La Patologia infiammatoria naso-sinusale Sergio Motta

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1 La Patologia infiammatoria naso-sinusale Sergio Motta 1

2 Programma della lezione Fisiopatologia dell apparato naso-sinusale sinusale Strumenti diagnostici Manifestazioni sintomatologiche Classificazioni cliniche Esiti e complicanze Casi clinici 2

3 Premesse anatomiche 3

4 Fisio-patologia e manifestazioni cliniche Il complesso ostio-meatale ruolo chiave nella fisiopatologia dei seni paranasali 4

5 Sviluppo dell apparato naso-sinusale sinusale Seno mascellare Si sviluppa dal 3 mese di gestazione in poi Individuabile RX dal 4-5 mese di vita ex.ut Sua lenta espansione fino ai 18 anni Seno etmoidale Si sviluppa dal 3 mese di gestazione in poi RX Individuabile dal 1 anno di vita Raggiunge la massima espansione all eta di 12 anni Seno sfenoidale Si sviluppa a partire dal 4 mese di gestazione dalla porzione posteriore delle fosse nasali Si inizia a pneumatizzare all età di 4 anni circa Sviluppo dai 7 ai 18 anni Seno frontale o Si sviluppa a partire dal 4 mese di gestazione dalle cellule etmoidali antero-superiori o RX individuabile dal 5-6 anno di vita o Sviluppo lento fino ai 18 anni 5

6 Fisio-patologia delle flogosi rino-sinusali Ciclo della flogosi rino- sinusale 6

7 Manifestazioni sintomatologiche, condizioni predisponenti e diagnosi differenziale Rinorrea Ostruzione respiratoria nasale Dolore Rinopatie allergiche e non allergiche Infezioni alte vie aeree, N.ARES., Rinite vasomotoria, rinopatia atrofica, rinopatia medicamentosa,, etc. Dismorfismi/fattori meccanici Deviazioni settale, ipertofia e dismorfismi dei turbinati nasali Ipertrofia adenoidea, corpi estranei nasali, neoplasie Alterazioni infiammatorie su base immunologica Poliposi,, M. di Wegener, sarcoidosi,, midline granuloma, nasale. 7

8 L esame obiettivo tradizionale 8

9 ed i reperti endoscopici 9

10 Concause di ostruzione respiratoria nasale quali fattori predisponenti Dismorfismi/ fattori meccanici Deviazioni settale, ipertofia e dismorfismi dei turbinati nasali, ipertrofia adenoidea, corpi estranei nasali, poliposi,neoplasie,, etc. 10

11 Concause di ostruzione respiratoria nasale 11

12 Concause di ostruzione respiratoria nasale 12

13 Stadiazione Endoscopica della Poliposi Nasale Score Objective Exam Right Left 0 No polyps present 1 Polyps confined to middle meatus 2 Polyps beyond middle meatus (reaching inferior turbinate or medial to middle turbinate) 3 Polyps almost or completely obstructing nasal cavity 13

14 La diagnostica per immagini convenzionale 14

15 La Tomografia Computerizzata 15

16 Lo Studio per Risonanza Magnetica 16

17 La studio dei piani ossei 17

18 EPIDEMIOLOGIA La Rinosinusite : ha un elevato impatto socio-economico viene diagnosticata in circa il 16% degli adulti, quale forma cronica significativo impatto sulla qualità della vita 18

19 Classificazione schematica delle RINO-SINUSITI Acute/Subacute : fino a 12 settimane Croniche: > 12 settimane Ricorrenti: 3 episodi negli ultimi 6 mesi 19

20 Ciclo della flogosi rino-sinusale 20

21 RINO-SINUSITI CRONICHE Fattori microbiologici PATOGENESI ANATOMIA PATOLOGICA SINTOMATOLOGIA pneumococchi, stafilococchi, streptococchi, Haemophilus influentiae, Escherichia coli, Micrococcus catarralis, Bacillus Pfeiffer, Bacillus Friedlander, germi anaerobi r.sinusiti ac./sub./sub-acute recidivanti r.sinusiti ac. non trattate forma mucopurulenta forma purulenta forma iperplastica rinopiorrea,, cefalea mattutina, cacosmia,, dolore in caso di riacutizzazione 21

22 Complicanze delle rino-sinusiti acute e ricorrenti Intracraniche: Includono meningiti (più comunemente), ascesso epidurale, ascesso subdurale, ascesso intracerebrale, trombosi del seno cavernoso Orbitarie: Più comuni nei bambini vs. adulti Più comune l ascesso sotto-periosteo 22

23 Sindromi paralitiche associate anteriori: III, IV, V, VI n.c. (Foix) A. CAROTIDE INTERNA SENO CAVERNOSO N.OCULOMOTORE N. TROCLEARE N. ABDUCENTE IPOFISI N. OFTALMICO N. MASCELLARE 23

24 Complicanze orbitarie ed endo-craniche Cellulite Presettale -> flogosi del comparto presettale (palpebrale) Cellulite Orbitaria (extra-conica conica,, extra/intraconica intraconica) Ascesso periorbitario (sub-periosteo periosteo) Ascesso orbitario Trombosi del seno cavernoso - Hubert L. Orbital infections due to nasal sinusitis.. NY State J M 1937;37: Chandler JC, Lagenbrunner DL, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 1970;80: Mortimore S, Wormald PJ. The Groote Schuur Hospital classification of the orbital complications of sinusitis.. J Laryngol Otol 1997;111:

25 Infiltrazione diffusa del comparto pre-settale Edema della palpebra superiore 25

26 Cellulite Orbitaria Proptosi, Chemosi, Edema Midriasi Perdita Visus Oftalmoplegia 26

27 Ascesso Periorbitario (sub-periosteo periosteo) Proptosi con dislocazione infero-laterale del globo oculare, ridotta motilità estrinseca 27

28 Ascesso orbitario 28

29 Trombosi del Seno Cavernoso 29

30 Criteri Diagnostici nella Rinosinusite cronica Criteri Maggiori Dolore alla pressione Senso di pienezza facciale Ostruzione nasale Rinorrea purulenta Scolo retro-nasale Iposmia Criteri Minori o Febbre lieve-moderata o Alitosi o Tosse 30

31 DIAGNOSI DELLE RINO-SINUSITI CRONICHE La diagnosi clinica si basa sulla presenza di: 2 o più fattori maggiori un fattore maggiore e due o più minori con sintomatologia di durata > di 12 settimane 31

32 DIAGNOSI DELLE RINO-SINUSITI Endoscopi rigidi Endoscopi flessibili CLINICA! ENDOSCOPICA RADIOLOGICA Radiografie standard dei seni paranasali T.C. NELLE DUE PROIEZIONI RMN 32

33 RINO-SINUSITE FRONTALE ACUTA 33

34 MUCOCELE DEL SENO SFENOIDALE 34

35 TERAPIA DELLE R.SINUSITI SINUSITI ACUTE RINO-SINUSITI ACUTE Conservativo 1. Antibiotici ad ampio 1. Antibiotici ad ampio spettro spettro per os 2. Decongestionanti nasali 2. Decongestionanti nasali 3. Antiflogistici (FANS, 3. Antiflogistici (FANS, corticosteroidi) corticosteroidi) 4. Mucolitici; Mucoregolatori 4. Mucolitici; Drenaggio Mucoregolatori sinusale Drenaggio sinusale SINUSITI CRONICHE SINUSITI CRONICHE Chirurgia Endonasale Funzionale Chirurgia Endonasale Funzionale 1. Tecnica Microchirurgica 1. Tecnica Microchirurgica 2. Tecnica Endoscopica 2. Tecnica Endoscopica 3. Tecnica Combinata 3. Tecnica Combinata Chirurgia Chirurgia Computer Computer Assistita (C.A.S.) Assistita (C.A.S.) 35

36 Antibiotici nel Trattamento delle Rino-sinusiti Acute e Ricorrenti BETA-LATTAMINE MACROLIDI FLUOROCHINOLONI Rappresentano gli antibiotici di prima scelta (Jacobs et al., 1999) 36

37 DEFICIT IMMUNITARI e RINO-SINUSITI ACUTE RICORRENTI Rinosinusiti acute ricorrenti non attibuibili ad altre cause Resistenza alla terapia antibiotica Infezioni in altre sedi (Polmoniti!) 37

38 Fibrosi Cistica e rino-sinusiti croniche Più comune malattia autosomica recessiva letale nei caucasici 1:2.000 nati mucostasi infezioni endobronchiali, insufficienza pancreatica, infertilità maschile e rinosinusiti croniche con poliposi nasale (> 50%) 38

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40 Rino-sinusiti fungine a decorso iper-acuto Sono colpiti più spesso i pazienti con diabete mellito scompensato con o senza chetoacidosi diabetica, leucemia, trapiantati d organo o di midollo osseo, malattie renali croniche, immunodepressione, neutropenia Possono svilupparsi anche in associazione a terapia con deferossamina o con corticosteroidi ad alti dosaggi 40

41 Mucormicosi rino-cerebrale 41

42 Trattamento medico, immuno-terapico terapico,, chirurgico? 42

43 Che cos è Quali sintomi? Come si tratta? 43

44 Che cos è Quali sintomi? Come si tratta? 44

45 Che cos è Quali sintomi? Come si tratta? 45

46 Che cos è Quali sintomi? Come si tratta? 46

47 Che cos è Quali sintomi? Come si tratta? 47

48 La Patologia infiammatoria naso-sinusale Sergio Motta 48