Dimensioni del problema...13 Fattori eziologici...16 Atopia Fonti allergeniche...17 I pollini...18 Gli acari...20 Aereoallergeni minori...

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2 Copyright 2013 by Momento Medico S.r.l. - Via Terre Risaie, 13 Zona Ind.le Salerno - Tel. 089/ (r.a.) Fax 089/ momentomedico@momentomedico.it 12BS /13 Coordinamento Editoriale a cura del Dipartimento Medico di Momento Medico Grafica, Impaginazione e Fotocomposizione Momento Medico Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche tecniche del prodotto fornito dalla ditta produttrice

3 3 INDICE L allergia... 4 La rinite allergica...11 Dimensioni del problema...13 Fattori eziologici...16 Atopia Fonti allergeniche...17 I pollini...18 Gli acari...20 Aereoallergeni minori...21 L immunoflogosi...22 Approccio clinico...24 Diario dei sintomi...26 Esame obiettivo...27 Valutazione diagnostica...28 Test in vivo...29 Test in vivo...33 Diagnosi differenziale...39 Comorbidità della rinite allergica...41 Strategie terapeutiche...46 La prevenzione...46 Terapia farmacologica...48 Terapia combinata...61 Linee guida nella rinite allergica...62 Immunoterapia specifica (ITS)...66 La rinite allergica su Internet...70 Bibliografia...71

4 L allergia Il termine allergia è stato introdotto agli inizi del secolo da von Pirquet con il significato letterale di reazione anomala dell organismo nei confronti di un determinato stimolo, sia nel senso di ipersensibilità che in quello di immunità. Attualmente per allergia si intende esclusivamente una abnorme iperattività immunitaria specifica verso sostanze estranee all organismo, innocue per i soggetti normali. Pertanto le malattie allergiche sono patologie caratterizzate da un alterata reattività dell organismo verso sostanze eterologhe (dette allergeni), in grado di determinare nei soggetti divenuti sensibili reazioni immunitarie specifiche, umorali e/o cellulari, responsabili delle diverse manifestazioni cliniche. Nell ambito delle malattie allergiche, le più frequenti sono rappresentate da 4

5 5 oculorinite, asma, orticaria-angioedema, dermatite atopica, generalmente dovute ad un meccanismo di ipersensibilità di tipo IgE-mediato. La rinite allergica rappresenta l allergopatia respiratoria cronica a più elevata prevalenza in quanto sembra interessare attualmente il 20-25% della popolazione, sia in America che in Europa. Numerose indagini epidemiologiche hanno evidenziato come tale incrementata prevalenza verificatasi negli ultimi decenni, soprattutto nei paesi più industrializzati, possa essere in relazione a profonde modificazioni qualitative e quantitative di alcuni fattori ambientali (allergeni ed inquinanti), nonché a cambiamenti nello stile di vita e nelle abitudini alimentari. Si va inoltre sempre più concretizzando la possibilità che la riduzione della frequenza di molte malattie infettive (soprattutto nel primo anno di vita, epoca cruciale per il bambino in quanto in questa fase si orienta il tipo di risposta immunitaria verso gli allergeni ambientali), come conseguenza delle migliorate condizioni di vita e della adozione di adeguati programmi di immunizzazione, possa correlarsi con l incremento delle allergopatie.

6 La maggiore incidenza di rinite allergica si registra generalmente durante l infanzia e l adolescenza, con un 70% circa di pazienti che la sviluppa prima dei 30 anni; d altra parte la rinite allergica si risolve in solo il 10-20% dei bambini entro i 10 anni di età. L incidenza è maggiore nei pazienti con un genitore atopico (30%) e si innalza ulteriormente se entrambi i genitori soffrono di allergia. I sintomi più comuni della rinite allergica sono rappresentati da prurito nasale, starnutazione, rinorrea acquosa, ostruzione nasale e si verificano generalmente entro pochi minuti dalla esposizione all allergene (cosiddetta reazione di fase immediata ). In relazione alla sensibilità individuale e alla entità della esposizione allergenica, la sintomatologia può ricomparire entro le 3-12 ore successive, in relazione alla cosiddetta reazione di fase tardiva. La rinite allergica inoltre si caratterizza per la frequente comparsa di una spiccata iperreattività nasale aspecifica verso stimoli non allergici, come aria fredda e vari tipi di irritanti, con riproduzione dello stesso tipo di sintomatologia. Oltre ai classici disturbi oculorinitici, il paziente (sia bambino 6

7 7 che adulto) affetto da rinite allergica, nelle fasi acute della malattia può manifestare stanchezza e irritabilità, alterazioni del tono dell umore, della capacità di concentrazione e di apprendimento. D altra parte la rinite allergica può associarsi ad altre patologie, come asma, otite media, congiuntivite, sinusite cronica, poliposi nasale, disturbi del sonno, malocclusioni ortodontiche in età pediatria, che vanno a gravare ulteriormente l assetto psicologico del paziente rinitico con ripercussioni sull attività lavorativa o scolastica e quindi sulla qualità della vita. Diversi studi infatti evidenziano, in contrasto con l apparente banalità della patologia, una notevole compromissione della qualità della vita dei pazienti affetti da rinite allergica rispetto a soggetti non rinitici, sia in età pediatrica che adulta; negli adulti in particolare è stato sottolineato come la rinite allergica possa influire negativamente sulla qualità della vita in maniera addirittura più significativa rispetto all asma bronchiale di grado lieve.

8 In termini economici, negli Stati Uniti la rinite allergica comporta una spesa annua di circa 4.5 miliardi di dollari per ciò che attiene i costi diretti, ovvero quelli relativi a visite mediche, esami diagnostici, terapia medica prescritta da specialità e da banco. A questi vanno aggiunti circa 3.4 miliardi di dollari per i costi indiretti, più difficilmente quantizzabili dal momento che fanno riferimento alla riduzione o perdita di produttività; nel 1990 negli USA è stata calcolata una perdita di 3,4 milioni di giornate lavorative per rinite allergica. Questi dati peraltro non tengono conto dei costi aggiuntivi, cosiddetti costi diretti nascosti, legati alla diagnosi e al trattamento medico e/o chirurgico di patologie associate alla rinite allergica, come congiuntivite, poliposi, asma e sinusite. Sulla base di queste premesse si ritiene possa essere importante invitare i medici di medicina generale e gli specialisti a dedicare una maggiore attenzione alla patologia rinitica, allo scopo di attuare le misure di prevenzione e di trattamento più efficaci per un buon controllo della patologia di base e delle sue frequenti complicanze. 8

9 9 Classificazione degli stati di ipersensibilità secondo Coombs e Gell Tipo I Anafilattica o IgE-mediata Tipo II Citotossica Tipo III Complesso immune, ad es. Malattia da siero Tipo IV Cellulo-mediata o di ipersensibilità ritardata

10 Mastcellula umana con granuli secretori, che rivela la caratteristica struttura granulare. La degranulazione è indicata in alto nella figura. 10

11 11 La rinite allergica La mucosa nasale, per la sua funzione di barriera e di filtro verso l ambiente esterno, SF TS TI TM TE A V Figura 1. La cavità nasale V = vestibolo nasale; TI=turbinato inferiore; TM=turbinato medio; S=turbinato superiore; SF=seno frontale; A=adenoidi; TE=tube di Eustachio. L area tratteggiata corrisponde alla regione olfattiva della mucosa nasale.

12 rappresenta una struttura particolarmente esposta al contatto con allergeni esogeni; non è un caso, infatti, che la rinite allergica sia la forma più frequente di allergia respiratoria. Essa può essere definita come un infiammazione tendenzialmente cronica, non infettiva, della mucosa nasale, provocata da una reazione specifica, IgE mediata, nei confronti di determinati allergeni, stagionali (pollini) o perenni (acari). La rinite allergica deve essere differenziata da altre forme di rinopatia con sintomatologia simile (riniti vasomotorie non-allergiche) in cui non è possibile identificare alcun allergene responsabile. 12

13 13 Dimensioni del problema Le allergie respiratorie sono una patologia in costante crescita in tutti i Paesi industrializzati. La rinite allergica, in particolare, colpisce circa milioni di Americani, la sua prevalenza in Europa varia dal 10 al 30% circa (figura 1); i dati riferiti all Italia, stimano una prevalenza del 10-20%. (Bauchau V. Eur Respir J 2004; 24: ). Nel nostro Paese, prevalgono le forme stagionali, il che riflette il trend comune alla maggior parte dei Paesi Europei, e tra queste gli allergeni più frequentemente isolati sono i pollini di graminacee seguiti dalle Urticacee. Un dato interessante, emerso da un recente studio condotto sulla popolazione militare allergica, che ha confrontanto la sensibilizzazione negli anni 80 con quella del triennio 93-95, è rappresentato dall au-

14 10-30% Elaborata graficamente da Bauchau V. Eur Respir J 2004; 24: Figura 1. Prevalenza della rinite allergica nei Paesi Europei. Pazienti (%) Nel 1983 Nel triennio p<0.001 Polisensibilizzazione verso più allergeni Associazione asma+rinite allergica Figura 2. Percentuali di polisensibilizzazione e di associazione tra asma e rinite registrate nel 1983 e nel triennio in una popolazione di soggetti allergici. 14

15 15 mento della polisensibilizzazione verso più allergeni e della frequente associazione asma-rinite (figura 2). Non emergono differenze significative di incidenza in rapporto al sesso mentre, in relazione all età, la rinite allergica sembra essere più frequente nell infanzia e nell adolescenza.

16 Fattori eziologici Gli allergeni sono antigeni (proteici o poli saccaridici) in grado di scatenare reazioni aller giche in individui geneticamente predisposti. Per tale motivo la rinite allergica viene oggi considerata una malattia multifattoriale. STIMOLI AMBIENTALI ALLERGENI Stagionalità Genetica Età Sensibilizzazione FATTORI* COADIUVANTI Flogosi Immunoflogosi allergica SINTOMATOLOGIA Iperreattività *Alcuni adiuvanti come le particelle di motori diesel appaiono in grado di favorire il processo di sensibilizzazione allergica 16

17 17 Atopia La predisposizione genetica all allergia viene confermata dalla frequente presenza di una familiarità, che non a caso rappresenta il principale fattore di rischio di allergopatia. Sebbene nessun gene specifico risulti finora sicuramente correlato all allergia, è opinione comune che ad essere ereditato sia la condizione di atopia : un fenotipo a trasmissione poligenica che identifica individui che reagiscono a specifici allergeni con una produzione anomala di IgE e con positivizzazione dei test cutanei. Fonti allergeniche Nella rinite allergica il ruolo eziologico più rilevante è ricoperto dagli aereoallergeni, ossia da quelle molecole presenti in concentrazioni più o meno elevate nell aria. Tuttavia una reazione allergica nasale può essere scatenata anche da allergeni penetrati nell or gasnismo da vie diverse rispetto a quella inalatoria (alimenti, farmaci o allergeni che penetrano per via cutanea, orale e parenterale).

18 Aereoallergeni pollini acari derivati epidermici micofiti artropodi I pollini Sono i responsabili della rinite allergica stagionale, che nel nostro Paese è la forma epidemiologicamente prevalente,così definita per la corrispondenza temporale tra la pollinazione della pianta e l insorgenza della sintomatologia. Si tratta quasi sempre di pollini anemofili, che grazie alle correnti atmosferiche raggiungono facilmente i centri abitati. I pollini sono numerosissimi e variano, anche nello stesso Paese, in base alle caratteristiche climatiche e geografiche del territorio (tabella 1). In Italia, le piante principalmente coinvolte nell allergia da pollini sono le graminacee e la parietaria con prevalenza delle prime nelle regioni del nord e della seconda nel meridione. 18

19 19 Betulaceae Urticaceae Salicaceae Graminaceae Oleaceae Fagaceae Plantanaceae Plantaginaceae Chenopodiaceae Artemisia Calendario Pollinico ITALIA SETTENTRIONALE Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set ITALIA CENTRALE Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Betulaceae Urticaceae Salicaceae Graminaceae Oleaceae Fagaceae Plantanaceae Plantaginaceae Chenopodiaceae Artemisia ITALIA MERIDIONALE E INSULARE Ott Nov Dic Ott Nov Dic Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic Betulaceae Urticaceae Salicaceae Graminaceae Oleaceae Fagaceae Plantanaceae Plantaginaceae Chenopodiaceae Artemisia Dati dell Associazione Italiana di Aerobiologia: Tabella 1. Presenza di pollini Concentrazione massima di pollini.

20 Gli acari Sono piccoli microorganismi che si ritrovano principalmente nella polvere ma possono vivere anche in altri luoghi. Gli acari sono la causa più frequente di rinite allergica perenne, le specie più comu nemente isolate sono i Dermatophagoides pteronyssinus e farinae. Il principale antigene degli acari è stato isolato dalle loro particelle fecali ed è denominato Der. p 1. 20

21 21 Aereoallergeni minori I derivati epidermici, rappresentati prevalentemente dalle proteine di animali domestici, hanno un elevato potere allergiz zante e devono essere sempre considerati in caso di anamnesi positiva per contatto con animali. I micofiti, rappresentati prevalentemente da spore fungine, sono allergeni importanti nelle aree umide del nord Europa, ma hanno uno scarso rilievo epidemiologico anche in ragione della insufficiente standardizzazione degli estratti allergenici usati a scopo diagnostico in Italia. Infine gli artropodi, in particolare, lo scarafaggio, sono stati di recente associati in America a diversi casi di rinite e asma allergica perenne.

22 L immunoflogosi Gli elementi che partecipano alla reazione allergica nasale sono molteplici e molti meccanismi sono stati chiariti solo negli ultimi anni. Gli eosinofili liberano i loro Mastocita mediatori e partecipano al processo infiammatorio allergico Istamina Serotonina SRS-A(LT C.D.E.) Mediatori preformati Degranulazione Mediatori neoformati Proteina basica principale PAF Leucotriene C4 Proteina cationica eosinofila Radicali liberi Infiammatori Istamina Chemiotattici NCF (Neutrofili) ECF (Eosinofili) PAF Infiammatori PGD Chemiotattici Leucotrieni PAF Fase iniziale Fase tardiva Figura 1. Rappresentazione schematica degli eventi biochimici che si verificano nelle allergopatie respiratorie. 22

23 23 È importante sottolineare che alla fase istaminica classica innescata dal bridging degli allergeni sulle IgE esposte dai basofilimastociti sussegue una fase tardiva mediata prevalentemente da elementi cellulari che infiltrano la mucosa nasale. È ipotizzabile, dunque, che in seguito a stimolazioni antigeniche ripetute la mucosa nasale possa andare incontro ad alterazioni fisiopatologiche più complesse di tipo francamente flogistico (infiltrato cellulare, danno tissutale, etc.) che possono mantenere uno stato iperreattività nasale aspecifica anche in assenza degli allergeni che hanno innescato la reazione.

24 Approccio clinico Valutazione anamnestica 1. Storia familiare di atopia (un bambino con entrambi i genitori allergici ha il 70-80% di probabilità di ereditare la predisposizione alla malattia) 2. Manifestazioni allergiche dell infanzia (dermatite atopica, allergia al latte, asma bronchiale, etc.) 3. Luogo di residenza 4. Contatto con animali 5. Luogo di lavoro 6. Tipo di professione 7. Sintomatologia riferita e sua periodicità, condizioni scatenanti 8. Patologie associate (congiuntivite, sinusite, otite, poliposi nasale, asma bronchiale) 24

25 25 La sintomatologia della rinite allergica è caratterizzata da prurito, starnuti, rinorrea acquosa, ostruzione nasale cui possono aggiungersi i sintomi (cefalea, ipo-anosmia, ipoacusia, lacrimazione, etc.) derivanti da eventuali complicazioni (sinusite, otite, rinorrea posteriore con tosse etc.) Solitamente, in fase precoce prevalgono i sintomi istaminici (prurito, starnuti, rinor rea) mentre nella fase tardiva prevale l ostruzione nasale. Sarebbe opportuno istruire il paziente a riportare la sintomatologia su un diario o su una specifica scheda al fine di poter avere un quadro preciso dell intensità dei sintomi e soprattutto per valutarne le variazioni temporali e la risposta alla terapia.

26 Diario dei sintomi data: Sintomi matt. Pom. Sera Notte Totale STARNUTI (indicare il n ) RINORREA (n di fazzoletti) OSTRUZIONE NASALE (n ore di naso chiuso) PRURITO/IRRITAZIONE (n di ore) FARMACI Tabella 1. Scheda di rilevazione dei sintomi nasali. 26

27 27 Esame obiettivo L esame obiettivo del distretto otorinolaringologico (ORL) può rilevare segni caratteristici o essere completamente negativo. La diffusione dei moderni rinofaringoscopi flessibili a fibre ottiche consente una migliore esplorazione del distretto rinofaringeo esame reperto 1. Rinoscopia normale; mucosa pallida, edematosa e/o ipertrofia dei turbinati o poliposi; secrezione sierosa, acquosa 2. Orofaringoscopia normale; edema dell ugula 3. Otoscopia normale; opacamento della MT; essudato timpanico 4. Reperti accessori saluto allergico ; facies allergica ; palato ogivale, malocclusione; dermatografismo

28 Valutazione diagnostica Accertamento dello stato di atopia Emocromo con conta per eosinofili Dosaggio radioimmunologico delle IgE sieriche totali (PRIST) Sono generalmente praticati per individuare i soggetti atopici e quindi a rischio elevato di sviluppare allergia. L aumento degli eosinofili e l incremento delle IgE totali circolanti sono parametri piuttosto sensibili nell individuare lo stato di atopia ma purtroppo sono poco specifici per la rinite. Questi valori, infatti, possono essere alterati in diverse patologie allergiche (non solo nella rinite) ed anche non allergiche. I loro uso routinario è sconsigliato. 28

29 29 Test in vivo Prick test Tra i diversi test praticati in vivo per via cutanea, il prick test rappresenta, al momento, il golden standard per la diagnosi di allergia nasale per l elevata sensibilità e specificità, per i bassi costi, la facilità di esecuzione e la riproducibilità. Estratti selezionati di aereoallergeni, possibilmente quelli che meglio corrispondono ai dati anamnestici del paziente, vengono testati in rapporto all istamina e al diluente, facendoli reagire con lo strato superficiale della cute, precedentemente punta con apposita lancetta. La lettura del test, effettuata a distanza di minuti dalla sua esecuzione, è data dall entità della reazione eritemo-edematosa (pomfo) scatenata dal singolo allergene.

30 Essa viene generalmente quantificata su una scala di valori da 0 (negativa ) a 4+ (fortemente positiva). Lettura del Prick-test Grado Pomfo Eritema 0 <3 mm 0-5 mm mm 0-10 mm mm 5-10 mm mm mm 4+ >15 mm >20 mm 30

31 31 Test intradermici Rappresentano una variante dei prick test perfezionata negli ultimi anni grazie alla disponibilità di estratti allergenici altamente standardizzati. La metodica viene utilizzata mediante inoculazione dell allergene con apposita siringa direttamente nel derma. La lettura del test permette di stabilire qual è la diluizione minima dell allergene in grado di provocare una reazione cutanea. Tale dose può essere ragionevolmente utilizzata come starting dose nella immunoterapia specifica.

32 Test di provocazione nasale La metodica consiste nello stimolare in vivo la reazione nasale dopo esposizione ad un determinato allergene per via inalatoria; il grado di sensibilizzazione può essere ottenuto praticando un stimolazione con dosi crescenti dell allergene. Le reazioni ottenute vanno sempre confrontate con quella del placebo. I parametri valutati nel test di provocazione sono i sintomi tipici dell allergia nasale ossia il numero di starnuti, la quantità della secrezione, l ostruzione nasale e la modificazione del flusso aereo quantificabile con la rinomanometria (vedi). I test di provocazione nasale possono trovare indicazione quando è necessario circoscrivere il numero di potenziali allergeni o per confermare la sensibilità cutanea ad allergeni professionali. 32

33 33 Test in vitro RAST Il Radio-Allergo-Sorbent-Test (RAST) è un test radioimmunologico che consente la determinazione quantitativa delle IgE allergene-specifiche circolanti. Il RAST ha una correlazione molto elevata con il prick test, e la sua versione più aggiornata (m-rast), grazie ad una maggiore sensibilità, si correla bene anche con il SET. Tuttavia il RAST rimane un test molto costoso e pertanto non và praticato come indagine di routine, ma deve essere riservato a casi selezionati: Sospetto di allergia verso allergeni insoliti o non disponibili Pazienti con estesa allergia cutanea o che hanno manifestato gravi reazioni all allergene in questione Pazienti in terapia con antiistaminici Risposta dubbia al prick-test

34 Antigene di polline attaccato al disco Disco di cellulosa Siero del paziente contenente IgE specifiche antipolline Aggiunta di anti IgE radiomarcate IgE specifiche del paziente si legano all antigene di polline sul disco Anti-IgE radiomarcate si legano al disco di cellulosa attraverso le IgE del paziente. Dopo lavaggio, viene contata la radioattività Rappresentazione schematica del RAST test. 34

35 35 E.L.I.S.A. L Enzyme-Linked-Immunosorbent-Assay (ELISA) utilizza lo stesso principio del RAST, ma al posto di anticorpi marcati con isotopi utilizza come marker delle IgE l attività di un enzima ad esse legato, che può essere rilevata con dosaggio spettrofotometrico. L ELISA ha le stesse indicazioni del RAST con il vantaggio di essere più economico. Sia l ELISA che il RAST possono essere praticati anche per la ricerca di IgE specifiche nella secrezione nasale, ma attualmente tali indagini sono praticate, per lo più, in ambito sperimentale.

36 Citologia nasale Lo studio della citologia nasale ha suscitato un crescente interesse per la possibilità di ottenere utili elementi diagnostici con un test semplice, poco invasivo e altrettanto poco costoso. La tecnica più utilizzata e meglio standardizzata prevede il prelievo di frammenti della mucosa nasale dal turbinato inferiore (scraping o brushing), anche se, spesso, si analizza semplicemente la secrezione nasale, la loro fissazione e colorazione (Wright- Giemsa) su vetrino e la conta microscopica degli elementi cellulari in base al numero di cellule per campo. Per facilitare l interpretazione del test, il grado di neutrofilia, basofilia ed eosinofilia viene generalmente riportato su una scala di valori da 0 a 4+ (scala di Meltzer). 36

37 37 Citogramma nasale (scala di Meltzer) eosinofili e Neutrofili* Grado / >20 4+ Basofili* grado / >6 4+ * Numero medio di cellule osservate per 10 campi microscopici ad alto ingrandimento (100 x)

38 Interpretazione dei risultati È stata dimostrata un buona correlazione tra eosinofilia e/o basofilia al citogramma nasale e la rinite allergica, soprattutto nell infanzia; tuttavia, il significato clinico più importante dell eosinofilia consiste nella diagnosi differenziale tra rinite allergica e NARES, una forma particolare di rinite non allergica, con test cutanei negativi associati ad elevata concentrazione di eosinofili nel secreto nasale. L eosinofilia nasale si riscontra anche in molti casi di asma da Acido Acetilsalicilico (ASA), poliposi nasale ed ipersensibilità ai Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS). Una citologia nasale con prevalente componente cellulare neutrofila deve invece far propendere per una rinite o sinusite su base infettiva. In definitiva, la citologia nasale deve comunque essere integrata dai test cutanei e rappresenta un test irrinunciabile in soggetti con sintomatologia allergica e test cutanei negativi. 38

39 39 Diagnosi differenziale La rinite allergica deve essere differenziata da numerose affezioni nasali che ne possono simulare, in modo più o meno marcato, la sintomatologia e che sono generalmente inquadrate nel vasto capitolo delle rinopatie vasomotorie non allergiche. Tra queste ricordiamo la rinite ad eosinofili (NARES), le forme da farmaci, da irritanti ambientali, da patologie endocrine e idiopatiche. Anche se il trattamento farmacologico delle riniti vasomotorie non allergiche non differisce in maniera sostanziale da quello della rinite allergica, la distinzione tra le due entità è di fondamentale importanza per mettere in atto una strategia di prevenzione e bonifica ambientale e, naturalmente, per una corretta indicazione dell immunoterapia specifica.

40 Diagnosi differenziale delle rinopatie vasomotorie Anamnesi/Es.obiettivo Prevalenza di: Ostruzione nasale Ipertrofia dei turbinati Diatesi allergica Prevalenza di: Rinorrea, starnuti; prurito; Sintomi oculari Prick-test Rast Escludere: Irritanti ambientali Patologie endocrine Condizioni fisiologiche Farmaci Negativi Citologia nasale Positivi per: Allergeni stagionali (pollini) Rinite allergica stagionale Positivi per: Allergeni perenni (acari, muffe) Rinite allergica perenne Assenza di eosinofili Presenza di eosinofili Rinite vasomotoria idiopatica Rinite eosinofila Visita ORL Imaging seni paranasali 40

41 41 Comorbidità della rinite allergica Poliposi nasale Sinusite cronica Otite media Asma bronchiale OSAS (obstructive sleep apnea syndrome) La diagnosi di rinite allergica rappresenta in alcuni casi il punto di partenza e non di arrivo per una corretta valutazione del paziente. È noto, infatti, che l allergia nasale presenta un elevata comorbidità in quanto predispone ad altre patologie delle vie aeree che possono acquisire un significato prognostico più importante della stessa allergia che è alla base. Per tale motivo, ove l esame clinico lo richiede è opportuno sottoporre il paziente con allergia nasale ad un ulteriore valutazione diagnostica, tesa ad escludere le complicanze più frequenti.

42 Studio radiologico dei seni paranasali Il paziente con sintomi di allergia nasale in cui l esame obiettivo ha evidenziato segni di compromissione sinusale deve essere sottoposto a una valutazione radiologica del massiccio facciale ed in particolare dei seni paranasali. Una TC dell etmoide e dei seni paranasali senza mezzi di contrasto è essenziale per escludere la coesistenza e l eventuale estensione di: sinusopatia poliposi etmoido-nasale La presenza di tali compli ca zioni può modificare l atteggiamento terapeutico e richiedere una valutazione chirurgica. 42

43 43 Valutazione dell ostruzione nasale (Rinomanometria) La rinomanometria è un esame strumentale di recente introduzione che misura la resistenza al flusso aereo attraverso il naso e pertanto è in grado di fornire una valutazione obiettiva del grado di ostruzione nasale. L esame, inoltre, consente di valutare in che percentuale le diverse componenti anatomiche del naso (valvola, setto, turbinati) contribuiscono all ostruzione. Il test può essere richiesto in quei soggetti con rinite allergica, in cui l ostruzione è il sintomo predominante. Esso viene utilizzato anche nei test di provocazione nasale per valutare le modificazioni del flusso aereo nasale in seguito a stimolazione allergenica. Il limite maggiore di questa tecnica è la mancanza di una vera standardizzazione della procedura.

44 Espirazione SIN 400 cm 3 /sec Inspirazione DX A Pascal Espirazione DX 400 Inspirazione SIN Espirazione SIN 400 cm 3 /sec Inspirazione DX B Pascal 200 Espirazione DX Inspirazione SIN Figura 1. Rinomanometria anteriore: tracciato sigmoide normale (A) e in caso di stenosi nasale bilaterale (B). 44

45 45 Valutazione pneumologica L associazione rinite allergica-asma bronchiale è un entità ben nota e documentata in letteratura sia sotto il profilo epidemiologico che eziopatogenetico. Secondo un recente studio, condotto su una popolazione pediatrica, circa il 20% dei bambini con sola rinite è destinata a manifestare episodi asmatici. Una valutazione pneumologica e spirometrica può, quindi, rendersi necessaria soprattutto in età pediatrica e in quei pazienti con precedenti anamnestici o con storia familiare di asma bronchiale. A tal proposito, è stato osservato che i pazienti rinitici con positività al test di provocazione bronchiale con metacolina hanno una probabilità statisticamente superiore di sviluppare, in futuro, asma bronchiale.

46 Strategie terapeutiche La prevenzione Evitare l esposizione verso l allergene identificato sarebbe il trattamento ideale della rinite così come delle altre forme di allergia. Ciò è ragionevolmente possibile solo in pochi casi, come nell allergia ai derivati epidermici degli animali o nei casi di rinite allergica professionale (cambiando occupazione). Ci sono però diverse misure preventive che se opportunamente attuate possono ridurre sensibilmente l esposizione ai principali allergeni e di conseguenza attenuare il quadro sintomatologico. 46

47 47 MISURE PREVENTIVE Generali evitare il fumo o altri fattori irritanti non specifici praticare esercizi fisici con frequenza quotidiana POLLINOSI Cambiare residenza o evitare di trattenersi all aperto nel periodo critico ALLERGIE PERENNI Allontanare dall abitazione tutti gli arredi in grado di trattenere la polvere (tendaggi, tappeti, peluche, etc) Foderare materasso e cuscini Umidificare l ambiente

48 Terapia farmacologica La terapia farmacologica risulta, purtroppo, necessaria nella maggior parte dei pazienti affetti da rinite allergica. Il trattamento ideale non esiste; piuttosto, esso va adattato alle problematiche del singolo paziente cercando di utilizzare, a seconda del caso, i presidi terapeutici più vantaggiosi. Negli ultimi anni i notevoli progressi della ricerca hanno consentito di sviluppare molecole sempre più selettive ed efficaci, migliorando drasticamente la compliance di una terapia che per molti pazienti si rende necessaria per lunghi periodi. 48

49 49 Prurito/ Secrezioni Ostruzione Effetti Starnuto ccollaterali Cortisonici orali Cortisonici topici Antistaminici / + Sodio cromoglicato + + +/ Decongestionanti topici Anticolinergici (ipratropio bromuro) +++ Elaborato graficamente da ARIA - Linee Guida Italiane sulla Rinite Allergica Efficacia e tollerabilità dei principali farmaci utilizzati nella terapia della rinite allergica.

50 Corticosteroidi Sono, indubbiamente, i farmaci più potenti per il trattamento della rinite allergica in quanto sono in grado di ridurre tutti i principali sintomi della malattia. La loro efficacia viene attribuita, prevalentemente, alla capacità di ridurre l edema e la vasodilatazione delle mucose infiammate e alla riduzione dell infiltrato cellulare (eosinofili e basofili) tipico della immuno flogosi tardiva. Gli steroidi sono disponibili sia per via sistemica che per uso topico. Steroidi sistemici Devono essere riservati a casi molto gravi, che non rispondono ad altre terapie, o al trattamento della poliposi nasale estesa. In ogni caso l impiego di steroidi per via sistemica deve essere limitato a brevi cicli, perchè una terapia prolungata finirebbe con lo scatenare rilevanti eventi indesiderati. 50

51 51 Steroidi topici Gli steroidi ad uso topico, soprattutto quelli di ultima generazione (triamcinolone acetonide), presentano un elevato potere antial lergico e sono dotati di un ottima manegge volezza e tollerabilità. Gli steroidi topici, infatti, hanno dimostrato di essere più efficaci del disodio cromoglicato, degli antistaminici e dei decongestionanti nel controllo della sintomatologia della rinite allergica. Inoltre, i farmaci di recente introduzione (triam cinolone acetonide) non interferiscono, anche in seguito a somministrazione prolunga ta con l asse ipotalamo-ipofisi-surrene, presentano una migliore tollerabilità locale e, grazie ad uno schema di somministrazione semplificato (monosomministrazione giornaliera), presentano una migliore compliance rispetto agli steroidi topici tradizionali (beclometasone e flunisolide). Alcuni steroidi topici nasali (triamci nolo ne ace tonide) possono essere utilizzati anche in età pediatrica (a partire da 6 anni).

52 Antistaminici Rappresentano da sempre un cardine nella terapia della rinite allergica grazie alla capacità di competere con l istamina, principale effettore della reazione allergica, nei confronti dei recettori H1. L impiego degli antistaminici ha trovato vigore negli ultimi anni per la sintesi di nuove molecole che non attraversano la barriera ematoencefalica e pertanto sono privi di quello che da sempre ha rappresentato il limite maggiore al loro utilizzo, cioè l effetto sedativo. La scelta dell antistaminico può essere a volte insidiosa in quanto alcune molecole, anche di recente introduzione, possono interagire con altri farmaci (macrolidi, imidazolici) e in rari casi determinare gravi forme di aritmia (allungamento dell intervallo QT). 52

53 53 M metabolismo Interazioni Antiistaminico Sedazione epatico farmacologiche Cardiotossicità Fexofenadina - minimo - - (120mg/die) Loratidina - sì no no (10 mg/die) Cetirizina +/- minimo - - (10 mg/die) Astemizolo - sì sì sì (10 mg/die) Terfenadina - sì sì sì (120 mg/die) Elaborato graficamente da RCP dei prodotti. Tabella Confronto tra i principali antistaminici di II generazione.

54 Gli antistaminici sono disponibili anche per uso topico ma in questo caso il loro effetto è limitato ai soli sintomi nasali dell allergia mentre sono inefficaci su quelli oculari che spesso si associano alla rinite. Inoltre anche gli antistaminici per uso topico possono associarsi a sedazione. Gli antistaminici non devono essere considerati in contrapposizione con gli steroidi topici, anzi in alcuni casi di rinite severa la loro associazione risulta ottimale (vedi terapia combinata). 54

55 55 Cromoni Appartengono a questa classe il sodiocromoglicato ed il sodio nedocromile. Questi farmaci hanno dimostrato di inibire la degranulazione di mastcellule sensibilizzate e pertanto possono prevenire il rilascio dei mediatori della risposta allergica. Il loro impiego trova la massima indicazione nelle forme di rinite stagionale, dove una somministrazione profilattica (2-4 settimane prima della pollinazione) è in grado di ridurre sensibilmente la fase acuta della reazione allergica, nel corso della quale la terapia non deve, comunque, essere sospesa.

56 Analogamente, il loro uso può essere consigliato, a scopo profilattico, nei pazienti affetti da rinite allergica occupazionale. I cromoni sono disponibili per uso topico nasale ed oculare, oltre che in soluzione inalatoria, essi possono pertanto essere utilizzati anche nella rino-congiuntivite e nell asma allergico. Queste molecole per il loro elevato profilo di sicurezza e tollerabilità trovano particolare indicazione anche in gravidanza e in età pediatrica. 56

57 57 Vasocostrittori Queste molecole sono utilizzate per la loro azione alfa-adrenergica che determina vasocostrizione e quindi riduzione dell edema e dell ostruzione nasale. Il loro uso, nella rinite allergica, deve essere limitato per brevi periodi, a quelle forme con prevalente sintomatologia ostruttiva, essendo tali farmaci, praticamente, inefficaci su rinorrea, prurito e starnuti. In questi pazienti possono rivelarsi utili per favorire la permanenza intranasale di altri farmaci (steroidi topici, cromoni). I vasocostrittori sono disponibili sia in formulazione topica che in quella orale. Non sono privi di eventi indesiderati.

58 L uso prolungato di preparati per uso topico è stato associato all insorgenza di rinite medicamentosa; inoltre in molti casi, l azione decongestionante che essi esercitano può essere seguita da un effetto rebound che finisce con l aggravare la sintomatologia del paziente. Per tale motivo è consigliabile non superare i 3-5 giorni di terapia. I vasocostrittori orali vanno usati con cutela nei soggetti con patologia cardiovascolare (aritmia, ipertensione etc.) per i ben noti effetti sistemici (ipertensione, tachicardia, cefalea, angina pectoris) che essi sono in grado di causare. 58

59 59 Anticolinergici topici Sono farmaci derivati di amonio quaternario che antagonizzano l effetto dell acetilcolina a livello dei recettori musca rinici, la cui attivazione risulta più o meno implicata in diverse forme di rinite. Il loro uso intranasale deve essere riservato in quelle forme di rinite allergica in cui l ipersecrezione è il sintomo predominante. A parte fenomeni di secchezza delle mucose e più raramente di epistassi, gli anticolinergici topici sono generalmente ben tollerati.

60 Farmaci sperimentali Sono attualmente oggetto di studio i potenziali benefici degli inibitori dei leucotrieni, farmaci recentemente approvati nella terapia dell asma bronchiale, e nel trattamento delle riniti allergiche. Vi sono, inoltre, forti aspettative per l approvazione da parte dell FDA del Rhumab- E25 un anticorpo monoclonale anti-ige prodotto con la tecnica del DNA ricombinante. Esso sarebbe in grado di bloccare la reazione allergica nella fase precoce. Il Rhumab-E25 ha superato la fase III della sperimentazione clinica, evidenziando risultati positivi nel trattamento della rinite allergica stagionale e dell asma. 60

61 61 Terapia combinata In molti pazienti con rinite allergica il controllo dei sintomi richiede spesso il ricorso all associazione di più farmaci con un meccanismo di azione diverso ma, allo stesso tempo, complementare. Così, all azione profilattica dei cromoni, nelle forme stagionali, può essere utile associare il trattamento sintomatico con gli an tistaminici, soprattutto in fase acuta e qualora dovesse essere presente un quadro di rino-congiuntivite. Analogamente il trattamento a lungo termine con steroidi topici della rinite perenne può richiede in alcuni periodi la somministrazione supplementare di antistaminici. La maggior parte degli Autori è favorevole ad un approccio farmacologico a gradini (vedi linee guida) correlato alla gravità della sintomatologia.

62 Linee guida nella rinite allergica Rinite allergica stagionale (Elaborato graficamente da ARIA - Linee Guida Italiane sulla Rinite Allergica 2012). gravità terapia giornaliera terapia di salvataggio Sintomi intermittenti nessuna Malattia persistente H1-antistaminici non-sedativi lieve-moderata per via orale (con o senza l ausilio di decongestionanti) Considerare l opportunità di oppure una visita specialistica allergo- corticosteroidi topici nasali logica e/o otorinolaringoiatra (iniziare la terapia preferibilmente 1-2 settimane prima della stagione e continuare per tutta la stagione) considerare antistaminici topici nasali; disodio cromoglicato per via nasale nei bambini. Rapido attacco con H1- Se sono preminenti i sintomi antistaminici non-sedativi oculari: antistaminici topici oculari per via orale con o senza vasocostrittori, sta- o bilizzatori topici oculari delle mast- antistaminici topici nasali cellule e/o FANS topici oculari. considerare il disodio cromoglicato come misura preventiva prima dell anticipata esposizione all allergene continua 62

63 63 continuazione terapia terapia gravità giornaliera di salvataggio Malattia severa Corticosteroidi topici nasali (iniziare la è raccomandata una visita spe- terapia preferibilmente 1-2 settimane cialistica allergologica o otori- prima della stagione e continuare per nolaringoiatra tutta la stagione) in associazione con H1-antistaminici non-sedativi per via orale (con o senza l ausilio di decongestionanti) considerare antistaminici topici nasali; disodio cromoglicato per via nasale nei bambini e, se necessario: per un breve periodo (da 3 a 10 giorni) corticosteroidi per via orale. Se sono preminenti i sintomi oculari: antistaminici topici oculari con o senza vasocostrittori, stabilizzatori topici oculari delle mastcellule e/o FANS topici oculari. continua

64 continuazione terapia terapia gravità giornaliera di salvataggio Rinite allergica perenne Sintomi intermittenti nessuna Malattia persistente H1-antistaminici non-sedativi per lieve-moderata via orale (con o senza l ausilio di decongestionanti) considerare l opportunità di e/o una visita specialistica aller- corticosteroidi topici nasali gologica o otorinolaringoiatra considerare antistaminici topici nasali; nei bambini si deve iniziare con una terapia orale con H1-antistaminici non sedativi o Rapido attacco con H1-antistadisodio cromoglicato. minici non-sedativi per via orale continua o antistaminici topici nasali considerare il disodio cromoglicato come misura preventiva prima dell anticipata esposizione all allergene 64

65 65 continuazione terapia terapia gravità giornaliera di salvataggio Malattia severa corticosteroidi topici nasali è raccomandata una visita spe- in associazione con cialistica allergologica e/o H1-antistaminici non-sedativi per otorinolaringoiatra via orale (con o senza l ausilio di decongestionanti) e, se necessario per un breve periodo (da 3 a 10 giorni) corticosteroidi per via orale.

66 Immunoterapia specifica (ITS) L immunoterapia specifica (ITS) consiste nel somministrare al paziente dosi crescenti dell allergene al quale è sensibile. In questo modo si modifica il pattern immunologico e si riducono le manifestazioni cliniche indotte dall allergene stesso. L ITS è indicata nell oculo rinite e nell asma IgE-mediate quando i sintomi non sono controllati a sufficienza dalla terapia medica o in quei pazienti che presentano gravi condizioni di comorbidità. Inoltre, per ottenere un reale beneficio clinico, la diagnosi (identificazione dell allergene) deve essere corretta e precisa; le positività riscontrate al test cutaneo e al RAST devono essere correlate con la clinica (SET o Test di provocazione); si devono somministrare solo gli allergeni clinicamente rilevanti, cioè 66

67 67 quelli che causano i sintomi più intensi e più duraturi, utilizzando preparati altamente standardizzati. Modificazioni immunologiche indotte dall ITS dopo esposizione allergenica soppressione dell aumento delle IgE aumento delle IgG bloccanti riduzione della sensibilità e della reattività da parte dei basofili riduzione della risposta dei linfociti aumento delle IgA e delle IgG specifiche nelle secrezioni L ITS viene, solitamente, praticata per via sottocutanea con iniezioni ogni 7-10 giorni utilizzando estratti retard e aumentando gradualmente la dose sino a raggiungere quella massima tollerata dal paziente; la durata del trattamento dovrebbe essere di 3-4 anni, ma in assenza di risultati obiettivabili dopo il primo anno esso dovrebbe essere sospeso.

68 L ITS non è priva di rischi; le reazioni locali sono relativamente frequenti, ma l evento più temuto, sebbene raro, è lo shock anafilattico. Per tale motivo la terapia desen sibilizzante dovrebbe essere praticata in uno studio medico attrezzato per affrontare eventuali reazioni sistemiche. Oltre al classico vaccino somministrato per via sottocutanea sono attualmente disponibili formulazioni spray e sublinguali. L immunoterapia sublinguale rappresenta attualmente in Italia circa il 70% delle terapie prescritte e presenta un efficacia ampiamente da studi clinici e supportata da Position Papers e Linee Guida delle principali organizzazioni allergologiche internazionali; come ad esempio la WAO (World Allergy Organization) e la EAACI (European Academy of Allergy and Immunology) In conclusione, l ITS è una terapia preventiva che può essere efficace in casi selezionati di rinite allergica, purché vengano rispettati i criteri descritti precedentemente. 68

69 69 Essa non abolisce, del tutto, i sintomi della rinite e deve essere affiancata, pertanto, dalla terapia farmacologica. Pro e contro dell ITS Vantaggi modificazione della risposta immunologica all allergene riduzione della comorbidità riduzione dell impiego di farmaci Svantaggi frequenti reazioni locali raro shock anafilattico bassa compliance costo elevato risposta clinica non prevedibile e non sempre soddisfacente

70 La rinite allergica su Internet Navigando su internet molti sono i siti da visitare per un ampia e dettagliata conoscenza della rinite allergica. Tra i tanti, ricordiamo: medicine/divisions/allergy/home-page 70

71 71 Bibliografia ARIA - Linee Guida Italiane sulla Rinite Allergica Bauchau V. Eur Respir J 2004; 24: Canonica GW et al. Sublingual Immunotherapy: World Allergy Organization Position Paper World Allergy Organization Journal. 2009;2(11): Casale TB et al Recommendations for appropriate sublingual immunotherapy clinical trials. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(4): immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy 65 (2010) Kaliner M.A. Current Review of Allergic Diseases. Blackwell Science King H. C., Mabry R. L., Mabry C.S. Allergy in ENT Practice a Basic Guide. Thieme 1998 Meltzer E.O., Jalowayski A.A.: Nasal cytology in clinical practice. Am J Rhinology 1988; 2:47-54 Passali D., et al. Epidemiologia della Rinite Allergica. Allergia on line. Vol. 1, N. 2 Up To Date Le Allergie Rinobronchiali. Momento Medico Zuberbier T et al. Position statement-ga2 LEN/EAACI pocket guide for allergen-specific

72 Servizio scientifico offerto alla Classe medica da MSD Italia S.r.l. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia S.r.l. RESP AER-BT-02/2015