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1 Il risk management nelle attività del territorio Semantica e tassonomia del risk management: la gestione del rischio nei servizi sanitari di base Dott.ssa Simona Amato 22 maggio 2013

2 Errare humanum est, perseverare diabolicum Solo una questione di cecità?

3 rischio clinico? possibilità che un paziente subisca un danno imputabile alle cure sanitarie prestate, che comporti morte, o un peggioramento dello stato di salute

4 L approccio dunque del Risk management si basa sulla concezione organizzativa dell errore LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE Decisioni Strategiche Condizioni che favoriscono l errore Errori Difese Processi organizzativi ecc. Condizioni che favoriscono le violazioni Violazioni Difese Organizzazione Ambiente di lavoro Persone

5 Differenze tassonomiche tra errori ospedalieri ed errori dei MMG In campo delle cure Primarie prevede errori tassonimicamente differenti rispetto alle classificazioni implementate nel mondo ospedaliero. In particolare 6 sono le categorie di errore: o eventi avversi: amministrativi, comunicazione, diagnostici, documentazione, farmaco, chirurgia ambulatoriale o procedura.

6 10 le cause identificate 1. Complessità del caso 2. Discontinuità delle cure 3. Erronea applicazione dei protocolli o best practice 4. Stress lavorativo 5. Gap delle conoscenze 6. Alti carichi di lavoro 7. Informazioni anamnestiche insufficienti 8. informazioni insufficienti delle proprietà farmacologiche delle associazioni di farmaci 9. Mancanza informazione degli effetti collaterali o indesiderati dei farmaci 10. Carico di lavoro eccessivo

7 Modello Reason 1. Gli errori sono conseguenze dell agire organizzato 2. E necessario avere un approccio sistematico all errore 3. Deve esserci la consapevolezza collettiva della possibilità di sbagliare 4. L organizzazione deve partire dal presupposto che gli errori sono inevitabili

8 Incidenti reporting Per attivare rapidamente le strategie di riduzione degli errori è stata introdotta dapprima in Inghilterra, da circa 2 anni anche in Italia, una tecnica di rilevazione spontanea degli eventi avversi (incident reporting)

9 Il sistema è basato sulla segnalazione spontanea dell evento che ha causato il danno. La metodica presenta molti vantaggi perché rileva quanto succede nel momento in cui il fatto si è verificato, è utile alla gestione di quanto accaduto, rileva il rischio oltre a fenomeni nuovi od emergenti, si basa sul contributo attivo degli operatori ed utilizza e valorizza le risorse esistenti.

10 Tale metodo si avvale come strumento di una scheda di segnalazione dell evento che contiene un ampia casistica d esempi che permette la registrazione e consultazione automatica dei dati.

11 Safety Mappatura dei processi Protocolli diagnostici terapeutici Sistemi di gestione per la qualità Mappatura dei Rischi Sorveglianza degli eventi sentinella Monitoraggio eventi avversi RCA e FMEA Audit

12 L assessment Semanticamente è rappresentato da quelle attività che possono stimare i rischi di un determinato contesto

13 L OMS suggerisce per l assessment Focus Group Osservazione Safety Walkround FMEA/FMECA HFMEA

14 Metodologia FMEA Per l applicazione della FMEA, è necessario destrutturare il processo in oggetto in subprocessi e successivamente nelle attività più elementari che lo compongono.

15 10 steps della FMEA

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17 Woorksheet FMEA Failure Mode and Effects Analysis Product or Process Name: Component: Item Function or Purpose Potential Potential Failure Mode Effect of Failure S e v Model Number: Design Responsibility: Completion Date: FMEA Number: Prepared By: C l a s s Potential Cause of Failure O c c u r r Current Controls D e t R P N Recommended Action Responsibility & Completion Date Actions Taken Action Results S e v O c c D e t R P N

18 Patient Safety Walkarounds OBIETTIVI Incrementare e diffondere fra gli operatori la consapevolezza dell esistenza e della tipologia di insufficienze presenti nell ambiente in cui lavorano Rendere la patient safety una priorità per l alta dirigenza Contribuire allo sviluppo della cultura della safety fra gli operatori (imparare dagli errori, prevenzione degli errori attraverso il riconoscimento di possibili cause di errore, cultura blame-free) Rilevare le insufficienze e i rispettivi fattori contribuenti e implementare interventi migliorativi

19 Patient Safety Walkarounds METODOLOGIA: gruppo di lavoro GRUPPO CORE RM aziendale Direzione alta Operatori sanitari (medici, infermieri, oss-ota)

20 ANALISI REATTIVA AUDIT ROOT CAUSES ANALYIS

21 Audit Processo di miglioramento della qualità che mira a migliorare la cura del paziente e l outcome attraverso una sistematica revisione del processo di cura valutato contro standard espliciti e l implementazione del cambiamento NICE, 2002

22 pertanto richiede una valutazione dell uso delle risorse dell outcome della pratica clinica dei limiti delle prestazioni della necessità di miglioramento

23 o Favorisce l ottimizzazione delle risorse disponibili o Consente di dimostrare che il proprio centro è efficiente (anche sul piano costo-efficacia), favorendone lo sviluppo o Rappresenta un opportunità di formazione e aggiornamento

24 o Migliora la pratica clinica o Garantisce che i pazienti ricevano la migliore cura possibile (evidence- based) o Confronto con gli standard o Migliora il lavoro multidisciplinare (comunicazionecollaborazione)

25 Ricerca clinica vs Audit La ricerca pone il quesito: Qual è il modo più efficace per curare le ulcere da decubito? L audit invece pone il quesito: Come trattiamo noi le ulcere da decubito? E come questo si confronta con la best clinical practice?

26 siamo sicuri che sia un audit? Quesito SI NO L obiettivo di questo progetto è tentare di migliorare la qualità delle cure nel nostro contesto? Il progetto implicherà il confronto con standard? Il progetto implicherà che vengano effettuate cose sui pazienti che non fanno parte della loro routinaria gestione?

27 Valutazione di un servizio set di procedure utili a valutare un attività (un servizio), fornendo una sistematica revisione dei suoi scopi, obiettivi, risultati e costi NHS Executive, 1997

28 Standard based clinical audit Patient surveys Focus group Adverse occurrence screening Incident review Peer-review Sono Audit critical incident reporting

29 Tutti gli Audit hanno uno specifico

30 Fasi di un audit Scegliere l area e il tema Definire e concordare l obiettivo Raccolta delle evidenze Definire criteri e standard Operare i cambiamenti Discutere i risultati Raccolta dei dati (studio pilota) Osservare la pratica Identificare campione Raccogliere i dati Analizzare i risultati

31 Prerogative necessarie per un audit elevata qualità dei dati raccolti misure di outcome pertinenti e valide case-mix appropriato e valido popolazione rappresentativa analisi statistica appropriata

32 Raccogli le evidenze dove cercare? Ministero della salute NO ciò che abbiamo sempre fatto

33 Quality model ( Donabedian) Struttura= ciò di cui hai bisogno descrive le specifiche caratteristiche strutturali e tecnologiche indicate dai programmi di accreditamento (es: volumi di pazienti trattati, disponibilità di risorse e tecnologie ) Processo= cosa fai descrive se il processo assistenziale è stato erogato in maniera appropriata rispetto agli standard di riferimento, - es da linee guida (es: preparazione di campo sterile per inserzione CVC) Esito= cosa ti aspetti descrive l esito assistenziale ( es: numero di infezioni sul CVC)

34 Dimensions of quality (Maxwell) Access= valuta se la popolazione giusta ha accesso al servizio/trattamento Appropriateness= valuta se l intervento/ attività intrapresi sono quelli giusti Acceptability = valuta cosa è e cosa non è acettabile per i pazienti/utenti

35 Dimensions of quality (Maxwell) Effectiveness= valuta quale miglioramento dell outcome si è ottenuto e in quale gruppo (efficacia effettiva, pratica) Efficacy = valuta se, come e quanto l intervento/ trattamento funziona (efficacia teorica) Efficiency =valuta quanto costa in termini di risorse, tempo e danaro il fornire quel trattamento

36 Definire gli standard SMART Specific= correlati al tema Measurable= concretamente definibili Achievable= raggiungibili con le risorse disponibili Research based= basati sulle evidenze (gerarchia della forza delle evidenze) Timely= attuali

37 ...un esempio Tema: piano di cura per i pz che necessitano di riabilitazione Scopo: determinare se il piano di cura è condotto in accordo con linee-guida Standard: Piano definito entro 72 ore dall ammissione Il piano deve essere riportato nel diario del pz Il piano deve essere firmato dal pz

38 Analisi dei dati Siamo adeguati agli standard? Se no, perché? Dai dati emerge come migliorare il processo? Cosa ci suggeriscono i risultati?

39 Analisi e piano di azione Elaborare un piano di intervento: > raccomandazioni > azioni > responsabilità > tempistica

40 La Root cause analisys: uno strumento di miglioramento

41 L algoritmo di analisi

42 Cosa è la RCA E una indagine strutturata, con una metodologia standardizzata, applicata a diversi settori produttivi che permette di indagare le cause profonde ed i cofattori che hanno permesso l accadere di un evento inatteso.

43 Il modello concettuale del metodo

44 Quando fare una RCA In teoria è possibile indagare un evento avverso qualsiasi e in qualsiasi settore, dall ospedale al territorio con questa metodica. Sicuramente è necessaria per affrontare un evento sentinella Di certo va fatta solo se l organizzazione vuole ripensarsi

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