NU0VE FRONTIERE NEL TRAPIANTO DA VIVENTE: COSTI BENEFICI TRA PRESENTE E FUTURO

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1 NU0VE FRONTIERE NEL TRAPIANTO DA VIVENTE: COSTI BENEFICI TRA PRESENTE E FUTURO Maria Luisa Perrino Centro Trapianti Rene e Rene- Pancreas SC Nefrologia/SS Nefrologia Trapianti Ospedale Niguarda Ca Granda Milano

2 Trapianti rene da donatore deceduto

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5 Donazioni e trapianti US

6 TRAPIANTO DA VIVENTE PAZIENTI IN LISTA TRAPIANTO 20-30% presentano incompatibilità di gruppo 16% dei pazienti hanno un PRA> 80 % (anticorpi preformanti anti HLA) Possibile trapianto dopo terapia di desensibilizzazione o trapianto da vivente in modalità cross-over

7 TRAPIANTO DA VIVENTE ABO i Emogruppi A, B, AB and 0 Antigeni espressi sulla superficie di globuli rossi, linfociti, piastrine Antigeni presenti anche su cellule endoteliali ed epiteliali Anticorpi contro A e B si ritrovano in individui 0 Individui AB non hanno anticorpi contro antigeni A e B

8 TRAPIANTO DA VIVENTE ABO i DISTRIBUZIONE NELLA POPOLAZIONE CAUCASICA Fenotipo AA o A0 45% Fenotipo BB o B0 9% Fenotipo AB 3% Fenotipo 00 43%

9 TRAPIANTO DA VIVENTE ABO i Individui di gruppo 0 hanno titoli di isoagglutinine più elevati sia contro A che B Individui di gruppo 0 presentano più alta percentuale di rigetto acuto dopo trapianto ABO i (Toki D. Transplantation 2009) Rischio immunogeno basato su espessione antigenica: A1>B>A2 Donatori di gruppo A2 presentano rischio immunogeno minore e se il titolo delle isoagglutinine basale nel ricevente è basso è possibile il trapianto senza trattamento desensibilizzante (ridotta espressione sulle cellule endoteliali del rene degli antigeni) Donatori di gruppo A2 sono stati utilizzati per tx da donatore deceduto in soggetti B e O (Hurst, Transpl 2010)

10 Curva di sopravvivenza Hurst FP et al Transplantation 2010 Tx CAD

11 Trapianto da vivente ABO-i Anticorpi naturali preformati sono IgM Dopo la rivascolarizzazione, gli anticorpi anti-abo (IgM/IgG) si legano agli antigeni dell endotelio del rene ABO i trapiantato con conseguente attivazione del complemento, danno endoteliale, formazione di trombi, aggregazione dei neutrofili, liberazione di citochine infiammatorie e successiva perdita dell organo per rigetto acuto/iperacuto

12 Trapianto da vivente ABO i PROTOCOLLI DI DESENSIBILIZZAZIONE 1 Scopo: rimuovere anticorpi presenti ed impedire la produzione di nuovi Rimozione: - plasmaferesi standard (-20% ab): poco selettiva, rimozione fattori della coagulazione, immunoglobuline, albumina - Plasmaferesi a doppia filtrazione: rimozione selettiva di frazione ad alto peso molecolare (restituite quelle a basso, per es albumina) - Immunoadsorbimentoselettivo: rimozione di anticorpi anti A o anti B. Maggiore efficacia nella riduzione del titolo anticorpale (-30-40%). Restituzione del volume plasmatico in toto (nessuna perdita di albumina e fattori della coagulazione)

13 Trapianto da vivente ABO i PROTOCOLLI DI DESENSIBILIZZAZIONE 2 - Utilizzo di immunoglobuline per reintegrare le perdite e sfruttare il loro effetto immunomodulante - Splenectomia - Utilizzo di Rituximab(anti CD20): splenectomia chimica senza i rischi infettivi a lungo termine tipici della splenectomia.

14 Trapianto da vivente ABO i Primo trapianto eseguito da Alexander (Belgio) nel 1985, nel 1987 pubblicata una serie di 23 pazienti: -sopravvivenza del trapianto ad 1 anno 79% - sopravvivenza paziente ad un anno 88% - Protocollo: plasmaferesi pre trapianto, Thymoglobuline-azatioprinasteroidi, splenectomia concomitante Tre pazienti non sottoposti a splenectomia manifestarono rigetto acuto anticorpo mediato con perdita del trapianto

15 Trapianto da vivente ABO i ESPERIENZA GIAPPONESE Tanabe K paz IA-PEX- Splen+terapia radiante Takahashi paz IA- Splen.- Tanabe K paz Rituximab dal 2005 Riduzione di percentuale di rigetti acuti ed infezioni con l uso di Rituximab Buona sopravvivenza paziente e trapianto e breve e medio termine

16 Trapianto da vivente ABO i ESPERIENZA USA Gloor tx PEX+IgV- THY- TAC,MMF,ST- SPLEN Gloor 2005: studio retrospettivo. 34 Tx : PEX+IgV- THY- TAC,MMF,ST- SPLEN. RITUXIMAB dal 2004: ridotta percentuale rigetti Montgomery 2009: 60 Tx : PEX+IgV-THY-TAC,MMF,ST-DACLIZUMAB; RITUXIMAB Buona sopravvivenza paziente e trapianto

17 SOPRAVVIVENZA PAZIENTI USA: MONTGOMERY (Transpl 2012) 738 PAZ DAL 1/1/1995 AL 31/3/ trapianti ABO-i confrontati con numero simile di ABO-c SOPRAVVIVENZA PAZIENTE 96,8% A 1 ANNO, 75,5 % A 10 ANNI IN ABO-I SOPRAVVIVENZA PAZIENTE 97,8% A 1 ANNO, 75,1 % A 10 ANNI IN ABO-C PERDITA DEL TRAPIANTO MAGGIORE NEGLI ABO-I: 5,9% A 1 ANNO E 27,1% A 10 ANNI VERSUS 2,9% A 1 ANNO E 23% A 10 ANNI La perdita maggiore si ha entro i primi 14 gg dopo il trapianto, successivamente piccole differenze

18 SOPRAVVIVENZA PAZIENTI USA: MONTGOMERY PAZ DAL 1/1/1995 AL 31/3/2010

19 SOPRAVVIVENZA PAZIENTI USA: MONTGOMERY PAZ DAL 1/1/1995 AL 31/3/2010

20 Trapianto da vivente ABO i ESPERIENZA EUROPEA Tyden et al nel 2003: 4 paz IA-IgV- Rituximab- TAC,MMF,ST Tyden 2007 (casistica di tre centri) 60 Tx Stessa terapia Sopravvivenza paziente 98 % Sopravvivenza trapianto 97 % Nessun rigetto umorale Nessun robound anticorpale

21 Trapianto da vivente ABO i-opelz 2014-Outcome di 1420 ABO-i Tx- 101 centri (Transpl 2015) Sopravvivenza tx ABO-i simile a quella degli ABO-c Aumento delle infezioni precoci nei tx ABO-i Terapia più frequente Tacrolimo e MMF con steroidi Nessun apparente vantaggio dall uso di anticorpi monoclonali o policlonali come induzione L uso di anti CD20 per inibizione della risposta dei linfociti B non è associata a miglioramento della sopravvivenza death censored

22 Trapianto da vivente ABO i-opelz 2014-Outcome di 1420 ABO-i Tx- 101 centri (Transpl 2015) Osservato aumento di infezioni precoci gravi Mortalità aumentata solo dell 1% Non si è osservata una maggiore incidenza di tumori nei tx ABO-i Procedura che ha raggiunto livello di successo e di sicurezza comparabili con quelli dei tx ABO-c

23 Trapianto da vivente ABO i-opelz Outcome di 1420 ABO-i Tx- 101 centri

24 Trapianto da vivente ABO i-opelz Outcome di 1420 ABO-i Tx- 101 centri

25 Trapianto da vivente ABO i-opelz Outcome di 1420 ABO-i Tx- 101 centri

26 Trapianto da vivente ABO i-fenomeno ACCOMODATION Fenomeno di adattamento immunologico Sempre presente nei trapianti ABO-i di lunga sopravvivenza Autoprotezione contro il danno anticorpo mediato nonostante la loro presenza nel graft -Interruzione del segnale di transduzione -attenuazione dell adesione cellulare (down-regulation di geni aptotici e geni favorenti la proliferazione e l adesione cellulare) -prevenzione dell apoptosi (up-regulation di geni antiapoptotici e antiinfiammatori) Si instaura in 7-30 gg

27 Trapianto da vivente ABO i-complicanze INFEZIONI Possibile aumento del rischio di infezioni nei tx ABO-i -polmoniti -infezione vie urinarie e/o pielonefrite -infezioni delle ferite -infezioni virali -nefropatia da BK virus

28 Trapianto da vivente ABO i-complicanze Lentine et al.- Saint Louis University- Transplantation 2014 (1) INFEZIONI -Più frequenti le infezioni delle ferite e delle vie urinarie (molto più alto e precoce negli A2) nel genere femminile -Pazienti diabetici: rischio aumentato di infezione delle ferite e rischio aumentato di polmoniti -Rischio aumentato in paz in terapia con Rapamicina rispetto a Tacrolimo -Rischio aumentato in pazienti con BMI più elevato Rischio aumentato per ipogammaglobulinemia e ipocomplementemia conseguente alle plasmaferesi

29 Trapianto da vivente ABO i-complicanze Lentine et al. - Saint Louis University- Transplantation 2014 (2) Rischio emorragico -Rischio aumentato nei paz sottoposti a splenectomia -Rischio aumentato nei pazienti sottoposti ad aferesi (rimozione di fattori della coagulazione del 60 %, uso di anticoagulanti) -Trombocitopenia da perdita di piastrine nel plasma scartato durante aferesi -Trombocitopenia da trombosi delle fibre dei filtri per immunoadsorbimento

30 Trapianto da vivente ABO i COSTI IN EUROPA Tyden et al. Transpl /36000 dollari costo aggiuntivo del trapianto ABO-i -protocollo di desensibilizzazione utilizzato -aumento dei giorni di degenza -titolazione frequente degli anticorpi -terapia immunosoppressive/modulanti impiegate 30000/40000 euro: costo del paziente in dialisi per due anni RISPARMIO SULLA SPESA NEL TEMPO

31 Trapianto da vivente ABO i COSTI IN USA Schwartz J et al- Mayo Clinic- Transpl Spesa per ciascun trapianto circa 38,000 dollari aggiuntivi per tx Spesa minore rispetto al costo di un pazin dialisi per 4/5 anni (US Renal Data 2003)

32 Trapianto da vivente ABO i COSTI AGGIUNTIVI PER TERAPIA DESENSIBILIZZANTE NIGUARDA EURO

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34 = = /anno (2 8)=7.428 /anno

35 Trapianto da vivente ABO i- Esperienza Niguarda Condizioni permissive: 1. Titolo agglutinine basali 1: Titolo agglutinine IgMe IgGal Tx(post-rebound) 1:8 3. (Assenza di DSA) 4. Induzione : Basiliximab20 mg g 0 e 4 5. Farmaci pretx: TAC 0,1/kg, MMF 500 mg x3; Deltacortene12,5

36 Trapianto da vivente ABO i- Esperienza Niguarda Preparazione diversa a seconda del titolo anticorpale basale 1. Paz con titolo > 1:32: -7 sedute di PEX + IVIg100 mg/kg a fine seduta; -Rituximab300 mg dopo la 3 e 6 ; -IVIg2 g/kg -Controllo titolo agglutinine alla 1, 4 e 6 PEX (pree post procedura); se titolo >1:16, ripetere ulteriori tre sedute di PEX, 7 seduta praticata se titolo 1:8 - Inizio Tac, MMF, steroide prima del tx(-13, -21 e -21 rispettivamente)

37 Trapianto da vivente ABO i- Esperienza Niguarda Pazienti con titolo basale da 1:16 a 1: sedute la settimana prima del tx 2. Rituximab: 300 mg g -20 e 200 mg dopo 3 PEX 3. Inizio MMF e steroide g -18, TAC g -11 Pazienti con titolo basale 1:8 1. No PEX 2. Rituximabunica dose 300 mg g Inizio MMF e steroide g -18, TAC g -11

38 Trapianto da vivente ABO i- Esperienza Niguarda Pazienti di gruppo A2: PEX e farmaci con stesse modalità previste a seconda del titolo di agglutinine Se titolo pre tx 1:8, no carico di IVIg 2g/kg pre Tx

39 Trapianto da vivente ABO i- Esperienza Niguarda PAZIENTI 8pazienti trattati dal luglio 2014 al maggio M, 1 F Età media 56,6 (47-65) Degenza gg 20,43±7,05 Rigetti : 1 rigetto acuto Complicanze: BK alla biopsia protocollare in due casi, una BKAN P creata 1m 1.53±0.8; 3 m 1.43±0.62; 6 m 1.6±0,8; 1 a 1.39±0.8 Proteinuria a 1m 0.15±0.03; a 3 m 0-24±0.12; a 6 m 0.24±0.1; a 1a 0.24±0.1

40 Trapianto da vivente ABO i- Esperienza Niguarda CASISTICA: 2 gr A -> 0 1 gr A2 -> 0 2 gr A -> B 1 gr B -> 0 1 gr B -> A 1 gr AB -> A

41 Trapianto da vivente ABO i- Esperienza Niguarda Ig G bas IgM bas p p P P P P P P IgG al Tx IgM al Tx

42 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA da anticorpi DSA preformati

43 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA da anticorpi DSA preformati Pregresse trasfusioni Gravidanze Pregressi trapianti SENSIBILIZZAZIONE VERSO ANTIGENI HLA PRODUZIONE DI ANTICORPI ANTI HLA DONATORE SPECIFICI (DSA) Presenza di DSA (a titolo elevato > 5000)e cross-match positivo CONTROINDICAZIONE A TRAPIANTO

44 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA Protocolli di desensibilizzazione prevedono -PEX + IVIg a basse dosi - IVIg ad alte dosi 4/5 cicli fino a raggiungimento di MFI negativo (<1000) o «accettabile» (< 4000) - Rituximab

45 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA Stegall M.D.- Mayo Clinic- Am J Transplant Confronto fra tre protocolli successivi utilizzati fra il 2000 e 2005 in 61 paz -32 paz: PEX+ IVIgbasse dosi e Rituximab - 13 paz: IVIG alte dosi in singola somministrazione -16 paz: PEX+ IVIgbasse dosi+ Rituximabe Thymoglobulineal trapianto; monitoraggio DSA dopo tx Maggior riduzione del titolo anticorpale con PEX Maggiore incidenza di rigetto acuto nel gruppi IVIg alte dosi Minore incidenza di rigetto acuto nel terzo gruppo SOPRAVVIVENZA PAZIENTE A 1 ANNO 93 % SOPRAVVIVENZA TX A 1 ANNO 82 %

46 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA Jordan S. et Al 2006-Clin Am J Soc Nephrol- Cedars-Sinai Medical Center- Los Angeles RIMOZIONE anticorpi mediante -IVIg ad alte dosi o IVIg a basse dosi associate a PEX -Rituximab: sicuro, efficace ma utilizzabile con IVIg o PEX +IVIg -Necessità di studi controllati multicentrici per definire meglio protocollo

47 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA Voo A.A. Et Al- Cedars-Sinai Medical Center Transplantation paz trattati dal 07/2006 al 02/ paz da donatore vivente (LD) 45 paz da donatore deceduti (DD) Trattamento. IVIg e Rituximab -Riduzione significativa della T-cell in citofluorometria in entambi i gruppi -Riduzione del tempo di attesa in lista per i tx da donatore deceduto -Rigetto acuto in 28 paz (37 %) SOPRAVVIVENZA TX A 24 MESI 95 % PER LD, 84 % PER DD CREATININEMIA A 24 MESI 1,5±1,1 PER LD E 1,3±0,3 PER DD

48 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA Montgomery et al 2011 NEJM-Johns Hopkins (1) -215 pazienti sottoposti a desensibilizzazione (T), 211 trapiantati -popolazione di controllo: pazienti in lista che non vengono trapiantati (C 1) e pazienti in lista sottoposti a trapianto HLA compatibile(c 2) SOPRAVVIVENZA gruppo T: 90,6 % a 1 anno, 80,6 % a 8 anni SOPRAVVIVENZA gruppo C1: 91,1 % a 1 anno, 30,5 % a 8 anni SOPRAVVIVENZA gruppo C2: 93,1 % a 1 anno, 49,1 % a 8 anni

49 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA Montgomery et al -Johns Hopkins Baltimora NEJM (2) Trattamento desensibilizzante -2-4 PEX (secondo livello anticorpi)+ IVIg 100 mg/kg -Trattamento più intensivo se pazienti CDC pos Scopo del trattamento: cross-match negativo pre tx Trattati 215 pazienti, trapiantati 211 pazienti Terapia: TAC e MMF inizio pre tx, Steroidi al momento del tx

50 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA Montgomery et al 2011 NEJM-Johns Hopkins (3) Casistica Donne 66,8 % Secondo trapianto 54,5 %: terzo trapianto 14,7 % Anticorpi anti HLA classe I 42,1 %; Classe II 25,6 %; entrambi 33,1 % PRA > 80 %

51 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA Montgomery 2011

52 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA COMPLICANZE Complicanze relative alla metodica di desensibilizzazione utilizzata -PEX: riduzione livelli plasmatici di Ig, complemento,fattori della coagulazione, piastrine -> complicanze infettive, complicanze emorragiche -IVIg alte dosi:cefalea, febbre, dolori muscolari, dispnea

53 Trapianto da vivente-complicanze coseguenti a desensibilizzazione INFEZIONE DA POLIOMAVIRUS BK Barbosa D et al Cedars-Sinai Medical Center- Transplantation Casistica : 187 pz trattati con desensibilizzazione; 287 paz non trattati - metodica: IVIg alte dosi e Rituximab - Induzione con Alentuzumab o Basilximab -Valutazioni a 1,2,3,6,9 e 12 mesi post trapianto RISULTATI -BKV-viremia osservata nel 20 % dei pazienti trattati, 10% nei non trattati ( p<0,001) -Minore incidenza con Basiliximab

54 Trapianto da vivente-complicanze coseguenti a desensibilizzazione INFEZIONE DA POLIOMAVIRUS BK Barbosa D et al Cedars-Sinai Medical Center- Transplantation Nefropatia da BK: differenza non significativa nei due gruppi -RigeUo acuto 28% nei trauav, 17 % nei non trauav ( ns) -Sopravvivenza paziente simile nei due gruppi ( 97 e 96 %) -Sopravvivenza txa 1 anno 90% nei trauav e 92 % nei non trauav ( ns)

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56 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA

57 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA

58 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA da anticorpi DSA preformati- Esperienza Niguarda Condizioni permissive CDC attuale negativo MFI pretx< 3000 (ideale < 1000) PREPARAZIONE -PEX+ IVIg100 mg/kg a fine seduta, 6-9 sedute -Rituximab300 mg dopo la terza e sesta seduta - IVIg 2g/Kg in tre/quattro somministrazioni pre tx -Controllo MFI: se ancora > 3000 ripetere PEX con carico finale di IVIg di 1g/kg -Terapia TAC dal g -10, MMF e Steroidi dal g -21 -Al txthymoglobuline1 mg/kg per 7 gg

59 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA da anticorpi DSA preformati-esperienza NIGUARDA 6 pazienti (3 F, 3 M) età media 48,5 (31-64) Degenza 33.3± fallimenti precoci (cause chirurgiche) ; Rigetto acuto in un caso5 PEX nel post tx Supplemento di PEX e + 1g/kg pretx per valore MFI non permissivo dopo 6 PEX in un caso Follow-up 3 m e 1a: P creat 1.29± ±0.4 Proteinuria 0.18± ±0.09

60 FUTURO : DONOR EXCHANGE-KIDNEY PAIR DONATION (KPD) Non necessarie terapia desensibilizzanti Risultati a breve e lungo termine ottimali Riduzione delle infezioni Riduzione dei costi Difficile attuazione in pool limitato di donatori/riceventi Ampliamento del pool a livello regionale e/o nazionale

61 FUTURO : DONOR EXCHANGE Delmonico F.L. et al- New England Organ Bank- US- Am J Transplant Candidati a primo tx renale -In dialisi -PRA < 10 % -Inseriti nella lista di attesa della New England Region 17 trapianti eseguiti Due fallimenti per trombosi vena renale (pazritrapiantati però rapidamente dopo il primo fallimento )

62 FUTURO : DONOR EXCHANGE Montgomery et al - Johns Hopkins Hospital Baltimora- JAMA paz trapiantati (8 con doppio scambio e 2 con triplo scambio) Interventi eseguiti contemporaneamente Anonimato garantito fino a dopo l intervento Sopravvivenza paziente 100 % a 13 mesi (range 1-42 m) Sopravvivenza tx 95,5 % Quattro rigetti acuti (18%) Terapia: TAC, MMF, Steroidi; induzione con Daclizumab (5 dosi)

63 Montgomery et al -Johns Hopkins Hospital Baltimora-JAMA 2005

64 Montgomery et al - Johns Hopkins Hospital Baltimora- JAMA 2005

65 FUTURO : DONOR EXCHANGE Johnson R J et al- UK Transplant Center- Bristol Transplantation 2008 KPD possibile dal 2006 dopo modifica della legge che disciplina la donazione d organi Algoritmo nazionale Da aprile 2007 a luglio 2008 eseguiti 8 trapianti Match per -area geografica -HLA A B DR e MM -Emogruppo - Differenza di età del donatore

66 FUTURO : DONOR EXCHANGE Ferrari P et al- Fremantle Hospital- Australia- Nephrol Dial Transplant 2015 Exchange fra 2, 3, 4 o più coppie (loopchiuso) NDAD(non-directedanonymousdonors) Buon Samaritano: txcon effetto domino, l ultimo trapianto diretto a pazin lista oppure si ferma (bridge-donor) per riprendere un altra catena (never ending chain)

67 FUTURO : DONOR EXCHANGE Ferrari P et al-fremantle Hospital-Australia- Nephrol Dial Transplant 2015

68 Ferrari P et al-fremantle Hospital-Australia-Nephrol Dial Transplant 2015

69 FUTURO : DONOR EXCHANGE ESPERIENZA NIGUARDA Aprile 2015 trapianti da vivente in modalità NDAD (non-directed anonymous donor) Programma gestito dal CNT Commissione nazionale di Parte Terza Trapiantato paziente che non aveva risposto alla terapia desensibilizzante (ABO-i) Eseguiti 6 trapianti (regione Lombardia e Toscana) in tre giorni. Donatore samaritano-5 coppie incompatibili-ultimo tx a ricevente in lista d attesa (che ha chiuso la catena) Buona funzionalità renale dei pazienti

70 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA Wuongsaroj P et al-cedars-sinai Medical Center-2015 POSSIBILI TRATTAMENTI FUTURI Bortezomib(Terapia di MM) -inibitore selettivo del protosoma26s. -Inibisce la produzione di anticorpi da parte delle plasmacellule, ne media la apoptosi, ne riduce il numero a livello midollare -Effetti collaterali: neuropatia periferica, trombocitopenia, leucopenia Eculizumab(Terapia di SEUa e Emoglobinuria parossistica notturna) -Blocca la cascata di attivazione del Complemento legandosi al C5 che non si scinde in C5a e C5b e quindi blocca la formazione del complesso citotossico C5b-C9 -limitazioni: Durata della terapia (?), costi elevati

71 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA Wuongsaroj P et al-cedars-sinai Medical Center-2015 POSSIBILI TRATTAMENTI FUTURI Epratuzumab: modula l attività dei CD22 e cellule B (LES) Belimuzumab: diretto contro molecola stimolante i linfociti B (inibizione) (utilizzato nel LES) Tocilizumab: diretto contro IL-6 (citochina infiammatoria): riduzione di IgGe della risposta infiammatoria. Sembra modulare lo sviluppo di DSA (in laboratorio) (Utilizzato per l artrite reumatoide)

72 Trapianto da vivente-incompatibilità HLA COSTI AGGIUNTIVI PER TRAPIANTO EUROPA 18000/36000 dollari USA dollari NIGUARDA 10000/13000 euro

73 CONCLUSIONI 1 In lista di attesa si ha un numero considerevole di candidati a trapianto renale con anticorpi preformati e pazienti che avrebbero un donatore vivente però ABO-i Protocolli di desensibilizzazione che utilizzano plasmaferesi/immunoadsorbimentoe/o IVIg, con o senza terapie aggiuntive (splenectomia/ rituximab) permettono l esecuzione del trapianto con buoni risultati a lungo termine I protocolli di desensibilizzazione hanno il potenziale di aumentare il numero di reni disponibili per trapianto da donatore deceduto. La più alta percentuale di rigetti acuti impone una stretta sorveglianza e trattamento precoce per consentire la sopravvivenza del trapianto a medio e lungo termine

74 CONCLUSIONI 2 Si è osservata una maggiore incidenza di infezioni nei pazienti sottoposti a terapia di desensibilizzazione e complicanze legate alla metodica utilizzata Il trapianto da vivente con «Donor Exchange» rappresenta una alternativa o può essere usata con desensibilizzazione in casi particolari (pazienti con livelli anticorpali molto elevati) Limitazione importante è che il candidato al trapianto deve avere un donatore disponibile Combinazione delle caratteristiche favorevoli del donatore riguardo all età, il gruppo e HLA match

75 CONCLUSIONI 3 Modalità crossover e tecniche di desensibilizzazione non sono competitive fra loro (esigenze cliniche dei pazienti soddisfatte grazie alla disponibilità di entrambi i metodi) Studi di simulazione indicano che meno del 50% di coppie incompatibili potrà trovare un donatore vivente compatibile con modalità crossover (anche con pool ampio) Riceventi di gruppo 0 hanno meno probabilità di trovare un donatore nel pool in crossover rispetto ai gruppi A e B e quindi si avvalgono meglio delle tecniche di desensibilizzazione.

76 CONCLUSIONI 4 Costi maggiori per trapianto, variabili in rapporto alle tecniche utilizzate (maggiori con immunoadsorbimento) Costi comunque accettabili quando confrontati ai costi generati dal mantenimento in dialisi ed in lista per trapianto renale da donatore deceduto Risparmio futuro