NUTRIZIONE, IDRATAZIONE QUALI SCELTE NEL FINE VITA?

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1 NUTRIZIONE, IDRATAZIONE QUALI SCELTE NEL FINE VITA? NUTRIZIONE E IDRATAZIONE IN FASE AVANZATA DI MALATTIA: ANALISI DEL PROBLEMA Portogruaro, 6 Marzo 2013 Dr. Simon Spazzapan Hospice Via di Natale UO di Oncologia Medica C CRO IRCCS -

2 SOMMARIO La visione dell uomo nelle cure palliative Lecurepalliative.SanMartinoedilsuopallium Alimentazione, espressione di salute Ascoltare il proprio corpo. L anoressia come meccanismo di difesa nel malato oncologico Lafaticadelfamiliareedelmalato Idratazione: quando, come e perché? Conclusioni

3 La visione dell uomo nelle cure palliative SPIRITO PSICHE CORPO

4 I principi di cura delle cure palliative BISOGNI FISICI BISOGNI SOCIALI LA VISIONE OLISTICA CORPO, PSICHE E SPIRITO NELLE CURE PALLIATIVE BISOGNI PSICOLOGICI BISOGNI SPIRITUALI

5 L approccio personalizzatonelle cure palliative CORPO SPIRITO PSICHE

6 San Martino ed il suo pallium Chiesa di San Martino Fondi Italia

7 QUALITA DI UN OPERATORE SANITARIO NELLE CURE QPALLIATIVE - COMPETENZE MEDICO-INFERMIERISTICHE -Nonesisteunascuoladispiritualità -E uncamminopersonalechenon La spiritualità rimane un punto tuttisentonoilbisognodiaffrontare critico nelle cure palliative. -Mancanza/assenzadiguidespirituali Nelle riunioni di équipe se ne parla -Laspiritualitàèancheundono? troppo poco... COMPETENZE PSICOLOGICHE COMPETENZE NELLA SFERA SPIRITUALE = PERSONA SPIRITUALE

8 L approccio personalizzatonelle cure palliative CORPO IL CORPO PER VIVERE HA BISOGNO DI MANGIAREL

9 ALIMENTAZIONE ESPRESSIONE DI SALUTE

10 Alimentazione, espressione di salute Alimentazione sana come prevenzione dei tumori Alimentazione sana come prevenzione delle malattie cardiovascolari, diabete, obesità ecc. Alimentazione sana come prevenzione /rallentamento dell invecchiamento(anti-aging)

11 ALIMENTAZIONE - TUTTI NE PARLANO

12 AVERE APPETITO SIGNIFICA STARE BENE

13 ALIMENTAZIONE IN FASE AVANZATA DI MALATTIA

14 IL MALATO ONCOLOGICO IN FASE AVANZATA PUO NON ALIMENTARSI PERCHE : Può avere nausea/vomito ~ 40% (per es. da farmaci, da pressione esterna schiacciamento, tumori dello stomaco, pancreas, fegato, cerebrali, metastasi peritoneali, tosse cronica) Può avere disfagia/odinofagia (per es. tumori del cavo orale, compressione esofagea, infiltrazione dei nervi vago e simpatico, debolezza estrema). Può avere iposalivazione/secchezza delle fauci ( per es. da radioterapia, da oppioidi, da farmaci anticolinergici ecc.

15 IL MALATO ONCOLOGICO IN FASE AVANZATA PUO NON ALIMENTARSI PERCHE : Può avere stomatite e alterazioni del gusto (afte, candidosi...) Può essere occluso (occlusione alta o bassa) IL MALATO VA INCORAGGIATO AD Può essere depresso ASCOLTARE IL PROPRIO CORPO Manellamaggiorpartedeicasi il malato oncologico non ha più appetito. Il suo corpo sente la necessità di non mangiare!

16 IL TUMORE IN FASE AVANZATA DI MALATTIA AUMENTA IL CONSUMO DI ENERGIA NEL MALATO Semplificando: NON MANGIARE è un IL TUMORE CONSUMA CIRCA meccanismo di difesa che il corpo 300 KCAL AL GIORNO malato attua come estremo tentativo per contrastare il cancro che avanza

17 La fatica del famigliare e del malato Frasi che vengono rivolte dai famigliari agli operatori sanitari in Hospice quotidianamente: Se non mangia starà male... Se non mangia morirà di fame... Perché non gli mettete una flebo o una nutrizione parenterale totale? Necessità di counsellingquotidiano degli operatori dell Hospice sull alimentazione nella fase terminale di malattia Frasi che ci riportano i pazienti: Mia figlia insiste a darmi da mangiare, ma a me proprio il cibo non va né su né giù... Non ho fame, mangio soltanto per far piacere a mio figlio...

18 La cachessia è un CONTINUUM PRE-CACHESSIA CACHESSIA CACHESSIA REFRATTARIA NORMALE MORTE SOPRAVVIVENZA ATTESA > 6-9 MESI 3-9 MESI <3 MESI Tratto da: Lancet of Oncology 2011; 12: 489

19 Se manca l appetito ci sono alcuni suggerimenti dettati dal buon senso... Piccoli pasti o spuntini quando il paziente ne ha voglia. Non è necessario fare tre pasti regolari al giorno Variareladietaeprovarenuovicibiericette Prediligere l alimento morbido Il gelato Quando è possibile, fare un po di movimento (passeggiata prima di mangiare se possibile); questo può aumentare l'appetito A volte un piatto colorato e piccolo (per es. con pomodoro, prezzemolo, una fettina di limone), una golosità fuori pasto, i piccoli spuntini, possono restituire il piacere della forchetta

20 Se manca l appetito ci sono alcuni suggerimenti dettati dal buon senso... Mangiare con gli amici o i familiari (creare ambiente) Se il paziente è solo, può essere d aiuto mangiare ascoltando la radio o guardando la TV Il calore e gli odori di cucina possono essere un tormento, quindi meglio lasciar cucinare qualcun altro, o arieggiare i locali. Se possibile stanze posizionate lontano dalla cucina.

21 IDRATAZIONE: QUANDO, COME E PERCHE?

22 Alcune considerazioni generali sull idratazione Se nelle ultime ore della vita è univocamente riconosciuto che il ruolo dell idratazione è ininfluente sulla sopravvivenza, per le fasi precedenti continuano a mancare dati certi di comportamento. Nella pratica clinica ogni situazione si presenta diversa e ogni paziente ci pone di fronte a quesiti individuali, per cui una linea di condotta predefinita non basta. Accanto ad aspetti più prettamente clinici (PS, presenza di segni di disidratazione, accesso venoso facilmente reperibile, sintomi ben controllati) prima di iniziare un idratazione parenterale dovrebbe trovare ascolto la volontà del paziente e possibilmente anche della famiglia.

23 Alcune considerazioni generali sull idratazione Per i familiari la sospensione dell alimentazione e dell idratazione rappresenta motivo di agitazione e preoccupazione, in quanto la perdita di questi aspetti viene letta come l avvicinarsi della morte del malato. L idratazione non costituisce un supporto vitale di base ma un trattamento con precise indicazioni e controindicazioni di cui deve essere tenuto debito conto e sul cui inizio, proseguimento e sospensione vanno prese decisioni come per qualsiasi altro programma terapeutico. Lasceltadiidratareoalimentareperviaendovenosaèunatto medico, essendo chiare le differenze che intercorrono tra il significato psicosociale del mangiare e bere per via naturale e del significato in primis curativo di una forma di nutrizione che prescinde dai processi fisiologici.

24 IDRATAZIONE: ARGOMENTI CONSIDERATI TRADIZIONALMENTE CONTRO Una minore idratazione riduce la diuresi e la necessità di cateterizzare il paziente Il ridotto apporto di liquidi riduce le secrezioni gastrointestinali e quindiisintomicomelanauseaevomito Meno il paziente è idratato, meno presenta problemi respiratori come tosse ed edema polmonare La disidratazione riduce la probabilità di edemi e ascite La disidratazione può fungere da sedativo naturale sul sistema nervoso centrale, riducendo il livello di coscienza e quindi di sofferenza del paziente L idratazione parenterale può essere fastidiosa e limitare i movimenti del paziente

25 IDRATAZIONE: ARGOMENTI CONSIDERATI TRADIZIONALMENTE A FAVORE La disidratazione può produrre sintomi fastidiosi come agitazione, confusione, delirio, irritabilità neuromuscolare Nell occlusione intestinale, l idratazione o la NPT consentirebbero un migliore controllo dei sintomi Porre eccessiva enfasi sulla qualità di vita sottostima gli sforzi fatti per migliorare la qualità della vita stessa La maggior parte dei pazienti affetti da cancro ha un età > 65 anni. Le persone anziane tendono a bere poco e quindi facilmente vanno incontro a disidratazione (insufficienza renale di origine prerenale)

26 Il CANCRO PREVALE NELLA POPOLAZIONE ANZIANA

27 Le persone anziane disidratate sono come le ortensie appassite...

28 Basta un po di acqua (idratazione) e rifioriscono

29 Linee guida proposte dal National Council For Hospice and Specialist Palliative Care Services and the Ethics Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland Una linea di condotta generale di idratazione o di non idratazione artificiale è eticamente indifendibile (ovvero non è possibile prendere alcuna decisione a priori) In prossimità della morte il desiderio di bere e di mangiare diminuisce. Gli studi clinici sono limitati ma suggeriscono che un idratazione artificiale in un paziente morente non influenza né la sopravvivenza né il controllo dei sintomi Sete o sensazione di bocca asciutta nel paziente terminale possono essere causate da farmaci. In questi casi l idratazione artificiale è improbabile che allevi questi sintomi. Una buona igiene del cavo orale e una revisione del trattamento farmacologico rappresentano l intervento più adeguato Catholic Medical Quarterly The Journal of the Catholic Medical Association (UK)

30 Linee guida proposte dal National Council For Hospice and Specialist Palliative Care Services and the Ethics Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland Cure palliative appropriate prenderanno in considerazione la possibilità di idratare artificialmente laddove la disidratazione tragga origine da cause potenzialmente correggibili (ad es. sovradosaggio di diuretici, sedativi, vomito, diarrea, ipercalcemia ecc.) E responsabilità dell équipe clinica valutare l utilità dell idratazione per il singolo paziente. L adeguatezza dell idratazione artificiale dovrebbe essere giudicata su base quotidiana soppesando benefici e svantaggi. I parenti al capezzale del paziente spesso esprimono la loro opinione in merito alla mancanza di alimentazione e idratazione. Gli operatori sanitari non dovrebbero subordinare l interesse del paziente all ansia dei familiari ma dovrebbero sforzarsi di contenere la loro ansia. Catholic Medical Quarterly The Journal of the Catholic Medical Association (UK)

31 Quando sospendere la nutrizione artificiale o l idratazione nel malato oncologico terminale EQUILIBRIO DELICATO - PALLIAZIONE DEI SINTOMI -SUPPORTO PSICO / SOCIALE/SPIRITUALE DEL MALATO E DELLA FAMIGLIA IL PESO DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE O IDRATAZIONE PUO SUPERARE I BENEFICI IL PAZIENTE NON PiU IN GRADO DI MANGIARE E BERE

32 CONCLUSIONI

33 OBBIETTIVI DELLE CURE PALLIATIVE Affermare il valore della vita, considerando la morte un evento naturale. Sollievo dal dolore e dagli altri sintomi Integrare gli aspetti psicologici e spirituali dell assistenza Non prolungare né abbreviare la vita dell ammalato, ma fare in modo che la morte sopraggiunga nella maniera più naturale possibile Supportare la famiglia e aiutarla nella fase del lutto

34 IL DELICATO EQUILIBRIO CHE RISPETTA LA PERSONA Accanimento palliativo PERSONA MALATA Accanimento terapeutico

35 Tante luci che durano soltanto il breve spazio di un Natale e poi, più nulla. Vogliamo che qualcosa rimanga e, se possibile, si moltiplichi Così ebbe inizio la storia della via di Natale. GRAZIE PER L ATTENZIONE, 13 febbraio 2008 Dott. S. Spazzapan Hospice Via di Natale