Ecocardiografia tra feto e neonato

Transcript

1 Incontro con l esperto: Ecocardiografia tra feto e neonato Francesco De Luca Direttore U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino - Catania Conduce: Marcello Vitaliti F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

2 Nel periodo neonatale, quando è necessario un controllo ecocardiografico, esso ha spesso carattere di urgenza ed in molte sedi la posizione geografica della struttura o l organizzazione interna non consente la pronta disponibilità di un cardiologo pediatra. F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

3 L utilizzazione di consulenti provenienti dal servizio di ecocardiografia degli adulti è spesso inadeguato. Sarebbe auspicabile che il neonatologo potesse sviluppare, nel tempo, una competenza specifica sull ecocardiografia, così come ha fatto per altri settori dell ultrasonografia. Ciò allo scopo di essere in grado di riconoscere negli aspetti essenziali quelle cardiopatie congenite che possono rappresentare un emergenza neonatale. F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

4 Echocardiography on the neonatal unit: a job for the neonatologist or the cardiologist? Arch Dis Child 1998;78: F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

5 Evaluation of echocardiography on the neonatal unit S Moss, D J Kitchiner, C W Yoxall, N V Subhedar Conclusions: Echocardiography on the neonatal unit has a high yield for the diagnosis of structural and functional cardiac abnormalities, often results in a change in clinical management, and can be a reliable tool in the hands of neonatologists. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003;88:F287 F291 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

6 Training Le componenti essenziali di qualunque programma di training includono l opportunità di sviluppare praticamente le competenze nel settore dell ecocardio neonatale, anche attraverso la partecipazione a CORSI dedicati. Ogni unità neonatale dovrebbe dedicare delle sessioni cliniche riservate all ecocardiografia, con discussione di casi tipici. In stretta collaborazione con i cardiologi pediatri è essenziale il confronto sulle immagini eco e sugli aspetti clinici che inducono alla diagnosi. Pediatrics vol.115 Gennaio 2005 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

7 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

8 Riconoscere cardiopatie organiche Studiare la funzione ventricolare sn del neonato critico Studiare il dotto nel grave prematuro Studiare l ipertensione polmonare persistente Valutare il corretto posizionamento dei cateteri centrali F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

9 tanti Corsi di Formazione Corso eco CT Mangiagalli, Milano Corso ECG Capri U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

10 circa 30 U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

11 COLLABORAZIONE NEONATOLOGO CARDIOLOGO PEDIATRA In caso di sospetto di cardiopatia strutturale Discussione di casi complessi Formazione e aggiornamento anche all interno dell U.O. stessa. U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

12 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

13 I difetti cardiaci sono le più comuni anomalie strutturali nei bambini nati vivi e sono responsabili di circa il 50% delle morti secondarie a malformazioni congenite nell infanzia. Ricorrono con una frequenza del 5-7 per 1000 nati vivi e sono riscontrabili 5 volte più frequentemente nei casi di morte intrauterina. U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

14 Ecocardiografia fetale L ecocardiografia fetale è un esame non invasivo, ad elevata sensibilità, che consente di riconoscere una cardiopatie mediante: studio dell anatomia (bidimensionale) studio della funzione (Doppler colore e pulsato) valutazione del ritmo cardiaco (monodimensionale e Doppler pulsato) U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

15 Scopi dell ecocardiografia fetale Identificare le cardiopatie che costituiscono una emergenza neonatale Valutare il momento, la sede e le modalità del parto più idonee al fine di garantire le migliori possibilità di sopravvivenza al nascituro Offrire alla famiglia un corretto counselling U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

16 Ecocardiografia Fetale A chi? Da chi? Quando? Dove? Come? U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

17 Ecocardiografia fetale Indicazioni materne A chi? Familiarità per cardiopatie congenite: rischio stimato dal 2-5% Madre o figlio con cardiopatia Diabete materno A rischio di c.c Ipertrofia biventricolare Infezione al primo trimestre Rubeola, parotide e parvovirus Assunzioni di farmaci Anticonvulsivanti, derivati della vit. A Malattie autoimmuni Turbe del ritmo cardiaco Alcoolismo U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

18 Ecocardiografia fetale A chi? Indicazioni fetali Sospetto alla 4-camere Malformazioni extra-cardiache Idrope fetale non immunologico IURG simmetrico/asimmetrico Polidramnios ed oligoidramnios U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

19 Tutti i cuori fetali devono essere studiati Da chi? cardiologo? ginecologo U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

20 Ecocardiografia fetale Quando? 19-23a settimana di gestazione Buona attendibilità dimensioni cardiache ecogenicità ossea fetale, legata alla posizione Eseguibilità dell articolo 6 in presenza di cardiopatia grave U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

21 Ecocardiografia fetale Quando? Dalla 12a settimana con dei limiti In gestanti ad alto rischio Plica nucale patologica B-test positivo In centri di terzo livello U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

22 Ecocardiografia fetale Quando? dalla 23a settimana, fino a termine della gravidanza: Per monitorare la cardiopatia Nel sospetto di cardiopatie di tipo evolutive In caso di turbe del ritmo cardiaco U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

23 Ecocardiografia fetale Dove? Lo studio del cuore dovrebbe fare parte dell ecografia morfologica del 2 trimestre con la: Visualizzazione delle 4 camere Visualizzazione degli efflussi ventricolari??? In caso di sospetta cardiopatia sarà un centro di cardiologia pediatrica di 3 livello a: Confermare e definire la cardiopatia Stabilire il timing del parto Eseguire il counseling prenatale U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

24 Ecocardiografia fetale Un esame ecocardiografico normale può non significare un cuore normale alla nascita U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

25 Ecocardiografia fetale Alla nascita la circolazione si modifica da tipo fetale a tipo adulto e questo comporta: Accollamento della membrana del forame ovale Chiusura del dotto arterioso Per tale ragione: Non possono essere esclusi durante un esame ecocardiografico fetale: un difetto interatriale un dotto arterioso pervio U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

26 Ecocardiografia fetale: limiti In epoca fetale possono non essere visualizzati: Piccoli difetti interventricolari poiché le pressioni nei due ventricoli sono uguali Un ritorno venoso polmonare anomalo parziale per convenzione rientra nella norma visualizzare almeno due vene polmonari U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

27 Ecocardiografia fetale Utile per screening delle cardiopatie complesse U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

28 Screening delle cardiopatie complesse Identificare le cardiopatie per le quali bisogna intervenire alla nascita 1. Farmacologicamente (prostaglandine), per le cardiopatie dotto dipendenti 2. Invasivamente con intervento 1. interventistico per via percutanea 2. chirurgico U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

29 Atresia della valvola polmonare AP a setto intatto: la valvola polmonare è costituita da un diaframma imperforato che separa il ventricolo destro dall'arteria polmonare il sangue che entra dal ventricolo viene rigurgitato in atrio destro attraverso la valvola tricuspide insufficiente il sangue giunto in atrio destro dalle vene cave e dal ventricolo destro passa in atrio sinistro attraverso un DIA e si mescola con il sangue ossigenato proveniente dalle vene polmonari, prima di entrare in ventricolo sinistro e quindi in aorta l'unica fonte di flusso di sangue ai polmoni è rappresentata dal dotto di Botallo pervio AP + difetto interventricolare: completa ostruzione della via d'uscita del ventricolo destro in quanto la valvola polmonare è atresica presenza di un difetto del setto interventricolare U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

30 Atresia della valvola polmonare U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

31 Atresia della valvola polmonare U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

32 Atresia della valvola polmonare U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

33 Atresia della polmonare con Vdx tripartito Perforazione con radiofrequenza e successiva dilatazione con pallone 7 mm U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

34 Patologie che richiedono immediato intervento post natale Fetal Echocardiography and Prenatal Cardiovascular Interventions An Update (2012) Lisa K. Hornberger and Wayne Tworetzky U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

35 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

36 EMERGENZE NEL NEONATO CON CARDIOPATIA CONGENITA presentazione clinica Grave cianosi ipossia e acidosi mista c.c. con dotto dipendenza polmonare Grave scompenso cardiaco/shock Oligoanuria e acidosi metabolica c.c. con dotto dipendenza sistemica Le due condizioni possono coesistere, ma è la predominanaza di una che caratterizza il quadro clinico F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

37 Caso Clinico I F.M. 20 giorni maschio peso 3100 gr Anamnesi Alimentazione difficoltosa: sudorazione profusa, pause, interruzioni, rifiuto del poppatoio con andamento ingravescente nell ultima settimana Insufficiente incremento ponderale Condizioni generali: irritabilità, cute marezzata al tronco e agli arti inferiori E.O.: Tachicardia, Precordio iperdinamico, Soffio sistolico 2/6 Levine con irradiazione interscapolare, Tachipnea, rientramenti inspiratori Tempo di refill 3 Polsi: normosfigmici arti superiore, assenti arti inferiori, PA omerale ai limiti alti della norma, Estremità fredde Addome: Epatomegalia presenti assenti refill F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

38 Di cosa si tratta? F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

39 Dotto dipendenza sistemica Coartazione aortica serrata F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

40 Coartazione aortica serrata F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

41 Coartazione aortica serrata F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

42 Altre cardiopatie congenite che si presentano con shock/scompenso dotto dipendenza sistemica Tempo di presentazione della cardiopatia: primi giorni o settimane di vita Coartazione aortica Cor Triatriatum Stenosi serrata aortica Congenita Stenosi serrata mitralica congenita Ventricolo sinistro ipoplasico In questi pz oltre alle manovre rianimatorie classiche, bisogna instaurare terapia endovenosa con prostaglandine (PGE1). F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

43 Neonato a termine CASO CLINICO 2 Parto spontaneo. P.N Kg Alla nascita lieve cianosi + soffio sistolico 3/VI in parasternale sin alta Esame obiettivo (3 giornata) Colorito cianotico (Sat O2 variabile da 85% a 65%) Polipnea che si accentua quando aumenta la cianosi (non dispnea) Polsi periferici presenti RC: cuore calmo, non fremiti I tono, seguito soffio sistolico eiettivo 3/VI in parastern. sin alta, II tono unico. Non soffi diastolici F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

44 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

45 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

46 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

47 Tetralogia di Fallot F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

48 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

49 Altre cardiopatie congenite che si presentano con cianosi centrale La cianosi compare di solito con SAO2 < 85% Colorazione bluastra generalizzata che interessa cute e mucose Tempo di presentazione della cardiopatia Entro i primi giorni di vita cc con ipoafflusso polmonare dotto dipendenza dx Atresia/stenosi critica Polmonare Fallot estremo Atresia tricuspide Ebstein. Questi pazienti necessitano, oltre alle manovre di rianimazione cardiopolmonare classiche, di infusione di PGE1 Dotto Dipendenza Destra F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

50 EMERGENZE NEL NEONATO CON CARDIOPATIA CONGENITA Neonato con grave cianosi e/o scompenso cardiaco/shock che si presenta entro il primo mese di vita Diagnosi conosciuta Diagnosi sconosciuta Prostaglandine F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

51 CASO CLINICO 3 Neonato a termine. P.N Kg Normale decorso perinatale In 2 giornata comparsa di cianosi lieve, progressivamente e rapidamente ingravescente Esame obiettivo (2 giornata) Colorito cianotico (Sat O2: 70%) Polipnea, non dispnea evidente Polsi periferici presenti E.O. card.: cuore calmo, non fremiti I e II tono lievemente accentuati, (II tono strettamente sdoppiato). Non soffi evidenti. F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

52 CASO CLINICO 3 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

53 CASO CLINICO 3 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

54 CASO CLINICO 3 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

55 CASO CLINICO 3 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

56 Per la stabilizzazione della TGA, può non essere sufficiente la somministrazione di prostaglandine Ma può essere necessario ricorrere a: PROCEDURA INTERVENTISTICA atriosettostomia con catetere a palloncino (procedura di Rashkind) Oltre alla TGA atresia della tricuspide con DIA restrittivo atresia della polmonare con SIV integro e DIA restrittivo F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

57 PROCEDURA DI RASHKIND F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

58 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

59 Caso clinico 4 IBS nasce alla 33,5 settimana di gestazione, peso gr 1530, taglio cesareo per gestosi materna, APGAR 1 min: 7 ; 5 min: 9. In 1 giornata eco cerebrale: cisti cerebrali multiple. F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

60 Clinica ed esami di laboratorio Condizioni cliniche buone Esami di laboratorio nella norma a parte ittero in 2 giornata ed anemia del pretermine Obiettività cardiaca negativa Sat. O2: 99% in aria F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

61 Dopo 30 giorni dalla nascita pallore, ipotermia, poli-dispnea, rientramenti intercostali e al giugulo, intubata (SIPPV Sat. O % FiO ), inizia terapia con inotropi, vasodilatatori e diuretici. F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

62 Ecocardiografia color- doppler Ventricolo sinistro notevolmente ipocinetico e dilatato; F.E. 20%. Insufficienza mitralica secondaria di grado moderato. Cardiomiopatia Dilatativa? F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

63 CMP dilatativa neonatale? F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

64 elettrocardiogramma F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

65 Ematochimica: αhbdh: 1959 U/l Troponina: 0,40 ng/ml L idrossibutirrato deidrogenasi, come l isoenzima LDH1, è contenuto nel miocardio. Aumenta in maniera significativa in caso di infarto. I suoi valori permangono elevati fino al 14 giorno. V.N. nel bambino < 180 UI F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

66 Onde Q in I derivazione ed in avl F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

67 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

68 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

69 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

70 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

71 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

72 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

73 Origine anomala dell arteria coronarica sinistra dall arteria polmonare ( Sindrome di Bland- White-Garland) Incidenza: 1/ nati vivi 0,5% delle cardiopatie congenite 18% dei casi di scompenso cardiaco sono secondari a ALCAPA 90% di mortalità nel 1 anno di vita Pediatr Cardiol 22:3-10,2001 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

74 Considerazioni sul caso In tutti i casi di MCD andrebbe sospettata una origine anomala dell arteria coronaria sinistra dall arteria polmonare. L ECG insieme al dosaggio sierico degli enzimi cardiaci sono di ausilio per la diagnosi che, va sempre confermata all ecocardiografia. Le cisti cerebrali erano verosimilmente dovute a infarti cerebrali in epoca fetale. F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

75 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

76 Ecocardiografia funzionale sisto-diastolica e studio dell ipertensione polmonare nel neonato pretermine e a termine. wwwcardiologiapediatricact.com F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

77 Point of care ultrasound scanning or functional echocardiography offers extra information to assist the clinician in identifying when there is significant cardiovascular impairment, classifying the underlying abnormal physiology and potentially targeting appropriate therapy, thereby optimizing the post-insult cerebral blood flowand oxygen delivery. (J Pediatr 2011;158:e13-8). U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

78 COMPROMISSIONE DELL APPARATO CARDIOVASCOLARE NEL NEONATO Evento relativamente frequente in relazione a: Patologie malformative cardiache Patologie non malformative cardiache F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

79 Neonato con bassa gettata cardiaca/shock cardiogeno Patologie non malformative cardiache Sepsi Asfissia Ipervolemia Anemia grave Ipoglicemia Ipocalcemia Miocardite Aritmia cardiaca F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

80 Neonatologist-performed functional echocardiography in the neonatal intensive care unit Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 16 (2011) 50e60 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

81 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

82 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

83 COMPROMISSIONE DELL APPARATO CARDIOVASCOLARE NEL NEONATO Monitoraggio strumentale della funzione ventricolare sinistra Ecocardiografia monodimensionale (SF, EF, LVDd, LVDs, spessori parietali) Ecocardiografia 2 D (visione diretta della contrattilità ventricolare e di eventuali zone dis-cinetiche) Ecocardiografia color Doppler (stroke volume, cardiac output, flusso transmitralico) F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

84 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

85 U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

86 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

87 Ecocardiografia: entro 12 ore DIAGNOSI PRECOCE DI PDA EMODINAMICAMENTE ATTIVO U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

88 P.hypertension Growing Sx -Dx Dx - Sx Pulsatile Closing Closed Su, B.-H. et al. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999;81:197-F200 U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

89 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

90 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

91 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

92 Segni ecocardiografici indiretti di PDA significativo Dilatazione atriale con fossa ovale deviata verso dx Ratio LA/AO > 1.4:1 indica la presenza di PDA U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

93 Guideline for the management of a persistent PDA in the very preterm infants (< 28 weeks or < 1000 g at birth) Seminars in Perinatology, April 2012, Pages U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

94 CASO CLINICO 5 Neonato a termine 2 giorni Cianosi (anche in O2 ad alta concentrazione) Acidemia e ipotensione (effetto dell ipossia) Polipnea (> atti/ min) senza sforzo respiratorio Frequenza cardiaca normale Polsi normali Secondo tono singolo Soffio da insuff. tricuspidale Addome, SNC, S.genito urinario normali F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

95 Ecocardiogramma Nostro caso F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

96 Ecocardiogramma + Doppler Dotto arterioso iperteso F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

97 L ipertensione polmonare neonatale ha una frequenza media di 2 nati vivi ( ) È dovuta alla mancata riduzione delle resistenze vascolari polmonari È caratterizzata da ipossiemia severa (PaO2 < mm Hg) con FiO2 100% La mortalità media è di circa 11% (4-33%) per ipossia e/o insufficienza cardiaca Presentazione subdola, simile a CC cianogena grave Nella forma primaria la PPHN compare entro 12 ore dalla nascita Anne Greenough: Pediatric Respiratory Review 2005 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

98 In assenza di ecocardiogramma la diagnosi differenziale con le altre cardiopatie congenite cianogene Test all iperossia positivo F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

99 U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

100 L ECOCARDIO NELLA PPHN Ingrandimento dell atrio e del ventricolo destro con ventricolo sinistro di dimensioni normali o lievemente ridotte Rigurgito sulla tricuspide e sulla valvola polmonare al doppler/continuo cardiaco (velocità troppo alte per il PW) Inversione della normale curvatura del setto interventricolare secondaria al sovraccarico pressorio del ventricolo destro. Velocità di flusso attraverso il dotto arterioso (pattern di flusso) C è una relazione inversa tra pressione polmonare e funzione ventricolare sinistra U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

101 Insufficienza tricuspidale U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

102 Valutazione della pressione in ventricolo destro ed in arteria polmonare con l ecocardiografia color Doppler Insufficienza tricuspidale Insufficienza polmonare (velocità misurata in telediastole) 4 V mmhg = press (mmhg) in VD 4 V mmhg = press media in AP In assenza di stenosi polmonare: pressione Sistolica in VD = press. Sist. in AP U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

103 U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

104 POSIZIONE DEI CATETERI Catetere in vena e in arteria ombelicale Catetere centrale in vaso periferico U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

105 Monitoraggio ecografico delle complicanze legate all inserimento dei cateteri venosi centrali. F.Schena et all. Ped Med Chir 2009,31(S1) I cateteri venosi centrali sono un presidio indispensabile in TIN Le complicanze possono essere: infettive, aritmiche, trombotiche e/o emodinamiche. L ecocardiografia consente di valutare la corretta posizione della punta del catetere, l eventuale formazione di trombi e l eventuale comparsa di versamento pericardico o pleurico. U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

106 PICC/UAC/UVC Line Tip Placement Fleming et al. Ultrasound-guided umbilical catheter insertion in neonates. Journal of Perinatology (2011) 31, Jain et al. The Use of Targeted Neonatal Echocardiography to Confirm Placement of PICC in Neonates. Am J Perinatol 2012 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

107 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

108 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

109 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

110 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

111 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

112 La verità è raramente chiara, mai semplice! Oscar Wilde F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

113 Objective. To identify factors that predict failure to diagnose congenital heart disease in newborns Design. All fatal cases in the Baltimore-Washington Infant Study were compiled. The Baltimore-Washington Infant Study includes 4390 cases of infants with congenital cardiovascular malformations identified in a population-based study between 1981 and 1989 in the Baltimore- Washington metropolitan area. Death occurred in 800 such infants in the first year of life. In 76 of these infants, death occurred before diagnosis of heart disease. PEDIATRICS Vol. 103 No. 4 April 1999 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

114 Conclusions. Diagnosis of congenital cardiovascular malformations requires close observation in the neonatal period. Analysis of age at death of infants with undiagnosed congenital cardiovascular malformation suggests that such infants may be at risk if discharged within the first 2 days of life. F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

115 Diagnosi precoce in assenza di diagnosi prenatale Difficile sospettare CC al momento del parto perché la circolazione transizionale (FOP e PDA) ritardano comparsa dei sintomi. Quando sintomi compaiono tardivamente il neonato può essere già stato dimesso F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

116 La verità è che dietro le sembianze di un Neonato sano si può nascondere una bomba ad orologeria!!! F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

117 Messaggio F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

118 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

119 The American Heart Association (AHA), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the American College of Cardiology Foundation (ACCF) outlined recommendations for a standardized pulse oximetry screening approach and diagnostic follow-up F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

120 30 june 2012 F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

121 Vantaggi dello screening della saturazione: Costo molto basso Nessun rischio Ottima specificità (0,03% di falsi positivi) Buona sensibilità Ma in Italia, sebbene sia raccomandato dalla AAP, sono ancora centinaia i punti nascita in cui non viene eseguita come i PDF ben sanno F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

122 CONCLUSIONI Prendere dimestichezza con l ecocardiografia in neonatologia, ma soprattutto in TIN, permette di verificare, anche più volte nella stessa giornata, l efficacia delle cure apportate al neonato critico. E possibile, in modo totalmente incruento, controllare se il catetere è in posizione corretta, se il nuovo dosaggio del farmaco ha migliorato la contrattilità cardiaca o se il nuovo assetto del respiratore ha contribuito ad abbassare le resistenze polmonari o a modificare il pattern di flusso del Dotto pervio. U.O.C. Cardiologia Pediatrica Ospedale Santo Bambino CT

123 La collaborazione tra Cardiologo Pediatra e Neonatologo è essenziale per il raggiungimento dei migliori risultati Neonatologo Echocardiographer F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

124 Grazie agli amici Neonatologi che mi hanno consentito di accostarmi ad un mondo così affascinante della pediatria! F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

125 E grazie a voi per l attenzione!!! F. De Luca U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT