PIASTRINOPENIA: MALATTIA EMATOLOGICA O NO? Dr. GianLuca Michelis SS Ematologia SC Medicina 1 e Ematologia Ospedale S.Paolo Savona

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1 PIASTRINOPENIA: MALATTIA EMATOLOGICA O NO? Dr. GianLuca Michelis SS Ematologia SC Medicina 1 e Ematologia Ospedale S.Paolo Savona

2 LA RISPOSTA E : PUO ESSERLO, MA SPESSO NON LO E. LA PIASTRINOPENIA è FONDAMENTALMENTE UN SEGNO

3 Range di normalità /mcL ( variabile in base ai laboratori e, in ogni caso, fa riferimento a una media della popolazione). Piastrinopenia: banalmente definibile come un valore al di sotto del range di normalità diminuzione del numero di piastrine circolanti nel sangue periferico, genericamente < /mm3

4 Piastrine Piccole cellule prive di nucleo, racchiuse da una membrana trilaminare. Al ME la struttura appare decisamente complessa! All interno del citoplasma sono presenti mitocondri, microfilamenti/microtubuli, granuli contenenti fattori ad attività procoagulanti. Le funzioni delle piastrine: FAGOCITOSI ADESIONE, AGGREGAZIONE, ATTIVITA PROCOAGULANTE, STABILIZZAZIONE E RETRAZIONE DEL COAGULO.

5 Piastrina 3.6 x 0.7 m

6 Stages of platelet development commitment Terminal differentiation Stem cell BFU-Mk CFU-Mk Immature Mk Mature Mk All stages are driven by TPO Platelet shedding

7 Vita piastrinica Midollo osseo: tempo di produzione 3 4 giorni Sangue circolante: 80% del pool ( 8 10 giorni) Milza: 20% ( tempo di stazionamento 2 3 giorni)

8 Principale funzione: Formano il TAPPO EMOSTATICO dove si è verificata una lesione endoteliale

9 Emostasi primaria: fase piastrinica Adesione piastrinica al sottoendotelio (interazioni piastrine-parete vascolare) Attivazione e secrezione piastrinica (interazione piastrine-piastrine) Formazione dell aggregato piastrinico

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11 PIASTRINOPENIA O TROMBOCITOPENIA: COME MUOVERSI? VALORI EMATOCHIMICI IN GENERALE: EMOCROMO, INDICI DI FLOGOSI, ECC.. SEGNI SINTOMI ANAMNESI!

12 PORSI SUBITO LA PRIMA E PRINCIPALE DOMANDA: PIASTRINOPENIA VERA? PIASTRINOPENIA FALSA?

13 Sospetto di piastrinopenia falsa: Valutare emocromi precedenti Escludere altre anomalie dell emocromo ( se presenti è difficile che si tratti di una pltpenia falsa) Osservare bene le note del laboratorista (es. presenza di aggregati, plt non attendibili, ecc.) Presenza o assenza di segni/sintomi

14 Sospetto di piastrinopenia falsa: CHIEDERE LA CONTA PIASTRINICA IN TRIPLICE. TRE PROVETTE CON TRE ANTICOAGULANTI DIFFERENTI: IL CLASSICO EDTA L EPARINA IL SODIO CITRATO ( PROVETTA DA COAGULAZIONE)

15 Sospetto di piastrinopenia falsa: SE I VALORI PIASTRINICI DIFFERISCONO DI MOLTO GLI UNI DAGLI ALTRI, ALLORA SI TRATTA DI UNA PIASTRINOPENIA FALSA!!! L EDTA UTILIZZATO PUO CAUSARE UN AGGREGAZIONE PIASTRINICA: LA MACCHINA DI LABORATORIO CONTERA MENO PIASTRINE. SE I VALORI SONO TUTTI PIU O MENO OMOGENEAMENTE BASSI PIASTRINOPENIA VERA

16 IN OGNI CASO SAREBBE SEMPRE BUONA REGOLA RIPETERE UN EMOCROMO Ovviamente se non sono in corso segni o sintomi da sindrome emorragica: in quel caso non va perso tempo e il paziente va inviato in ospedale ( pronto soccorso o, previa telefonata al collega ematologo, in ematologia)

17 Piastrinopenie Vere RIDOTTA PRODUZIONE AUMENTATA DISTRUZIONE AUMENTATO CONSUMO SEQUESTRO

18 Piastrinopenie Vere Cause: 1) ridotta produzione di megacariociti ( aplasie midollari, neoplasie midollari, infiltrazione neoplastica del midollo) 2) ridotta produzione di piastrine ( piastrinopoiesi inefficace) ( defict vit B12, folati, MDS, forme familiari) 3) aumentata distruzione da cause extracorpuscolari ( forme immuni tipo PTI), da cause intracorpuscolari ( s. Wiskott Aldrich, S. Bernard Soulier), da FARMACI 4) aumentato consumo ( CID ) 5) distribuzione impropria/sequestro ( splenomegalia)

19 PIASTRINOPENIA DA FARMACI La distruzione accelerata delle piastrine in presenza di un farmaco può essere immunomediata: anticorpi farmaco-dipendenti si legano alle piastrine a livello delle glicoproteine presenti sulla superficie di membrana e causano la loro degranulazione, il richiamo di altre piastrine, l incremento della adesività endoteliale e la fagocitosi oppure Riduzione della produzione piastrinica per mielosoppressione diretta sui megacariociti

20 I farmaci: eparina chinina penicillina sulfamidici FANS anticonvulsivanti antireumatici antidiabetici orali diuretici rifampicina ranitidina

21 Gli anticorpi eparina dipendenti IgG si legano ai complessi fattore piastrinico 4-eparina per attivare le piastrine e produrre uno stato di ipercoagulabilità trombocitopenia e trombosi La HIT si sviluppa tipicamente in 5-10 giorni (range 4-15 giorni) dopo l inizio dell eparina

22 Piastrinopenia Vera CAUSA EMATOLOGICA? CAUSA NON EMATOLOGICA?

23 Per poter rispondera a queste domande: VIROLOGICI COMPLETI ( HBV, HCV, EBV, CMV, TOXOPLASMA, HIV, PARVOVIRUS) E PRESENZA DI SINTOMI EVENTUALI EPATOPATIE ( VIRALI O NON) CON SPLENOMEGALIA DOSAGGIO VITAMINE ( B12 E ACIDO FOLICO) ANTICORPI ANTI HP E CONCOMITANTI GASTRITI O COMUNQUE SINTOMI CORRELABILI (ES. EPIGASTRALGIE) (ANTICORPI ANTI PLT)

24 In base ai risultati dei precedenti esami: INVIARE ALL EMATOLOGO INVIARE AD ALTRO SPECIALISTA COMPETENTE GESTIONE DA PARTE DEL MMG

25 Sindrome emorragica piastrinica Generalmente proporzionale alla gravità della piastrinopenia Esacerbata da siti di fragilità ( es. epistassi, gengivorragie, ematemesi/varici esofagee, proctorragie/emorroidi, ematuria ecc )

26 Manifestazioni cliniche caratteristiche della patologia vasculo piastrinica petecchie ( caratteristiche ) ecchimosi ( piccole e numerose) sanguinamento da ferita immediato e profuso ( anche in corso di semplice prelievo venoso )

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29 Emorragia cerebrale Mortalità del 30% Deficit neurologico focale, emiplegia, deviazione del capo e dello sguardo, cefalea, vomito, perdita di coscienza,

30 In caso di conferma di piastrinopenia vera e di sospetto di cause ematologiche: BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE (solo in casi selezionati) ECOGRAFIA ADDOME ( SE NON Già FATTA PER STUDIARE POSSIBILI CAUSE NON EMATOLOGICHE)

31 Cause ematologiche più frequenti: PORPORA TROMBOCITOPENICA AUTOIMMUNE SPLENOMEGALIA SINDROME MIELODISPLASTICA INFILTRATO MIDOLLARE DA PATOLOGIA EMATOLOGICA

32 Quando iniziare terapia nelle PTI se piastrine /mcL (o anche per valori inferiori a /mcL in presenza di sindrome emorragica) In gravidanza attorno alle /mcL

33 PRIMA LINEA Terapia PTI Terapia steroidea ( prednisone 1 2 mg/kg/die) Immunoglobuline ev( risposta in 24 ore, mantenuta in genere solo per 2 3 settimane: può essere utile in previsione di interventi chirurgici) Anticorpi antid SECONDA LINEA: Anticorpo Monoclonale anti CD20 ( Rituximab) SPLENECTOMIA

34 In caso di fallimento della splenectomia o di rifiuto/controindicazione a sottoporvisi: TPO mimetici: 1) N plate (Romiplostin): 1mcg/kg somministrazione s.c. settimanale, dosaggio variabile 2)Revolade (Eltrombopag) : 50 mg al dì p.o. ( modificabile )

35 Trasfusioni piastriniche Se piastrine inferiori a /mcL o anche per valori superiori ma inferiori a /mcL in presenza di sindrome emorragica In caso di interverventi chirurgici o in previsione di manovre invasive ( CVC) Meglio se da aferesi (uguale a 6 8 pool) Sopravvivenza media 5 giorni Incremento della conta piastrinica di circa /mcL

36 Caso Clinico Ragazzo di 17 anni In anamnesi: tonsillectomia a 5 anni appendicectomia a 12 anni comuni esantemi infatili Giunge alla nostra attenzione per segnalazione del curante: gli esami, eseguiti per faringodinia e astenia resistenti alle comuni terapie antibiotiche, dimostravano severa piastrinopenia: 12000/mm3, gb 1700/mm3, Hb 11,5 g/dl

37 Cosa pensate e cosa fareste?

38 Visita ed esami Strumentali ( ecografia addome e linfonodi superficiali) modesta splenomegalia (12 cm), numerose adenopatie laterocervicali a carattere reattivo Ematochimici: pancitopenia, LDH elevato, pcr elevata, modesta ipertransaminasemia Eseguiti virologici.

39 POSITIVITA ABS ANTI EBV SIA IgG E IgM DIAGNOSI DI MONONUCLEOSI INFETTIVA TERAPIA SINTOMATICA

40 Caso clinico Uomo di 67 anni In anamnesi: ipertensione arteriosa Presenta, durante una vacanza all estero, copiosa epistassi e la comparsa di petecchie diffuse ( anche al cavo orale) Gb 7650/mm3 con formula normale, Hb 12,8 g/dl, MCV normale, PTL 3000/mm3

41 Esame obbiettivo Modesta splenomegalia ( 1 cm all arcata): confermata all ecografia di 13 cm. Non adenomegalie superficiali di significato clinico Petecchie diffuse

42 Cosa fare?

43 Ovviamente si tratta di piastrinopenia vera Virologici: negativi Anticorpi antiplt: dubbia positività per IgM e IgG Biopsia osteomidollare?? Terapia?? Trasfusione di plt?

44 La presentazione è quella di una PTI tipica Non è indicata la biopsia osteomidollare Trasfusione solo in caso di sanguinamento in atto e pericoloso per la vita del paziente Terapia con corticosteroide ev ( eventualmente associato a IgVena) a cui segue terapia di mantenimento con steroide per os

45 OTTIMA RISPOSTA CON RISALITA DELLE PLT A /MM3 E RISOLUZIONE DELLA SINDROME EMORRAGICA NELL ARCO DI 6 MESI LA RISPOSTA SI E MANTENUTA ANCHE DOPO AVER RIDOTTO STEROIDE FINO ALLA SOSPENSIONE

46 Caso clinico Donna di 70 anni In anamnesi: ipertensione arteriosa, polipectomia al colon, asportazione pregressa di carcinoma basocellulare al volto, fumatrice di circa 20 sigarette/die, dichiarati 3 bicchieri di vino ai pasti Inviata per anemia e piastrinopenia

47 Ematochimici Hb 10,4 g/dl, MCV 105 fl Gb 4500/mm3 ( formula normale) Plt 80000/mm3 Modesto movimento delle transaminasi Segnalato, all elettroforesi, aumento delle gammaglobuline

48 Esame obbiettivo Epatomegalia: circa 3 cm dall arcata Splenomegalia di 4 cm dall arcata in PI ( all ecografia 13,5 cm) Non segni né sintomi legati a sindrome emorragica Non adenomegalie superficiali di significato clinico

49 Cosa fare?

50 Eseguire virologici completi ( soprattutto per virus epatotropi) Dosaggio vitamine emoattive Coagulazione Dosaggio Ig Ecografia epatica

51 Risultati HCV positività Aumento IgG ( policlonali) Coagulazione modestamente alterata Severo deficit B12 Epatomegalia disomogenea all ecografia con aspetti cirrotici

52 Inviata dall epatologo: epatopatia HCV correlata con, all EGDS, varici esofagee Ipertensione portale con splenomegalia Deficit di B12 probabilmente legata all abuso di alcool

53 GRAZIE PER L ATTENZIONE E BUON WEEK END