Lesioni dell emisfero sinistro

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1 Lesioni dell emisfero sinistro I disturbi della comprensione e produzione del linguaggio (AFASIE), della scrittura (AGRAFIE), della lettura (DISLESSIE) e del calcolo (ACALCULIA) Classificazione Valutazione I disturbi della programmazione motoria L aprassia è l incapacità ad eseguire gesti, in assenza di disturbi percettivi elementari o della forza o della coordinazione motoria, causata da un disturbo specifico della programmazione motoria. Dissociazione automatico-volontario Classificazione Valutazione 1

2 I disturbi dello spazio I pazienti con neglect presentano una chiara difficoltà a percepire, prestare attenzione, ed agire nello spazio controlaterale alla lesione in assenza di deficit percettivi o motori puri Classificazione Valutazione Altri disturbi dello spazio L aprassia costruttiva è caratterizzata dall incapacità di eseguire disegni o di costruire strutture complesse Il disorientamento topografico comporta un incapacità a compiere tragitti abituali o a volte addirittura a muoversi nella propria casa Valutazione 2

3 I disturbi del riconoscimento L agnosia è l incapacità di riconoscere un oggetto tramite un canale sensoriale, in assenza di deficit delle abilità percettive elementari e di altri disturbi cognitivi (ad es. linguistici) Classificazione Valutazione I disturbi della memoria L amnesia è l incapacità ricordare eventi accaduti prima della malattia (REDROGRADA) o apprendere/ricordare eventi accaduti dopo la malattia (ANTEROGRADA) Classificazione Valutazione 3

4 I disturbi della programmazione cognitiva La sindrome frontale può provocare drammatici cambiamenti nel comportamento e nella personalità del paziente senza che egli presenti grossolani disturbi percettivi, motori o linguistici. Classificazione Valutazione Le Demenze Definita come: un disturbo cognitivo globale e cronico, che rappresenta una perdita rispetto alle prestazioni precedenti alla malattia. Classificazione Valutazione 4

5 Ricevimento Il Giovedì dalle 10:00 alle 11:00 Lineamenti di neuropsicologia clinica di Dario Grossi e Luigi Trojano La valutazione neuropsicologica di Sara Mondini, Daniela Mapelli e Giorgio Arcara 5

6 La donna che morì dal ridere e altre storie incredibili sui misteri della mente umana di Ramachandran Vilayanur S., Blakeslee Sandra L uomo che scambio sua moglie per un cappello di Oliver Sacks La valutazione neuropsicologica delle funzioni cognitive 6

7 Ø La Neuropsicologia è quella disciplina scientifica che indaga le relazioni esistenti tra: ü funzioni cognitive ü struttura e funzionamento cerebrale Neuropsicologia: definizione Clinico-pratico Valutazione disturbi cognitivi e loro riabilitazione Scienze umane Osservazione del comportamento dei pazienti per la sua comprensione e descrizione Scienze sperimentali Studio sperimentale delle correlazioni tra mente e cervello 7

8 Neuropsicologia sperimentale Come funziona il cervello? Ø Localizzazione cerebrale delle funzioni cognitive Ø Verifica di modelli di funzionamento cognitivo Neuropsicologia clinica Ø Finalità diagnostiche Ø Finalità riabilitative 8

9 La valutazione neuropsicologica fornisce informazioni sulle capacità cognitive, il comportamento, le abilità apprese e il potenziale riabilitativo delle persone che hanno subito una lesione cerebrale. Neuropsicologia: concetti fondamentali Principio di localizzazione cerebrale La mente è scomponibile in funzioni relativamente autonome, aventi ognuna una propria localizzazione cerebrale Le lesioni cerebrali danneggiano una o più componenti del sistema cognitivo 9

10 Neuropsicologia: concetti fondamentali Neuropsicologia cognitiva La neuropsicologia può contribuire allo studio dei processi mentali normali: l osservazione di dissociazioni tra sintomi permette di inferire che diverse componenti cognitive costituiscono dei moduli separati nel sistema cognitivo Neuropsicologia: concetti fondamentali Processo / comportamento Modello cognitivo Localizzazione cerebrale Patologie corrispondenti Comprensione del linguaggio Area di Wernicke Afasia sensoriale LINGUAGGIO Fascicolo arcuato Afasia di conduzione Produzione del linguaggio Area di Broca Afasia motoria 10

11 Metodi di studio della Neuropsicologia Ø Studio dei casi singoli Ø Studio di grandi gruppi omogenei di pazienti Neuropsicologia Metodo della correlazione anatomo-clinica Individuazione = Analisi del comportamento del paziente + della sede lesionale Associazione tra un area cerebrale e una funzione mentale Dissociazione tra sintomi e segni La funzione deve essere preservata nei pazienti che hanno lesioni al di fuori di quell area 11

12 Dissociazione Paziente 1 con lesione dell area X La facoltà mentale Y è deficitaria Paziente 2 con lesione che risparmia l area X La facoltà mentale Y è normale Struttura X Funzione Y Doppia dissociazione Paziente 1 Paziente 2 Normali 20 0 Compito A Compito B 12

13 Neuropsicologia: limiti metodologici dell ottocento Si basava sull osservazione occasionale di casi singoli e da essa si muoveva per induzione arbitraria dal particolare al generale La valutazione del comportamento avveniva solo con colloqui e non con test tarati L analisi della lesione veniva fatta post mortem e in genere a distanza di tempo, inoltre a volte si limitava ad un analisi visiva della corteccia Neuropsicologia: oggi La ricerca è svolta su gruppi di pazienti, che vengono selezionati in base a criteri specifici indipendenti dalla presenza del sintomo oggetto di indagine La valutazione del comportamento avviene con test standardizzati, ossia tarati su un opportuna popolazione di riferimento Confronto delle prestazioni dei pazienti con gruppi di controllo e utilizzo di opportune analisi statistiche per valutare i risultati 13

14 Neuropsicologia: Finalità della valutazione ü Definire lo stato cognitivo di un individuo e specificare le caratteristiche delle funzioni cognitive compromesse e/o risparmiate; ü Identificare la relazione tra le misure neuropsicologiche e le difficoltà comportamentali esperite nella vita quotidiana; ü Fornire informazioni sullo stato cognitivo dell individuo indispensabili al fine di mettere appunto un protocollo di intervento riabilitativo; ü Contribuire alla diagnosi medica nel caso di alcune patologia o alla diagnosi differenziale tra patologie diverse; ü Fornire e certificare informazioni sullo stato cognitivo di un individuo con valore ai fini peritali. Definire lo stato cognitivo di un individuo e specificare le caratteristiche delle funzioni cognitive compromesse e/o risparmiate: Si deve indagare la maggior parte delle funzioni cognitive con particolare approfondimento delle abilità più rilevanti per ogni singolo caso in modo da illustrare il pattern dei deficit. Funzioni cognitive strumentali: linguaggio; memoria; riconoscimento; abilità prassiche. Funzioni esecutive: attenzione; pianificazione; controllo cognitivo; capacità di inibizione; ecc. L esecuzione di ogni test esamina principalmente una funzione cognitiva. 14

15 Identificare la relazione tra le misure neuropsicologiche e le difficoltà comportamentali esperite nella vita quotidiana: A seconda del disturbo presentato dal paziente e della sua vita precedente la lesione o la malattia bisognerà valutare il risvolto funzionale del profilo emerso. Potrà riprendere la scuola o il lavoro di prima? Sarà in grado di guidare l automobile? Riuscirà ad accudire i figli? Riuscirà a svolgere attività quotidiane di base e potrà vivere autonomamente? Fornire informazioni sullo stato cognitivo indispensabili al fine di mettere appunto un protocollo di intervento riabilitativo: Lo scopo della riabilitazione neuropsicologica è di migliorare l adattamento funzionale le capacità quotidiane. Il protocollo riabilitativo deve quindi essere individualizzato e rispondere ai bisogni cognitivi, emotivi, e motivazionali del singolo paziente. Nel caso di disturbi cognitivi multipli è opportuno procedere stabilendo un ordine di priorità rispetto alle funzioni da sottoporre al trattamento. Per la maggior parte dei disturbi la riabilitazione viene effettuata sul singolo paziente ma in alcuni casi è particolarmente indicata la riabilitazione in gruppo. Ad es. in pz con trauma cranico o con deterioramento cognitivo. 15

16 Contribuire alla diagnosi medica nel caso di alcune patologia o alla diagnosi differenziale tra patologie diverse: Esempio emblematico è la diagnosi di demenza. In alcuni casi, la valutazione può mettere in evidenza i sintomi prodromici di tale sindrome prima di un atrofia corticale riscontrabile agli esami di neuroimmagine. Inoltre la presenza di una consistente atrofia corticale non è sufficiente per la diagnosi di demenza a meno che non vi sia anche la presenza di un profilo cognitivo compatibile con un deterioramento. Permette di distinguere alcuni quadri parzialmente sovrapponibili, ad es. depressione vs demenza. Fornire e certificare informazioni sullo stato cognitivo di un individuo con valore peritale: Sempre più spesso la valutazione neuropsicologica assume valore peritale in quanto in grado di descrivere e quantificare il funzionamento cognitivo. In ambito giudiziario devono essere documentati e motivati in modo preciso e dettagliato la natura, l entità e la credibilità del danno cognitivo, anche in assenza di lesioni cerebrali documentabili. Il parere tecnico sulla natura e l entità del danno biologico deve soprattutto indicare il nesso causale tra tali deficit e l evento traumatico. Bisogna quindi comparare la condizione attuale con quella preesistente all evento causale grazie a vari metodi di stima del funzionamento premorboso. Innanzitutto la raccolta dei dati anamnestici e demografici (ad es. la storia scolastica e lavorativa), oppure il confronto tra prove hold ( che tengono ) con quelle don t hold ( che non tengono ). 16

17 Fornire e certificare informazioni sullo stato cognitivo di un individuo con valore peritale: Bisogna prestare particolare attenzione alla possibilità che l individuo stia simulando uno danno cognitivo peggiore di quello che è in realtà. - Test a scelta forzata à prestazioni inferiori al livello di casualità sono da ritenersi sospette di un intenzionale simulazione del deficit; - Test a effetto ceiling à eventuali prestazioni peggiori di quelle riportate dai pazienti effettivamente molto compromessi sono chiaramente sospette, così come un eccessiva dimostrazione di difficoltà e/o fatica; - Il neuropsicologo, osservando qualitativamente la prestazione, potrebbe rilevare delle incongruenze nel profilo cognitivo che permettono di identificare i simulatori. Inquadramento neuropsicologico del paziente 1) Definizione del problema 2) Anamnesi (medica, psicologica e cognitiva) 3) Colloquio clinico 4) Valutazione neuropsicologica formalizzata 5) Formulare ipotesi sulla possibile localizzazione funzionale del deficit 6) Impostazione della terapia 17

18 3) Colloquio clinico con il paziente Ø Livello di vigilanza ridotto e/o fluttuante Ø Attenzione deficitaria Ø Deficit grave di comunicazione verbale Ø Turbe comportamentali Ø Ridotto livello di collaborazione/motivazione Ø Simulazione 3a) Colloquio clinico con i familiari Ø Verificare la correttezza delle informazioni ricevute dal paziente Ø Aiutarli a comprendere il tipo di patologia Ø Instaurare un alleanza terapeutica Ø Comprendere il loro vissuto rispetto ai cambiamenti del paziente e valutare il disagio del nucleo familiare Ø Aiutarli a pianificare il reinserimento domestico/lavorativo 18

19 4) Valutazione neuropsicologica Ø Test specifici per valutare la prestazione del paziente negli ambiti cognitivi che al colloquio clinico sono apparsi compromessi Ø È sempre meglio utilizzare test standardizzati e tarati sui quali si dispone di tavole di correzione per età e scolarità Mini Mental State Examination Test ü Orientamento temporale ü Orientamento spaziale ü Memoria Ripetizione tre parole ü Attenzione (100-7) ü Memoria Richiamo tre parole ü Linguaggio Denominazione, comando scritto, comando verbale ü Prassie 19

20 Protocollo neuropsicologico ü Prove di memoria a breve termine Span spaziale Corsi Span verbale di parole Digit span ü Prove di memoria a lungo termine Test delle 15 parole di Rey Breve racconto ( 6 dicembre e Anna Pesenti ) Test della figura complessa di Rey (rievocazione) ü Prove della capacità prassico-costruttive e visuorappresentazionali Test della figura complessa di Rey (copia) Aprassia costruttiva (Milano) Protocollo neuropsicologico ü Matrici progressive di Raven ü Prove per le funzioni esecutive Fluenza verbale fonologica Test di Stroop Frontal assessment battery (FAB) ü Prove di linguaggio Fluenza verbale per categorie Token test ü Prove di attenzione Test di cancellazione TEA (Zimmermann & Fimm) 20

21 5) Focalizzare il deficit cognitivo prevalente Ø Lesione focale dell emisfero sinistro: v afasia v aprassia degli arti Ø Lesione focale dell emisfero destro: v eminegligenza spaziale unilaterale v disorientamento topografico Ø Lesioni bilaterali (o prive di specificità emisferica): v agnosia visiva v amnesie v deficit esecutivi v aprassia costruttiva v disturbi dello schema corporeo Disturbi del linguaggio v AFASIA disturbo della produzione e della comprensione della parola v Afasia non fluente: caratterizzata da difficoltà nella produzione del linguaggio v Afasia fluente: caratterizzata da disturbo della comprensione del linguaggio 21

22 I disturbi cognitivi del movimento: le Aprassie Ø Disturbo della funzione motoria con incapacità ad utilizzare il movimento per compiere un azione intenzionale ü Aprassia ideomotoria: incapacità a formulare un adeguato progetto motorio per l esecuzione di un movimento intenzionale ü Aprassia ideativa: incapacità di eseguire atti motori propositivi idonei all utilizzazione dell oggetto, anche quando questo sia stato ben identificato Lesione focale dell emisfero destro Eminegligenza Spaziale Unilaterale 22

23 Lesioni prive di specificità emisferica Memoria M. Breve termine M. Lungo termine Consapevole M. Episodica M. Semantica Inconsapevole M. procedurale Sindromi amnesiche Difficoltà di apprendimento di nuove informazioni Difficoltà a ricordare episodi autobiografici Deficit memoria prospettica Memoria a breve termine conservata 23

24 Memoria a lungo termine come si valuta Memoria episodica: Sei dicembre. La scorsa settimana in un paese in provincia di Torino un fiume straripò in una piccola città situata a 20 Km da Torino. L acqua invase le strade e le case. 14 persone annegarono e 600 si ammalarono a causa dell umidità e del freddo. Nel tentativo di salvare un ragazzo un uomo si ferì le mani. Apprendimento di una lista di parole Lesioni prive di specificità emisferica AGNOSIA Incapacità a riconoscere ed interpretare il significato delle informazioni visive, uditive o tattili. Agnosia visiva: incapacità ad utilizzare le informazioni visive per l identificazione degli oggetti, per il riconoscimento di luoghi e volti (prosopagnosia) Agnosia uditiva: incapacità ad identificare suoni o rumori 24

25 Lesioni prive di specificità emisferica Le Funzioni esecutive Il sistema esecutivo è un insieme di processi che operano la programmazione, la regolazione e il monitoraggio del comportamento. DorsoLateral Prefrontal Cortex (DLPFC) Il settore dorsolaterale è la regione critica per le funzioni esecutive 25

26 Funzioni Lobo (pre)frontale ü Attenzione ü Memoria di lavoro ü Apprendimento strategie ü Flessibilità nel comportamento ü Pensiero astratto e categorizzazione ü Inibizione e autocontrollo ü Giudizio e razionalità Attenzione Funzione cognitiva che sottende l elaborazione dell informazione. E un processo selettivo che indirizza le risorse disponibili su uno specifico compito a spese di altri ü Attenzione selettiva: capacità concentrare l attenzione su una fonte debole in presenza di distrattori forti ü Attenzione divisa: capacità di prestare attenzione a più stimoli contemporaneamente ü Attenzione sostenuta: attenzione protratta nel tempo 26

27 Memoria di lavoro Insieme di operazioni cognitive sull informazione che stiamo elaborando in quel momento Come si valuta: ü Span di numeri indietro ü Sillabare parole al contrario (es. Carne) ü Prova di calcolo (100-7) ü Prove di Mental Control Capacità di operare all interno dei limiti dati fino al termine del compito contare all indietro dire mesi dell anno (avanti indietro) identificare lettere alfabeto contenenti linee curve I disturbi frontali Disturbo della programmazione comportamentale RIGUARDANO IL COME NON IL COSA 27

28 I deficit delle funzioni frontali: la sindrome disesecutiva Ø Disturbi comportamentali v inerzia (sindrome dorso-laterale) v disinibizione (sindrome orbito-frontale) Ø Perseverazioni v verbali v comportamentali Ø Comportamento di utilizzazione Ø Deficit di pianificazione Ø Confabulazioni Sindrome da dipendenza ambientale 28

29 Wisconsin card sorting test Misura l abilità di individuare somiglianze tra stimoli (carte) diversi 29