PROGETTO DI RETE TRA UNITA SPINALE E TERRITORIO

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1 Convegno Nazionale CNOPUS MILANO, Novembre 2012 PROGETTO DI RETE TRA UNITA SPINALE E TERRITORIO M.V. ACTIS, L. REALE* Unità Spinale Unipolare di Torino * Fondazione ISTUD

2 LINEE GUIDA PER LE UNITA SPINALI UNIPOLARI Conferenza Stato-Regioni, 29 Aprile 2004 Cap. 5. PERCORSO CURATIVO-ASSISTENZIALE - Prevede inizialmente il periodo che va dall emergenza alla dimissione che deve essere espletato all interno dell Unità Spinale Unipolare è finalizzato al recupero della massima autonomia e indipendenza della persona medullolesa - L ulteriore fase di reinserimento socio-familiare, già avviata durante la prima ospedalizzazione presso l USU, vede il coinvolgimento attivo, coordinato ed armonizzato, sia dell USU che dei distretti sociosanitari e delle strutture riabilitative territoriali di competenza, attraverso contatti continui e la condivisione degli interventi che si riterranno necessari, definiti in appositi protocolli.

3 REGIONE PIEMONTE D.G.R del 2 aprile 2007 Riorganizzazione delle attività riabilitative della Regione Piemonte Prime direttive alle Aziende sanitarie Regionali ATTIVITA RIABILITATIVE DI III LIVELLO Codice 28 E necessario garantire l attuazione di un percorso riabilitativo appropriato in rete attraverso: - Una funzione sovrazonale per la gestione interdisciplinare della fase dell acuzie e della post-acuzie: USU del CTO e due Unità Riabilitative Codice 28 presso l ASO di Novara e di Alessandria - Una funzione zonale assicurata dai codici 56 in modo integrato con i codici 28 di provenienza, svolta all interno dell ASL di appartenenza del cittadino, per garantire la continuità del percorso riabilitativo, utilizzando l intero setting riabilitativo. GRUPPO DI LAVORO per la definizione di protocolli clinici con le modalità appropriate di gestione dal punto di vista clinico-organizzativo

4 Modello di rete integrata di servizi a differenziato livello assistenziale e grado di specializzazione con concentrazione dell assistenza di maggiore complessità in centri di III livello. Occorre forte orientamento alla sussidiarietà ed alla partnership durante l intero percorso di cura da parte di tutti i nodi del sistema

5 Rete Piemonte per la persona con lesione midollare Torino, Novembre 2011 Rete delle Unità Spinali del Piemonte, di concerto con Direzione Sanità della Regione Piemonte, ha promosso un percorso formativo rivolto a tutti i professionisti che, a vari livelli, si occupano della presa in carico delle persone con LM

6 OBIETTIVO Definire PROCEDURE CONDIVISE tra le Unità Spinali e le Strutture Territoriali di riferimento per garantire uniformità di comportamenti sull intero territorio regionale Ad ogni Direzione di ASR è stato richiesto di individuare 6 professionisti rappresentativi dei seguenti ruoli: - Direttore di Distretto - Responsabile Assistenza Integrativa e Protesica - Responasabile RRF Territoriale - Coordinatore dei Servizi Infermieristici ADI - Direttore Ente Gestore dei Servizi Socio-assistenziali - Assistente Sociale - Coinvolgimento dei MMG (FIMMG) - Rappresentanti delle Associazioni di Utenti

7 GOVERNANCE SANITARIA Analisi dei bisogni, delle criticità, confronto delle esperienze Proposte condivise di miglioramento, definizione strumenti/attività I temi di lavoro affrontati da ogni gruppo sono stati i seguenti: - Il coinvolgimento del MMG - Il coinvolgimento dell US nell UVMMD - Il coinvolgimento dell Assistenza Protesica - Il coinvolgimento del Servizio Sociale e il coinvolgimento dell Educativa Territoriale - Il coinvolgimento dei Servizi RRF territoriali - La gestione del follow-up programmato e a richiesta dal Territorio - La gestione delle emergenze sanitarie ed assistenziali

8 Il coinvolgimento del Medico di Medicina Generale - Bassa incidenza di tale condizione di disabilità. - Il raccordo con le strutture sanitarie di riferimento avviene spesso in modo non strutturato ma si costruisce sulle esigenze del singolo caso. - Profonda differenziazione delle prestazioni assistenziali messe in atto dai Medici di Medicina Generale, che varia a seconda del contesto territoriale di riferimento, della disponibilità e del modo di intendere il proprio ruolo. Esigenza di creare un rapporto strutturato con le Cure Primarie E importante che il Medico di Medicina Generale venga informato ed attivato con tempi e modalità certe da parte dell Unità Spinale, che ci sia una condivisione delle informazioni anamnestiche ed un suo coinvolgimento sia nella fase pre che nella fase post dimissione. Il medico di Medicina Generale deve essere il professionista di riferimento sul territorio per le persone con Lesione Midollare per le problematiche internistiche di primo livello il canale di accesso all Unità Spinale per le problematiche di maggiore complessità.

9 PROPOSTE IPOTESI OPERATIVE DI MIGLIORAMENTO STRUMENTI / ATTIVITA TEMPI Comunicazione dell USU verso MMG Definire la tempistica e le modalità di comunicazione dell avvenuto ricovero al MMG Invio via FAX e/o di una scheda Più precocemente possibile Comunicazione MMG verso USU Dare informative anamnestiche all USU per una migliore presa in carico Completare la scheda con una parte anamnestica a cura del MMG Entro il primo mese Presenza del MMG in USU Per una presa in carico globale della persona sia sugli aspetti clinici che socio-assistenziali. Convocazione per almeno una visita durante il ricovero. Durante il ricovero. Se ciò non fosse possibile, è preferibile la presenza del MMG al momento del sopralluogo domiciliare Ruolo del MMG nella fase predimissione Coinvolgimento del MMG sugli aspetti socio-assistenziali che possono condizionare gli aspetti sanitari in fase pre-dimissione Ruolo del MMG nella fase post dimissione Coinvolgimento del MMG nel follow-up sanitario a lungo termine e nel monitoraggio delle ricadute sanitarie legate a fattori socio-assistenziali. Informativa sui riferimenti sociali del territorio Problematiche Cliniche gestibili dal MMG Il MMG sarà il titolare delle esigenze assistenziali internistiche di 1 Livello e farà da gate keeper delle problematiche più complesse. Contatto Unità Spinali da parte del MMG per problematiche di 3 livello Educazione del paziente da parte dell USU a ricorrere al proprio MMG per problematiche di 1 livello Dopo la dimissione dall Unità Spinale, al bisogno se al di fuori dei follow-up previsti

10 Il coinvolgimento dell Unità Spinale nell UVMD L Unità di Valutazione Multidimensionale della Disabilità (UVMD), istituita ai sensi della D.G.R del 29/3/2010, è una Commissione Tecnica multidisciplinare ed interaziendale a cui prendono parte componenti della ASL di riferimento e degli Enti Gestori. Si registra una grande disomogeneità nella composizione delle UVMD e nell attività svolta. In alcuni casi esse svolgono un ruolo prevalente di valutazione finalizzata all inserimento in centri, in altri casi invece si occupano per lo più dell allocazione economica. La normativa esistente viene applicata spesso in modo disomogeneo. C è frequente difficoltà nel coinvolgere il Medico di Medicina Generale, i Pediatri di Libera Scelta e la Medicina Legale.

11 PRIORITA IPOTESI OPERATIVE DI MIGLIORAMENTO ATTIVITA / STRUMENTI TEMPI PROFESSIONISTI COINVOLTI Coinvolgimento dell Unità Spinale nelle UVMD L Unità Spinale segnala al Distretto il ricovero Invio via FAX e/o di una scheda Nei primi giorni di ricovero Team Unità Spinale Direzione di Distretto Il Distretto invia segnalazione all UVMD competente che individua il referente sociale e sanitario del caso. Prima seduta utile immediatamente successiva alla comunicazione Direttore Distretto Referenti individuati I referenti si mettono in contatto con l Unità Spinale, convocano la famiglia ed individuano gli operatori necessari ad attivare la presa in carico congiunta del paziente e ad elaborare il progetto individuale da presentare all UVMD Entro 15 giorni dalla prima seduta Referenti individuati Famiglia Medico di Medicina Generale Unità Spinale Prevedere, nei casi più complessi, la partecipazione del medico di Unità Spinale alla seduta della commissione che valuta il progetto e gli aggiornamenti Componenti della commissione UVMD Il medico di Unità Spinale (specialista prevalente), L Assistente Sociale MMG Definizione del progetto Formulazione del progetto, valutazione dell applicabilità e della congruità con le risorse disponibili 2 mesi Componenti della commissione UVMD Il medico di Unità Spinale (specialista prevalente) L Assistente Sociale MMG Utilizzo dell ICF Diffusione dell approccio e del corretto utilizzo dell ICF. Formazione a scaglioni degli operatori 2013 Operatori delle Unità Spinali Operatori del territorio

12 Il coinvolgimento dell Assistenza Integrativa e Protesica - L Assistenza Integrativa e Protesica spesso non è adeguatamente coinvolta, in molti casi infatti non è previsto il contatto diretto con il team dell Unità Spinale. - Può nascere in alcuni casi un problema di fattibilità della fornitura della prescrizione dovuta alla difficoltà di soddisfare il tariffario e l extra tariffario. - Spesso si delega alla famiglia il carico di doversi interfacciare con i vari uffici per poter ottenere gli ausili. - C è la necessità di creare un maggiore e più efficace coordinamento tra l Assistenza Integrativa e Protesica e l Unità Spinale già dalla fase prescrittiva,

13 PRIORITA IPOTESI OPERATIVE DI MIGLIORAMENTO STRUMENTI / ATTIVITA TEMPI PROFESSIONISTI COINVOLTI Creare un canale di comunicazione diretta tra Unità Spinale e struttura territoriale Coinvolgimento precoce del servizio di assistenza integrativa e protesica e dei servizi ASL (fisiatria, cure domiciliari) per la valutazione dei bisogni riabilitativi, assistenziali, ambientali. - Individuazione di un responsabile del progetto. - Trasmissione diretta della prescrizione dall US all ufficio protesica (senza affidarsi al paziente/caregiver). - Sopralluogo domiciliare congiunto Dal momento in cui l unità spinale ha definito il quadro completo degli ausili necessari Team Unità Spinale Titolare di budget (distretto, assistenza integrativa protesica) Servizio cure domiciliari e sociale (per bisogni assistenziali o valutazione ambientale). RRF territoriale Omogeneizzare le modalità di erogazione dei presidi/ausili Individuazione di percorsi validati a livello regionale per l erogazione di ausili personalizzati Applicazione documento ARESS in approvazione Indicazioni regionali per garantire equità di trattamento. Stimare un tempo soglia per il rilascio dell autorizzazi one La creazione di un dialogo aperto e collaborativo con gli specialisti prescrittori permette di erogare ausili appropriati e nei tempi necessari per la presa in carico a domicilio. Formazione degli operatori. Ausili da nomenclatore: L autorizzazione viene rilasciata entro una settimana dalla ricezione della prescrizione Ausili personalizzati: deve essere garantita l autorizzazione entro un mese dalla ricezione della prescrizione. Team Unità Spinale Il servizio di assistenza integrativa protesica. RRF di residenza del paziente Creare un repertorio di ausili più utilizzati dalle persone con para o tetraplegia Per gli ausili personalizzati non da nomenclatore tariffario, si rende necessaria la creazione di un repertorio di ausili più frequentemente prescritti e condiviso dalle Unità Spinali (comma 6, art. 1, DM 332/99). Dare delle indicazioni a livello regionale per l individuazione di ausili da erogare al di fuori dei Le Unità Spinali La Regione Le associazioni dei pazienti Il servizio di assistenza integrativa e protesica.

14 Il coinvolgimento del Servizio Sociale e dell Educativa Territoriale - Disomogeneità nelle diverse realtà territoriali nelle modalità di segnalazione ed attivazione dei professionisti del sociale. - In alcune realtà si registra una maggiore integrazione socio-sanitaria che in altre. - Scarsa presenza e partecipazione progettuale del sociale nelle UVMD. Educativa territoriale: gli educatori presenti sul territorio storicamente non si occupano di persone con lesione midollare, sono attivati più di frequente per minori e famiglie oppure per problematiche legate alla disabilità intellettiva. A Torino invece viene riconosciuto all educatore un ruolo di empowerment nei confronti delle persone con lesione midollare e sono stati attivati dei protocolli tra il Comune e l Unità Spinale Unipolare per creare una collaborazione continuativa. Fuori da Torino invece non è emersa la necessità di organizzare i servizi con delle specificità per la disabilità motoria. E importante sottolineare il ruolo dell educatore nella creazione di nuove opportunità, di relazioni con le risorse del territorio. C è ancora scarsa consapevolezza delle necessità educative in un accezione di facilitazione nel reperimento delle risorse per favorire il reinserimento sociale della persona disabile

15 PRIORITA IPOTESI OPERATIVE DI MIGLIORAMENTO STRUMENTI / ATTIVITA TEMPI PROFESSIONISTI COINVOLTI Garantire la continuità assistenziale Individuazione di un referente sociale rispetto al passaggio Unità Spinale / territorio Attuazione della normativa esistente Immediata applicazione Referente sociale del caso individuato nell UVMD Sensibilizzare il territorio sui bisogni specifici delle persone Adeguata formazione degli operatori del territorio Percorsi formativi attivati dal personale delle Unità Spinali 2012 Team delle Unità Spinali Professionisti del Territorio Quantificare lo spreco generato da ricoveri impropri per problematiche di natura sociale Analisi dei costi derivanti da ricoveri impropri ( motivati esclusivamente da problemi sociali) nelle varie strutture, sia Unità Spinali che Strutture riabilitative / residenziali per sottolineare il risparmio che si otterrebbe con una adeguata risposta territor. Studio di processo ed analisi dei Costi 12 mesi Assessorato Distretti Direzioni generali delle Aziende ospedaliere Soluzioni sociali al servizio delle persone con lesione midollare Housing sociale Accompagnamento medullolesi (a supporto dell autodeterminazione) Peer education (volontario) Materiale informativo per gli utenti sull esistenza e utilizzo dei servizi Disseminazione di materiale informativo Organizzazione incontri Team delle Unità Spinali Professionisti del Territorio Informazione Orientamento Consulenza Coinvolgimento dei servizi socioeducativi del territorio il più precocemente possibile. Assistenti sociali, Educatori Team Unità Spinali

16 Il coinvolgimento del Servizio RRF Territoriale - In Regione Piemonte è previsto l utilizzo della scheda di Percorso Riabilitativo Individuale (PRI) che aiuta a gestire i processi. - In alcune realtà territoriali si registra un buon collegamento con i medici di medicina generale e i servizi ospedalieri per erogare servizi ambulatoriali. - Spesso la persona con lesione midollare viene etichettata come cronica e non meritevole di interventi. Questo spesso causa molti rientri inappropriati in Unità spinale. La Riabilitazione è anche in questo senso prevenzione. - E necessario che il servizio RRF territoriale effettui una periodica verifica sia della situazione neuro-motoria che dell adeguatezza degli ausili per prevenire una serie di complicazioni (es. lesioni da pressione.) - C è un problema di frequente rotazione del personale dei servizi territoriali e spesso la continuità terapeutica non viene garantita.

17 PRIORITA IPOTESI OPERATIVE DI MIGLIORAMENTO ATTIVITA / STRUMENTI TEMPI PROFESSIONISTI COINVOLTI Identificazione di tutte le strutture territoriali Cod. 56, con le specifiche attività riabilitative erogate. (ipotesi da valutare alla luce del nuovo panorama che si verrà a delineare con la riorganizzazione del SSR Piemontese) Costruzione di una mailing list regionale e diffusione Redazione finale di un elenco di strutture con le attività svolte alla luce della nuova riorganizzazione del SSR. Da valutare Assessorato Responsabili servizi RRF Condivisione del progetto riabilitativo tra Unità Spinale e RRF territoriale Segnalazione precoce di ricovero Segnalazione delle dimissioni Scheda di segnalazione al Distretto e RRF Territoriale Scheda di Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) Subito 30 giorni prima delle dimissioni Equipe riabilitativa Unità Spinale Team Riabilitativo territoriale Interventi Riabilitativi Preventivi richiesti dal Territorio all Unità Spinale Counselling e triage con accesso facilitato - Consulenza - Contatto telefonico Al bisogno Referente riabilitativo Professionista che ha in carico la persona sul territorio Team Unità Spinale Formazione dell equipe riabilitativa territoriale sulle esigenze delle persone con lesione midollare Acquisizione di competenze trasversali tra le figure professionali Incontri periodici, stages, formazione sul campo 2012 Equipe dell Unità Spinale Equipe del territorio

18 Il coinvolgimento dell Assistenza Infermieristica Territoriale - Numero relativamente contenuto di pazienti che vengono presi in carico dalle Cure Domiciliari perché spesso raggiungono un livello di autonomia tale da non renderlo necessario. - Disomogeneità di comportamenti sul territorio Regionale - Necessità di incentivare gli incontri tra le equipe. - Necessità di coinvolgere maggiormente il Medico di Medicina generale e di ottenere la consegna più immediata di ausili anti decubito. - Scarsa diffusione di personale infermieristico con specializzazione in vulnologia.

19 PRIORITA IPOTESI OPERATIVE DI MIGLIORAMENTO ATTIVITA / STRUMENTI TEMPI PROFESSIONISTI COINVOLTI Maggiore integrazione con il territorio e omogeneità di comportamenti Segnalazione precoce del ricovero al Distretto e al MMG Segnalazione alla C.O.C.A. Scheda di segnalazione Incontri formalizzati tra operatori Applicazione DGR del 28/3/2012 Al momento dell ingresso in Unità Spinale 30 Giorni prima delle dimissioni Team Unità Spinale MMG NOCC e NDCC Infermieri del territorio Attivazione dell Assistenza Domiciliare Definizione del progetto di assistenza domiciliare (che permette di rassicurare il caregiver, di prevenire complicanze e ricoveri impropri) Incontri formalizzati ad hoc tra gli operatori per il progetto di presa in carico. Invio Piano terapeutico (materiale di medicazione, dei farmaci e degli ausili) 15 prima delle dimissioni Equipe cure domiciliari MMG Team Unità Spinale Presa in carico da parte del servizio di Cure Domiciliari Programmazione degli interventi necessari Elenco interventi Entro le dimissioni concordate Equipe cure domiciliari MMG Team Unità Spinale UMVD UVG Prevenzione e cura delle lesioni da pressione Utilizzo di personale formato ad hoc che lavori in rete per mettere a disposizione le sue competenze Potenziamento ambulatorio vulnologico Sviluppo attività di consulenza vulnologica Team vulnologico dell Unità Spinale Infermieri del territorio Formazione del personale

20 La gestione del Follow-up programmato ed a richiesta dal Territorio - Eterogeneità da parte delle tre Unità Spinali piemontesi - Necessità di standardizzare il Follow-up programmato per garantire un monitoraggio adeguato dell evoluzione delle condizioni sanitarie, assistenziali e sociali - Necessità di coinvolgere maggiormente il Medico di Medicina Generale e gli operatori del Territorio nella richiesta di Follow-up al bisogno - Condivisione delle motivazioni cliniche che devono indirizzare gli operatori del Territorio a richiedere Follow-up urgente

21 La gestione delle emergenze sanitarie ed assistenziali - Necessità di misurare la fragilità sociale per allertare il Territorio e monitorare la persona (proposta elaborazione di scheda di dimissione integrata da scheda dei possibili rischi) - Ricoveri di sollievo in letti di Continuità assistenziale extra-ospedaliera (in via di identificazione in Piemonte con riconversione di letti della Post-acuzie) - Gestione delle emergenze sanitarie: indicazione dei percorsi in relazione alle varie emergenze (respiratorie, urologiche, pompe ITB, ulcere settiche)

22 La dimissione della persona con lesione midollare dall Unità Spinale. Problematiche ed integrazione con il Territorio 12 Ottobre 2012 OBIETTIVI - Disseminazione delle procedure condivise - Approfondimento sulle problematiche cliniche specifiche e rischi

23 GRAZIE a VOI per l attenzione a tutto il Team dell Unità Spinale di Torino per l impegno nella riorganizzazione delle varie fasi del processo per vincere insieme la sfida