La Presa in Carico del Paziente con Disfagia. Mirella FRANCO

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1 La Presa in Carico del Paziente con Disfagia Mirella FRANCO

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3 Disfagia Una qualunque disabilità in uno qualunque dei momenti che caratterizzano le fasi della deglutizione

4 LA DEGLUTIZIONE È l attività di convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste dall esterno allo stomaco. ( O. Schindler 2002 )

5 LA DEGLUTIZIONE PUNTI CRITICI

6 LA DEGLUTIZIONE Consta di 5 fasi: 0. fase di preparazione extra-orale 1. fase di preparazione orale 2. fase orale 3. fase faringea 4. fase esofagea 5. fase gastrica

7 Disfagia Rischi = PENETRAZIONE ASPIRAZIONE Il termine PENETRAZIONE implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le false corde vocali fino alle corde vocali vere. Il termine ASPIRAZIONE implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le corde vocali vere in trachea.

8 DISFAGIA ASPIRAZIONE ASPIRAZIONE PRE-DEGLUTITORIA ASPIRAZIONE INTRA-DEGLUTITORIA ASPIRAZIONE POST-DEGLUTITORIA

9 ALTERAZIONI FUNZIONALI DETERMINANTI DISFAGIA INCAPACITA DI TRATTENERE IL BOLO NELL ESOFAGO O NELLO STOMACO REFLUSSO ASPIRAZIONE

10 Popolazione a rischio Stroke Trauma cranico Patologie neurologiche degenerative (M. Parkinson, Alzheimer, SLA) Disordini neuromuscolari (atrofia muscolare spinale, miastenia) Neoplasie orofaringolaringee e chirurgia ricostruttiva laringea Presbifagia: involuzione fisiologica dopo i 65 anni (15 50 %) ASHA 2002

11 Alcuni dati: La disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con stroke (AHCPR 1999) La disfagia è presente nel % della popolazione dopo 65 anni (Feinberg et al. 1990) Le complicanze respiratorie sono la 5 a causa di morte dopo 65 anni e la 3 a causa di morte dopo 85 anni (La Croix et al. 1989) 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell anziano fra erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazione (Baine et al. 2001)

12 GLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSI MANIFESTAZIO ONE CLINICA SEMPLICE M. Neurodegenerative a esordio bulbare. Lesioni effettori Neoplasie SLA a esordio classico M.Di Parkinson Demenze Post-chirurgia ORL Ictus Trauma cranico Polineuropatie Sclerosi Multipla ELEVATA CONSAP PEVOLEZZA DEL PAZ ZIENTE COMPLESSA ASSENTE SUBDOLA TIPOLOGIA DI ESORDIO ACUTA

13 LA NOSTRA ESPERIENZA DI PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CON DISFAGIA IN OSPEDALE ASUR MARCHE AV 3 CIVITANOVA MARCHE (MC) U.O. di Medicina Direttore: Dr. Riccardo Centurioni U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitativa Responsabile: Dr. Giorgio Caraffa

14 OBIETTIVO DELL INTERVENTO 1 - MESSA IN SICUREZZA 2 - GARANTIRE IL GIUSTO APPORTO NUTRIZIONALE 3 - GARANTIRE LA MIGLIOR QUALITÀ DELLA VITA POSSIBILE 4 - GARANTIRE LA MASSIMA AUTONOMIA POSSIBILE

15 Accesso Continuum of care in Ospedale Paziente a rischio

16 Continuum of care in Ospedale Paziente a rischio Su tutta la popolazione a rischio in particolare su quella a bassa consapevolezza viene considerata l eventualità della presenza di problematiche deglutitorie

17 Accesso Continuum of care in Ospedale Paziente a rischio PRECAUZIONI GENERICHE

18 PRECAUZIONI GENERICHE Eliminare distrattori al momento dei pasti (Tv, radio, allontanare visitatori) Posizionare il pz. SEMPRE seduto, con il tronco a 90 e il capo eretto. Se allettato, posizionare con una inclinazione di almeno 75 Non dar da parlare mentre mangia Ispezionare con attenzione l interno del cavo orale prima, durante e dopo i pasti Porgere il cucchiaio all altezza della bocca e non dall alto verso il basso Non colmare il cucchiaio

19 PRECAUZIONI GENERICHE Scegliere il giusto ritmo (non troppo veloce) Controllare l elevazione laringea per verificare l avvenuta deglutizione, prima di porgere altro cibo Richiedere frequentemente deglutizioni a vuoto Richiedere frequentemente colpi di raschio o tosse Dopo la deglutizione far emettere vocalizzi Preferire pasti frequenti e brevi Far restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine del pasto Curare l igiene orale

20 PRECAUZIONI GENERICHE: EVITARE ALIMENTI A RISCHIO ESEMPI DI ALIMENTI AD ALTO RISCHIO DI ASPIRAZIONE - Liquidi - minestrina in brodo - minestrone a pezzi - mozzarella - carne macinata - pasta con legumi o verdure non passati - riso - formaggi duri o appiccicosi - legumi, grano o orzo - sughi di carne o pesce a pezzi - verdure filamentose - carne o pesce impanati / fritti - fette biscotatte - marmellata con pezzi di frutta - macedonia - pera, melagrana, fragole, uva, cocco, kiwi, fichi - gelati con pezzi di frutta - toast e pizza - crackers e grissini - pane con semola / sesamo - yogurt con pezzi di frutta e/o cereali - uova sode - bevande gasate - alcoolici - molluschi - frutta secca - torte alla frutta - caramelle, confetti e torroncini

21 LA DISFAGIA

22 Accesso Bilancio della Deglutizione Continuum of care in Ospedale Paziente a rischio PRECAUZIONI GENERICHE Medico del Reparto e/o Infermiere

23 BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE

24 RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI RILEVAZIONE DIRETTA: attraverso l osservazione di segnali evidenti, quali: 1. Lentezza nel mangiare 2. Tosse involontaria durante la deglutizione 3. Fuoriuscita di liquido o cibo dal naso 4. Voce gorgogliante, velata o rauca 5. Stridore alla deglutizione 6. Aumento della salivazione 7. Presenza di catarro 8. Fastidio, dolore e/o senso di corpo estraneo

25 RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI RILEVAZIONE INDIRETTA: per le sue conseguenze: 1. Calo ponderale 2. Disidratazione 3. Malnutrizione 4. Aumento della temperatura corporea 5. Diminuzione delle difese 6. Polmoniti

26 SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE: TEST DEL BOLO CON UTILIZZO DEL SATURIMETRO IN OSPEDALE: IL MEDICO DEL REPARTO UN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO IL LOGOPEDISTA A DOMICILIO: IL MMG UN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO IL LOGOPEDISTA

27 PROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE Verificare se il paziente può stare sveglio per almeno 15 minuti Verificare se il paziente può stare seduto con il tronco eretto Controllare che la cavità orale sia pulita no no no Non somministrare niente per bocca e mantenere l igiene orale. Verificare con il fisioterapista se è possibile ottenere il posizionamento con un supporto Provvedere immediatamente all igiene orale Posizionare il paziente seduto Dare un cucchiaino * alla volta Controllare la deglutizione posizionando il dito a livello dello scudo laringeo * Utilizzare sempre un cucchiaino metallico da tè Controllare la cavità orale ad ogni deglutizione Dopo ogni deglutizione far emettere la vocale /a/

28 SCREENING: SCREENING: il test del bolo con rilevazione Sat 02 Rilevazione della saturazione pre-test Somministrazione di almeno 15 ml d acqua (3 cucchiaini) e contemporanea rilevazione della saturazione Somministrazione di bolo di consistenza cremosa (acquagel) di color rosso scuro e contemporanea rilevazione della saturazione Rilevazione della saturazione 2 min. dopo il test del bolo NB: Questa procedura non è sufficiente a definire un quadro di Disfagia, ma identifica i candidati per ulteriori accertamenti clinici (non strumentali e strumentali) e consente di attivare comportamenti finalizzati alla MESSA IN SICUREZZA

29 LO STRUMENTO IL NOSTRO PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA DEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA Per il bilancio della deglutizione in ospedale nell A.V. 3 U.O. di Medicina di Civitanova Marche viene utilizzato il protocollo per la gestione ospedaliera del paziente disfagico (P. Squadroni, M. Franco, M.G. Rosignoli)

30 PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA DEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE NOME. COGNOME.. ETA.. DIAGNOSI ALL INGRESSO:. All ingresso DATA: / /.. Giornata Stato di vigilanza NO NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OS Considerare: SI SI Postura del capo adeguata NO SI Postura del tronco adeguata NO SI Respirazione autonoma NO Prova con 15 ml di acqua SI Deglutisce spontaneamente NO NO Compare tosse SI NO Presenta voce gorgogliante SI Prova con acquagel (tre cucchiaini) SI Deglutisce spontaneamente NO NO NO Compare tosse Presenta voce gorgogliante SI NO Firma dell operatore DIETA DISFAGIA 1 LIVELLO.

31 PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA DEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE Mario Verdi 84 NOME. COGNOME.. ETA.. DIAGNOSI ALL INGRESSO:. Stroke All ingresso DATA: 12 / 12 / Giornata Stato di vigilanza NO NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OS Considerare: SI SI SI SI Postura del capo adeguata Postura del tronco adeguata Respirazione autonoma NO NO NO Prova con 15 ml di acqua SI NO NO Deglutisce spontaneamente Compare tosse Presenta voce gorgogliante NO SI SI Prova con acquagel (tre cucchiaini) SI Deglutisce spontaneamente NO NO NO Compare tosse Presenta voce gorgogliante SI NO DIETA DISFAGIA 1 LIVELLO Firma dell operatore. Antonio Rossi

32 Accesso Bilancio della Deglutizione Continuum of care in Ospedale Paziente a rischio PRECAUZIONI GENERICHE Medico del Reparto e/o Infermiere negativo Alimentazione per os Eventuale dieta modificata

33 DIETA MODIFICATA DIETA di 1 LIVELLO: - dieta omogenea(no frullata!) - dieta di consistenza budino o cremosa(in genere no liquidi o semiliquidi) -cibi e bevande addensati - farmaci schiacciati e mescolati a bevanda addensata (es. acquagel) -un vasetto di budino HP/HC al giorno (se non controindicato)

34 DIETA MODIFICATA DIETA di 2 LIVELLO: - dieta morbida(no consistenze miste) -concessi i liquidi e i semiliquidi - farmaci schiacciati e mescolati a bevanda addensata (es. acquagel) -un succo HP/HC al giorno (se non controindicato)

35 Accesso Bilancio della Deglutizione Continuum of care in Ospedale Paziente a rischio PRECAUZIONI GENERICHE Medico del Reparto e/o Infermiere negativo positivo Gestione dell intervento : messa in sicurezza Valutazione LOGOPEDICA No alimentazione per os Alimentazione per os Eventuale dieta modificata

36 Valutazione Logopedica Valutazione non Strumentale della Deglutizione (BSE) Nella nostra realtà è richiesta esclusivamente da parte del medico ospedaliero a paziente ricoverato se: - il paziente rientra tra la popolazione a rischio (valutato anamnesticamente) - dopo aver effettuato il bilancio della deglutizione con esito positivo o dubbio

37 Valutazione Clinica non Strumentale della Deglutizione B (BEDSIDE) S (SWALLOWING) E (EVALUATION) Non invasiva Alta sensibilità (80%) e specificità (70%) Basso costo AHCPR 1999 Clienti post-ictali

38 Valutazione Clinica non Strumentale della Deglutizione COMPORTAMENTO: Vigilanza Assenza di collaborazione / agitazione Attenzione / capacità di interazione Consapevolezza del problema Consapevolezza delle secrezioni Capacità di gestire le secrezioni FUNZIONI MOTORIE ASPECIFICHE: Controllo posturale Affaticabilità FUNZIONI MOTORIE ORALI: Anatomia e fisiologia orale, faringea e laringea Capacità di eseguire ordini Disatria Deficit di forza facciale Aprassia orale

39 Valutazione Clinica non Strumentale della Deglutizione Sensibilità orale Gag reflex Deglutizione di saliva Tosse volontaria Raclage Autodetersione delle vie aeree OSSERVAZIONE DURANTE LE PROVE DI DEGLUTIZIONE: Aprassia della deglutizione Residui orali Tosse, autodetersione delle vie aeree Ritardo di innesco Ridotta elevazione laringea Voce gorgogliante Deglutizioni ripetute per singolo bolo Stridore alla deglutizione SCALA DOSS: LIVELLO. (da 1 a 7)

40 Valutazione Clinica non Strumentale della Deglutizione nel Paziente TRACHEOTOMIZZATO SI EFFETTUA CON CONTROCANNULA FENESTRATA E SCUFFIATA NB: L infermiere affianca la logopedista con broncoaspiratore attivato Il medico del reparto è a disposizione PROCEDURA PER LA CONDUZIONE DEL TEST CON BOLO: - ASPIRARE SCUFFIARE E NEL CONTEMPO ASPIRARE 3 cucchiaini di acqua scurita con qualche goccia di blu di metilene Controllare se c è fuoriuscita di liquido dalla cannula o dallo stoma tracheale ASPIRARE e controllare se c è presenza di liquido blu nell aspiratore se la prova con acqua è negativa PROCEDERE CON 3 CUCCHIAINI DI ACQUAGEL COLOR ROSSO SCURO - procedere come sopra

41 SCALA DOSS Dysfagia Outcome and Severity Scale

42 UNITA OPERATIVA COMPLESSA DI MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA Responsabile: dr. Giorgio Caraffa DYSFAGIA OUTCOME and SEVERITY SCALE (DOSS) Cognome e nome. Età. Data.. DYSFAGIA OUTCOME and SEVERITY SCALE (DOSS) Nutrizione orale: dieta normale LIVELLO 7 Nutrizione orale normale livello di indipendenza normale non necessita di alcun intervento riabilitativo e non c è incremento del tempo dedicato al pasto LIVELLO 6 Minime alterazioni della deglutizione: indipendenza con funzionalità limitata dieta normale deglutizione funzionale il tempo dedicato al pasto può allungarsi il pz può avere un lieve ritardo nella fase orale o faringea della deglutizione o un lieve ristagno, ma compensati spontaneamente non c è aspirazione o penetrazione di cibo Nutrizione orale: dieta modificata per disfagici DIETA DI LIVELLO LIVELLO 5 Disfagia lieve - supervisione a distanza Dieta di consistenza. Si sconsigliano.. lieve disfagia orale con masticazione ridotta e/o ritenzione orale che viene però risolta spontaneamente aspirazione solamente per liquido ma con forte stimolo tussigeno capace di eliminare completamente il materiale aspirato ritenzione in faringe con clearing spontaneo LIVELLO 3 Disfagia moderata. Assistenza totale e/o supervisione dieta a consistenza. si sconsigliano. moderata ritenzione nella cavità orale che può essere eliminata su indicazione riatagno faringeo eliminabile dopo n atti deglutitori penetrazione nelle vie aeree fino alle corde vocali senza tosse con consistenze aspirazione con consistenze con scarso o nessun riflesso tussigeno Necessaria la nutrizione non orale LIVELLO 2 Disfagia moderata severa. Assistenza massima. Solamente possibile una nutrizione orale parziale ( può essere tollerata solamente una consistenza con utilizzo di posture di compenso o altre tecniche di deglutizione) modificazione di consistenza. compensi posturali indicazioni severa incontinenza o ritenzione del bolo nella cavità orale che non può essere eliminato spontaneamente o dopo indicazioni multiple aspirazione con consistenze senza tosse riflessa e con scarsa tosse volontaria ristagno faringeo eliminabile dopo n. atti deglutitori LIVELLO 1 Disfagia severa. Non si può impiegare alcuna alimentazione orale in maniera sicura LIVELLO 4 Disfagia lieve moderata. Supervisione /indicazioni con minimo contatto dieta a consistenza si sconsigliano ritenzione nella cavità orale che può essere eliminata su indicazioni ristagno faringeo eliminabile con n atti deglutitori aspirazione con consistenza. con scarso o nessun riflesso tussigeno penetrazione nella via aerea a livello delle corde vocali con tosse con consistenze.. penetrazione nella via aerea senza tosse per consistenze INDICAZIONI GENERALI.. IL LOGOPEDISTA..

43 Accesso Bilancio della Deglutizione Continuum of care in Ospedale Paziente a rischio PRECAUZIONI GENERICHE Medico del Reparto e/o Infermiere negativo positivo Gestione dell intervento : messa in sicurezza Valutazione LOGOPEDICA No alimentazione per os Alimentazione per os Eventuale dieta modificata

44 QUALE STRATEGIA? Alimentazione libera LIVELLO DI RISCHIO Alimentazione per os con compensi e con assistenza o supervisione No alimentazione per os

45 POSTURE FACILITANTI aumentano la sicurezza modificano direzione del bolo modificano dimensioni del faringe non lavoro o sforzo del cliente (neurologici, operati, qualunque età) migliore transito orale, faringeo e la clearance del bolo (riducono entità dei ristagni) capo flesso in avanti capo ruotato verso il lato leso capo flesso lateralmente capo in estensione posizione supina decubito laterale capo ruotato destra-sinistrasinistra

46 Accesso Bilancio della Deglutizione positivo Continuum of care in Ospedale Paziente a rischio PRECAUZIONI GENERICHE Medico del Reparto e/o Infermiere Valutazione strumentale FEES o VFS negativo Gestione dell intervento : messa in sicurezza Valutazione LOGOPEDICA No alimentazione per os Alimentazione per os Eventuale dieta modificata

47 L ESAME STRUMENTALE è indicato se Bilancio della (quantificare inalato) deglutizione suggestivo Valutazione logopedica non praticabile Deficit cognitivi o comunicativi gravi Valutazione logopedica discorde con i sintomi soggettivi

48 ESAME STRUMENTALE STATICO - radiodiagnostica standard - TAC - RMN - laringoscopia indiretta DINAMICO - FEES FEES = fibrolaringoscopia con strumento flessibile trans-nasale - VFS (fase faringea) VFS = videofluoroscopia (fase orale, faringea, esofagea)

49 VFS - FEES VFS Invasiva (rischio radiologico) Esecuzione disagevole Ambiente e personale adeguato Oneroso Visione bidimensionale (sottostima dei ristagni) Studia componente motoria Non valuta affaticamento Studia intero atto deglutitorio FEES Non invasiva Facile esecuzione Pazienti acuti e sub-acuti (bed side examination) Ripetibile (routinaria) Economica Gestione dei ristagni - Sola fase faringea - Whiteout deglutitorio D. Farneti 2005

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54 Accesso Bilancio della Deglutizione positivo Continuum of care in Ospedale Paziente a rischio PRECAUZIONI GENERICHE Medico del Reparto e/o Infermiere Valutazione strumentale FEES o VFS negativo Gestione dell intervento : messa in sicurezza Valutazione LOGOPEDICA Consulenza DIETISTA No alimentazione per os Alimentazione per os Eventuale dieta modificata

55 Accesso Bilancio della Deglutizione positivo Continuum of care in Ospedale Paziente a rischio PRECAUZIONI GENERICHE Medico del Reparto e/o Infermiere Valutazione strumentale FEES o VFS negativo Gestione dell intervento : messa in sicurezza Valutazione LOGOPEDICA Consulenza DIETISTA No alimentazione per os Alimentazione per os Eventuale dieta modificata Piano di Trattamento Piano di dimissione

56 La presa in carico del paziente con disfagia INTERVENTO: - PRECAUZIONI GENERICHE - BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE - VALUTAZIONE NON STRUMENTALE (BSE) (Valutazione LOGOPEDICA) - Consulenza DIETISTA - VALUTAZIONE STRUMENTALE (FEES - VFS) - INFORMAZIONE / FORMAZIONE DEL CAREGIVER - PIANO DI DIMISSIONI

57 FORMAZIONE DEL CARE GIVER Far comprendere l importanza di attenersi scrupolosamente alle indicazioni Fornire istruzioni precise Tutoraggio e supervisione Monitoraggio Annotazione accurata da parte del care giver delle quantità di cibo assunte per ogni pasto, della loro consistenza, del tempo medio impiegato per ogni pasto, del numero di pasti al giorno e degli eventuali problemi rilevati

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