LA DISFAGIA. Professor Giampaolo Bianchi

Transcript

1 LA DISFAGIA Professor Giampaolo Bianchi

2 DEGLUTIZIONE La deglutizione èun atto fisiologicocostituito da una successione di eventi neuromuscolari volontari e riflessiche conducono gli alimenti dalla bocca nello stomaco. Collegata e coordinata con altre funzioni come la respirazione la fonazione.

3 Le due vie L anatomia coinvolta costituisce il luogo fisico di incontro di due canali: Il canale aereo deputato alla respirazione Il canale digestivo per il trasporto degli alimenti ed attività ad esso correlate. Il primo tratto orofaringe e ipofaringe è comune. 3

4 I centri Nervosi La deglutizione verosimilmente(studi elettrofisiologici) dipendeda un generatore centrale di sequenza motoria; ècontrollatada centri situati bilateralmente nella sostanza reticolare del midollo allungato formati da due gruppi di neuroni definiti dorsale e ventrale. E resa possibiledall intervento di sei nervi cranici e dai molteplici muscoli da essi innervati 4

5 FASI DELLA DEGLUTIZIONE Anticipatoria Preparazione extraorale Fase buccale Fase orale Fase faringea Fase esofagea e gastrica

6 FASI DELLA DEGLUTIZIONE Il cibo supera la rima labiale. Viene masticato, impastato con la saliva, quindi trasformato in bolo cosìda essere inghiottito(preparazione orale). Viene poi convogliato verso l istmo delle fauci dando inizio alla fase faringea della deglutizione.

7 La fase faringea Si basa su di una organizzazione di vie e centri nervosi particolarmente complessa Partecipano: palato molle, faringe, epiglottide Èquella cruciale perchéil transito del bolo èla conseguenza di 3 meccanismi: 1)la spintalinguale, 2) la suzione per pressione negativa creata dall ipofaringe e 3) la contrazione faringea. Tutto ciò deve coordinarsi con elevazione del velo e contrazione del faringe, chiusura delle vie aeree (ribaltamento dell epiglottide, adduzione delle corde vocali) e apertura dello sfintere esofageo.

8 DEGLUTIZIONE DELL ANZIANO PRESBIFAGIA In età avanzata possono emergere turbe della sensibilità oro-faringo-laringea, modificazioni della dentizione, ipostenia, incoordinazione muscolare, disregolazioni del sistema nervoso. L anziano presenta un significativo aumento della durata complessiva dell atto deglutitorio. Sono presenti inoltre riduzione della salivazione e della forza muscolare. Il numero totale degli atti deglutitori in un periodo di tempo è diminuito.

9 DISFAGIA E l impossibilitào il rallentamento a deglutire autonomamente. Prevalenza: circa il 20 % della popolazione generale. In percentuale maggiore negli anziani, negli ictus, nel parkinson. Il 40 % delle morti dei pazienti con stroke è dovuto a disfagia!!

10 SEGNI E SINTOMI Ristagno di cibo in bocca Tosse (prima, durante o dopo l atto deglutitorio) Rigurgito di cibo nella cavità nasale Scialorrea post-prandiale Disfonia gorgogliante Febbricola

11 CAUSE DI DISFAGIA IATROGENA (neurolettici, chemioterapia, radiazioni, post chirurgia) INFETTIVE (botulismo, mucositi da Candida, Herpes, ) MIOPATICHE (miastenia gravis, polimiosite, paraneo, ) NEUROLOGICHE(trauma cranici, stroke, demenza, Parkinson, SLA, paralisi cerebrali, )

12 Il paziente con ictus Nella fase acuta: èpresente in piùdel 50% dei pazienti coscienti. Entro una settimana: il 50% dei pazienti inizialmente disfagici, migliora. Dopo tale periodo: coloro che sono ancora disfagici, hanno un tasso piùlento di miglioramento della disfagia orofaringea con un maggior rischio di complicanze quali la broncopolmonite da aspirazione.

13 COMPLICAZIONI POLMONITI AB INGESTIS! Malnutrizione e disidratazione Incide sulla prognosi clinica e sulla qualitàdi vita del paziente. I pazienti con stroke e sottopeso richiedono, inoltre, tempi riabilitativi significativamente piùlunghi ed hanno un rischio di mortalità più alto di quelli normalmente nutriti.

14 VALUTAZIONE INDAGINI BEDSIDE (INDAGINI STRUMENTALI) - (Valutazione ORL con laringoscopia durante la deglutizione) - (Videofluoroscopia) - E importante considerare che, anche ad una accurata indagine clinica bedside sfuggono il 50% dei casi di aspirazione successivamente identificati con i test radiografici.

15 BEDSIDE PRECAUZIONI GENERALI - Ambiente tranquillo (!!!) - Avere sempre a disposizione un aspiratore. - Soggetto seduto. - Se portatore di protesi deve indossarla in modo corretto.

16 Test per la deglutizione

17 STANDARDISED SWALLOWING SCREEN VIGILE E COLLABORANTE - NO pazienti soporosi - Deve esserci un canale comunicativo - Non importa se èafasico (l afasia non è generalmente correlata alla disfagia!) - Deve essere perlomeno sveglio per la durata del pasto. - Attenzione agli aprassici che non possono tossire/aprire la bocca/tirare fuori la lingua su richiesta! Non lasciamoli a digiuno a priori!!

18 STANDARDISED SWALLOWING SCREEN STARE SEDUTO O CONTROLLARE LA POSIZIONE SEDUTA -Anche con cuscini.

19 POSTURE

20 POSTURE

21 STANDARDISED SWALLOWING SCREEN Se la risposta èno prendiamoci un giorno di tempo per rivalutarlo. Nel frattempo impostiamo adeguata terapia reidratante per via endovenosa. Non posizionare subito SNG perchéinibisce la deglutizione e può quindi falsare le valutazioni successive.

22 RIFLESSO DELLA TOSSE CHIEDERE AL PAZIENTE DI TOSSIRE SPONTANEAMENTE

23 STANDARDISED SWALLOWING SCREEN Ascoltiamo parlare il paziente: se èdisartrico molto probabilmente sarà anche disfagico! Valutare la presenza di dispnea, paralisi del VII nc e scialorrea.

24 STANDARDISED SWALLOWING SCREEN Possiamo dunque iniziare con 3 cucchiai di acqua colmi. Se il paziente non tossisce posso dargli il bicchiere in mano e chiedergli di bere piccoli sorsi. Al termine lo si fa parlare: la voce non deve essere bagnata, o gorgogliante.

25 STANDARDISED SWALLOWING SCREEN Valutare anche i tempi: l acqua una volta in bocca deve essere prontamente deglutita. Non può rimanere nel cavo orale troppo tempo se no si rischia l inalazione!!

26 STANDARDISED SWALLOWING SCREEN Se presente tosse alla deglutizione dell acqua effettuare valutazione della disfagia con acqua gelificata. Se non ci sono problemi con la deglutizione dell acqua gelificata il paziente può alimentarsi con dieta apposita SENZA ASSUMERE LIQUIDI! Se anche con gelatina èpresente tosse occorrerà: wait and see (rivalutazione).

27 STANDARDISED SWALLOWING SCREEN Determinazione con ossimetro della saturazione di ossigeno durante assunzione di acqua. L inalazione provoca una desaturazione transitoria di O2: una caduta di piùdel 5% deve indurre alla sospensione immediata del test. Non ci sono evidenze certe che la desaturazione di O2 sia sinonimo di inalazione, ma può guidarci nella valutazione.

28 COSA FARE durante il pasto Il paziente deve mangiare seduto con comodo appoggio per gli avambracci. Il capo deve essere in asse o flesso in avanti, mai esteso. Non deve parlare mentre mangia Procedere lentamente, rispettando i tempi del paziente Controllare ad intervalli regolari se sono presenti residui nel cavo orale

29 COSA FARE durante il pasto Utilizzare delle tazze con un coperchio e una piccola apertura può aiutare a rallentare l assunzione di liquido. Evitare l'utilizzo di cannucce o siringhe per la difficoltà a controllare il flusso dei liquidi. Una buona igiene orale dovrebbe essere mantenuta nei pazienti disfagici particolarmente in quelli con PEG o SNG.

30 STANDARDISED SWALLOWING SCREEN PZ VIGILE? NO WAIT AND SEE POSTURA? SI DISPNEA? SCIALORREA? TOSSE? ACQUA

31 STANDARDISED SWALLOWING SCREEN 3 CUCCHIAI DI ACQUA ACQUAGEL BICCHIERE D ACQUA 50 ML A PICCOLI SORSI WAIT AND SEE PUO ALIMENTARSI

32 DIETE DISPONIBILI Tenera Morbida Frullata Liquida Poltacea Cremosa..???

33 Cosa arriva sul vassoio DISFAGICA FRULLATA pensata da dietisti e logopedisti. Tutto il cibo èpesato in modo da avere una determinata consistenza. Es nel semolino c èsempre lo stesso rapporto tra acqua e pasta. POLTACEAtutto il cibo viene semplicemente frullato. Può avere diverse consistenze.

34 Cosa arriva sul vassoio DISFAGICA TENERA èla dieta di passaggio per i disfagici in miglioramento, oppure per gli anziani con deglutizione non brillante. E cibo intero che può essere riducibile in piccoli pezzetti. Es pesce lesso, verdure lesse, pasta all uovo (più tenera).

35 Cosa arriva sul vassoio LEGGERA TENERA evita i cibi piùdifficili come arancia, insalata,.

36 Cibi da evitare Alimenti difficili per esempio duri, fibrosi, Frutta con noccioli Riso Arance Fagiolini Insalata Cibi con diverse componenti. E molto importante l OMOGENEITA Il cibo deve essere costituito da parti di stessa consistenza e dimensione. La minestrina in brodo è quanto di più rischioso si possa proporre a molti dei pazienti disfagici!

37 Terapia per os? Un buon compromesso potrebbe essere quello di somministrare la terapia per os con acqua gelificata e attendere per quanto riguarda l alimentazione. In particolare per pazienti soporosi che possono stare svegli per quei pochi minuti utili a somministrare la terapia ma che non reggerebbero un pasto completo.

38 AL DOMICILIO Da evitare acquagel che costa e viene spesso abbandonata per il sapore sgradevole. Consigliare addensanti (gelatine a freddo in polvere). Nelle diete alla dimissione c èanche quella per disfagici.

39 Nutrizione artificiale Se al momento della rivalutazione dovessero persistere: compromissione della vigilanza, della collaborazione e/o disfagia severa (= mancata deglutizione dell acquagel) si dovrà far ricorso alla nutrizione artificiale.

40 Nutrizione artificiale Nutrizione parenterale (alterata funzionalità intestinale, episodi di ab-ingestis) attraverso: -cvp -cvc Nutrizione enterale attraverso: -SNG (Sondino Naso-Gastrico) -PEG (Gastrostomia Endoscopica Percutanea)

41 SNG Indicato in caso di disfagia di durata inferiore a gg. Poco invasivo Poco costoso Di facile posizionamento

42 SNG Svantaggi: - Rischio di posizionarlo nell albero bronchiale -Mal tollerato con conseguente elevato rischio di autorimozione -Complicanze locali, gastroenteriche e polmonari per esempio lesioni da decubito

43 PEG Indicata in caso di disfagia di durata superiore a 40 gg nei pz con aspettativa di vita non a breve termine. Ben tollerata Autorimozione difficoltosa

44 PEG Svantaggi: -Invasiva -Costosa -Numerose controindicazioni (obesità, ascite, sepsi, coagulopatie, ulcera gastrica ) -Dislocazione nel cavo peritoneale, emorragia, peritonite - Complicanze locali, gastroenteriche e polmonari

45 Complicanze della NE Locali: -SNG: ulcere naso-esofagee da decubito -PEG: irritazione/infiammazione dei tessuti peristomali. Gastroenteriche -SNG = PEG: diarrea (non sospendere NE ma ridurre velocitàdi infusione, utilizzare miscele contenenti fibre ed eventualmente somministrare farmaci anticolinergici).

46 Complicanze della NE Polmonari BRONCOPOLMONITE DA ASPIRAZIONE SNG = PEG

47 GRAZIE PER L ATTENZIONE