LA SICUREZZA DEL PAZIENTE: INDAGINE CONOSCITIVA TRA GLI STUDENTI DI INFERMIERISTICA

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1 Università degli Studi di Padova Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Infermieristica Tesi di Laurea LA SICUREZZA DEL PAZIENTE: INDAGINE CONOSCITIVA TRA GLI STUDENTI DI INFERMIERISTICA Relatore: Prof. Tessarin Michele Correlatore: Dott. Gasparotto Umberto Coordinatore infermieristico De Marco Ivana Laureanda: Graziotto Elisa Anno Accademico

2 INDICE RIASSUNTO INTRODUZIONE pag.1 CAPITOLO PRIMO: La sicurezza del paziente: dagli esordi ad oggi 1.1 Le origini del Rischio Clinico pag La situazione internazionale pag La situazione italiana pag Contesto regionale e aziendale pag.7 CAPITOLO SECONDO: Panorama dei concetti principali 2.1 Definizione di Sicurezza del paziente, Evento Avverso ed Evento Sentinella pag Clinical Risk Management pag L Incident Reporting pag Il Governo Clinico pag L approccio sistemico pag.11 CAPITOLO TERZO: L infermiere e la sicurezza del paziente 3.1 La formazione infermieristica sulla sicurezza del paziente pag Nursing malpractice pag.15 CAPITOLO QUARTO: La ricerca 4.1 Scopo dello studio pag Materiali e metodi pag Risultati pag Altri risultati di interesse pag Discussione e limiti dello studio pag Conclusioni pag.29 BIBLIOGRAFIA ALLEGATI n 1- Scheda di Incident Reporting n 2- Questionario di indagine n 3- Tabelle pericoli elencati dagli studenti

3 RIASSUNTO La sicurezza del paziente è oggi una priorità per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e obiettivo primario in tutte le cure sanitarie. Questa tematica, affermatesi recentemente, investe tutto il mondo sanitario ed è al centro di numerosi programmi di governo. La strada da percorrere affinché siano garantite sempre cure di qualità è però, ancora lunga, e necessita dell impegno coordinato di tutti gli stakeholders della sanità, dei ministri di governo e dei pazienti stessi. In particolare l infermiere, poiché operatore sanitario più vicino al paziente, è coinvolto in primis in questa problematica e, pertanto, è necessario che la sua competenza sia sviluppata e indirizzata alla sicurezza sin dalla formazione di base. Mediante questa tesi è stata condotta un indagine volta a verificare la sensibilità degli studenti del Corso di Laurea in Infermieristica di Treviso rispetto la sicurezza del paziente e il loro grado di preparazione riguardo alcuni concetti. In parallelo, è stata confrontata l offerta formativa fornita dal Corso di Studi riportata nel programma annuale. Dallo studio è emersa una buona sensibilità al tema da parte degli studenti, i quali però non hanno dimostrato di possedere una preparazione conoscitiva altrettanto soddisfacente. Gli studenti del 2 e 3 anno si sono dimostrati più attenti alla sicurezza del paziente rispetto a quelli del 1 anno, evidenziando un andamento evolutivo. È emersa, inoltre, tra gli studenti del 2 e 3 anno una maggiore percezione dell ospedale quale struttura pericolosa. In accordo con questi risultati, anche l offerta formativa del corso di laurea si è dimostrata povera di nozioni specifiche sulla sicurezza, lasciando la scelta di affrontare il tema alla sensibilità dei singoli docenti. I risultati ottenuti hanno quindi messo in luce una realtà che richiede un intervento innanzitutto formativo, data la rilevanza che il tema ricopre per la professione infermieristica. Questo lavoro non è stato condotto con l intento di rivolgere una critica all offerta formativa, ma come un occasione di riflessione per poter pensare, magari, la strutturazione di una proposta formativa orientata a rafforzare le competenze degli studenti infermieri in materia di sicurezza del paziente. Parole chiave: Sicurezza del paziente, Studente infermiere, Formazione di base

4 INTRODUZIONE L ospedale e le strutture sanitarie sono nati come luogo rivolto alla cura delle persone. Ciò nonostante, negli ultimi anni, con la crescente complessità dei sistemi sanitari, quest accezione sta lasciando sempre più posto alla paura di accedervi, poiché spesso accade che la degenza si prolunghi per cause sopravvenute all interno, prima non presenti. Quella cui ci si sta riferendo, è la dimensione dell errore, peculiare a tutte le professioni. Chi lavora sbaglia o per meglio dire sbagliare è umano, come il titolo di uno storico lavoro statunitense: To err is human - Building a safer Health System, 1 ma quando sono i sanitari a sbagliare i mass media tempestano sull argomento indicando gli episodi come fatti di malasanità. La motivazione di tale condanna è racchiusa nell importanza che l ambiente sanitario riveste per la comunità. Infatti, un errore sanitario può in alcuni casi trasformarsi in un danno estremamente grave, provocando rilevanti ricadute. È così che, negli ultimi anni, il tema della sicurezza del paziente ha gradualmente assunto una maggiore rilevanza nell ambito dei sistemi di governo dei servizi sanitari, e allo stesso tempo ne è mutato l approccio. In passato, infatti, parlando di errore si faceva riferimento al solo errore medico, del singolo professionista ma, con il progredire degli studi, si è visto come la sua origine deriva da una concatenazione di eventi dove l errore umano ne è solo l ultima conseguenza. Inoltre colpevolizzare, si sa, non ha mai risolto nessun problema anzi, contribuisce a nasconderlo. Di là di questo, bisogna poi accettare che è umanamente impossibile eliminare del tutto il rischio, sia pure in un sistema con alti standard di qualità, con medici e personale competente. Questa consapevolezza non deve però impedire di pensare che non sia possibile arginare la possibilità di errore. Ciò, infatti, è realizzabile costruendo una cultura della sicurezza che coinvolga attivamente tutti (nazioni, regioni, aziende sanitarie etc.) ivi compresi gli attori del sistema, dai dirigenti, ai medici ed infermieri e tutti gli operatori, affinché diventi per loro un obiettivo primario. 2 In questo scenario, l infermiere assume un ruolo di vasta importanza poiché figura più vicina al paziente e in stretto rapporto con esso. Sulla scia della radicale evoluzione che lo ha coinvolto negli ultimi anni, soprattutto in termini di responsabilità, anche l International Council of Nurses ne ha riconosciuto il fondamentale contributo, stabilendo recentemente che: La sicurezza del paziente è un elemento fondamentale per garantire qualità nelle cure infermieristiche Gli infermieri devono essere orientati alla sicurezza del paziente in tutti gli aspetti di assistenza.... 1

5 La sicurezza del paziente è perciò parte integrante dell attività di quest operatore. Pur non esistendo dati certi sugli errori degli infermieri in questo momento, ciò che è di prioritaria importanza è agire sulla prevenzione, fondata innanzitutto su un azione formativa, che si concretizza nell acquisizione di tutte le conoscenze circa le potenziali minacce, le aree di maggiore criticità e gli eventi indesiderati ipotizzabili. Di fondamentale importanza è che tale intervento coinvolga, oltre alla dirigenza, tutti coloro che prestano e presteranno la propria attività nei servizi sanitari. Come si deduce dalla celebre citazione di Socrate: C è un solo bene: il sapere, e un solo male: l ignoranza, contribuire ad alzare il livello di consapevolezza in materia di sicurezza del paziente di molti dipendenti rende più sicure le condizioni di cura del paziente e, conseguentemente, le condizioni di lavoro del personale sanitario. Per realizzare questo orientamento alla sicurezza un punto di partenza fondamentale è senza dubbio la formazione degli studenti, che deve tendere allo sviluppo di competenze di base in materia di sicurezza del paziente (ovvero le conoscenze, attitudini e capacità basilari per rendere più sicure le cure sanitarie) al fine di diffonderle tra tutto il personale sanitario. 3 E nell ambito di tutto ciò che questa tesi vuole analizzare la percezione del problema tra gli studenti di infermieristica, attraverso un questionario che mira a far emergere la loro sensibilità e le conoscenze sul tema, poiché la sicurezza del paziente non è una questione affrontata univocamente in tutti i corsi. Il Corso di Laurea in Infermieristica di Treviso, contesto di rilevazione in questo elaborato, non prevede, infatti, la sicurezza del paziente come tematica specifica da affrontare nel percorso di studi. Compete quindi ai singoli docenti la decisione di affrontare l argomento e, sul versante opposto, è compito del singolo studente realizzare approfondimenti personali o richiedere esplicitamente una risposta ai propri bisogni di conoscenza. Dato che bisogna far perno sulla coscienza di sicurezza per ottenere buoni risultati, bisogna quindi agire anche sulla formazione degli studenti per ottenere buoni professionisti capaci di assumere nei confronti del paziente una posizione di garanzia. Il lavoro non ha l intenzione di esprimere un giudizio sulla formazione, ma piuttosto vuole fornire uno stimolo futuro per promuovere la tematica tra gli studenti. 2

6 CAPITOLO PRIMO La sicurezza del paziente: dagli esordi ad oggi 1.1 Le origini del Rischio Clinico Il rischio clinico e la sua gestione, anche detta Risk management, sono nati in ambito aziendale da non più di cinquant anni, ma le sue origini risalgono a molto tempo prima. Infatti, seppur in termini diversi, la problematica veniva messa in luce già nella metà dell 800 quando Florence Nightingale affermava, con chiarezza d intenti, la necessità di evitare al paziente ulteriori sofferenze causate dalle indesiderate conseguenze dell assistenza loro prestata, in aggiunta a quelle derivanti dalla malattia. La questione è riemersa poi con maggiore chiarezza negli anni 70 negli Stati Uniti, come risposta alla crisi del malpractice. Gli Ospedali e altre strutture sanitarie si trovarono, infatti, a fronteggiare un preoccupante aumento della tendenza dei ricorsi legali da parte dei pazienti che avevano subito incidenti clinici non previsti, avvenuti durante i trattamenti sanitari ricevuti, portando al conseguente incremento dei premi assicurativi. Per far fronte al problema, l allora presidente Nixon, formò una commissione governativa che, esaminando le denunce, stabilì due principi che ancora oggi sono ritenuti fondamentali per il risk management ovvero: non tutti i danni sono dovuti a negligenza non tutti i danni sono prevedibili. La piena affermazione della sicurezza arrivò, però, nel 1999 con la pubblicazione del noto rapporto statunitense dell Institute of Medicine (IOM) To Err s Human. Building a safer health system., che metteva in luce come il fenomeno avesse un alta rilevanza e costi sociali elevatissimi. Lo scalpore suscitato condusse a ritenere che, il miglior modo per far fronte al problema, fosse quello di sviluppare un sistema di prevenzione degli errori per tutti gli ospedali. 4 Da qui in poi si è assistito ad un progressivo aumento degli studi sull argomento, facendo sì che la sicurezza del paziente divenisse nel tempo una problematica di rilevanza nazionale e internazionale che interessa vari settori dell assistenza, oltre a porsi quale obiettivo prioritario dei Sistemi e dei Piani Sanitari Nazionali. 1.2 La situazione internazionale La sicurezza del paziente è un problema che riguarda i sistemi sanitari di tutto il mondo. In numerose nazioni sono stati condotti studi epidemiologici, in particolare nel periodo che va dal 3

7 1984 al 2000, dimostrando una marcata relazione fra numero di ricoveri e incidenza di eventi avversi. La rilevanza maggiore è stata registrata in un ospedale australiano nel 1992 nel quale, a seguito di ricoverati oggetto di studio, si sono segnalati circa 2353 casi di eventi avversi anche gravi. Negli anni successivi, in altre strutture sanitarie, sono emersi i seguenti dati: Nuova Zelanda 12,9% -1998, Svezia 12,3% e Regno Unito 10,8% Il tasso di eventi avversi più basso è stato registrato negli stati di Utah e Colorado 2,9% e negli Stati Uniti 3,7% Si sono mantenuti comunque sotto il 1 anche Danimarca 9% , Spagna 8,4% , Canada 7,5% , Francia 5,1% e Paesi Bassi 5,7% Tutti questi Paesi hanno, e stanno tuttora continuando ad affrontare la sicurezza del paziente con proprie iniziative. Soprattutto nei contesti sanitari più avanzati (Stati Uniti, Canada, Australia, Gran Bretagna) diversi sono i sistemi in atto volti a contenere il rischio clinico. Sono stati istituiti centri e programmi dedicati alla promozione della sicurezza che hanno costruito sistemi di sorveglianza e prodotto raccomandazioni e iniziative d intervento e formazione. Per quanto riguarda lo scenario europeo, mentre negli altri paesi (Spagna, Francia, Irlanda e Germania) si registravano solo sporadiche iniziative, nel Regno Unito il problema degli errori è esploso dopo la pubblicazione del rapporto An organization with a memory del giugno Nel luglio 2001 è nata la National Patient Safety Agency (NPSA), con l intento di realizzare un sistema per la denuncia dei danni, degli eventi sfavorevoli e delle situazioni di quasi - errore, e trovare perciò soluzioni affinché si potesse bloccare l errore umano prima che il danno si verifichi. Nel 2007, il National Health System britannico ha progettato una campagna per la sicurezza, la Patient Safety First, lanciata nel giugno 2008 e conclusa a marzo La sicurezza del paziente è, altresì, uno dei 6 obiettivi inclusi nella strategia nazionale per il Miglioramento della Qualità in Sanità pubblicata nel marzo 2011 dal Dipartimento di Salute e Servizi Umani. Per quanto riguarda il resto d Europa, in Francia il problema è emerso nei primi anni novanta con il concetto di Sécurité sanitaire (sicurezza sanitaria delle persone contro i rischi terapeutici di qualsiasi natura), scaturita nella nascita di vari enti e agenzie responsabili della sicurezza. In Danimarca, è in vigore una legge sulla malpractice compensation già dal 1997, imponendo alle Contee di coprire i danni relativi alle denunce. È però con la partecipazione alla conferenza sul Risk Management del British Medical Journal del 2000 che è emersa l evidenza che la sicurezza doveva occupare un ruolo centrale. Nel dicembre 2001 fu quindi istituita la Danish Society for Patient Safety (DSPS), che ha realizzato diverse azioni formative e campagne. 6 Per quanto riguarda il resto del mondo, in Australia opera l Australian Patient Safety Foundation (APSF) che, dal 1988, è impegnata in diverse collaborazioni a livello nazionale e 4

8 internazionale per migliorare gli esiti per i pazienti. Tra il 2000 e il 2001 sono stati costituiti alcuni organismi, tra cui il Consiglio Australiano per la sicurezza e la qualità dell assistenza sanitaria (ACSQHC) per dare vita alle azioni nazionali. In Nuova Zelanda è stato finanziato uno studio dalla Zeland quality of Healthcare Study (NZQHS), con l obiettivo di individuare il verificarsi, la causalità, l impatto e la comprensione della qualità dell assistenza sanitaria e migliorare la qualità delle cure ricevute dai pazienti in ospedale. In Canada, è avviato dal 1958 l Accreditation Canada. È presente, inoltre, il Canadian Patient Safety Institute (CPSI), un associazione senza fini di lucro fondata dall Health Canada nel Nello stesso anno, il Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) si è impegnato nello sviluppo di un documento, contenente alcune raccomandazioni, che ha esplorato il programma di accreditamento in materia di sicurezza dei pazienti. Negli Stati Uniti, grazie all attività dell Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) è stato promosso, nel 2001, l impiego diffuso di diverse misure, stanziando fondi per la ricerca e fornendo formazione. Dagli anni 80 vi operano, inoltre, due associazioni non governative quali la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCHAO) e l Institute for Healthcare Improvement (IHI) di Boston. Quest ultimo ha lanciato nel 2005 una campagna per incrementare la sicurezza e l efficacia negli ospedali. Anche molti organismi internazionali si sono messi in azione per affrontare la problematica, prima fra tutte l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che, il 27 ottobre 2004, ha costituito la World Alliance for Patient Safety. Questa si è fatta promotrice di diverse iniziative, come il programma del 2005 Global patient Safety Challenge, e diverse campagne tra cui: Clean Care is Safer Care del 2006, Safe Surgery Saves Lives per il periodo e infine la terza sfida, iniziata nel 2009 e sancita nel 2010, focalizzata sul problema crescente della resistenza agli antibiotici. 7-8 Nel gennaio 2006, ha inoltre pubblicato la dichiarazione di Londra, Patients for patient safety, e nel 2009 ha elaborato, avvalendosi della collaborazione dell APSF, la Classificazione Internazionale per la Sicurezza del Paziente (ICPS), costruendo una tassonomia standardizzata per i concetti chiave della sicurezza del paziente. 9 Infine, nell'ottobre 2011, ha rilasciato il nuovo Curriculum Multi - professionale. Guida alla sicurezza del paziente. per promuovere il bisogno di educazione rispetto la problematica. 10 Altresì nel 2005, l European Society for Quality in Healthcare (ESQH), ha elaborato la Stakeholders Position Paper On Patient Safety che presenta Raccomandazioni concordate dalle più rappresentative associazioni europee di pazienti e operatori. Nell aprile dello stesso anno la Commissione Europea, con la Luxembourg Declaration on Patient Safety, ha riconosciuto che l'accesso alle cure sanitarie di qualità è un diritto umano 5

9 fondamentale, che deve essere valorizzato dall'unione europea, dalle sue istituzioni e dai cittadini europei. In seguito, nel 2009, con l aiuto del Gruppo ad Alto Livello sulla sicurezza dei pazienti, ha elaborato una raccomandazione nella quale si considera la sicurezza del paziente come una questione sempre più preoccupante per i sistemi sanitari di tutto il mondo. Nel 2006, all interno del Consiglio d Europa, sono state redatte le Raccomandazioni del Comitato dei Ministri sulla gestione della sicurezza del paziente e la prevenzione di eventi avversi in ambito sanitario ed, infine, l'ocse/oecd (Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico) ha rilasciato, nel 2008, un nuovo documento (OECD Health Technical Paper) che fornisce un manuale per facilitare le comparazioni nazionali di indicatori per la sicurezza dei pazienti. 1.3 La situazione italiana Nel nostro paese si è iniziato a parlare di errori in medicina in seguito ai dati delle segnalazioni di eventi sfavorevoli del Tribunale dei diritti del Malato nel 2000, quando studi nazionali completi non c erano ancora. Proprio questo ente ha promosso alcuni importanti impegni italiani allo scopo di favorire la fiducia con i cittadini, tracciando le linee guida attorno alle quali si devono organizzare le Unità di gestione del rischio. Successivi dati ricavati dalla rivista Rischio sanità nel 2001 indicavano che, ogni anno, il 4% circa delle persone ricoverate usciva dall ospedale riportando danni e malattie dovuti a errori nelle cure o a disservizi ospedalieri. 11 Si è così sviluppata una progressiva attenzione al tema della sicurezza delle cure, cui il Ministero della Salute fa da cabina di regia. Quest ultimo, infatti, ha realizzato diverse normative e azioni. Inizialmente, con il D.M. 5 marzo 2003, è stata istituita la Commissione tecnica sul rischio clinico, che ha prodotto il documento Risk management in sanità. Il problema degli errori. Avvalendosi del supporto di questo Gruppo sono state avviate numerose attività, tra cui: il monitoraggio e l analisi degli eventi avversi; la stesura e diffusione delle Raccomandazioni, volte a fornire indicazioni per prevenire il verificarsi degli eventi avversi; la formazione, attraverso la diffusione di strumenti di studio, come il documento Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari del settembre Con il Decreto del febbraio 2006 è stato nominato il Gruppo di lavoro per la Sicurezza dei Pazienti. In seguito, è stato attivato il Sistema Nazionale di Riferimento per la Sicurezza dei Pazienti (Decreto del 10 gennaio 2007), garantendo anche l attività dell Osservatorio per la Sicurezza del paziente e del gruppo di lavoro. 6

10 Il ministero si è attivato, altresì, per coinvolgere i cittadini, e ha creato delle guide rivolte alle strutture sanitarie per migliorare la qualità delle cure che rientrano nella campagna Uniti per la sicurezza. I dati più recenti forniti dal Tribunale dei diritti del Malato offrono una panoramica sul trend delle segnalazioni di malpractice dal 1996 al 2008, facendo registrare in quest ultimo anno una lieve flessione dei casi di malasanità (-0,2% rispetto al 2007). È emerso, inoltre, come la metà delle strutture sanitarie pubbliche non conosca il numero e le tipologie degli errori che si commettono, riducendo in questo modo al minimo la propria capacità di prevenzione. 12 Infine, dai dati della Commissione parlamentare sugli errori in sanità, raccolti da aprile 2009 al 30 settembre 2011, si segnala che in Italia, in media, ogni mese si contano 16 casi di presunta malasanità. Più di uno ogni due giorni. 13 Gli ultimi dati pervenuti emergono da una ricerca realizzata per la prima volta in Italia, promossa e finanziata dal Ministero della Salute e realizzata dalla regione Toscana. Analizzando 10mila cartelle cliniche di cinque grandi policlinici italiani e valutando i risultati delle cure, è emerso che il tasso di eventi avversi è del 5,17%. Un dato che però non deve far abbassare la guardia è quello che riguarda la prevedibilità degli eventi avversi che in Italia è più alta in confronto a quella riscontrata in altri Paesi: 56,7% rispetto al 43,5% Contesto regionale e aziendale A livello di singole Regioni si è provveduto istituendo programmi e unità operative specifiche, costituendo in molte Aziende sanitarie Unità di gestione del rischio clinico, gruppi interdisciplinari e multi professionali, per coordinare le attività di identificazione del rischio clinico e sviluppare procedure preventive e migliorative. 15 Con modalità diverse, ad occuparsene sono state prevalentemente le Agenzie regionali della sanità in Emilia Romagna, che ha intrapreso un esperienza significativa sulla gestione del rischio clinico a partire dall anno 2000, 16 Friuli Venezia Giulia, Veneto e Piemonte (in collaborazione con l Università), Campania e Toscana. Quest ultima regione in particolare è una delle prime ad aver introdotto la gestione del rischio clinico nel SSN. Grazie al lavoro svolto negli ultimi cinque anni, ora vi opera un sistema per la gestione del rischio clinico organizzato secondo criteri e obiettivi comuni in tutte le aziende. 17 Per quanto riguarda la nostra regione Veneto, dal 2001 è impegnata ad affrontare il tema della sicurezza delle cure. Le iniziative di maggior rilievo sono rappresentate da alcune importanti normative, quali: il D.G.R. n dicembre 2006 che ha istituito il Coordinamento Regionale per la Sicurezza del paziente e fissato gli obiettivi regionali ; 7

11 il D.G.R. n luglio 2008 ha attuato la precedente norma e avviato un modello organizzativo per la gestione della sicurezza del paziente, oltre a tre nuovi flussi informativi a valenza regionale (monitoraggio della sinistrosità, Incident Reporting (da portare a regime) e reclami agli URP, aventi ad oggetto episodi inerenti alla sicurezza del paziente). Inoltre, ha avviato piani di formazione di base e avanzata rivolti agli operatori; il D.G.R. n settembre 2009 ha portato allo sviluppo del sistema regionale per la sicurezza del paziente. Infine, nel 2009, si è avuta l attivazione del Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES). L azienda ULSS 9 di Treviso, in particolare, si è mobilitata nell affrontare la problematica. Il 16 ottobre 2008, con Deliberazione n 1112 Adozione del modello organizzativo per gestione della sicurezza del paziente nel sistema sociosanitario del Veneto. D.G.R. n 1831 del 1 luglio 2008, è stato individuato il Responsabile delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente, costituito il Nucleo Aziendale per la Gestione dei Sinistri e il Comitato Esecutivo per la Sicurezza del Paziente. In seguito, cercando risposta alle diverse necessità per attuare un piano d azione efficiente, con la Delibera n 1354 dell 11 dicembre 2009, è stato nominato un Comitato Esecutivo e un Gruppo Tecnico, approvato il Modello Organizzativo in precedenza proposto e adottato il Piano aziendale per la Sicurezza del Paziente. Da Dicembre 2009 a Giugno 2010 è stato poi attivato un percorso formativo teorico e pratico rivolto ai professionisti dell Azienda e, dal 2009, sono stati applicati, inoltre, l Incident Reporting e i sistemi di segnalazione obbligatoria come quello degli eventi avversi da farmaci. Il Piano Attuativo Locale ha riconfermato la sicurezza del paziente come priorità strategica per l Azienda e, con riferimento agli obiettivi in esso contenuti, il Piano aziendale ha previsto una serie di impegni tra cui l applicazione delle Pratiche Obbligatorie per l Ente (POE, AC) con aree di alta priorità quali la cultura, la comunicazione, l uso dei farmaci, l ambiente, la forza lavoro e il controllo delle infezioni. Quest ultima tematica è stata introdotta dal Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO), avviato dal D.M. 13/9/88, che ha costruito diversi protocolli, procedure, linee guida e campagne per la lotta alle infezioni. 18 8

12 CAPITOLO SECONDO Panorama dei concetti principali 2.1 Definizione di Sicurezza del paziente, Evento Avverso ed Evento Sentinella La Sicurezza del paziente non va intesa come la sola mancanza di errori, ma come la Dimensione della qualità dell assistenza che garantisce, attraverso l identificazione, l analisi e la gestione dei rischi e degli incidenti possibili per i pazienti, la progettazione e l implementazione di sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore, i rischi potenziali e i conseguenti possibili danni per i pazienti. 19 Affrontando questo tema, però, ci si scontra spesso con alcuni termini le cui definizioni talvolta sono sovrapposte e confuse. Innanzitutto, il significato del termine rischio. Spesso, infatti, per motivi di consuetudine, si tende ad utilizzarlo come sinonimo di pericolo che indica, al contrario, una circostanza o situazione da cui può derivare un danno. Il rischio equivale, invece, alla possibilità di subire un danno, o una perdita, come eventualità generica o per il fatto di essere esposti ad un pericolo. 20 In termini sanitari, il rischio clinico è la Probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, subisca cioè un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte. 21 L evento avverso può essere prevenibile, se attribuibile ad un errore, o non prevenibile. Inoltre, al suo interno sono posti sullo stesso piano sia gli eventi che hanno comportato un danno, sia quelli che oggettivamente non hanno portato a nessuna conseguenza alle persone coinvolte. Degli eventi avversi fanno parte anche gli eventi sentinella ovvero, un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo a un indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell organizzazione. 22 Proprio per la loro particolare gravità il Ministero della Salute ha avviato, nel 2005, il monitoraggio degli eventi sentinella e, successivamente, ha avuto inizio l attività dell Osservatorio Nazionale sugli Eventi Sentinella attraverso il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES), istituito con il decreto 11 dicembre

13 2.2 Clinical Risk Management Il mezzo attraverso il quale può essere contenuto il rischio clinico è il Clinical Risk Management - CRM (gestione del rischio clinico). 24 Tale strumento, definito come un sistema fondato su una metodologia logica e sistematica, è realizzato attraverso fasi concatenate di identificazione, valutazione, analisi, comunicazione, ed eventualmente eliminazione e monitoraggio dei rischi, consentendo di migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente. Perché siano efficaci, le iniziative di CRM vanno messe in atto a livello di singola struttura, a livello aziendale, regionale e nazionale e deve, dunque, prevedere strategie di lavoro integrate che includano la partecipazione di numerose figure che operano in ambito sanitario L Incident Reporting L Incident Reporting (IR) è il sistema più diffuso e maggiormente promosso per la gestione del rischio clinico. Documentato in letteratura da oltre 25 anni, fonda le sue origini nel settore Aereonautico alla fine degli anni 70, dove veniva utilizzato per le denunce volontarie. In seguito è stato trasferito nelle Organizzazioni Sanitarie di Australia nel 1996 e nel Regno Unito nel Il Ministero della Salute lo ha definito come una modalità di raccolta, in modo strutturato, delle segnalazioni relative al verificarsi di eventi avversi e/o quasi eventi, allo scopo di rilevare le criticità del sistema o delle procedure, che presenta determinate caratteristiche quali: non punitiva, confidenziale, indipendente, analizzata da esperti, tempestiva, orientata al sistema e rispondente. 25 Questo sistema di segnalazione, volontario e anonimo, previa compilazione di una scheda, non si sostituisce, ma affianca, i sistemi obbligatori di segnalazione di eventi avversi (farmacovigilanza, infezioni ospedaliere, vigilanza su dispositivi medici, eventi sentinella). Esso permette di identificare i pericoli e i rischi presenti, le cause profonde sottostanti e indurre la conseguente riprogettazione dei processi che hanno manifestato dei difetti, per prevenire il ripetersi dell evento. Inoltre, la diffusione dei risultati consente di diffondere e acquisire informazioni su casi simili e di porre attenzione su nuovi pericoli. L unica tipologia di evento che non può essere segnalata è l evento sentinella che, per gravità e importanza, segue un percorso diverso. Nel nostro Paese, le esperienze ad oggi realizzate nelle varie aziende, fanno spesso riferimento alla scheda sperimentale della Regione Emilia Romagna, a sua volta derivante dal modello australiano (Australian Incident Monitoring System-AIMS). (l allegato n 1 riporta la scheda in uso all Azienda ULSS 9). 10

14 2.3 Il Governo Clinico Il concetto di Governo Clinico, introdotto in Inghilterra dal Department of Health alla fine degli anni 90, definisce il sistema attraverso il quale, le organizzazioni sanitarie, si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali, creando le condizioni ottimali nelle quali far prosperare l eccellenza clinica. 26 Per la sua messa in pratica esso implica la presenza di alcune condizioni necessarie, quali: la condivisione multidisciplinare, la responsabilizzazione degli operatori e la partecipazione degli utenti. 27 Perché si concretizzi, inoltre, necessita dell integrazione di alcuni determinanti che devono essere tra loro interconnessi e complementari. Essi sono: Formazione continua Gestione del rischio clinico Audit clinici Medicina basata sull Evidenza: Evidence-Based Nursing, (EBM), Evidence-based Health Care (EBHC) Comunicazione e gestione della documentazione Ricerca e sviluppo L approccio sistemico Il settore sanitario è un sistema altamente complesso, caratterizzato da molteplici dimensioni tecnico professionali e organizzativo - gestionali che bisogna armonizzare per espletare la funzione cui è preposto, ovvero il miglioramento dello stato di salute dei cittadini. Ma quando questo non avviene e il paziente subisce un danno, si assiste al fallimento non solo della prestazione, ma dell intero sistema. Subentra allora un fabbisogno di controllo del sistema cui alla base stanno diversi fattori, quali la richiesta crescente di sicurezza e di cura da parte dei pazienti, sempre più consapevoli ed esigenti, le aspettative di cura e di guarigione maggiormente elevate ecc Partendo dal presupposto che ciò di cui ci si vuole occupare è l errore, e non certo assumere la logica di additare i colpevoli ricercando la responsabilità individuale dell operatore come avveniva in passato, bisogna allora considerare tutti gli elementi di complessità che sono ugualmente coinvolti nella generazione dell errore, e imparare da essi secondo il celebre principio que noche dolen quello che fa male insegna. 11

15 Accostandosi a questo pensiero, lo psicologo James Reason fu il primo a spingersi al di là del modello del fattore umano, sposando un nuovo approccio allo studio degli errori soprannominato la teoria degli errori latenti, o più comunemente l approccio sistemico. Esso si basa sul presupposto teorico che gli incidenti sono solo la punta dell iceberg; vale a dire che per ogni incidente accaduto ce ne sono stati molti altri che non sono avvenuti solo perché qualcosa o qualcuno ha impedito che accadesse, i cosiddetti near-miss (quasi errore). 30 Questo approccio è stato chiarito anche attraverso la metafora del formaggio svizzero. (Figura1) BUCHI = ERRORI La Traiettoria delle Opportunità Errori Attivi: Commessi da operatori che sono in contatto con il paziente. DIFESE Errori Latenti: Remoti e riferibili a difetti di progettazione del sistema Figura 1. Adattata da Reason J.: Diagnosis vulnerable system syndrome: an essential prerequisite to effective Risk management Quality in Health Care. Dec. 10, suppl. 2, 21-5, Ogni fetta, paragonata a una difesa del sistema, rappresenta le barriere per contrastare il verificarsi di errori, che a volte possono presentare dei buchi, cioè delle perdite o punti critici. Queste lacune sono dovute a due tipologie di errori: errori attivi (active failure) o errori latenti (latent failure). I primi sono gli errori commessi dagli operatori che sono in diretto contatto con il paziente, probabilmente errori di esecuzione (slips e lapsus), mentre quelli latenti rappresentano gli errori remoti nel tempo e riferibili a decisioni di progettazione del sistema, come errori di pianificazione (mistakes). 31 Errori che da soli non sono pericolosi ma che, connessi ad altri fattori eziologici e in condizioni facilitanti, possono trasformarsi in evento avverso. E perciò importante eliminarne quanti più possibile per ridurre il verificarsi di eventi. La presenza dei buchi nel sistema di per sé non è sufficiente al verificarsi di un incidente ma quando, in seguito ad un susseguirsi di azioni e condizioni, essi si allineano e quindi sono nella condizione (traiettoria) delle opportunità, si ha il superamento di tutte le difese e l incidente si verifica. Poiché gli errori attivi sono una componente inevitabile degli esseri umani che non possiamo cambiare, bisogna agire quindi su ciò che si può modificare, ovvero le criticità latenti, come le condizioni di lavoro. Inoltre, bisogna prevedere in anticipo delle difese atte ad arginare le conseguenze degli incidenti che si sono verificati

16 CAPITOLO TERZO L infermiere e la sicurezza del paziente 3.1 La formazione infermieristica sulla sicurezza del paziente La sicurezza del paziente è, per l infermiere, un valore ed un impegno operativo da perseguire in ogni ambito del proprio agire, dall assistenza diretta alla promozione dei cambiamenti culturali ed organizzativi, necessari per la gestione del rischio e la prevenzione degli errori. Per assumere a pieno titolo il proprio ruolo in questa tematica, questo professionista deve disporre di una piena consapevolezza e cultura della sicurezza, intesa come impegno che coinvolge tutti i livelli di un organizzazione, dalla direzione al personale in prima linea. La conoscenza e la coscienza del rischio sono il primo passo verso la sicurezza. 33 Gli infermieri dovrebbero possedere, perciò, informazioni pertinenti sul Clinical Risk Management all inizio del loro impiego ed essere educati ad affrontare il problema degli errori con una visione sistemica considerandoli, in altre parole, fonte di apprendimento e stimolo per il miglioramento. Ma come ciò debba avvenire è tutt oggi una questione aperta. 34 L acquisizione di competenze sulla sicurezza del paziente va sviluppata sin dalla formazione di base. Esiste, quindi, un bisogno urgente per i programmi di laurea in infermieristica di rafforzare la qualità e la conoscenza della sicurezza nel loro curriculum, 35 cosicché gli infermieri, nel momento della loro assunzione, possiedano già delle nozioni di base che gli facilitino successivamente di tradurre queste informazioni nella pratica quotidiana. In questo modo è possibile modellare il ruolo degli infermieri in linea con gli odierni obiettivi del SSN. La sicurezza dei pazienti dovrebbe far parte integrante dei programmi di studio universitari e post-universitari [ ] del personale sanitario, ovvero coloro che forniscono le cure in prima persona, 36 così da creare e rafforzare una forma mentis diffusa, idonea alla gestione del rischio clinico. Inoltre, sarebbe opportuno, in considerazione della rilevanza del tema, che i programmi formativi fossero omogenei sul territorio nazionale per contenuti, modalità didattica e durata. In Italia, le decisioni riguardanti la didattica e i programmi di insegnamento, sono disciplinati dal Decreto interministeriale Università-Salute del 19 febbraio Quest ultimo ha riformato gli Ordinamenti del precedente Decreto 2 aprile 2001, sempre garantendo la possibilità di riservare una buona parte della formazione a peculiarità specifiche di ogni Ateneo e di ogni profilo professionale. 37 Tale modifica, consente alle singole università di adattare i corsi considerando eventuali esigenze sanitarie o del mercato delle professioni tenendo conto, se considerato utile, delle realtà locali. Questa possibilità da un lato garantisce, in parte, la personalizzazione del percorso di studio dall altra, però, può rischiare di non assicurare una sufficiente omogeneità sul territorio nazionale. 38 Infatti, alcune università sembrano preparare 13

17 alle sfide e alle problematiche organizzative, mentre altre alla competenza clinica ed altre ancora agli aspetti umanistici. 39 Dal confronto degli insegnamenti didattici di alcuni atenei sono emerse, perciò, realtà diverse. All università di Milano, Bologna e Ferrara, come a Padova, la sicurezza del paziente non è una questione prevista nel piano didattico. Nelle Marche, viceversa, è stato attivato un Corso Monografico Sicurezza in ospedale. Ed ancora, all università di Udine, dal primo anno è inserito il corso integrato di prevenzione e sicurezza che coinvolge tutto il triennio, durante il quale vengono insegnati il concetto di rischio e di pericolo per la salute, il concetto di errore e l uso degli strumenti di rilevazione. 40 Infine, presso la facoltà di Medicina dell Università degli Studi di Siena, recentemente sono state progettate attività formative all interno dei corsi di laurea, di Laurea Specialistica e di alcune Scuole di specializzazione al fine di generare un percorso virtuoso che inserisca nella cultura di base del futuro professionista gli strumenti che consentono un approccio integrato alla sicurezza del paziente. 41 Un ruolo importante è rivestito anche dal tirocinio clinico, poiché rappresenta un'opportunità per applicare sul campo le conoscenze teoriche ed apprendere e implementare le proprie capacità tecniche e manuali. Con l affiancamento di infermieri esperti, che espletino la necessaria supervisione durante il periodo di tirocinio, essi possono supportare lo studente nell'individuare le situazioni di pericolo, a prevenire e a discutere gli errori, così da stimolare lo studente a riflettere sugli sbagli commessi cosicché diventino un punto di partenza per migliorarsi e non un freno formativo. Inoltre, il tirocinio è un momento fondamentale che stimola negli studenti la variabilità dei comportamenti e delle situazioni e permette altresì di analizzare e criticare dall interno il sistema. La necessità di una formazione infermieristica sulla sicurezza del paziente ha trovato ampia condivisione altresì a livello mondiale. Il contributo determinante degli infermieri nel migliorare la sicurezza del paziente è stato riconosciuto anche dall OMS che, tra gli indirizzi strategici per il rafforzamento dei servizi infermieristici , ha inserito l importanza di standardizzare i programmi educativi e di sviluppare l istruzione della formazione infermieristica, al fine di rafforzarne le competenze e il contributo e sostenere la realizzazione dei programmi nazionali. 42 Altresì, la Commissione Europea con la Luxembourg Declaration on patient safety del 2005, ha chiesto di inserire la promozione della sicurezza dei pazienti nella formazione universitaria degli operatori sanitari. Successivamente, nel maggio 2006, il Consiglio d Europa, con la raccomandazione Management of Patient Safety and Prevention of Adverse Events in Health Care, ha incoraggiato la promozione dello sviluppo di programmi di formazione per tutto il personale sanitario

18 Da una verifica formativa internazionale sulla sicurezza del paziente, è emerso come le scuole che dimostrano un maggior numero di iniziative formative sulla sicurezza siano in paesi come la Gran Bretagna, dove l attenzione a questo tema si è sviluppata da tempo. Altre nazioni come Danimarca, Irlanda, Francia, Olanda e Svizzera, propongono invece una preparazione specifica solo a livello di Master o di corsi brevi, classificabili come Executive Education. 44 In America, come in Gran Bretagna, si inserisce questo tipo di formazione già nel corso di laurea, utilizzando metodiche quali la simulazione del paziente, strategia raccomandata anche nel rapporto dello IOM, con effetti positivi sull apprendimento. 45 Altresì, il progetto Quality and Safety Education for Nurses (QSEN), lavora all obiettivo di aiutare la formazione infermieristica nel cambiamento, per creare infermieri preparati con le competenze per assicurare il miglioramento della qualità e della sicurezza. In Canada, invece, è l'attenzione esclusiva sui singoli errori, e non sugli errori di sistema, che è di preoccupazione per quanto riguarda la formazione infermieristica e la sicurezza del paziente. La formazione va ritenuta quindi una leva strategica, in primo luogo per creare la necessaria sensibilità al problema. Inoltre, essa ha la funzione di creare: un cambiamento culturale (dall errore individuale ad organizzazione che apprende dagli errori); la formazione di una massa critica competente (conoscenze, abilità, atteggiamenti) per gestire la sicurezza a tutti i livelli dell organizzazione; il miglioramento della percezione del rischio (riconoscimento e segnalazione delle situazioni pericolose per la sicurezza del paziente); la modifica dei comportamenti e dei processi decisionali individuali Nursing malpractice Si è visto fin qui come la dimensione degli errori sia una problematica che investe tutti gli operatori sanitari ivi compresi gli infermieri che, in particolar modo negli ultimi anni, hanno vissuto una graduale evoluzione, acquisendo sempre maggiori competenze e responsabilità. Con il termine nursing malpractice sono rappresentati l insieme di eventi avversi che avvengono durante l espletamento dell assistenza infermieristica. Esso è strettamente correlato a casi di negligenza, imperizia e incapacità professionale da parte degli operatori sanitari nel fornire un adeguata assistenza al malato, risultante in un danno a colui che riceve la prestazione. Tutt oggi non esiste ancora una banca dati nazionale relativa agli errori degli infermieri. Gli unici esempi provengono dalla casistica giudiziaria, in particolare quella statunitense. 15

19 L American Nurses Association stima che ci sono 1/ errori sanitari negli ospedali degli Stati Uniti ogni anno. A partire dal 2001, pertanto, anche gli infermieri sono stati chiamati sempre con maggiore frequenza come imputati in cause legali. Ciò legato anche all aumento del carico di lavoro dovuto alla carenza di infermieri che molti paesi, come Belgio, Francia, Gran Bretagna, Olanda, Australia e Scandinavia, a eccezione della Spagna, hanno e ancora accusano. Di conseguenza ai turni lunghi e pesanti, si crea un maggior affaticamento del personale, con l aumentare dell eventualità del verificarsi dell errore. Una ricerca americana (pubblicata da Accident Analysis and Prevention) afferma, infatti, che il maggiore rischio di errore (il 20 % di tutti gli errori) deriva da orari di lavoro innaturali. 47 Altresì, uno studio sulla relazione tra numero di personale infermieristico ed eventi avversi del 1988 di Kovner e Gergen ha dimostrato come, ad un aumento di 0,5 ore di assistenza infermieristica per giorno di degenza/paziente, è associata una riduzione: del 4.5% di infezioni tratto urinario del 4.2% di polmoniti del 2.6% di trombosi dell 1.8% di problemi polmonari. 48 Viceversa, i campi in cui si verificano maggiormente gli errori degli infermieri, come documentato dall American Society of Hospital Pharmacy, sono: errori di terapia, errore trasfusionale, errore di campionamento, errori che arrecano infezioni, ulcere da pressione ed errori che arrecano cadute. Oltre ad errori di manualità, il termine nursing malpractice si riferisce anche alla mancata individuazione e registrazione di bisogni assistenziali, come la mancata osservanza di ordini del medico, ritardare le cure del paziente e/o incapacità di monitorare il paziente, non corretta esecuzione di una procedura, o tentativo di eseguire una procedura senza formazione. 49 In Italia, come negli altri paesi, le principali cause di errore, rilevate attraverso una ricerca internazionale sui near misses, sono riferibili a: stanchezza, doppi turni di lavoro, diminuzione del personale, aumento dei carichi di lavoro, turn over del personale, comunicazioni errate od omesse, interferenze ambientali, deficit strumentali e organizzativi. Attualmente gli infermieri italiani dimostrano un atteggiamento positivo e attivo. Si attrezzano per combattere il rischio di errori non intervenendo sull errore compiuto ma prevenendolo, operando opportunamente sull area degli errori mancati. 50 Una ricerca molto significativa in merito è stata condotta tra il 2000 e il 2001 dalla Usl 11 di Empoli, dove sono stati monitorati gli errori per un periodo di 10 mesi, facendo emergere come il 55% delle segnalazioni di errore siano relative al trattamento del paziente da parte del personale infermieristico

20 CAPITOLO QUARTO La ricerca 4.1 Scopo dello studio Per affrontare il problema degli errori nelle cure e quindi della sicurezza del paziente, una delle azioni principali è prevenire il verificarsi degli errori. Per fare ciò è fondamentale che vi sia una cultura della sicurezza: essere consapevoli dei pericoli che possono verificarsi e conoscere gli strumenti utilizzabili. Tutto ciò è acquisibile attraverso la formazione, intendendo per essa non solo l aggiornamento continuo degli infermieri, ma la formazione di base impartita agli studenti che si apprestano a svolgere professioni sanitarie, così da mettere a loro disposizione gli strumenti che consentono un approccio integrato alla sicurezza del paziente. L idea di questo lavoro ha avuto origine nel tentativo di comprendere la consapevolezza degli studenti di infermieristica rispetto al problema degli errori in sanità e le loro conoscenze al riguardo. Ciò ha stimolato un indagine conoscitiva allo scopo di sondare il livello di preparazione degli studenti rispetto la sicurezza del paziente e far emergere i punti sui quali poter agire per incrementare la loro cultura sul tema. Le domande di ricerca erano finalizzate a: Rilevare la sensibilità degli studenti rispetto la sicurezza del paziente. Comprendere se gli studenti hanno una percezione pericolosa dell ospedale e i pericoli riconosciuti al suo interno. Comprendere quanto la formazione sul tema sia ritenuta importante e la sua influenza sugli studenti. Rilevare il livello di conoscenza di base sulla tematica rispetto alcuni concetti fondamentali, di uso frequente, quali l Incident Reporting e l Evento Avverso, che gli studenti ritengono di possedere. Rilevare l opinione riguardo le azioni ritenute maggiormente favorevoli per incrementare la sicurezza del paziente e la responsabilità nella medesima. Rilevare l opinione riguardo gli eventi da segnalare e gli ostacoli principali ad un sistema di segnalazione, assegnando un ordine di priorità. 17

21 4.2 Materiali e metodi L indagine ha adottato un disegno osservazionale. Non è stato fatto un campionamento poiché sono stati coinvolti tutti gli studenti del corso di Infermieristica, adottando un approccio di tipo descrittivo per condurre lo studio. Il questionario, destinato agli studenti del corso di laurea in Infermieristica di Treviso, è stato costruito ad hoc non avendo reperito in letteratura strumenti utilizzabili per l indagine in oggetto. Per ricercare maggiore varietà di terminologia ci si è serviti del materiale di presentazione dei corsi di formazione per sensibilizzare e coinvolgere i professionisti, attività svolta dal servizio di Medicina Legale e sicurezza del paziente dell Azienda ULSS 9 di Treviso - Oderzo. Il questionario realizzato risulta composto da 14 domande, delle quali 1 a risposta aperta e 13 a risposta multipla (di cui 2 a risposta si/no e 2 richiedevano di dare un ordine di priorità). (per il questionario fare riferimento all allegato n 2) Sono stati consegnati circa 210 questionari e ne sono stati restituiti 196. La ricerca ha avuto luogo presso il Corso di Laurea in Infermieristica di Treviso, nel periodo compreso tra agosto e settembre 2011, coinvolgendo gli studenti del 1, 2 e 3 anno del corso di laurea. In data 01 agosto 2011 sono stati consegnati i primi 19 questionari agli studenti del terzo anno che in quel giorno si trovavano in aula per eseguire un test. Altri 27 questionari sono stati consegnati durante i colloqui finali svoltesi nella settimana tra il 5 e 14 settembre 2011, proponendo loro il questionario da compilare che poi dovevano restituire alla tutor. Per i restanti 16 studenti appartenenti a ULSS differenti, e per questo non reperibili fisicamente in sede in tal periodo, il questionario è stato ricreato on-line tramite il programma Google Documenti e inviato tramite mail. L adesione è stata solamente del 25% (4 studenti). Il 28 settembre 2011 sono stati somministrati altri 148 questionari ai rimanenti studenti del 1 e 2 anno in concomitanza dell inizio del nuovo anno accademico. Ad ogni somministrazione sono state chiarite le finalità dell indagine a voce oltre ad essere riportate come nota introduttiva all inizio di ogni questionario. La compilazione era del tutto facoltativa ed assolutamente anonima. I tempi per la realizzazione dello studio ed elaborazione dati sono stati di 90 giorni. I dati sono stati elaborati manualmente e trasformati successivamente in percentuali riferite al numero di questionari risposti di ciascun anno. Parallelamente all indagine, è stata condotta un analisi di contenuto dei programmi degli insegnamenti svolti nei tre anni, utilizzando la Guida Studente con i contenuti teorici adottati dall Ateneo. 18

22 4.3 Risultati In totale gli studenti che hanno risposto al questionario sono: n 101 del 1 anno (10) n 47 del 2 anno (10) n 48 del 3 anno (77,4%) La percentuale di studenti di sesso femminile è superiore (77%) rispetto alla percentuale maschile (23%), tendenza che si rispecchia in tutti tre gli anni. Non è stata effettuata dunque una distinzione delle risposte tra i due sessi poiché la percentuale maschile non era abbastanza rappresentativa. Domanda 1: Consideri l ospedale e le strutture sanitarie luoghi pericolosi per i pazienti? 1 ANNO 2 ANNO 3 ANNO TOTALE n % n % n % n % questionari questionari questionari questionari Si 26 25, , ,6 No 72 71, , , ,8 Astenuti ,1 1 2,1 5 2,6 Totale Tabella I. Sintesi delle risposte alla domanda 1. La tabella I sintetizza le risposte alla prima domanda facendo emergere un andamento evolutivo nella considerazione dell ospedale quale struttura pericolosa. Al 3 anno, infatti, si riscontra un aumento del 24,4% degli studenti con tale opinione rispetto agli anni precedenti. Con il passare degli anni si evince, dunque, una maggior consapevolezza dello studente che dimostra una percezione più realistica della realtà sanitaria. In generale, però, solo il 31,6% degli studenti (62 risposte affermative su 196 questionari) considera l ospedale un luogo pericoloso. 19

23 Posizione ( ) Domanda 2: Secondo te quali sono i maggiori pericoli per i pazienti all interno dell ospedale? Dalle risposte emerge come tutti gli studenti ritengono che all interno dell ospedale si celino molti pericoli, anche chi alla prima domanda dichiarava di non ritenere tale struttura pericolosa. Passando in rassegna i pericoli emersi, è stato possibile suddividerli in cinque macro aree: tre legate al contesto (pericoli strutturali, pericoli legati agli operatori e pericoli organizzativi) e due riconducibili alla persona (sfera psicologica e fisica). La frequenza con la quale sono emersi i diversi pericoli in ogni macro area ha permesso, per ciascun anno, di realizzare una classifica (fare riferimento al grafico 1). Appare così come tutti gli studenti siano concordi nell'indicare maggiori pericoli per le aree della sfera fisica e legata agli operatori. Successivamente, gli studenti del 1 anno indicano ulteriori pericoli legati alla sfera psicologica, seguita dai pericoli strutturali al quarto posto e come ultimi i pericoli organizzativi. Il 2 anno riconosce, invece, soprattutto pericoli di tipo strutturale, seguiti da quelli psicologici al quarto posto ed infine gli organizzativi. Mentre, il 3 anno, colloca al terzo posto i pericoli organizzativi, poi quelli psicologici ed infine i pericoli strutturali anno 2 anno 3 anno 0 Pericoli strutturali Pericoli legati agli operatori Pericoli organizzativi Sfera psicologica Sfera fisica Grafico 1. Le macro aree. Analizzando separatamente i tre anni è stato possibile riscontare una differenza di terminologia che si è dimostrata meno precisa per gli studenti del primo anno e poi più accurata al terzo anno. Questa osservazione, a mio parere, mette in luce un'opinione del 1 anno che rispecchia quella di persone che si affacciano all'ospedale più come utenti che come futuri professionisti mentre, dal 2 anno in poi, si nota un giudizio più di tipo professionale. I pericoli elencati, inoltre, evidenziano tutte situazioni che non sono sperimentabili in aula, facendo emergere l importanza che riveste l esperienza di tirocinio quale fonte di apprendimento e presa di coscienza. In generale, i pericoli segnalati più frequentemente sono la comunicazione, i farmaci e le infezioni. La comunicazione è considerata un punto critico in modo costante nei tre anni. La 20

24 percentuale riguardo ai farmaci aumenta con l avanzare degli studi mentre, la percentuale con cui sono indicate le infezioni, diminuisce in maniera costante con il passare degli anni accademici. Questo andamento, visibile nel grafico 2, rispecchia anche la modalità con cui queste tematiche sono affrontate durante il triennio di studi. A seguire, sono emerse ripetutamente le cadute, la disattenzione del personale e le problematiche riguardanti l ambiente (Per consultare l elenco di tutti i pericoli emersi, rifarsi all allegato n 3) anno 2 anno 3 anno Comunicazione Farmaci Infezioni Grafico 2. I maggiori pericoli nell ospedale. Domanda 3: Consideri importante la formazione sulla sicurezza del paziente? No 2% Poco 78,7% 61,4% 4,2% 25% 21,3% 36,6% Abbastanza Molto 70,8% 3 anno 2 anno 1 anno 1 anno 2 anno 3 anno Grafico 3. L importanza della formazione. Il grafico 3 dimostra come la maggior parte degli studenti considera la formazione sulla sicurezza del paziente molto importante, senza che vi siano variazioni rilevanti tra i diversi anni, dimostrando quindi un opinione positiva al riguardo. 21

25 Domanda 4: Quali azioni ritieni più importanti per favorire la sicurezza del paziente? Attenzione alla gestione dei farmaci Comunicazione tra gli operatori Aggiornamento continuo Revisione di cartelle cliniche 1 anno 2 anno 3 anno Risposte multiple Grafico 4. Le azioni per la sicurezza. Il grafico 4 dimostra come la comunicazione sia considerata una delle azioni più importanti per favorire la sicurezza, in particolare al 1 anno (ben il 51,5%). Questa particolare attenzione risulta, ancora una volta, in linea con la formazione che costantemente dal primo anno pone particolare enfasi a questa tematica. Inoltre, tutti e tre gli anni danno merito anche all'aggiornamento continuo. Il 2 e 3 anno, poi, indicando più di un'azione danno prova di possedere una maggiore maturità ed attenzione. Domanda 5: Ritieni che la sicurezza del paziente sia un problema solo dell infermiere o anche delle altre figure professionali? % 10 97,9% 1% 2,1% 1 anno 2 anno 3 anno Solo dell'infermiere Del medico e dell'infermiere Solo del medico Di tutti gli operatori sanitari Grafico 5. La responsabilità. Come si può vedere nel grafico 5, quasi tutti gli studenti sono concordi nell'indicare correttamente la sicurezza del paziente come una tematica che investe tutti gli operatori sanitari. Solo due studenti indicano medico e infermiere come unici responsabili, forse perché ritengono siano le due figure più esposte. 22

26 Domanda 6: Ritieni di aver assunto una formazione adeguata da parte dell università sulla sicurezza del paziente? 1 anno 1% 20,8% 14,9% 2 anno 3 anno 4,2% 8,3% 78,2% 80,9% 91,7% No Abbastanza Poco Nulla Astenuti Grafico 6. Opinione della formazione. La maggior parte degli studenti ritiene di aver assunto una formazione abbastanza adeguata sul tema, in particolare con il passare degli anni (vedi grafico 6). D altro canto però, esaminando le risposte relative la conoscenza di alcuni termini specifici, si nota come circa la metà degli studenti probabilmente abbia sopravvalutato la formazione ricevuta o le dimensioni del problema, rispondendo in modo inesatto (vedi da domanda n 9 a n 12). Domanda 7: Hai sentito parlare di sicurezza del paziente in altri ambiti? 2% 5% 17,8% 1 anno 2% 21,3% 2 anno 6,2% 3 anno 14,6% 69,3% 47% 65% 5,9% 4,3% 21,3% 4,3% 12,5% 2,1% Ambiti sanitari Convegni Stampa Altro Astenuti Risposte multiple Grafico 7. Ambiti di conoscenza. Gli ambiti sanitari sono sempre quelli che offrono maggiori informazioni, come si vede nel grafico 7, seguiti poi dalla stampa, convegni e altro (es. internet). Il 2 e 3 anno hanno dato anche più di una risposta poiché questi studenti sono sicuramente destinatari di una maggiore varietà di offerta formativa. 23

27 Domanda 8: Ritieni che nel corso degli studi universitari la sicurezza del paziente debba essere oggetto di attenzione specifica? 39,6% 1 anno 1% 4% 46,8% 2 anno 2,1% 41,7% 3 anno 6,2% 55% 51% 52% No Poco Abbastanza Molto Grafico 8. L importanza della sicurezza nella formazione. Dal grafico 8 emerge come la maggior parte degli studenti sono tutti concordi nel ritenere che il tema debba essere oggetto di attenzione specifica anche se, personalmente, mi sarei aspettata un "molto" come prevalenza di risposte. Ciò non è avvenuto forse proprio perché manca una più marcata sensibilizzazione da parte dell università. Domanda 9: Sai cos è l Incident Reporting? 10 95% 8 74,5% 77,1% % 1 anno 23,4% 2,1% 2 anno 22,9% 3 anno Si No Astenuti Grafico 9. Conoscenza dell Incident Reporting. Dalla domanda n 9 si inizia a porre quesiti circa le conoscenze possedute dagli studenti. Dalle risposte emerge che, la conoscenza dell'incident Reporting, o almeno chi ritiene di possederla, aumenta considerevolmente dal 1 al 3 anno (vedi grafico 9). Chi dichiarava di non conoscerne il significato non doveva rispondere alle successive domande, ma alcuni studenti non hanno rispettato questa indicazione e i dati sono stati comunque analizzati successivamente, seppur i numeri non siano abbastanza rappresentativi. 24

28 Domanda 10: Cos è l Incident Reporting? Scheda di segnalazione del Root Cause Analysis Scheda di segnalazione delle cadute Scheda di segnalazione spontanea degli eventi Tutte le precedenti 1 anno 2 anno 3 anno Grafico 10. Definizione dell Incident Reporting. Con questa domanda si vuole verificare la coerenza rispetto alle risposte date alla domanda precedente. In questo modo, come si vede nel grafico 10, proseguendo verso il 3 anno aumenta la percentuale di risposte corrette, ma appare chiaro che quasi la metà di coloro che prima dichiaravano di conoscere tale strumento in realtà non lo dimostra. Inoltre, quasi tutti sbagliano allo stesso modo, dando cioè la medesima risposta errata ( tutte le precedenti ). Domanda 11: Lo scopo dell Incident Reporting 1 anno 2 3% 2 anno 49% 49% 3 anno 8 49% 51% Analizzare le competenze professionali Analizzare i fattori legati al paziente, al personale e al sistema Ricercare nell'organizzazione le persone che possono commettere l'errore Analizzare le carenze professionali degli operatori così da poter attivare dei percorsi formativi Astenuti Grafico 11. Scopo dell Incident Reporting. Ancora una volta si conferma un incremento del bagaglio conoscitivo verso il 3 anno (vedi grafico 11) dimostrando, però, che sempre la metà degli studenti non hanno le conoscenze che 25

29 dichiaravano di possedere, lasciandosi di nuovo trarre in inganno tutti dalla medesima risposta ( analizzare le carenze professionali degli operatori così da poter attivare dei percorsi formativi ). Domanda 12: Cos è un Evento Avverso? ,5% 62,2% 25,7% 29,7% 2 2 2,8% 2,8% 5,4% 2,7% 1 anno 2 anno 3 anno È un danno, un disagio involontario, imputabile alle cure sanitarie che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte È un danno o un disagio che comporta un prolungamento del periodo di degenza e/o trasferimento in un altro reparto o ospedale a causa dello stato di salute del paziente È un danno volontario, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte Astenuti Grafico 12. Conoscenza dell Evento Avverso. A questo quesito una maggiore percentuale di studenti risponde correttamente, com è evidente nel grafico 12, ma chi sbaglia si lascia eludere sempre dalla medesima risposta ( È un danno o un disagio che comporta un prolungamento del periodo di degenza e/o trasferimento in un altro reparto o ospedale a causa dello stato di salute del paziente ). Il 1 anno ancora una volta dimostra la sua carenza conoscitiva, a fronte di un 2 e 3 anno maggiormente preparati. Le risposte date da coloro che non dovevano rispondere hanno confermato la carente preparazione sull argomento, ma non sono state prese in considerazione poiché la percentuale non era abbastanza rappresentativa. 26

30 Posizione Posizione ( ) Domanda 13: Quali tra questi eventi ritieni prioritari da segnalare? (Numera le risposte in ordine di priorità da 1 a 4) anno 2 anno 3 anno Grafico 13. Eventi prioritari da segnalare. Cadute Reazione avversa da trasfusione Infezioni Mancata prescrizione/somministrazione farmaco In generale, l'opinione degli eventi prioritari da segnalare si evidenzia essere la stessa per tutti gli studenti, come si nota nel grafico 13. Vi sono delle risposte anomale, ovvero di persone che non hanno rispettato la modalità di risposta indicata. In questi casi, segnalare soltanto uno o alcuni eventi, ha fatto pensare che quelli tralasciati potrebbero non essere ritenuti abbastanza importanti. Domanda 14: Quali tra i seguenti ritieni siano ostacoli alla riuscita di un sistema di segnalazione? (numera le risposte in ordine di priorità da 1 a 4) anno 2 anno 3 anno Mancanza di tempo La convinzione che tanto non cambia nulla Le resistenze del personale sanitario Il timore di conseguenze legali per le persone coinvolte Grafico 14. Ostacoli ad un sistema di segnalazione. In questo caso l'opinione riguardo agli ostacoli non è pienamente concorde tra gli studenti. Nel grafico 14 si nota come le conseguenze legali e la convinzione che tanto non cambia nulla sono un ostacolo avvertito ugualmente da tutti gli studenti, dimostrando un approccio pessimista. In seguito, il 1 anno indica al 3 posto la "mancanza di tempo" diversamente dagli altri anni. Ciò che personalmente mi stupisce in particolare, è la posizione occupata proprio da quest ultimo ostacolo, poiché frequentemente è stato oggetto di numerose discussioni in aula. 27

31 4.3.1 Altri risultati di interesse L analisi di contenuto dei programmi degli insegnamenti svolti nei tre anni nel Corso di Laurea in Infermieristica di Treviso, condotta parallelamente all indagine, ha evidenziato una scarsità di contenuti attinenti la sicurezza del paziente. Ciò non significa che non si metta a disposizione dello studente conoscenze e strumenti finalizzati alla salvaguardia della sicurezza. Fin dal primo anno, infatti, si dà particolare enfasi alla cura dell igiene e la prevenzione delle infezioni, dal secondo anno si affronta la tematica riguardante i farmaci e le responsabilità che ne derivano, e per tutto il triennio è dato un forte accento alla comunicazione e alla relazione con il paziente. Diversamente, in altre realtà italiane, si è visto come il programma degli insegnamenti preveda corsi specifici o integrazioni con lezioni extra didattiche per approfondire la questione. 4.4 Discussione e limiti dello studio La partecipazione allo studio in oggetto è stata sufficiente. Dall indagine è emerso come gli studenti, con il passare degli anni, dimostrino una maggiore percezione dell ospedale quale struttura pericolosa. La sicurezza del paziente è una tematica sentita dagli studenti, ma alla preparazione che essi ritengono di possedere non corrispondono altrettante conoscenze. In particolare, la conoscenza dell Incident Reporting è del tutto nulla al 1 anno, mentre al 2 e 3 anno solo circa la metà degli studenti ne riconosce il significato e lo scopo. Riguardo la conoscenza del termine Evento Avverso, il 1 anno si dimostra sempre abbastanza estraneo, mentre circa 2/3 del 2 e 3 anno danno prova di riconoscerne il significato. Interessante è stato osservare come le risposte errate siano sempre le stesse, spesso quelle che sembrano date per paura di scegliere o schierarsi (come tutte le precedenti o un danno o disagio che comporta un prolungamento del periodo di degenza e/o trasferimento in un altro reparto o ospedale a causa dello stato di salute del paziente ), tralasciando la dicitura volontario o involontario e dimostrando una conoscenza approssimativa del problema. In generale, però, ben circa la metà del 2 e 3 anno dimostra di possedere un buon bagaglio specifico in tema di sicurezza, distinguendo correttamente le giuste definizioni dell Incident Reporting e dell Evento Avverso. Per quanto concerne gli ostacoli alla segnalazione, emerge come tra gli studenti non si colga lo spirito di miglioramento della sicurezza, senza alcun intento di tipo sanzionatorio e punitivo, che questo tema si propone. Infatti, all ultima domanda appare una forte preoccupazione di tutti gli studenti riguardo le conseguenze legali e un atteggiamento pessimista. La sicurezza del paziente non è un argomento affrontato nello specifico nella formazione di base del Corso di laurea contesto di indagine. Questo si dimostra in linea con quanto riscontrabile 28

32 anche in letteratura, e cioè un investimento formativo ancora non adeguatamente sviluppato sul tema della sicurezza, presentando realtà assai diverse sia nel territorio italiano che in quello internazionale. Sul versante opposto, però, c è da dire che la formazione ha una forte influenza sugli studenti, infatti, le competenze apprese sono rispecchiate nelle modalità di risposta al questionario. L interesse e la sensibilità dimostrati danno quindi prova che esiste un terreno fertile su cui lavorare per incrementare la diffusione delle conoscenze e l attenzione degli studenti. Lo studio presenta alcuni limiti relativi allo strumento e al metodo utilizzato: l uso di un questionario non validato, non essendo stata reperita in letteratura nessuna indagine su questo argomento rivolta agli studenti; il questionario è stato somministrato a tutti gli studenti della stessa sede e quindi il risultato non può essere generalizzabile a livello di tutti i corsi di infermieristica. 4.5 Conclusioni Lo scopo dell indagine era di produrre informazioni sul livello di conoscenza e consapevolezza sulla sicurezza del paziente degli studenti del Corso di Laurea in Infermieristica. I risultati ottenuti hanno fornito suggerimenti utili e un punto di partenza per proposte formative future: esiste una buona quota di studenti che si è dimostrata sensibile alla tematica della sicurezza del paziente e questo aspetto si dimostra un punto di partenza positivo; buona parte di questi stessi studenti ha però dimostrato una scarsa preparazione conoscitiva al riguardo. Per far fronte alla carenza formativa in merito, bisogna stimolare gli studenti affinché siano loro a richiedere un riscontro formativo a questo bisogno di conoscenza; visto l impatto che la formazione ha sugli studenti, questo strumento va utilizzato anche per approfondire la tematica della sicurezza; bisogna, innanzitutto, agire nei confronti di quegli studenti che dimostrano un atteggiamento pessimista; bisogna impiegare gli studenti più preparati, e i loro mezzi conoscitivi, a vantaggio degli altri; la costituzione e l attivazione di iniziative specifiche, quali laboratori-esperienze sul campo (es. durante il tirocinio clinico) e seminari, focalizzati alla sicurezza del paziente. Senza dubbio con la maturazione degli studenti e il progredire degli studi, la sensibilità al tema aumenta. La sicurezza del paziente deve diventare una questione inserita negli insegnamenti del corso di studi, ma ci vorrà tempo perché ciò avvenga. I temi da affrontare, 29

33 infatti, sono numerosi e occorre perciò riuscire a conferire loro una giusta priorità. Inoltre, affinché gli studenti divengano maggiormente consapevoli della rilevanza del tema, è necessario che essi comprendano quanto il problema sia presente nella pratica quotidiana, e questa percezione non può svilupparsi se non altro con l esperienza e la pratica clinica. Ci si augura comunque che la rilevanza del tema, oggi sentita già in diverse facoltà italiane e straniere, ben presto si espanderà maggiormente creando nei prossimi anni una varietà di infermieri più attenti e preparati alla salvaguardia della sicurezza del paziente. 30

34 BIBLIOGRAFIA 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: Institute of Medicine-National Academy Press, Turco L. La sicurezza delle cure: impegno prioritario per il ssn. Monitor (Internet) 2007 (modificato 12 ottobre 2007); Assr, Anno VI (19): Disponibile all indirizzo: (ultima consultazione 9 giugno 2011). 3. Commissione delle Comunità Europee. Raccomandazione del consiglio del 9 giugno 2009 sulla sicurezza dei pazienti, comprese la prevenzione e il controllo delle infezioni associate all'assistenza sanitaria (Internet). Gazzetta ufficiale dell Unione europea; Lussemburgo: 2009 (modificato 02 luglio 2009); 2-5. Disponibile all indirizzo: (ultima consultazione 25 novembre 2011). 4. Martorana M, Clinical risk management: evoluzione del concetto di sicurezza clinica in: Raucci V, La salute non ha prezzo: nursing malpractice, clinical risk management ed etica dell errore. Atti del corso In.Form Iniziative Formative Infermieristiche e Scientifiche, 2006: Vincent C. La sicurezza del paziente. 2a ed. Italia: Springer, Turco L. La sicurezza delle cure: impegno prioritario per il ssn. Monitor (Internet) 2007 (modificato 12 ottobre 2007); Assr, Anno VI (19): Disponibile all indirizzo: (ultima consultazione 9 giugno 2011). 7. Ministero della Salute. La sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico: quadro generale di riferimento e metodi di analisi (Internet) in: Sicurezza dei pazienti e Gestione del Rischio clinico: la Qualità dell assistenza farmaceutica. Manuale per la formazione dei farmacisti del SSN (Internet). Roma; 2010 (modificato 18 febbraio 2011); Disponibile all indirizzo: (ultima consultazione 26 ottobre 2011). 8. World Health Organization. (internet). Disponibile all indirizzo: (ultima consultazione 10 ottobre 2011).

35 9. Buja A. Verso una terminologia internazionale condivisa per la sicurezza dei pazienti. Care 2009; 2: World Health Organization. Progress in quality and patient safety: Are we at a tipping point? (Internet). WHO Patient Safety Newsletter, Ottobre 2010 (modificato 29 ottobre 2010); 5: 6. Disponibile all indirizzo: (ultima consultazione 18 maggio 2011). 11. CINEAS, in collaborazione con: Zurich Consulting risk management. Quando l errore entra in ospedale. Risk management: perché sbagliando s impari. Le mappe del rischio, i costi, le soluzioni. Aprile 2002: Pappagallo M. Medici e infermieri, errori in corsia. Corriere della Sera 9 gennaio 2010: Anonimo. Malasanità, un caso ogni due giorni: 329 morti tra errori e inefficienze. Il messaggero lunedì 24 ottobre VI Forum risk management in sanità. Atti del convegno. Arezzo Giacomelli R. Errore in sanità. L importanza che riveste l incident reporting. Assistenza anziani 2011: Banfi G, Magon G, Maniaci V, Vinci A. Metodologia della ricerca infermieristica e rischio clinico. Dalla teoria alla pratica. Presentazione di un progetto di ricerca infermieristica. Padova: Piccin editore, Bellandi T, Tartaglia R. Lezioni di empowerment. Il sole 24ore. Sanità Toscana (Internet) 2010 maggio (modificato 24 maggio 2010); 20: 1. Disponibile all indirizzo: 841f0e225f66cde1e0215_sa2010toscana.pdf (ultima consultazione 19 dicembre 2011). 18. Gasparotto U. La sicurezza dell assistito come priorità strategica dell azienda. Azienda ULSS n. 9 Treviso (materiale ad uso interno) 15 dicembre 2010.

36 19. Ministero della Salute. La sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico. Glossario. 2006; Forgeschi G, Fiorani M. La gestione del rischio clinico. Dalla consapevolezza alla sicurezza. Roma: Il Pensiero Scientifico editore, Sicolo N. Clinical risk management. Il rischio: storia e definizione in: seminario Gestione del Rischio Clinico. Anno Accademico , Azienda Ospedale-Università di Padova. 22. Forgeschi G, Fiorani M. La gestione del rischio clinico. Dalla consapevolezza alla sicurezza. Roma: Il Pensiero Scientifico editore, Ministero della Salute (Internet). Ricerca interna. Disponibile all indirizzo: (ultima consultazione 20 ottobre 2011). 24. Confortini MC, Patrini E. Manuale di risk management in sanità: processi e strumenti di implementazione. Milano: Il Sole 24ORE Sanità, Perrella G, Leggeri R. La gestione del rischio clinico. La sicurezza del paziente e la lotta agli sprechi nelle strutture pubbliche e private. Milano: Franco Angeli editore, Forgeschi G, Fiorani M. La gestione del rischio clinico. Dalla consapevolezza alla sicurezza. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, Del Poeta G, Mazufero F, Canepa M. Il risk management nella logica del governo clinico. Milano: McGraw-Hill, Cartabellotta N. L approccio di sistema alla clinical governance. Gimbe news (Internet) 2010 (modificato 9 marzo 2011); 3 (6): Disponibile all indirizzo: (ultima consultazione 11 novembre 2011).

37 29. Muraglia A, Di Stanislao F. Il risk management nei processi assistenziali: solo un controllo di sistema può minimizzare gli eventi avversi. 1 Forum Risk Management in Sanità. Arezzo, 29 novembre-2 dicembre. Il SOLE 24ore Sanità. Allegato al n. 16 del aprile 2007: Reason J. Human errors: models and management. BMJ 320, , Reason J, Carthey J, De Leval MR. Diagnosis vulnerable system syndrome: an essential prerequisite to effective Risk management Quality in Health Care. Dec. 10, suppl. 2, 21-5, Ministero della Salute. Risk management in sanità. Il problema degli errori. Roma, marzo 2004: Tangolo D. La cultura della sicurezza. In: La Qualità del Sistema Sanitario. XVII Congresso della Società Italiana per la qualità dell assistenza sanitaria -VRQ; Reggio Emilia 7-10 novembre Johnstone MJ, Kanitsaki O, Currie T, Smith E, McGennisken C. Designing and delivering clinical risk management education for graduate nurses: an Australian study. Nurse Educ Pract (Internet) 2007 Jul (modificato 21 agosto 2006); 7 (4): Disponibile all indirizzo: (ultima consultazione 1 marzo 2011). 35. Thornlow DK, McGuinn K. A necessary sea change for nurse faculty development: spotlight on quality and safety. J Prof Nurs: Official Journal of the American Association of Colleges of Nursing (2): Commissione delle Comunità Europee. Raccomandazione del consiglio del 9 giugno 2009 sulla sicurezza dei pazienti, comprese la prevenzione e il controllo delle infezioni associate all'assistenza sanitaria (Internet). Gazzetta ufficiale dell Unione europea Lussemburgo: 2009 (modificato 02 luglio 2009); Disponibile all indirizzo: (ultima consultazione 25 novembre 2011).

38 37. Mastrillo A, Lenzi A, Frati L. Riforma dei Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie. Medicina e Chirurgia. Quaderni delle Conferenze Permanenti delle Facoltà di Medicina e Chirurgia (Internet) 2009 (modificato 31 luglio 2009); 46: Disponibile all indirizzo: VISTA46.pdf (ultima consultazione 21 novembre 2011). 38. Mauri M. Differenti profili di responsabilità infermieristica in: 1 Convegno Nazionale GPAIN. Professione infermieristica tra cultura e competenze: rifletti con il G.P.A.I.N. Milano, 30 gennaio Ipasvi (Internet). Ricerca interna. Disponibile all indirizzo: (ultima consultazione 23 novembre 2011). 39. Palese A, Dalponte A et al. Variabilità e tendenze dei piani di studi dei corsi di laurea in infermieristica. Medicina e Chirurgia. Quaderni delle Conferenze Permanenti delle Facoltà di Medicina e Chirurgia. (Internet) 2007 (modificato 1 ottobre 2007); 35: Disponibile all indirizzo: L/Documenti/RIVISTA39suppl35.pdf (ultima consultazione 23 novembre 2011). 41. Verzuri MS. Studi anti-rischio in Ateneo. Il sole 24ore. Sanità Toscana (Internet). 31 maggio - 6 giugno 2011 (modificato 31 maggio 2011); supplemento al n. 21: 2. Disponibile all indirizzo: 01/7eec718a880c0dbcb7f3cca _art toscanasalute.pdf (ultima consultazione 19 dicembre 2011). 42. Health Professions Networks, Nursing and Midwifery Office Department of Human Resources for Health. Strategic Directions for Strengthening Nursing and Midwifery Services (Internet). World Health Organization 2010 (modificato 17 gennaio 2011); 4-6, Disponibile all indirizzo: (ultima consultazione 11 novembre 2011).

39 43. Amore M, Cardone R, De Feo A, Ghirardini A. Il rischio clinico nella formazione universitaria. Medicina e Chirurgia. Quaderni delle Conferenze Permanenti delle Facoltà di Medicina e Chirurgia. (Internet) 2008 (modificato 17 settembre 2008); 42: Disponibile all indirizzo: L/Rivista/RIVISTA42.pdf (ultima consultazione 23 novembre 2011). 44. Bruson M, Trinchero E. Soluzioni aziendali e competenze emergenti per la gestione del rischio e della sicurezza. In: CERGAS - Università Bocconi. Rapporto OASI 2008; Durham CF, Alden KR. Enhancing patient safety in nursing education through patient simulation (Internet) in: Hughes RG, Ph.D., M.H.S., R.N. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); April (pubblicato aprile 2008). Disponibile all in-dirizzo: (ultima consultazione ottobre 2011). 46. Di Denia P. Atti del convegno del Collegio IPASVI di Ferrara. Il contributo della professione infermieristica per il risk management. 18 maggio CINEAS, in collaborazione con: Zurich Consulting risk management. Quando l errore entra in ospedale. Risk management: perché sbagliando s impari. Le mappe del rischio, i costi, le soluzioni. Aprile 2002: Di Denia P. Atti del convegno del Collegio IPASVI di Ferrara. Il contributo della professione infermieristica per il risk management. 18 maggio Del Poeta G, Mazufero F, Canepa M. Il risk management nella logica del governo clinico. Milano: McGraw-Hill, CINEAS. Infermieri in prima linea contro gli errori. Collegio Ipasvi di Roma (Internet). 16 Maggio Disponibile all indirizzo: (ultima consultazione 12 marzo 2011). 51. CINEAS, in collaborazione con: Zurich Consulting risk management. Quando l errore entra in ospedale. Risk management: perché sbagliando s impari. Le mappe del rischio, i costi, le soluzioni. Aprile 2002: 26-8.

40 ALLEGATI

41 MODULO Titolo : SCHEDA OSPEDALIERA DI SEGNALAZIONE SPONTANEA DEGLI EVENTI Rev. 0 del Centro di emissione: Medicina Legale e Sicurezza del Paziente Unità Operativa.... Operatore che segnala l evento. Medico Infermiere/Capo Sala/Ostetrica Altro (specificare) Pagina 1 di 2 Dati relativi al Paziente (facoltativi) Nome e Cognome paziente.. N N scheda...età. Sesso F M Regime di erogazione Ricovero Ordinario Ricovero DH/ DS Prestazione Ambulatoriale Prestazione Domiciliare Altro (specificare) Descrizione dell evento (in modo sintetico ma esaustivo) Che cosa è successo? Dove? Quando? Come e perché è successo? Chi si è accorto di cosa stava accadendo/è accaduto? Data.../ / Ora Luogo (es. camera, bagno, ambulatorio)... Come si sono svolti i fatti: Fattori che possono aver contribuito all evento (è possibile indicare più di una risposta) Condizioni generali precarie/ fragilità/ infermità Non cosciente/ scarsamente orientato Poca/ mancata autonomia Barriere linguistiche/culturali Mancata adesione al progetto Fattori legati al paziente Fattori legati al personale Difficoltà nel seguire istruzioni / procedure Inadeguate conoscenze/ inesperienza Fatica/ stress Presa scorciatoia/ regola non seguita Mancata/ inesatta lettura documentaz./ etichetta Mancata supervisione Scarso lavoro di gruppo Mancata verifica preventiva apparecchiatura Fattori legati al sistema Staff inadeguato/ insufficiente Insufficiente addestramento/ inserimento Gruppo nuovo/ inesperto Elevato turn over Scarsa continuità assistenziale Protocollo/ procedura inesistente/ ambigua Insuccesso nel far rispettare protocolli/ procedure Mancato coordinamento Mancata/ inadeguata comunicazione Mancanza/ inadeguatezza attrezzature Mancata/ inadeguata manutenzione attrezzature Mancanza/ inadeguatezza materiale di consumo Ambiente inadeguato Altri fattori (specificare). Suggerimenti per prevenire/evitare il ripetersi dell evento Identificazione Informatica: Mod10_v15_04_10v1.doc

42 Evento Evento effettivo potenziale MODULO Titolo : SCHEDA OSPEDALIERA DI SEGNALAZIONE SPONTANEA DEGLI EVENTI Rev. 0 del Centro di emissione: Medicina Legale e Sicurezza del Paziente Situazione pericolosa/ danno potenziale/ evento non occorso (es. personale insufficiente/ pavimento sdrucciolevole coperto dove non sono avvenute cadute Situazione pericolosa/ danno potenziale/ evento occorso, ma intercettato (es. preparazione di un farmaco sbagliato, ma mai somministrato/ farmaco prescritto per un paziente allergico allo stesso, ma non dispensato o somministrato) NESSUN ESITO: Evento in fase conclusiva/ nessun danno occorso (es. farmaco innocuo somministrato erroneamente) ESITO MINORE: Osservazioni o monitoraggi extra/ ulteriore visita del medico/ nessun danno occorso o danni minori che non richiedono un trattamento Pagina 2 di 2 Livello 1 Livello2 Livello 3 Livello 4 ESITO MODERATO: Osservazioni o monitoraggi extra/ ulteriore visita del medico/ indagini Livello 5 diagnostiche minori (es. esame del sangue o delle urine)/ trattamenti minori (es. bendaggi, analgesici) ESITO TRA IL MODERATO E SIGNIFICATIVO: Osservazioni o monitoraggi extra/ Livello 6 ulteriore visita del medico/ indagini diagnostiche (es. procedure radiologiche)/ necessità di trattamenti con altri farmaci/ intervento chirurgico/ cancellazione o posticipazione del trattamento/ trasferimento ad altra U.O. che non richieda il prolungamento della degenza ESITO SIGNIFICATIVO: Ammissione in ospedale o prolungamento delle degenza/ Livello 7 condizioni che permangono alla dimissione ESITO SEVERO: Disabilità permanente/ contributo al decesso Livello 8 Valutazione del rischio futuro Possibilità di riaccadimento di eventi analoghi Possibile esito di un evento analogo Uno o più di un evento anno Meno di un evento anno Esito minore (fino al livello 4) Esito maggiore (livello pari o superiore a 5) A seguito dell evento è stato necessario eseguire ulteriori indagini o prestazioni sanitarie? SI NO Indagini di laboratorio Indagini radiologiche ECG Altre indagini Visita medica Consulenza specialistica Sono stati intrapresi accorgimenti a seguito dell evento? NO SI Audit interno Stesura/revis.protocollo/procedura Medicazioni Intervento chirurgico Ricovero ordinario modifica organizzativa formazione/addestramento Ricovero in Terapia Intensiva Trasferimento ad altro livello assistenza Altro... utilizzo presidi/attrezzatura altro. Altri commenti Referente dell Incident Reporting Nome e Cognome...Data Identificazione Informatica: Mod10_v15_04_10v1.doc