INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA DEFINIZIONE

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1 INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA DEFINIZIONE INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA Malfunzionamento del sistema venoso causato da insufficienza valvolare, associata o meno ad ostruzione dell efflusso venoso, che può interessare il circolo venoso superficiale, quello profondo o entrambi (International Consensus Committee on Chronic Venous Disease, 1995) CIRCOLO SUPERFICIALE PERFORANTI CIRCOLO PROFONDO INSUFFICIENZA VALVOLARE OSTRUZIONE SINDROME VARICOSA T.V.P. Fattori di rischio per la patologia varicosa Evidenza grado A grado B grado C Eta - Sesso femminile - Fumo Gravidanze - Obesità - Ipertensione - Industrializzazione - Aumento pressione - Prolungata stazione intra-addominale eretta - Diabete - Dislipidemia - Classe sociale 1

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3 C.E.A.P. C linica E tiologia A natomia P atofisiologia Classificazione Clinica della CEAP 1. Teleangiectasie o vene reticolari 2. Vene varicose 3. Edema 4. Cambiamenti cutanei direttamente legati alla patologia venosa (pigmentazione, eczema venoso, lipodermatosclerosi) 5. Con pregressa ulcerazione cutanea 6. Con ulcerazione cutanea in fase attiva C.E.A.P. Classificazione etiologica (Ec, Ep,, Es) Ec = congenita Ep = primitiva Es = secondaria (dalla nascita) (da causa non identificabile) secondaria (post-trombotica trombotica, post-traumatica traumatica, altre) 3

4 C.E.A.P. C.E.A.P. Classificazione anatomica (As, d, p) As = interessamento del sistema superficiale Ad = interessamento del sistema profondo Ap = coinvolgimento delle vene perforanti Classificazione fisiopatologica (Pr, o, r-o) r r = reflusso o = ostruzione r + o = reflusso + ostruzione C.E.A.P. C = segni clinici (C (C 0-6) a = asintomatico s = sintomatico E = etiologia (Ec, Ep,, Es) A = anatomia (As, d, p) P = fisiopatologia (Pr, o) C.E.A.P. Punteggio di severità della disfunzione venosa punteggio anatomico : numero dei segmenti affetti punteggio clinico: sintomi e segni obiettivi punteggio di invalidità Diagnosi differenziale ULCERA VENOSA ULCERA VENOSA sede perimalleolare ovalare, a margini arrotondati, con possibile gemizio venoso modesto dolore, alleviato dall innalzamento dell arto spesso presenti distrofie cutanee da stasi 4

5 Diagnosi differenziale ULCERA ISCHEMICA sede antero-laterale di gamba, dorso o dita del piede irregolare con scarsa granulazione e scarso sanguinamento dolore grave, notturno, esacerbato in clinostatismo e alleviato dalla posizione declive spesso presenti alterazioni trofiche di cute, annessi e muscoli Diagnosi differenziale ULCERA NEUROGENA sede plantare o a livello del tallone a margini rilevati con profondo avvallamento, con sanguinamento provocato assenza di dolore spesso associata a DIABETE Ulcere flebostatiche DA INSUFFICIENZA VENOSA PRIMITIVA CIRCOLO VENOSO SUPERFICIALE CIRCOLO VENOSO PROFONDO DA SINDROME POST- FLEBITICA Ulcere flebostatiche Lesioni di continuo degli arti inferiori che hanno come denominatore comune la stasi venosa, o meglio gli esiti di quest ultima, allorquando si instaura uno scompenso microcircolatorio irreversibile Ulcere flebostatiche IPERTENSIONEVENOSA STASI VENOSA IPOSSIA TISSUTALE LIBERAZIONEDI VASOATTIVI AUMENTO DELLA PERMEABILITA' STASI LINFATICA Ulcere flebostatiche DANNO MICROVASCOLARE Alterazione della permeabilità capillare Sclerosi interstiziale Modificazioni emoreologiche STASI DEL MICROCIRCOLO EDEMA INTERSTIZIALE ISCHEMIA TISSUTALE 5

6 La terapia delle ulcere degli arti inferiori Terapia farmacologica sistemica Locale Elastocompressione Terapia chirurgica La terapia delle ulcere degli arti inferiori Trattamento locale Valutazione: sede e dimensioni dell ulcera Profondità Margini Cute ed annessi cutanei perilesionali La terapia delle ulcere degli arti inferiori Principi del trattamento locale Detersione dell ulcera Protezione da contaminazioni esterne favorenti l infezione Favorire un microambiente umido (dump milieu) Stimolare il tessuto di granulazione Promuovere la riepitelizzazione VARICI: SCELTE TERAPEUTICHE Terapia medica Elastocompressione Scleroterapia Terapie chirurgiche IVC SUPERFICIALE: TERAPIE CHIRURGICHE CHIVA SEPS Ablazione con radiofrequenze Crossectomia Flebectomie IVC SUPERFICIALE: TERAPIE CHIRURGICHE Crossectomia e stripping della safena (grande e/o piccola), varicectomie 6

7 TERAPIA CHIRURGICA: RAZIONALE DIAGNOSI Prevenire le complicanze Eliminare la sintomatologia (ove presente) Accettabile risultato estetico Ridurre il rischio di recidiva CLINICA ECOCOLORDOPPLER ECOCOLORDOPPLER SAPHENOFEMORAL REFLUX Valutazione dello stato del circolo profondo Identificazione della sede del reflusso Quantificazione del reflusso Accurato mappaggio preoperatorio REST VALSALVA SAPHENOUS VEIN REFLUX Quadro clinico (pregresse varicoflebiti, discromie cutanee, ulcere) Età Comorbilità INDICAZIONE CHIRURGICA Stato di necessità In funzione di Estetica 7

8 COMPLICANZE DELLA PATOLOGIA VARICOSA Varicoflebite safenica Varicoflebite di collaterali Ulcera Rottura di varice TROMBOFLEBITE SAFENICA La tromboflebite safenica rappresenta una patologia estremamente comune, con un incidenza annua stimata negli USA pari a casi (Ligush, 1997) SAPHENOUS VEIN THROMBOSIS PRESENTAZIONE CLINICA Dolore lungo il decorso della safena o delle sue collaterali Cordone sottocutaneo palpabile lungo il decorso della safena o delle sue collaterali Senso di tensione, eritema, iperemia ed ipertermia cutanea localizzata, edema, febbre STRATEGIA CHIRURGICA Crossectomia Crossectomia + stripping (lungo-corto) Crossectomia + stripping + varicectomie + legatura perforanti Scleroterapia associata (prima? Durante? Dopo?) 8

9 Day-hospital INTERVENTO Anestesia loco-regionale Precoce deambulazione Terapia medica di supporto in casi selezionati COMPLICANZE Nevralgia del nervo safeno (4-8%) Ematoma (10%) Linfangite (1-2%) Linfedema (2-4%) Tromboflebite superficiale di vene residue (0-1%) TVP-EP (<1%) QUALE TERAPIA DOPO L INTERVENTO? Elastocompressione (?) Flebotonici Stile di vita Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare Incidenza in aumento per incremento degli interventi su pazienti geriatrici ed incremento delle indagini diagnostiche casi/anno negli USA 3-4 casi/1000 abitanti per anno in Italia con mortalità a 30 giorni dell 11,4% Trombosi venosa profonda Chirurgia Chirurgia generale (oncologica), ortopedica maggiore, politrauma. In assenza di profilassi l incidenza di TVP nella chirurgia ortopedica maggiore raggiunge il 50-60% e l 80% nel politrauma. Trombosi venosa profonda Medicina Immobilizzazione, gravidanza, terapie ormonali estro-progestiniche, stati trombofilici. Le casistiche autoptiche riportano una incidenza tripla di EP nelle patologie immobilizzanti rispetto al gruppo chirurgico. (Leach TA, Ann Surg., 1994) 9

10 Trombosi venosa profonda Clinica TVP: asintomatica in oltre il 40% dei casi Le TVP interessano prevalentemente gli arti inferiori, le prossimali più frequentemente danno luogo a quadri clinici più evidenti e più frequentemente complicanze. Trombosi venosa profonda Diagnosi Eco-color-Doppler (metodica di prima scelta per la diagnosi di TVP prossimale) Dosaggio D-dimeri (esame di alta sensibilità ma bassa specificità) TC spirale, RM (utile per le TVP pelviche, mediastiniche o ad estensione ilio-cavale) Trombosi venosa profonda Trattamento Il razionale è promuovere la lisi del trombo e prevenire le complicanze: Estensione locale Distacco e migrazione (embolia polmonare) Sindrome post trombotica Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare TP MEDICA Eparina non frazionata Eparina a basso peso molecolare Anticoagulanti orali Trombolisi* TP FISICA Immobilità Elastocompressione Chirurgia Filtri cavali *NEI CASI DI TVP MASSIVA ILIACO-FEMORALE (MAX 10 DIE), A BASSO RISCHIO SANGUINAMENTO. BASSI DOSAGGI CON LA TROMBOLISI SPRAY O PULSED O LA TROMBOASPIRAZIONE Chirurgia e filtri cavali Fra presente e passato La chirurgia prevedeva La legatura della vena cava inferiore o l applicazione di clips cavali previo accesso laparotomico Trombectomia, talvolta ancora applicata nelle forme di TVP ischemizzanti Legatura della crosse safeno femorale, ancora oggi utilizzata in caso di trombosi della VGS estesa alla crosse Chirurgia e filtri cavali Fra presente e passato Il primo filtro risale alla fine degli anni 60 (Mobbin-Uddin), dispositivo a forma di ombrello a 6 braccia, posizionato a livello della vena cava sottorenale attraverso la vena giugulare destra previa preparazione chirurgica. 10

11 Chirurgia e filtri cavali Fra presente e passato Successivamente sono stati creati dei dispositivi che vengono applicati mediante accesso percutaneo e garantiscono una migliore prevenzione degli eventi embolici. Questa più agevole applicazione ha inizialmente esteso l applicazione di filtri, anche se recentemente si assiste ad un significativo ridimensionamento nel loro utilizzo. Definitivi (Greenfield, Bird s Nest, Simon, Vena Tech) Temporanei Rimuovibili (ALN, Gunther-Tulip) Filtri cavali Classificazione Filtri cavali permanenti Filtro di Greenfield Inizialmente in acciaio inossidabile, con 6 gambe dotate di uncini alle estremita. Inizialmente richiedeva l esposizione chirurgica della vena di accesso, successivamente è stato modificato per l accesso percutaneo. Filtri cavali permanenti Filtro di Greenfield I dati in letteratura, retrospettivi, riguardano oltre 3000 pazienti sottoposti al posizionamento per controindicazione/complicanza/fallimento degli anticoagulanti. Durata del follow up non superiore a 3 anni Complicanze EP (2,6%) Trombosi in sede di inserzione (9,6-23%) Trombosi vena cava (3,6%) Sindrome post flebitica (19%) Basculamento (5,3%), migrazione (5,3%), rottura filtro (0,7%) (Hye RJ, Arch Surg 1990) Possibili complicanze Filtri cavali INDICAZIONI Indicazioni accettate Pz. con evidenza di EP o TVP cavale, iliaco-femorale, poplitea con: controindicazione agli anticoagulanti complicazioni degli anticoagulanti fallimento degli anticoagulanti Pz. selezionati senza EP o TVP documentati Traumi maggiori (cranico chiuso,mielolesi, polifratture ossa lunghe o bacino) Pz. alto rischio (immobilizzati, profilattico se presenti fattori di rischio per EP o TVP) (Society of International Radiology, 2003) 11

12 Filtri cavali INDICAZIONI Posizionamento filtro soprarenale Trombosi vene renali Trombosi cavale oltre le vene renali Posizionamento filtro in gravidanza o in eta fertile Trombosi estesa oltre un filtro preesistente EP in seguito atvp vena gonadica Varianti anatomiche (v.cava doppia, inserzione bassa vv. renali) Filtri cavali Gravidanza Sono ormai noti gli effetti collaterali dell anticoagulazione durante la gravidanza (malformazioni e mortalità fetali da dicumarolici, rischio di sanguinamento al parto da eparina non frazionata), problemi in parte ridotti dall uso delle eparine a basso peso molecolare. Da uno studio condotto su 18 donne in gravidanza arruolate per fallimento/controindicazione all anticoagulazione, non viene riportata, in un follow up di 78 mesi, nessuna mortalità/morbilità materna o fetale da EP (Society of International Radiology, 2003) (Aburahma AF, J Vasc Surg. 2001) 12