La corretta terapia delle riacutizzazioni di BPCO. Dott. Piero Visaggi 2/2/2013

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1 La corretta terapia delle riacutizzazioni di BPCO Dott. Piero Visaggi 2/2/2013

2 Cosa ci chiede il Piano Sanitario Nazionale: Ridurre l incidenza delle infezioni nel territorio Ricevere trattamenti efficaci Curarsi al proprio domicilio Prevenire le infezioni nosocomiali

3 Sintomi respiratori riferiti al medico L 8 % delle visite ambulatoriali sono correlate a patologia pneumologica 5 o posto in assoluto Guidelines ERS- ESCMID ERJ 2005 ;26:

4 IBVR: Infezioni delle basse vie respiratorie IBVR CAP Polmoniti acquisite in comunità AECB Riacutizzazioni di bronchite cronica

5 IBVR continuano ad essere una importante causa di morbilità e mortalità svolgono un enorme impatto economico e sociale occorre dare orientamenti mondiali diagnostico terapeutici su polmoniti e riacutizzazioni di BPCO

6 Come evitare l impatto delle Riacutizzazioni In fase stabile Prevenzione Adeguata terapia Celli BR, MacNee W. Standards for diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23: Celli B Task Force ATS-ERS 2004

7 IBVR: un modo pragmatico per individuarla da parte del MMG che conosce bene il paziente : valutare se è stato sempre bene o presenta comorbilità? : BPCO, cardiopatia, diabete C è stato uno sviluppo,un peggioramento dei sintomi : dispnea,escreato purulento?

8 IBVR : un modo pragmatico per individuarla Sono presenti segni ascoltatori per sospettare polmonite o R bronchiale? Come si presentano questi parametri? (riferiti all ultima visita): Frequenza respiratoria Frequenza cardiaca Pressione sistolica-diastolica Saturazione O 2 Stato del sensorio

9 OBSERVATIO ET RATIO Osservazione analitica e ragionamento per giungere alla diagnosi perché : la vera diagnosi si fa al letto dell infermo P. Grocco

10 Riacutizzazioni di B P C O

11 Definizione Incremento dei sintomi respiratori rispetto al basale che in genere richiede l intervento del medico per modificare la terapia di base Dispnea Escreato Purulenza ATS/ERS Task force Celli (ATS/ERS Task Force) 2004

12 Riacutizzazione BPCO Percezione vs realtà Percezione del paziente In Realtà Un fastidio!.. ma senza gravi conseguenze Influisce su : FEV 1 /evoluzione BPCO Qualità di vita Costi sanitari Sopravvivenza Andersson et al Resp Med 2002 ;96: Mannino e al.mmwr 2002 ;59 (SS-6):1-16 Sethi S,, Munich 2006

13 Mortalità prevista in futuro Ischaemic heart disease Cerebrovascular disease Lower respiratory infection Diarrhoeal disease Perinatal disorders COPD Tuberculosis Measles Road traffic accidents Lung cancer Murray & Lopez: Lancet 6th rd E-COPD Stomach cancer HIV Suicide

14 Numero di episodi acuti e declino FEV 1 0 dopo 12 mesi 1 2 > 2-20 FEV Pauwels et al. AJRCCM 2001;163:A770 Donaldson et al. Thorax 2002; 57:

15 n. Riacutizzazioni/anno La gravità del FEV 1 influenza la frequenza degli episodi acuti <1.25 1,25-1,54 > 1, ,5 FEV 1 basale Donaldson & Wedzicha Thorax 2006 ; 61:164-71

16 Probabilità sopravvivenza Più episodi, minore sopravvivenza! No esacerbazioni 1 2 esacerbazioni p<0.001 p= esacerbazioni p< Tempo (mesi) Soler-Cataluna JJ et al. 2005, De Benedetto F,Sevieri. GF 2006

17 SGRQ Impatto sulla qualità di vita P < 0, n. episodi acuti 3-8 Seemungal TAR et al, AJRCCM 1998; 157: 1418

18 Impatto sui costi U T I Degenza D. E. Mortalità Mortalità Recidive 24 % % % Domicilio Fallimenti 32 % Seneff MG, et al. JAMA. 1995;274: ; Connors et al. A JRCrCM 1996 Oct;154: Murata GM, et al. Ann Emerg Med Feb;20(2):125-9; A Adams SG, et al. Chest. 2000;117:

19 Nessun marker obiettivo è specifico! Febbre : non è un parametro affidabile Rx torace : non aiuta P F R : gold standard in fase stabile Esame batteriologico : limiti solo se frequenti riacutizzazioni (ceppi R) Balter MS et al: Can Resp J 2003 ; vol 10 Suppl B : 3-32

20 Eziologia altre cause Fattori ambientali scompenso cardiaco aritmie,e.p.,pnx polmonite? Inadeguato apporto O 2 farmaci : sedativi,diuretici 70 % infezioni Batteri : % Virus : % Atipici : 5 10 % Sethi S. Chest. 2000;117: 380 S 385 S Miravitless M ERJ 2002 ;20 (36):9S-19S Sethi et al. NEJM 2002; 347: Sethi AJRCCM 2004;169:448-53

21 BATTERI : colture escreato 14 studi controllati H. influenzae 31.21% M. catarrhalis S. pneumoniae Paraflu G N E B S. aureus P. aeruginosa 14.71% 14.21% 10.91% 10.45% 6.35% 5.83% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Sethi S, Murphy TF. Clin Microb Rev. 2001;14:336-63

22 I batteri colonizzano le vie aeree!!! Colture di escreato con PSB 17 % 19 % 14% 50 % H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Altri Sethi S. Clin Mcrobiol Rev 2001;14: Sethi AJRCCM 2004;169:448-53

23 Colonizzazione e rilascio di citochine LTB 4 (nm) MPO (unità/ml) , Flora normale Flora normale Batteriologia Quantitativa :CFU/mL 10 5 MPO IL >108 LTB >10 8 Elastasi Attività (mm) IL-8 (nm) Flora normale 1 Flora normale Hill AT,Campbell EJ et al: Am J Med 2000;109: Wilkinson et al.: AJRCCM 2003; 167: >10 8 elastasi >10 8

24 L infezione diventa così un potente immunomodulatore in grado di scatenare una tempesta di citochine che altera l equilibrio del sistema immunitario Baumann H et Al :Immunol Today 1994;15:74-80 Dalhoff A et al. Lancet Infectious Disease 2003 ;3: Martinez Jl et al:clin Microbiol rev 2002;1 S :

25 Quali le ripercussioni cliniche : Alterata CMC Produzione muco Edema mucosa Ipertono bronchiale tosse espettorazione Weeze(respiro sibilante) Richiamo neutrofili : Aumento attività elastasica Perdita ritorno elastico Iperdistensione alveolare purulenza Peggioramento Va/Q Riduzione flusso aereo dispnea Sethi S Sem Respiratory and Critical Care Med 2005; 26:

26 Come identificare i patogeni! Il contributo dei patogeni batterici varia in relazione alla gravità dell ostruzione : FEV 1 Sethi S. Chest. 2000;117: 380 S 385 S

27 Batteriologia e gravità ostruzione Fattore predittivo : specie infettanti! (Necessità di spirometria in fase stabile!!) H.influenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Virus Chlamydya FEV 1 > 50 Ceppi R + GNEB FEV 1 : P.aeruginosa FEV 1 < 35 Guidelines ERS- ECHMID 2005

28 In presenza di una R-BPCO è fondamentale conoscere il grado della broncostruzione In fase stabile ERS/ATS consensus Woodhead (ERS-ESCMID) 2005

29 .. per sospettare patogeni Resistenti o Difficili Valutare il paziente ed i suoi fattori di rischio Guidelines ERS- ESCMID ERJ 2005 ;26:

30 I fattori di rischio

31 Diagnosi: Criteri di Anthonisen Aumento espettorazione Escreato purulento Peggioramento dispnea Tipo 1 3 presenti Tipo 2 2 presenti Tipo 3* 1 presente * IAVR nei 5 giorni precedenti l episodio Anthonisen 1987

32 L importante ruolo dei patogeni Fattori di rischio Colonizzazione Acquisizione di nuovi ceppi R-BPCO Sethi 2000; Sethi 2000; Sethi 2002; Sethi 2007; Sethi 2008

33 Quando pensare a Enterobatteri Gram negativi: Residenti in case di riposo Malattia cardiopolmonare sottostante Diverse comorbilità: diabete, ipertensione, ecc... Recente ricovero Frequente impiego di antibiotici Woodhead (ERS-ESCMID) 2005, Linee Guida GOLD 2009

34 Quando pensare a Pseudomonas aeruginosa Grave malattia cardiaca o polmonare Bronchiectasie Frequenti riacutizzazioni: BPCO grave Frequente uso di steroidi e/o antibiotici Terapia con antibiotici a largo spettro Recente ricovero Malnutrizione, alcolismo Woodhead (ERS-ESCMID) 2005, Linee Guida GOLD 2009

35 Quando pensare a. Pneumococco, Emofilo R Età > 65 aa, Terapia con b lattamine : ultimi 3 mesi Abitudini voluttuarie : alcolismo,fumo Impiego frequente di steroidi orali, Comorbilità : BPCO,Diabete,Insuf.cardiaca Contatti con bambini ricoverati LG ERS-ESCMID: European RespiratoryJournal :

36 Haemophilus influenzae Distrugge le cilia vibratili Stimola la produzione di muco Altera funzione: macrofagi e PMN Sintetizza istamina Produce elevati livelli di TNFa e IL 8 Ruolo nella genesi della ostruzione Bresser 2000

37 L internalizzazione epitelio bronchiale sottomucosa, interstizio, cellule alveolari Protezione da alcuni ATB, dalla battericidia Ab-mediata Focus di infezione cronica!!!! Moller 1998; Van Schilfgaarde 1999

38 BPCO : riacutizzazioni infettive Ieri : l ATB per controllare l infezione Oggi : l ATB più efficace per : ridurre gli episodi rallentare il danno funzionale

39 Le conseguenze di un fallimento Nuova visita Antibiotico alternativo Nuove indagini Ospedalizzazione Carico su qualità di vita Incremento costi Miravitlles et al. Eur Respir J 2001;17: *Spenser S et al :Thorax 2003 ;58:589-93

40 Le cause di un fallimento Resistenza batterica Naturale Indotta Non corretto impiego ATB American Thoracic Society: AJRCCM 2001 ;163 : Guidelines ERS- ECHMID 2005

41 IBVR : un impiego razionale Antibiotici

42 1918 : spagnola

43

44 Prime segnalazioni. E necessario ridurre le prescrizioni di antibiotici L iperprescrizione puo causare Superbugs (resisteza batterica) The Times Friday September

45 nuovi agenti antimicrobici Il lento declino degli antibiotici

46 Therapia Sterilisans Magna La resistenza agli ATB accompagna i batteri come un ombra fedele Paul R. Ehrlich ( )

47 Per oltre 40 anni Spropositato, Immotivato e/o Non corretto impiego White AJ,Gompertz S et al. : Thorax 2003 ; 58: Jacobs M.R. Int J Infect Dis 2003 ;7 : S13-S20

48 Center of Diseases Control 2004 La soluzione dei Clinici in 12 passi per prevenire le resistenze batteriche Rimuovere i cateteri Vaccinare Limitare il contagio Isolare il patogeno Fermare il trattamento quando il paziente è guarito Sapere dire NO alla vancomicina Trattare l infezione NON la colonizzazione Trattare l infezione NON la contaminazione Usare i dati locali di resistenza Controllare le abitudini prescrittive Utilizzare l esperienza dell esperto Individuare il patogeno coinvolto Prevenire la trasmissione Usare saggiamente gli antibiotici Diagnosi e terapia efficace Prevenire l infezione

49 Ceppi R : selezione indotta Non corretto uso dell ATB : Dosaggio, intervallo fra le dosi, durata White AJ,Gompertz S et al. : Thorax 2003 ; 58: Jacobs M.R. Int J Infect Dis 2003 ;7 : S13-S20

50 Qual è la dose ottimale? Sappiamo tutto sugli antibiotici ad eccezione della dose da usare Maxwell Finland ( )

51 Frapper fort et frapper vite Paul Ehrlich nel 1913 scriveva su Lancet, riferendosi alla terapia antiinfettiva, che la Therapia Sterilisans Magna era quella che, somministrata a dosaggi e tempi adeguati, riusciva ad eliminare tutti i parassiti dall organismo Paul R. Ehrlich ( ) Corpora non agunt nisi fixata

52 I batteri si difendono!... Resistenza Naturale Trasferibile Acquisita Fenotipica Maxwell Finland ( )

53 Resistenza acquisita Modificazione bersaglio Inattivazione enzimatica Impermeabilizzazione m. esterna Internalizzazione Sistema di efflusso attivo

54 IL 8 R-BPCO da nuovi ceppi nell escreato (ng/ml) 10 p = 0,5 1,7 Variazione di IL 8 1 0,1 1,29 1,41 1,2 0,01 Gram neg Nuovi ceppi Ceppi preesistenti Altri ceppi Sethi 2008

55 La nuova strategia batterica Biofilm batterico : focus permanente di infezione Dunne WM Jr. Clin Microbiol Rev 2002;15:

56 Un microcosmo biologico Dunne WM Jr. Clin Microbiol Rev 2002;15:

57 Quali patogeni sono responsabili di biofilm? I soliti noti: H. INFLUENZAE S. PNEUMONIAE S.AUREUS K.PNEUMONIAE P.AERUGINOSA

58 Dove sono ibiofilms in patologia umana? Il Center for Disease Control and Prevention stima che la formazione di biofilms sia implicata almeno nel 65-80% di tutte le infezioni croniche e/o recidivanti. Potera C. Forging a link between biofilms and disease. Science 283: , 1999 Davies D. Understanding biofilm resistance to antibacterial agents. Nature Rev. Drug Discov. 2: , 2003

59 Biofilm e Infezioni recidivanti Endocarditi : valvole naturali/artificiali Quadri legati a inserzione : cateteri,protesi,lenti,tubi endotracheali Otiti,sinusiti Prostatiti, uretriti,cistiti infezioni vie biliari Fibrosi cistica Riacutizzazzioni di BPCO!!!!! Costerton JW e al :science 1999;284 :

60 Solo I riflessi c. planctoniche negativi!.. sono distrutte: Protezione da Ab indotti da Ag batterici Ridotta attività PMN : nessuna fagocitosi Produzione di enzimi inattivanti gli ATB dai normali processi di difesa dagli antibiotici Lewis K et al : Antimicrob Agents Chemother 2001;45:

61 Biofilm su tubi endotracheali

62 Biofilm su cateteri uretrali

63 Come attaccare il biofilm? Purtroppo gli antibiotici attualmente in uso sono stati sviluppati e studiati per agire contro batteri planctonici e non organizzati in biofilms Creson M. Focus: Bacterial Cities TimesDispatch.com 13 Gennaio 2003

64 Attacco al Biofilm Prevenire la formazione di biofilms Disgregare biofilms, già esistenti Eradicare? i microrganismi negli strati più profondi del biofilm Sethi et al. N Engl J Med 2002; 347:

65 Messaggio del 3 Millennio nelle Riacutizzazioni : Eradicare! per impedire : colonizzazione, crescita di mutanti R recidivare dell infezione Corpora non agunt nisi fixata Kobayashi H. Int J Antimicrob Agents 2001 ; 17:351-56

66 Terapia antibiotica Mirata? Empirica

67 Scelta dell antibiotico : importante!!!.. Riacutizzazione Miravitlles M. : Med. Clin. 2002; 119: White AJ,Gompertz S et al. : Thorax 2003 ; 58: Aaron SD et al:nengl J Med 2003;348:

68 Nella scelta dell ATB La farmacologia clinica è la risposta : ruolo PK / PD Soman A.,Wise R. : J.A.C.1999;44: Adams S.,Anzueto A.:Pulmonary Perspectives Vol

69 Le caratteristiche farmacologiche PK assorbimento,distribuzione, biotrasformazione,eliminazione PD MIC, MBC, PAE, killing rate b lattamici T > MIC M,FQ,AG, C max /MIC AUC / MIC Jacobs M.R. Int J Infect Dis 2003 ;7:S13-S20

70 Efficacia terapeutica : ruolo PK/PD mucosa lining macrofagi bl 0.41 : : : 1 M 2-10 : : : 1 FQs 1,5-3 : : :1 Soman A.,Wise R. : J.A.C.1999;44: Adams S.,Anzueto A.:Pulmonary Perspectives Vol

71 L obiettivo : eradicare!... Carica batterica Sostanze tossiche ed antigeniche Carico di mediatori flogogeni Sintomi Insorgenza mutanti resistenti Balter MS et al: Can Resp J 2003 ; vol 10 Suppl B : 3-32

72 L incompleta eradicazione Insuccesso batteriologico I ceppi resistenti sopravvivono e si moltiplicano Rischio di insuccesso clinico ritardata risposta complicanze aumento batteri resistenti Miravitlles M. : Med. Clin. 2002; 119: Balter MS et al: Can Resp J 2003 ; vol 10 Suppl B : 3-32

73 La scelta dell antibiotico è importante La vecchia filosofia di riservarsi i migliori agenti antibatterici alla fine, è sbagliata! Gli antibiotici più efficaci dovrebbero essere usati all inizio per eradicare per minimizzare la selezione di ceppi resistenti per incrementare l intervallo libero per ridurre l infiammazione tutti i batteri patogeni Garau J. Lancet Infect. Dis. 2002; 2 :

74 Scelta non appropriata dell ATB un antibiotico economico non sempre assicura una globale riduzione del costo della patologia!... (ed oggi abbiamo il grosso problema dei generici!!) Destache CJ et al :J A C 1999 ;43 Suppl A :

75 L antibiotico Impiego precoce e appropriato ma ritagliato sul paziente Attenzione Woodhead (ERS-ESCMID) 2005

76 La scelta corretta Potente battericida + Immunomodulante eradicare minore flogosi Minor numero recidive : Funzione respiratoria conservata Minore consumo di sintomatici Meno ospedalizzazioni Minori costi Migliore qualità di vita Minore danno polmonare F.De Benedetto e G.F.Sevieri : MRM 1, 2006 (mod.)

77 Come possiamo ridurre l impatto delle riacutizzazioni? Adeguata terapia in fase stabile Durante la riacutizzazione : Risolvere rapidamente i sintomi Prolungare l intervallo libero Celli B (ATS-ERS): Eur.Respir.J 2004 ;23:

78 Eradicare!!! perché... più basso è il carico batterico nelle vie aeree, più lungo è il tempo necessario ai patogeni per moltiplicarsi e indurre una nuova R-BPCO Chodosh 2005

79 Evitare la trasmissione

80 Alleviare quanto prima il disagio respiratorio

81 Luogo di cura: il dubbio Amletico I markers garanti di sicurezza ERS/ATS Task force Woodhead (ERS-ECCMID) 2005

82 Markers di sicurezza : domicilio Condizioni generali buone capacità di cooperare per gestire la malattia Grado dispnea : F.R. < 25 atti / min. Frequenza cardiaca < 110 bpm Livello di coscienza normale Guidelines ERS- ESCMID ERJ 2005 ;26:

83 Markers di sicurezza : domicilio Assenza di gravi comorbilità NO complicanza cardiaca edemi declivi,aritmie,ipotensione T.C. < 38.5 e SaO 2 > 92 % NO OLT o ventiloterapia Guidelines ERS- ESCMID ERJ 2005 ;26:

84 Trattamento farmacologico Broncodilatori SA b 2 e anticolinergici per nebulizzazione Riacutizzazione Steroidi orali Metilpredn : 16 mg /die o Prednis. : 25 mg/die Antibiotici O 2 basso flusso se presente ipossiemia ( verificare SaO 2 ) Sethi S J Respir Dis 2002 ;23: Balter MS et al: Can Resp J 2003 ; vol 10 Suppl B : 3-32

85 Linee Guida ERS- ESCMID 2005 per la terapia antibiotica Iniziata precocemente Impiego adeguato ATB dosaggio,intervallo fra le dosi, durata Ritagliata sul paziente ERS-ESCMID: E.R.J ;26:

86 Stratificare i pazienti Grado di ostruzione : FEV 1 Numero di episodi /anno precedente Fattori di rischio : alta probabilità ceppi R o difficili Guidelines ERS- ESCMID ERJ 2005 ;26:

87 Il farmaco giusto per ogni paziente Non tutte le taglie sono uguali Non tutti i pazienti sono uguali!!!... Guidelines ERS-ESCMID E R J 2005 ; 26:

88 Linee Guida ERS- ESCMID 2005 No ricovero Valutare ospedalizzazione BPCO lieve No fattori rischio Macrolidi 2 a gen. H. influenzae S. pneumoniae M. Catarrhalis C. pneumoniae Virus Amox. :Tid Tetracicline? Moderata/grave Fattori rischio NO sospetto P.A. Terapia FQs respiratori parenterale: i precedenti R FQs respiratori Amox/Clav + : t.i.d. Enterobatteri Cefalosporine 3 a BPCO grave Rischio P.A. Terapia parenterale I precedenti bl Ciprofloxacina antipseud. + + P. aeruginosa Aminoglucos.

89 LE LINEE GUIDA 2012 ERS-ESCMID PER LA GESTIONE DELLE INFEZIONI RESPIRATORIE DEL ADULTO

90 INSIDE HOSPITAL: AECOPD WHICH INITIAL ANTIMICROBIAL TREATMENTS ARE RECOMMENDED FOR PATIENTS ADMITTED TO HOSPITAL WITH COPD EXACERBATION? In patients without risk factors for P aeruginosa several options for antibiotic treatment are available. The selection of one or other antibiotic should depend on the severity of the exacerbation, local pattern of resistances, tolerability, cost and potential compliance. Co-amoxiclav is recommended while levofloxacin and moxifloxacin are alternatives (A2) In patients with risk factors for P aeruginosa, ciprofloxacin (or levofloxacin 750 mg/24 h or 500 mg bid) is the antibiotic of choice when the oral route is available. When parenteral treatment is needed ciprofloxacin, or a Beta lactam with antipseudomonal activity are the options available. The addition of aminoglycosides is optional. (A2

91 Durata trattamento : domicilio Continuare il trattamento fino a completa risoluzione dei sintomi e segni clinici e fino alla ripresa delle normali attività ERS ESCMID.ERJ 2005 ;26:

92 Il paradosso dell antibiotico terapia nel nuovo millennio emergenza antibiotico-resistenza sviluppata dai più comuni patogeni riduzione della disponibilità di nuovi antibiotici Spellberg B. et al. CID 38: ,

93 Solo 7 nuovi antibatterici registrati negli USA tra il 1998 ed il 2002 Rifapentina Quinupristina/dalfopristina Moxifloxacina Gatifloxacina Linezolid CEFDITOREN PIVOXIL Ertapenem Rielaborazione da Tab. 1 (vd. originale slide 91) 8. Spellberg B. et al. Trends in antimicrobial drug development: implications for the future. CID 2004; 38: ZI Dep.AIFA 21/07/2009

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96 Terapia orale delle riacutizzazioni batteriche di bronchite cronica (ABECB): raccomandazioni del gruppo multidisciplinare GIARIR GRUPPO 1 GRUPPO 2 Categoria Patogeni Terapia Terapia alternativa Lieve senza fattori di rischio H. influenzae, S. pneumoniae M. catarrhalis M. pneumoniae, C. pneumoniae (< 10%) Cefditoren pivoxil 200 mg x 2*; Amoxi-clavulanato 1 g x 3** Azitromicina 500 mg Claritromicina 500 mg x 2 Doxiciclina 100 mg x 2 Trimetoprim/sulfametossazolo 1 cpr x 2 Cefuroxime axetil 500 mg x 2 Cefpodoxime 200 mg x 2 Moderata con fattori di rischio (fumo di sigaretta, esposizione ad aeroinquinanti) Gruppo 1 più S. aureus Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, etc) Cefditoren pivoxil 200 mg x 2;* Amoxi-clavulanato 1 g x 3**; Levofloxacina Moxifloxacina*** * 400 mg x 2 se S. pneumoniae R (MIC 90 : 1mg/L) ** ad esclusione dei ceppi di S. pneumoniae R con MIC > 4 mg/l *** deve essere usata solamente quando gli agenti antibiotici comunemente raccomandati per il trattamento iniziale siano ritenuti inappropriati od abbiano fallito Blasi F. Journal of Chemotherapy 2010; 22 (Suppl. 1)

97 Attività battericida di Cefditoren verso ceppi resistenti di S. pneumoniae Fig.1 Attività battericida di Cefditoren a 2 x MIC nei confronti di 1 ceppo di S.pneumoniae Penicillino-cefuroxime resistente Controllo Cefixime (MIC 8,0) Cefuroxime (MIC 2,0) Cefpodoxime (MIC 2,0) Amox/Clavul. (MIC 2,0) Levofloxacina (MIC 0,5) Cefditoren (MIC 0,5) Cefditoren ha presentato una significativa attività battericida alle 4 ore nei confronti di tutti i ceppi di S. pneumoniae, sia Pen R che Pen S (elaborazione grafica da fig. 1) Mezzatesta M. L. et al. J. Chemother. Vol. 21 n. 4 (1-5) pag

98 Elevata percentuale di eradicazione batterica su ceppi di S. pneumoniae resistenti/ridotta sensibilità alle penicilline Tra i pazienti affetti da CAP sono stati isolati 86 ceppi di S.pneumoniae 22 (26,8%) con ridotta sensibilità alle penicilline 12 (14,6%) resistenti alle penicilline Cefditoren 400 mg BID Eradicazione dei ceppi di S. pneumoniae Amoxicillina/ clavulanato 875/125 mg BID 86% 88% 90% 92% 94% 96% 98% La funzione di un antibiotico non consiste solo nella guarigione clinica e nell eradicazione batterica sul singolo paziente; una scelta NON appropriata conduce ad un fallimento terapeutico, ad una maggior frequenza di ricadute, ma soprattutto può determinare un aumento delle resistenze (elaborazione da tab. III - Fogarty) Fogarty C. M. et al. Clin. Ther. 24: , 2002 Blasi F. et al. J. Chemother. 22 (Suppl. 1): 30,

99 Cefditoren pivoxil in confronto agli altri betalattamici S. pneumoniae Pen R: T > MIC 90 delle più comuni betalattamine orali [..] La dose di 400 mg due volte al giorno, determina inoltre un tempo al di sopra della concentrazione minima inibente che è sufficiente per superare la MIC 90 dello Streptococcus pneumoniae resistente alla penicillina (elaborazione grafica da tab. 3 - pag. 17) Blasi F. et al. J. Chemother. Vol. 22, S1: p. 17, 2010 GIASION: Riassunto delle caratteristiche del prodotto 62

100 Razionali della terapia antimicrobica I parametri che governano la scelta di un antibiotico per il trattamento di un particolare tipo di infezione sono numerosi e comprendono: lo spettro dell attività antibatterica l epidemiologia delle resistenze locali il tempo durante il quale l antibiotico mantiene le concentrazioni sopra la MIC nei confronti di un determinato patogeno il suo profilo farmacocinetico l evidenza di una buona efficacia clinica e batteriologica il profilo di tollerabilità il costo Mazzei T. et al. farmaci & terapia Vol. XXV - n. 1-2: 16,

101 Conclusioni Nel complesso quindi, la scelta di CEFDITOREN nel trattamento empirico razionale delle infezioni respiratorie comunitarie, in virtù del più favorevole rapporto costo-efficacia, potrebbe contribuire al contenimento delle resistenze batteriche con una potenziale riduzione degli insuccessi terapeutici ed un conseguente risparmio della spesa sanitaria per queste infezioni, anche in funzione di una minore durata globale dell episodio infettivo. Blasi F. et al. J. Chemother. 22 (Suppl. 1): 24,

102 Prulifloxacina Spettro antibatterico Attività in vitro della Prulifloxacina contro batteri GRAM-NEGATIVI Attività in vitro della Prulifloxacina contro batteri GRAM-POSITIVI Bibliografia Medical Highlights. Stresa, Marzo 2006

103 Profilo farmacologico Ulifloxacina (metabolita attivo) presenta ELEVATISSIME CONCENTRAZIONI URINARIE OTTIMA DIFFUSIONE POLMONARE (concentrazione almeno doppia rispetto al plasma) PENETRAZIONE NEL SNC ASSAI SCARSA (con concentrazioni liquorali minime od assenti)

104 Penetrazione di prulifloxacina nel tessuto polmonare umano Concentrazioni medie (± DS) di Prulifloxacina nel plasma (μg/ml) e nel tessuto polmonare (μg/g) prima e dopo correzione per contaminazione ematica, dopo somministrazione di una dose singola per via orale di Prulifloxacina 600mg Bibliografia Concia et al. Clin Pharmacokinet. 2005; 44(12):

105 E adesso che sei dovunque sei chissà se ti arriva il mio pensiero, chissà se ne ridi o se ti fa piacere

106 Conclusioni (II) Le valutazioni PK/PD vedono la molecola pienamente attiva sia nei confronti di S.pyogenes che di S.pneumoniae Pen S e di H.influenzae con T>MIC pari o superiori all 87,5%. Il confronto con le altre cefalosporine orali di seconda e terza generazione è sicuramente a favore del cefditoren. Si evidenzia, inoltre, alla posologia di 200 mg bid un mantenimento di concentrazioni superiori alla MIC per un periodo di tempo sufficientemente lungo a garantirne l efficacia clinica e microbiologica. 9. Mazzei T. et al. Cefditoren pivoxil (2008) Farmaci & terapia Vol. XXV, 1-20 pag. 568 ZI Dep.AIFA 21/07/2009