La malattia litiasica delle vie biliari

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Paolo Belli
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1 La malattia litiasica delle vie biliari SCALA DI PREVALENZA DI COLELITIASI NEL MONDO Popolazione Femmine % Maschi % Indiani Pima Portogallo Cile Scozia Svezia Francia Italia

INDIANI PIMA Pima (il cui vero nome è Akimel O odham) sono gli indiani americani che abitano nella fetta di territorio compreso tra l Arizona centrale e meridionale, negli Stati Uniti, e lo stato del

2 INDIANI PIMA Pima (il cui vero nome è Akimel O odham) sono gli indiani americani che abitano nella fetta di territorio compreso tra l Arizona centrale e meridionale, negli Stati Uniti, e lo stato del Sonora in Messico. Invece il termine Pima sempra significare la contrazione della frase non so o non capisco pronunciata ripetutamente nella loro lingua nei loro primi contatti con gli europei, probabilmente invece parlanti lo spagnolo. Sampliner RE, Bennett PH, Comess LJ, Rose FA, Burch TA. Gallbladder disease in pima indians. Demonstration of high prevalence and early onset by cholecystography. N Engl J Med Dec 17;283(25):1358 PREVALENZA DI COLELITIASI IN ITALIA Studio Maschi % Femmine % GREPCO 8,2 9,4 SIRMIONE 6,7 14,6 MICOL 9,5 18,6 CASTELLANA GROTTE 6,5 12,9 2

3 COMPONENTI DELLA SECREZIONE BILIARE Epatociti Duttuli < 15 µm Interlobular ducts µm Septal ducts µm Segmental ducts µm Bile canalicolare BILE CANALICOLARE (70-80%) BILE DUTTULARE/DUTTALE (20-30%) FLUSSO BILIARE ml/die La bile è una soluzione acquosa nella quale il colesterolo, insolubile in acqua, è veicolato all interno di micelle e vescicole. La presenza delle une o delle altre dipende dalla diluizione della bile e dalla composizione della stessa principalmente in acidi biliari e in fosfolipidi. Esiste una capacità critica di tenere in soluzione il colesterolo da parte degli acidi biliari e dei fosfolipidi, superata la quale la bile diventa supersatura in colesterolo. Il colesterolo in eccesso nella bile può essere tenuto in soluzione in cristalli liquidi; Due fasi: Cristalli di colesterolo monoidrato; Cristalli liquidi. La supersaturazione biliare è il prerequisito per la formazione dei cristalli di colesterolo e della loro successiva aggregazione in calcoli. 3

4 Litiasi pigmentaria black stones : polimero insolubile di bilirubina+ carbonato e fosfato di calcio. Si associano ad aumentata emocateresi (sferocitosi, anemia drepanocitica etc) brown stones :bilirubinato di calcio+palmitato di calcio+/-colesterolo. Si associano a frequenti infezioni delle vie biliari. Litiasi colesterolica Colesterolo puro+/- sali di calcio, pigmenti,sali biliari sovrasaturazione della bile colecistica fattori pronucleanti ipomotilità colecistica PATOGENESI Sovrasaturazione in colesterolo Cristallizzazione del colesterolo Ipomotilità colecistica-intestinale 4

5 Litiasi colesterolica FATTORI ASSOCIATI Sesso femminle Età BMI >28 Diete incongrue Ipertrigliceridemia Familiarità Numero di gravidanze MALATTIE ASSOCIATE Diabete Cirrosi epatica Cardiopatia Ischemica Ulcera peptica CLINICA Litiasi silente: 66-80% asintomatico o sindrome dispeptica Litiasi sintomatica: colica biliare Complicanze 5

6 COLICA BILIARE COLICA BILIARE 1-4 h Dolore continuo di intensità variabile, al fianco destro o in epigastrio, irradiato all angolo scapolare destro o alla spalla destra; può associarsi a nausea e vomito e recede sponatenamente. Un dolore di durata superiore deve far sospettare l insorgenza di una complicanza (colecistite acuta). 6

7 COLELITIASI INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO ECOGRAFIA triade Diagnosi ecografica di colelitiasi formazione iperecogena mobile cono d ombra posteriore 7

8 DIAGNOSI ECOGRAFICA DI COLELITIASI SENSIBILITA > 95% SPECIFICITA 94-98% LIMITE VISIBILITA CALCOLI : Ǿ 2 mm 8

9 DIAGNOSI STRUMENTALE Ecoendoscopia: consente lo studio del coledoco retropancreatico ERCP: se calcoli in coledoco e per la loro rimozione TC? RMN? LITIASI COLEDOCICA Ittero a carattere fluttuante Prurito Colecisti non palpabile Episodi di colangite (Triade di Charcot: dolore, febbre e ittero) 9

10 Coledoco Cono d ombra Calcoli ERCP 10

Successo Sfinterotomia Endoscopica - Rimozione ostruzione - Posizionamento

11 Da Cancro della Testa del P. = Ostruzione completa Da calcolo =Ostruzione non complet Colestasi Successo Sfinterotomia Endoscopica - Rimozione ostruzione - Posizionamento STENT Dotti biliari dialatati alla Ecografia ERCP Insuccesso TC Colangio- -NMR PTC+ drenaggio o STENT Chirurgia (se indicato) 11

12 Emorragie del tratto digestivo Definizione Emorragia del Tratto Digestivo superiore UGIB: Upper Gastro-Intestinal Bleeding Legamento di Treitz Emorragia del Tratto Digestivo Inferiore LGIB: Lower Gastro-Intestinal Bleeding 12

Epidemiologia Prevalenza: UK: 25000 pts/anno ospedalizzati USA:

13 Epidemiologia Prevalenza: UK: pts/anno ospedalizzati USA: pts/anno ospedalizzati Incidenza: UGIB: 100 casi/ /anno LGIB: 25 casi/ /anno Mortalità: UGIB: 5-14% LGIB: 8% Carattere: Acuta: < 3 gg Cronica: > 3 gg Sindrome di MALLORY-WEISS 13

14 Caratteri Distintivi fra UGIB e LGIB: Presentazione Abituale Aspirato SNG Emorragia Alta UGIB Ematemesi e/o Melena Ematico/ Caffeano Emorragia Bassa LGIB (Melena se origine piccolo intestino) Ematochezia/ Rettorragia Chiaro Valutazione Clinica - Segni Anemia - Esame ispettivo delle Feci - Parametri vitali Valutazioni Laboratorio - Emocromo (Hb, HCT, reticolociti) - Profilo Marziale (Ferro, Ferritina, Transferrina) - Sangue Occulto Fecale 14

15 Tipi di sanguinamento GI Evidente Oscuro Occulto Oscuro/ Occulto -Anemia -Ematemesi -Melena -Ematochezia -Rettorragia - Endoscopia: positiva x Lesione sanguinante -Anemia -Melena - Endoscopia: negativa x Lesione sanguinante -Anemia -Feci Normali - RSO + -Endoscopia: positiva x Lesione sanguinante -Anemia -Feci Normali -RSO + Endoscopia: negativa x Lesione sanguinante Rx Tenue seriato Metodi di indagine x GIB oscuri (Endoscopia neg.) Clisma Tenue Scintigrafia con Emazie Marcate Arteriografia Video-Capsula Enteroscopia (double balloon) 15

16 Scintigrafia con Emazie Marcate Enteroscopia con Videocapsula Arteriografia Scintigrafia con Emazie Marcate La freccia indica il punto dell intestino dove si ha la perdita che è Evidenziata dall accumulo di emazie marcate Poco sensibile per perdite <0.4ml/min 16

Batterie 7. Trasmettitore ASIC (Application Specific Integrated Circuit) 8.

17 Componenti della Capsula M2A 1. Cupola ottica 2. Sostegno della lente 3. Lente 4. Sorgente luminosa LEDs (light emitting diodes) 5. CMOS (Complementary Metal Oxide Semiconductor); elabora immagine 6. Batterie 7. Trasmettitore ASIC (Application Specific Integrated Circuit) 8. Antenna SET PER L ESAME La capsula M2A trasmette l informazione raccolta ed elaborata al SensorArray, elettrodi adesi all addome. Il Sensor Array è connesso al Data Recorder indossato, insieme alle batterie su un apposita cintura 17

18 Schermata RAPID II Software per l elaborazione finale dell immagine Sezione video Barra tempo Sezione thumbnails Denominazione reparto Comandi del video Mappa di localizzazione 18

19 Enteroscopia (double-balloon) 19

3 Varici Esofagee 10.3 Mallory-Weiss 7.2 Esofagite 6.3 Duodenite erosiva 5.

20 DBE TECNICA Cause Sanguinamento digestivo superiore in 2225 pts. Diagnosi % Ulcera Duodenale 24.3 Erosioni Gastriche 23.4 Ulcera Gastrica 21.3 Varici Esofagee 10.3 Mallory-Weiss 7.2 Esofagite 6.3 Duodenite erosiva 5.8 Neoplasia 2.9 Ulcera Anastomotica 1.8 Ulcera Esofagea 1.7 Miscellanea 6.8 De Franchis, Manuale UNIGASTRO

21 Definizione Emorragia del Tratto Digestivo superiore UGIB: Upper Gastro-Intestinal Bleeding Legamento di Treitz Emorragia del Tratto Digestivo Inferiore LGIB: Lower Gastro-Intestinal Bleeding Tipi di sanguinamento GI Evidente Oscuro Occulto Oscuro/ Occulto -Anemia -Ematemesi -Melena -Ematochezia -Rettorragia - Endoscopia: positiva x Lesione sanguinante -Anemia -Melena - Endoscopia: negativa x Lesione sanguinante -Anemia -Feci Normali - RSO + -Endoscopia: positiva x Lesione sanguinante -Anemia -Feci Normali -RSO + Endoscopia: negativa x Lesione sanguinante 21

22 Principali cause di LGIB acuto, in base all età Adolescenti Adulti <60 aa Adulti>60 aa Diverticolo di Meckel Polipi Diverticoli Polipi M.I.C.I. Angiodisplasie M.I.C.I. Coliti Infettive Neoplasie Diverticoli Colite Ischemica Neoplasie Dieulafoy Angiodisplasie Esofago Varici Mallory-Weiss Esofagite erosiva Stomaco Varici fondo Cancro gastrite erosiva Duodeno Tenue UD +clot VDC Quadri Endoscopici angiodispl Colon Diverticolo RCUE Angiodisp Cieco Polipo+ emorr RCUE Colite att. Colite ischem. Retto SRU Cancro 22

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Emorragie del tratto digestivo Definizione Emorragia del Tratto Digestivo superiore UGIB: Upper Gastro-Intestinal Bleeding Legamento di Treitz Emorragia del Tratto Digestivo Inferiore LGIB: Lower Gastro-Intestinal