62 anni. Paziente con aneurisma dell aorta sottorenale con diametro trasverso massimo di 4,4 cm esteso in senso cranio caudale per 3,2 cm con coesistente trombo parietale eccentrico di 2 cm circa. Cinzia Rita Cannone 17

18 L endoprotesi era stata posizionata previa esposizione chirurgica di entrambe le arterie femorali; prima della introduzione della endoprotesi era stata eseguita l embolizzazione dell arteria iliaca interna di destra. Per via transfemorale destra era stata inserita l endoprotesi tipo Talent LPS con estensione destra mediante endoprotesi iliaca ricoperta. Il controllo angiografico postprocedura aveva dimostrato il corretto posizionamento dell endoprotesi che aveva escluso completamente l aneurisma dell aorta addominale. Il controllo TAC eseguito 30 gg. dopo ha dimostrato che l endoprotesi si estende immediatamente sotto l ostio della mesenterica superiore sino alla iliaca interna di destra e alla iliaca comune di sinistra. Il sacco aneurismatico residuo in atto ha un diametro trasverso massimo pari a 4,1 cm e un diametro longitudinale pari a 3,2 cm. Sia alle ricostruzioni assiali che alle ricostruzioni angioscopiche è stata evidenziata la completa pervietà degli ostii della mesenterica superiore e delle renali. Non è stato evidenziato un rifornimento arterioso del mdc nel sacco aneurismatico. Cinzia Rita Cannone 18

19 CASO n.2 uomo di 70 anni. Paziente con aneurisma dell aorta sottorenale con diametro trasverso pari a 7,7 cm e diametro longitudinale pari a 10 cm. L endoprotesi era stata posizionata previa esposizione chirurgica di entrambe le arterie femorali; prima della introduzione dell endoprotesi era stata eseguita l embolizzazione dell arteria mesenterica inferiore. Per via transfemorale destra era stata inserita l endoprotesi tipo Talent LPS. Il controllo angiografico post-procedura aveva dimostrato il corretto posizionamento dell endoprotesi che aveva escluso completamente l aneurisma. Il controllo TAC eseguito 30 gg. dopo ha dimostrato che l endoprotesi si estende al di sopra dell ostio delle renali sino alla biforcazione iliaca. Il sacco aneurismatico residuo in atto ha un diametro trasverso massimo pari a 6,4 cm e un diametro longitudinale pari a 10 cm. Sia alle ricostruzioni assiali che alle ricostruzioni angioscopiche è stata rilevata la completa pervietà degli ostii della mesenterica superiore e della renale di destra; il confronto tra le due modalità di ricostruzioni è stato invece utile per l arteria renale sinistra, in quanto mentre le ricostruzioni assiali sembravano evidenziare l occlusione dell arteria renale sinistra da parte di una delle maglie della porzione prossimale di attacco dell endoprotesi, alle ricostruzioni angioscopiche è stata, invece, rilevata la sua pervietà. Cinzia Rita Cannone 19

20 Non è stato evidenziato un rifornimento arterioso del mdc nel sacco aneurismatico. CASO n.3 uomo di 52 anni. Paziente con aneurisma dell aorta addominale sottorenale con diametro trasverso massimo di 4 cm esteso in senso cranio caudale per 5 cm. L endoprotesi era stata posizionata previa esposizione chirurgica di entrambe le arterie femorali. Per via trans-femorale destra era stata inserita l endoprotesi tipo Aneurx. Il controllo angiografico post-procedura aveva dimostrato il corretto posizionamento dell endoprotesi che aveva escluso completamente l aneurisma dell aorta addominale. Il controllo TAC eseguito 30 gg. dopo ha dimostrato che l endoprotesi si estende al di sotto dell ostio delle arterie renali sino alla biforcazione iliaca. Il sacco aneurismatico residuo in atto ha un diametro trasverso massimo pari a 3,3 cm e un diametro longitudinale pari a 5 cm. Sia alle ricostruzioni assiali che alle ricostruzioni angioscopiche è stata evidenziata la completa pervietà degli ostii della mesenterica superiore e delle renali. Non è stato evidenziato un rifornimento arterioso del mdc nel sacco aneurismatico. Cinzia Rita Cannone 20

21 CASO n.4 uomo di 78 anni. Paziente con aneurisma dell aorta sottorenale con diametro trasverso pari a 5,8 cm e diametro longitudinale pari a 6,6 cm. L endoprotesi era stata posizionata previa esposizione chirurgica di entrambe le arterie femorali, prima della introduzione dell endoprotesi era stata eseguita l embolizzazione dell arteria iliaca interna di sinistra. Per via transfemorale destra era stata inserita l endoprotesi tipo Talent LPS. Il controllo angiografico post-procedura aveva dimostrato il corretto posizionamento dell endoprotesi che aveva escluso completamente l aneurisma dell aorta addominale. Il controllo TAC eseguito 30 gg. dopo ha dimostrato che l endoprotesi si estende al di sotto dell origine della mesenterica superiore sino alla biforcazione iliaca. Il sacco aneurismatico residuo in atto ha un diametro trasverso massimo pari a 4,8 cm e un diametro longitudinale pari a 6,6 cm. Sia alle ricostruzioni assiali che alle ricostruzioni angioscopiche è stata evidenziata la completa pervietà degli ostii della mesenterica superiore e della renale di sinistra; sia alle ricostruzioni assiali che alle ricostruzioni angioscopiche è stata anche evidenziata la parziale occlusione della renale di destra. Cinzia Rita Cannone 21

22 Non è stato evidenziato un rifornimento arterioso del mdc nel sacco aneurismatico. CASO n.5 uomo di 84 anni. Paziente con aneurisma dell aorta sottorenale con diametro trasverso pari a 6,6 cm e diametro longitudinale pari a 5,8 cm. L endoprotesi era stata posizionata previa esposizione chirurgica di entrambe le arterie femorali. Per via trans-femorale destra era stata inserita l endoprotesi tipo Talent LPS. Il controllo angiografico post-procedura aveva dimostrato il corretto posizionamento dell endoprotesi che aveva escluso completamente l aneurisma dell aorta addominale. Il controllo TAC eseguito 30 gg. dopo ha dimostrato che l endoprotesi è posizionata 11 mm al di sopra dell ostio delle arterie renali e si estende sino a pochi mm al di sopra della biforcazione iliaca. Il sacco aneurismatico residuo in atto ha un diametro trasverso massimo pari a 5,5 cm e un diametro longitudinale pari a 5,8 cm. Alle ricostruzioni assiali l ostio della arteria mesenterica superiore sembrava occluso da una delle maglie dell endoprotesi, ma alle ricostruzioni angioscopiche è stata dimostrata la sua pervietà. Cinzia Rita Cannone 22

23 Alle ricostruzioni assiali gli ostii delle due arterie renali sembravano entrambi occlusi dall endoprotesi, mentre alle ricostruzioni angioscopiche l arteria renale sinistra si dimostrava libera, mentre l arteria renale destra era parzialmente occlusa. Non è stato evidenziato un rifornimento arterioso del mdc nel sacco aneurismatico. Tabella n.2 RAPPORTI TRA ENDOPROTESI E OSTII VASALI E DIAMETRI DELLA SACCA ANEURISMATICA. Distanza tra Distanza tra Dimensioni endoprotesi e ostio endoprotesi e ostio dell aneuris- Pazienti della mesenterica superiore (in mm) delle renali (in mm) Iliache interne ma residuo (in mm) n.1 8 Sn-dx:-12 Iliaca interna dx DT:41 coperta DL:32 n.2 8 Dx: -15 DT:64 Libere Sn:-23 DL 100 n.3 24 Sn-dx: 11 Libere DT:33 DL:50 n. 4 4 Sn:-10 Iliaca interna sn DT:48 Dx:-12 coperta DL:66 n.5 16 Sn-dx:-8 Libere DT:55 DL:58 Legenda: Sn: sinistra; Dx: destra; DT: diametro trasverso; DL: diametro longitudinale. Il valore negativo in mm indica la copertura dell endoprotesi sulle arterie renali ed è misurato dal sito di attacco prossimale. Cinzia Rita Cannone 23

24 L endoprotesi si estende con la sua parte scoperta circa due cm al di sopra degli ostii delle arterie renali (o immediatamente al di sotto dell origine dell arteria mesenterica superiore) mentre la sua porzione coperta arriva sino a pochi mm al di sopra della biforcazione iliaca. Un aneurisma in tali pazienti, quasi contiguo all ostio delle renali, comporta notevoli difficoltà ad un eventuale intervento del chirurgo (spazio insufficiente per il clampaggio dell aorta), il quale può intervenire solo se l aneurisma si trova ad almeno due cm di distanza da esse. Dopo somministrazione di mdc, si è valutata la più o meno regolare opacizzazione dei vasi addominali; superiormente all endoprotesi, il calibro dell aorta addominale; l emergenza e la pervietà del tripode celiaco; la regolare opacizzazione dell arteria mesenterica superiore e di entrambe le arterie renali. In nessuno dei casi esaminati è stato evidenziato un rifornimento arterioso del mdc nel sacco aneurismatico. Dopo avere eseguito le ricostruzioni angioscopiche, si sono evidenziati meglio i rapporti, le distanze tra le bretelle dell endoprotesi (Fig. 1-5) e i vasi renali: in uno dei pazienti è stato rilevato che, mentre alle ricostruzioni assiali sembrava che l ostio dell arteria mesenterica superiore fosse occupato da una delle maglie dell endoprotesi, alla virtual appariva completamente pervio (Fig Cinzia Rita Cannone 24

25 2 a-b); in un altro paziente alle ricostruzioni assiali, l ostio renale sinistro sembrava occluso da una delle maglie dell endoprotesi (Fig. 3 a-b), ma alle ricostruzioni angioscopiche è stata dimostrata la sua pervietà; inoltre, sempre nello stesso paziente, alle ricostruzioni assiali gli ostii delle due arterie renali sembravano entrambi occlusi dall endoprotesi (Fig.5 a-b), mentre alle ricostruzioni angioscopiche l arteria renale sinistra si dimostrava libera, mentre l arteria renale destra era parzialmente occlusa. Negli altri pazienti è stato confermato e meglio precisato il risultato delle immagini assiali. Cinzia Rita Cannone 25

26 Tabella n.3 RISULTATI NELLO STUDIO DEGLI OSTII VASALI CON COMPARAZIONE TRA IMMAGINI ASSIALI E VIRTUALI. Pazienti Ostio a.mesen= terica sup. Ostio a. renale destra Ostio a. renale sinistra Integrità del dispositivo Paziente n.1 TC assiale Libero Libero Libero Integro Virtual angioscopy Libero Libero Libero Paziente n.2 TC assiale Libero Libero Occluso Integro Virtual angioscopy Libero Libero Libero Paziente n.3 TC assiale Libero Libero Libero Integro Virtual angioscopy Libero Libero Libero Paziente n.4 TC assiale Libero Occluso Libero Integro Virtual angioscopy Libero Occluso Libero Paziente n.5 TC assiale Occluso Occluso Occluso Integro Virtual angioscopy Libero Occluso Libero Cinzia Rita Cannone 26

27 DISCUSSIONE. Introduzione all endoscopia virtuale. Nell ultimo decennio, lo sviluppo delle tecnologie informatiche applicate all elaborazione delle immagini ha consentito la realizzazione di importanti progressi, aprendo prospettive di applicazioni diagnostiche sino a poco tempo fa imprevedibili. Il termine computer-aided diagnosis (CAD) cioè la diagnosi assistita dal computer apre oggi nuovi orientamenti terapeutici con il potenziamento della tecnologia informatica applicata alla diagnostica medica. Nell ambito di questa evoluzione, un ruolo assai importante va assumendo quel complesso di procedure, denominate post-processing, dedicate alla rielaborazione delle immagini radiologiche. Tra queste le ricostruzioni tridimensionali possono costituire un valido complemento diagnostico alle immagini tradizionali acquisite sul piano assiale[24]. L endoscopia virtuale rappresenta una delle applicazioni più valide; essa comprende il complesso delle applicazioni dell elaborazione delle immagini che ha come obiettivo la ricostruzione tridimensionale di strutture anatomiche (in particolare organi cavi) a partire da multiple immagini tomografiche. L endoscopia virtuale, che ha mosso i suoi primi passi nella metà degli anni 90, è stata introdotta per lo studio di svariati distretti anatomici; le sue applicazioni sono state l endoscopia intestinale, la cistoscopia, l angioscopia, Cinzia Rita Cannone 27

28 l oto-rinoscopia, l endoscopia dei seni paranasali, la laringoscopia, la tracheobroncoscopia [25,26,27]. La chiarezza dell immagine endoscopica è più vicina alla mentalità del chirurgo e dell endoscopista e quindi più facilmente compresa [26]. Oltre a fornire un immagine prospettica degli organi cavi simile a quella ottenibile con le tradizionali tecniche endoscopiche, la metodologia odierna consente di applicare tecniche di animazione, scegliere l angolo ed il punto di esplorazione, stabilire un percorso di navigazione ( path tracking ) diretta a realizzare nel modo più congeniale all operatore l esplorazione virtuale che si realizza nelle diverse direzioni nell ambito del lume vasale. Tra i primi distretti esplorati in virtual, il colon e le vie aeree sono stati i distretti a cui tale tecnica è stata applicata con maggior successo; nel nostro studio, estendiamo tale applicazione alla valutazione dell aorta addominale, potendo così, grazie all utilizzo di tale metodica, visualizzare direttamente corpi intraluminali, come un trombo, una massa tumorale o un embolo, senza somministrazione di mdc intravascolare. Cinzia Rita Cannone 28

29 TAC spirale. Tutto questo è ad oggi reso possibile con l introduzione della TAC spirale, così denominata in riferimento all andamento che la radiazione incidente ha sul corpo del soggetto in esame. Questa tecnica è stata messa a punto alla fine degli anni 80 da Mori [28]. Essa sfrutta la possibilità di associare, in modo continuo, la rotazione del sistema tubo-rilevatori ( gantry ) con la concomitante traslazione longitudinale del lettino porta-paziente. Il reciproco e contemporaneo movimento del lettino porta-paziente e del tubo radiogeno consente di ottenere tre vantaggi: la maggiore velocità di scansione (che minimizza gli artefatti da movimento ed accelera l acquisizione di un esteso tratto longitudinale), la continuità di scansione (che elimina le sovrapposizioni tra gli strati di scansione) ed, infine, la possibilità di generare immagini assiali a distanza variabile (a scelta dell operatore) dal volume acquisito senza un ulteriore irradiazione del paziente [29]. L importanza di tale nuovo tipo di approccio è immediatamente evidente, visto che la TAC spirale consente nella maggior parte dei pazienti di effettuare lo studio del torace o dell addome nel corso di un unica apnea inspiratoria e impiegando una somministrazione monofasica di mezzo di contrasto per via endovenosa [30]. Cinzia Rita Cannone 29

30 Il problema della copertura sul piano dell altezza e delle complessive dimensioni delle strutture da esplorare è stato brillantemente superato in seguito alla recente introduzione nell uso clinico-diagnostico della TAC multistrato (o multislice )[19,20]. Questa nuova tecnologia consente di acquisire immagini con una velocità fino ad otto volte superiore a quella delle apparecchiature TAC spirale monostrato: si può così ridurre la durata dell esecuzione di un indagine e ottenere una riduzione dello spessore delle sezioni con una elevata definizione dei dettagli strutturali. Per quanto riguarda il tema dell endoscopia virtuale, la TAC multistrato offre l innegabile vantaggio che, con un unica indagine, è possibile ricavare tutte le immagini utili per la ricostruzione delle strutture addominali normali o patologiche oggetto di interesse qualunque sia la direzione in cui si sviluppano; in tal modo si è evitata una duplice esposizione ai raggi X. Rielaborazione delle immagini. Le caratteristiche della TAC spirale di produrre un numero elevato di immagini e di consentire ricostruzioni su più piani ha reso indispensabile l impiego di apposite unità di rielaborazione (workstation). Le rielaborazioni possono essere suddivise in due tipologie: 2D o 3D multiplanari (MPR). Cinzia Rita Cannone 30

31 In particolare, le ricostruzioni 3D si avvalgono di particolari software in grado di esaltare determinate caratteristiche dell immagine quali i contorni degli oggetti o shaded surface display (SSD) più densi e la morfologia in trasparenza, di vasi e organi maximum intensity-projection (MIP) [29]. Tuttavia la MIP ha lo svantaggio di non dare alcuna informazione sulla profondità spaziale, mentre la SSD usa il 5-10% dei dati forniti. Per questo motivo, negli ultimi anni si sta sviluppando la tecnica di ricostruzione volumetrica delle immagini o volume rendering (VR,ndr) che sfrutta invece il 100% dei dati forniti. E proprio il VR a consentire la navigazione virtuale all interno del lume vasale o all interno di un organo cavo, reso trasparente mediante la rimozione di voxel (unità di volume, ndr) situati al di sotto di un valore soglia stabilito dall operatore. Infatti considerando una ampiezza w e una lunghezza l, le immagini i cui voxel si trovano nel range con numero Hounsfield al di sotto di w l/2 risulteranno completamente bianche e opache, mentre le immagini i cui voxel si trovano nel range con numero di Hounsfield superiore a w + l/2 risulteranno completamente nere e traslucide senza dare alcun contributo all immagine; infine, le immagini i cui voxel sono compresi tra w-l/2 e w+l/2 appariranno grigie e parzialmente opache. In angioscopia virtuale, la finestra Cinzia Rita Cannone 31

32 e il livello sono scelti dall operatore in modo tale che il sangue con mdc dia solo un modesto contributo all immagine, mentre i tessuti molli senza mdc risultino luminosi e opachi. Così, l interfaccia tra le due componenti (vaso e tessuti molli) apparirà grigia e un po opaca, consentendo la chiara visualizzazione della parete vasale. Definendo inizialmente il piano di studio (quello che gli anglosassoni definiscono editing technique) vengono selezionati solo i dati utili e rimossi tutti i dati superflui altrimenti forniti dal software; così facendo, i tessuti molli intorno sono esclusi per far risaltare meglio il lume vasale [31]. Artefatti. Dalla non corretta selezione dei dati (o come la definiscono gli anglosassoni segmentation ) forniti dal sofware, deriva uno dei principali svantaggi delle ricostruzioni angioscopiche e cioè la possibile presenza di artefatti o falsi positivi che rendono meno accurate le immagini ottenute. Tali due artefatti sono rappresentati principalmente dalle superfici forate e dalle forme galleggianti ; esse sono entrambe strettamente correlate all ampiezza della finestra di attenuazione prescelta dall operatore. Tale finestra non è altro che una selezione dei coefficienti di attenuazione nell ambito della scala convenzionale di riferimento, espressa in Unità Cinzia Rita Cannone 32

33 Hounsfield, per ottenere un contrasto tale da discriminare la struttura interessata (nel nostro caso l aorta addominale) da quelle vicine (metameri vertebrali, adipe mesenterico, visceri addominali, muscoli paravertebrali) [32]. Le superfici forate appaiono nelle ricostruzioni angioscopiche come delle zone di discontinuità (buchi) nel contesto della parete vasale e sono determinate dal fatto che alcuni voxel non sono elaborati in quanto non sono compresi nella finestra preselezionata dall operatore: l importanza di tale falso positivo si può facilmente intuire visto che può simulare sia una placca ulcerata nel contesto della parete che un ostio vasale. Questo tipo di artefatto può essere evitato variando il livello soglia minimo della finestra; infatti tali discontinuità cominciano ad essere visibili quando il livello della finestra si avvicina ai 120 UH. Si ritiene che la comparsa delle superfici forate sia correlata in modo statisticamente significativo con la concentrazione del mezzo di contrasto nel lume aortico; quindi, se aumenta l attenuazione media dell aorta, presumibilmente aumentano anche i valori limite a cui tali artefatti cominciano ad essere osservati [32]. Le forme galleggianti sono causate da alcuni volumi con bassa risoluzione di contrasto che sono erroneamente rappresentati come oggetti distinti entro il lume vasale, poichè il range di attenuazione pre-selezionato non li ha inclusi. Cinzia Rita Cannone 33

34 Anche tale artefatto può trarre in inganno, in quanto può simulare un embolo intraluminale. La sua comparsa è strettamente dipendente dai valori soglia superiore e inferiore preselezionati dall operatore. Si ritiene che tali artefatti siano determinati dalla difficoltà di discriminare i volumi alla periferia del lume vasale dai volumi delle strutture vicine che la circondano, dall esistenza di turbolenze del flusso sanguigno in periferia, da eventuali irregolarità delle pareti vasali e dalla vicinanza di queste ultime alle strutture iper-attenuanti vicine (vena renale, vena cava superiore, metameri vertebrali) [32]. Il criterio più importante per ottenere immagini di alta qualità in angioscopia virtuale rimane comunque la scelta di una buona finestra di attenuazione aortica: questa a sua volta dipende dal tipo di mdc utilizzato e dalla sua concentrazione nel lume aortico, ciò è inoltre strettamente dipendente dalla velocità di flusso sanguigno, dalla pompa cardiaca del paziente, dalla corretta selezione del ritardo d inizio di scansione e dalla possibilità di eseguire l esame durante una singola apnea del paziente [32]. Vi sono, comunque, delle condizioni in cui non si possono applicare tali linee guida: basti pensare ai pazienti in condizioni critiche (non si dispone di tempo sufficiente per studiare il tempo e il tipo di circolazione ed, inoltre, tali pazienti hanno spesso una ridotta funzionalità respiratoria), in pazienti con difficile accesso venoso (la velocità di flusso deve essere ridotta a meno di 3 Cinzia Rita Cannone 34

35 ml/sec) ed in pazienti con patologie aortiche che creano una turbolenza vasale (stenosi, aneurismi, dissecazioni)[32]. E sempre, pertanto, auspicabile definire correttamente il piano di studio prima dell esecuzione dell esame, per limitare la comparsa delle superfici forate e delle forme galleggianti, che rimangono, comunque, uno degli svantaggi più importanti della tecnica che stiamo studiando. Confronto tra le ricostruzioni sul piano assiale e le ricostruzioni virtuali. Nella fase pre-procedurale, mediante la precisa misurazione dei diametri dell aneurisma e i suoi rapporti con le strutture viciniori come gli ostii vasali, la TAC spirale consente l individuazione del tipo di protesi in modo da pianificare il confezionamento della protesi stessa. Nella fase post-procedurale, la TAC spirale consente di valutare l evoluzione dell aneurisma, che si può ridurre o stabilizzare, e diagnosticare precocemente eventuali fallimenti procedurali con incremento volumetrico delle dimensioni della sacca aneurismatica, consentendo così la pianificazione dell eventuale nuovo trattamento. La TAC virtuale rende possibile controllare meglio il corretto posizionamento del graft, osservare i rapporti tra le sue maglie e la parete aortica e i suoi siti d attacco prossimale e distale. Cinzia Rita Cannone 35

36 Inoltre, con le ricostruzioni virtuali si visualizzano gli ostii vasali critici in prossimità dell endoprotesi ovvero quelli delle arterie renali e della mesenterica superiore; con il solo studio assiale, i rapporti tra i vasi e le bretelle possono risultare non ben chiariti; solo grazie alle ricostruzioni angioscopiche essi appaiono maggiormente visibili; analizzando alcuni dei casi più peculiari, in uno dei pazienti nelle ricostruzioni assiali l endoprotesi sembra trovarsi al di sopra dell ostio renale sinistra, mentre nelle ricostruzioni angioscopiche questo sospetto viene fugato. In un altro paziente alla ricostruzione assiale sembra che l endoprotesi sia posizionata sull ostio della mesenterica superiore, mentre alle ricostruzioni angioscopiche è stata dimostrata la completa pervietà ostiale; sempre nello stesso paziente si nota che l arteria renale destra appare regolarmente opacizzata ma in sede ostiale si apprezza un artefatto dovuto verosimilmente ad una maglia della endoprotesi; nelle sequenze ricostruite con metodica virtual si nota chiaramente che l ostio è in parte occupato da una maglia del margine superiore dell endoprotesi; ciò potrebbe determinare nel lungo termine una embolizzazione renale e/o una possibile occlusione della stessa; invece, l arteria renale sinistra che sembra pure occlusa alle ricostruzioni assiali si dimostra invece libera nella ricostruzione virtuale. Cinzia Rita Cannone 36

37 Questo è sicuramente uno degli aspetti più innovativi soprattutto a livello delle arterie renali sia per le temibili complicanze determinate anche da un minimo spostamento del dispositivo (ischemia renale con conseguente insufficienza renale) sia tenendo conto dell età avanzata di questi pazienti in cui anche una modesta variazione del flusso potrebbe fare precipitare una situazione già in parte compromessa. Altro ostio da tenere sotto stretto controllo è quello della mesenterica superiore, che vascolarizza una cospicua porzione dell apparato digerente (pancreas, duodeno, intestino tenue, colon ascendente e trasverso) e la cui possibile occlusione (per spostamento del dispositivo o per un suo non corretto posizionamento) potrebbe determinare quadri clinici variabili dall angina abdominis all infarto intestinale. In uno dei pazienti è stata rilevata una diffusa iperdensità dell adipe mesenterico, con coesistente ipervascolarizzazione dello stesso che indurrebbe a ipotizzare un quadro di angina abdominis. Da quanto appena detto, appare evidente che l angioscopia virtuale svolgerà un ruolo centrale nell ambito di una interpretazione più immediata delle immagini che, verosimilmente, consentirà di rivedere ed ampliare sotto molteplici aspetti i protocolli diagnostici e terapeutici. Sotto questo profilo i casi studiati costituiscono un esemplificazione assai indicativa delle nuove Cinzia Rita Cannone 37

38 potenzialità interpretative che il radiologo può oggi rendere disponibili al clinico ed al chirurgo vascolare. Endoleak e loro diagnosi. E possibile diagnosticare meglio un endoleak che determina il rifornimento della sacca aneurismatica, in fase sia precoce che tardiva, i suoi rapporti con i vasi contigui, prevenendo una delle complicanze più temibili e cioè la rottura del sacco aneurismatico. Nei cinque pazienti da noi esaminati non sono stati comunque evidenziati endoleak. Il termine endoleak è di difficile traduzione letterale nella lingua italiana (perdere dentro) e non esiste in realtà un unico termine che soddisfi appieno quello inglese; possiamo dire però che quando, dopo impianto di endoprotesi, persiste un rifornimento della sacca aneurismatica che provochi un aumento pressorio all interno della stessa (con rischio di rottura) si parla di endoleak. In relazione al periodo di insorgenza, distinguiamo endoleaks: - Primari, che si manifestano subito o entro 30 giorni dall intervento e sono di solito legati ad errori intra e/o peri-procedurali. In questi casi si consiglia un primo periodo di stretta osservazione e, se necessario, un immediato reintervento chirurgico o endovascolare; Cinzia Rita Cannone 38

39 - Secondari, che si manifestano dopo i prima trenta giorni e che richiedono un trattamento [1,2]. In relazione alla causa d insorgenza, distinguiamo quattro tipi di endoleaks: Tipo 1 o da inadeguata apposizione prossimale (o da malposizionamento) alle estremità del graft per cui si viene a creare un tramite che permette il rifornimento della sacca. Si può verificare a livello della zona di attacco dell endoprotesi prossimale o distale. L endoleak può essere presente precocemente durante l intervento o può insorgere successivamente allorquando si forma una alterazione che pregiudichi il punto di contatto tra il dispositivo e la parete aortica. La migrazione del dispositivo durante il suo inserimento è rara, ma è una complicanza severa che richiede l immediata conversione alla chirurgia tradizionale. Le diverse alternative di trattamento radiologico sono: il posizionamento di cuffie endoprotesiche a livello prossimale o distale, l embolizzazione con fibrina o trombina, l inserimento di una seconda endoprotesi. Se tali procedure non sono adeguate, si deve ricorrere alla chirurgia tradizionale[1,2,33,34,35,36,37,38]. Tipo 2 o da rivascolarizzazione da circoli collaterali, che riabilitano la sacca aneurismatica con flusso retrogrado proveniente comunemente dall arteria mesenterica inferiore, dalle lombari, dalle intercostali o altre Cinzia Rita Cannone 39

40 (accessorie renali, iliache interne, succlavie, freniche, intercostali). Il trattamento può essere conservativo o si può intervenire con terapia embolizzante all interno del vaso che rifornisce la sacca (con spirali); se anche questo fallisce, si può intervenire con applicazione di clips per via laparoscopica [1,2,33,34,35,36,37,38,39]. Tipo 3 o da disconnessione, che può insorgere precocemente per motivi tecnici o tardivamente nel corso del trattamento quando c è uno spostamento di una delle estensioni dovuto a modificazione di conformazione dell aneurisma (con un aumento della tortuosità vasale) o a retrazione del dispositivo. Si può trattare inserendo una seconda endoprotesi [1,2,22,33,34,35,36,37,38]. Tipo 4 o da porosità, che fa filtrare il sangue dalle pareti del graft e dalle microsuture che servono a mantenere adesi il graft e il materiale che lo ricopre (dacron, goretex). Tale tipo di endoleak sta diventando sempre meno frequente, visto il crescente utilizzo di materiali sempre più sottili per il graft [1,2,33,34,35,36,37,38]. Oltre a questi quattro tipi, alcuni Autori inseriscono in questa classificazione altri due: i primi sono gli endoleak di origine sconosciuta, detti così perché hanno etiologia e sede ignoti, e gli endoleak da endotension ; quest ultima condizione si realizza quando persiste un aumento pressorio nella sacca Cinzia Rita Cannone 40

41 aneurismatica, ma non è possibile con le comuni indagini radiologiche evidenziare un endoleak [1,2,36,37]. Tabella n.4 CLASSIFICAZIONE DEGLI ENDOLEAK. Tipi di endoleak Sinonimi Forme Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Endoleak di origine sconosciuta Aumento di pressione nella sacca aneurismatica senza endoleak Dimostrabile -tramite periprotesico endoleak retrogrado con flusso collaterale (non correlato alla endoprotesi). -fabric-tear (materiale che ricopre l endoprotesi) -disconnessione dei moduli della endoprotesi. -da porosità zona di attacco prossimale e distale pervietà delle arterie lombari, mesenterica inferiore, intercostali, altre (accessorie renali, iliache interne, succlavie etc.) -relato alla struttura della protesi -disconnessione del moncone controlaterale da buchi di sutura e da pareti del graft -pseudoendoleak aumento pressorio nella sacca senza endoleak dimostrabile Alternative di trattamento -estensione distale o prossimale per mezzo di una cuffia -embolizzazione -seconda endoprotesi -intervento chirurgico -conservativo -embolizzazione -applicazione di clips per via laparoscopica -seconda endoprotesi -chirurgia -conservativo -seconda endoprotesi -chirurgia tradizionale -altro? CONVEGNO SOCIETA INTERNAZIONALE CHIRURGIA VASCOLARE, Sydney Australia, 1999 [37,38,40]. Cinzia Rita Cannone 41

42 CONCLUSIONI. L incessante processo tecnologico ha condotto alla messa a punto e commercializzazione di apparecchiature TAC spirali, e in specie quelle multistrato, che consentono di acquisire informazioni relative ad ampi volumi di regioni corporee in tempi ridotti e con ampia flessibilità nella selezione dello spessore delle sezioni da cui ricostruire le immagini, ottenendo così un notevole miglioramento della qualità delle immagini stesse. Queste apparecchiature TAC sono supportate da software sempre più sofisticati, in ragione dell applicazione di tecniche avanzate di grafica computerizzata, con interessanti sviluppi nell ambito della realtà virtuale. Le ricostruzioni virtuali delle immagini ottenute sul piano assiale con la TAC spirale (o angioscopia virtuale) hanno fornito risultati incoraggianti nel campo della diagnosi di aneurisma dell aorta addominale, della pianificazione di un eventuale trattamento terapeutico, del follow-up dei pazienti sottoposti a posizionamento di endoprotesi aortica. Infatti nella prima fase pre-interventistica, la tomografia computerizzata è indispensabile per una precisa misurazione dei diametri della sacca aneurismatica, lo studio della parete vasale ed i rapporti dell aneurisma con i vasi viscerali vicini. Tutte queste informazioni sono utili al fine della scelta del tipo di trattamento chirurgico da effettuare (tradizionale o posizionamento Cinzia Rita Cannone 42