La valutazion del paziente con disfagia

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1 La valutazion del paziente con disfagia Logopedista ASUR MARCHE AREA VASTA 3 Civitanova Marche

2 Disfagia Una qualunque disabilità in uno qualunque dei momenti che caratterizzano le fasi della deglutizione

3 LA DEGLUTIZIONE È l attività di convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste dall esterno allo stomaco. ( O. Schindler 2002 )

4 LA DEGLUTIZIONE

5 LA DEGLUTIZIONE Consta di 5 fasi: 0. fase di preparazione extra-orale fase di preparazione orale fase orale fase faringea fase esofagea fase gastrica

6 FASE 0 LA PREPARAZIONE EXTRAORALE È LA FASE CHE PRECEDE L ASSUNZIONE DI CIBO È l atto attorno a cui maggiormente si concentra l immaginario collettivo e la struttura culturale della società in termini di opportunità nutrizionali (scelta e metodo di preparazione del cibo) e di edonismo (gusto, ma anche aspetto visivo, olfattivo, di consistenza, ecc.). È molto significativa in quanto riconduce all appetibilità degli alimenti e va tenuta in grande considerazione poiché strettamente correlata alla motivazione soggettiva ad intraprendere l atto deglutitorio.

7 1a FASE LA PREPARAZIONE ORALE Ha come scopo la trasformazione della sostanza alimentare in bolo, attraverso lo sminuzzamento e l impasto con la saliva e/o con altri liquidi di provenienza esterna.

8 1a FASE LA PREPARAZIONE ORALE Implica : a. la chiusura delle labbra b. il movimento laterale e rotatorio della mandibola c. i movimenti laterali e rotatori della lingua d. la protrusione anteriore del palato molle Alla fine della fase di preparazione orale la lingua, per iniziare la deglutizione, assembla i pezzi di cibo in una singola palla (o bolo ) È durante la fase di preparazione orale che si verifica il piacere del mangiare

9 LA DEGLUTIZIONE 1) FASE preparazione ORALE

10 2a FASE LA FASE ORALE Inizia quando la lingua si muove in alto ed indietro mettendosi in contatto con il palato con un azione sequenziale di schiacciamento (a tubo di dentifricio) e di rotolamento spingendo il bolo fino al suo confine posteriore verso la faringe. Da questo momento in poi il processo di deglutizione cessa di essere un atto volontario

11 LA DEGLUTIZIONE 2) FASE ORALE

12 3a FASE LA FASE FARINGEA L atto respiratorio si interrompe momentaneamente per consentire il passaggio del bolo in direzione dell esofago.

13 3a FASE LA FASE FARINGEA I componenti neuromuscolari della fase faringea sono: La chiusura velofaringea (per prevenire il passaggio di cibi solidi e liquidi nel naso) La chiusura laringea (per prevenire la penetrazione di materiale in laringe) La peristalsi faringea (per ripulire la faringe con un onda contrattile che segue il bolo) L elevazione laringea ed il suo spostamento in avanti (per mettere la laringe il alto sotto la lingua e lontano dalla via percorsa dal bolo) L apertura della regione cricofaringea (SES)

14 LA DEGLUTIZIONE 3) FASE FARINGEA Chiusura sfintere velo-faringeo Progressione del bolo per spinta peristaltica attraverso la faringe

15 LA DEGLUTIZIONE 3) FASE FARINGEA Chiusura sfintere laringeo Progressione del bolo per spinta peristaltica e gravità attraverso la faringe fino allo sfintere esofageo superiore

16 4a FASE LA FASE ESOFAGEA Implica la peristalsi attiva o contrazione sequenziale dall alto in basso di due onde: peristalsi primaria e peristalsi secondaria 5a FASE LA FASE GASTRICA Il cibo raggiunge lo stomaco

17 LA DEGLUTIZIONE 4) FASE ESOFAGEA Peristalsi esofagea Forza di gravità

18 Fasi della deglutizione Fase Preparazione Orale Fase Orale Fase Faringea Fase Esofagea

19 Il tempo totale impiegato in media per l intero processo deglutitorio è 2 sec. Nelle situazioni di deglutizione fisiologica sono possibili da 3 a 5 atti deglutitori (senza bolo) in 10 sec.

20 Qualsiasi disfunzione nel processo del deglutire obiettivamente rilevabile direttamente oppure indirettamente In altre parole: La Disfagia Una qualunque disabilità in uno qualunque dei momenti che caratterizzano le fasi della deglutizione

21 Disfagia Rischi = PENETRAZIONE ASPIRAZIONE Il termine penetrazione implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le false corde vocali fino alle corde vocali vere. Il termine aspirazione implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le corde vocali vere in trachea.

22 A fronte di penetrazione di cibo nel vestibolo laringeo, non seguita da meccanismi riflessi di protezione (tosse volontaria e raclage), adatti all espulsione del corpo estraneo, si verifica aspirazione, anche silente, all origine di patologie polmonari ( polmonite ab ingestis) anche gravi.

23 DISFAGIA ASPIRAZIONE ASPIRAZIONE PRE-DEGLUTITORIA ASPIRAZIONE INTRA-DEGLUTITORIA ASPIRAZIONE POST-DEGLUTITORIA

24 ALTERAZIONI FUNZIONALI DETERMINANTI DISFAGIA DISABILITA A MUOVERE EFFICACEMENTE IL BOLO ATTRAVERSO IL CAVO OROFARINGEO E LO SFINTERE ESOFAGEO SUPERIORE ASPIRAZIONE Ridotto controllo PRE-DEGLUTITORIA linguale ASPIRAZIONE PRE-DEGLUTITORIA Riflesso della deglutizione ritardato e/o debole ASPIRAZIONE INTRA-DEGLUTITORIA Insufficiente chiusura glottica ASPIRAZIONE POST-DEGLUTITORIA Presenza di residuo nel canale orofaringeo ASPIRAZIONE

25 ALTERAZIONI FUNZIONALI DETERMINANTI DISFAGIA INCAPACITA DI TRATTENERE IL BOLO NELL ESOFAGO O NELLO STOMACO REFLUSSO ASPIRAZIONE

26 Popolazione a rischio Stroke Trauma cranico Patologie neurologiche degenerative (M. Parkinson, Alzheimer, SLA) Disordini neuromuscolari (atrofia muscolare spinale, miastenia) Neoplasie orofaringolaringee e chirurgia ricostruttiva laringea Presbifagia: involuzione fisiologica dopo i 65 anni (15 50 %) ASHA 2002

27 GLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSI M. Neurodegenerative a esordio bulbare. Lesioni effettori Post-chirurgia ORL ELEVATA CONSAPEVOLEZZA DEL PAZIENTE MANIFESTAZIONE CLINICA SEMPLICE Neoplasie Ictus SLA a esordio classico Trauma cranico M.Di Parkinson Polineuropatie Demenze Sclerosi Multipla ASSENTE COMPLESSA SUBDOLA ACUTA TIPOLOGIA DI ESORDIO

28 Alcuni dati: La disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con stroke (AHCPR 1999) La disfagia è presente nel 15-50% della popolazione dopo 65 anni (Feinberg et al. 1990) Le complicanze respiratorie sono la 5aa causa di morte dopo 65 anni e la 3aa causa di morte dopo 85 anni (La Croix et al. 1989) 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell anziano fra erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazione (Baine et al. 2001)

29 Disfagia Qualsiasi disfunzione nel processo del deglutire obiettivamente rilevabile: direttamente oppure indirettamente

30 RILEVABILE DIRETTAMENTE: attraverso l osservazione di segnali evidenti, quali: 1. Lentezza nel mangiare 2. Tosse involontaria durante la deglutizione 3. Fuoriuscita di liquido o cibo dal naso 4. Voce gorgogliante, velata o rauca 5. Stridore alla deglutizione 6. Aumento della salivazione 7. Presenza di catarro 8. Fastidio, dolore e/o senso di corpo estraneo

31 RILEVABILE INDIRETTAMENTE: per le sue conseguenze: 1. Calo ponderale 2. Disidratazione 3. Malnutrizione 4. Aumento della temperatura corporea 5. Diminuzione delle difese 6. Polmoniti

32 LA DISFAGIA

33 COSA FARE? Su tutta la popolazione a rischio in particolare su quella a bassa consapevolezza si deve considerare l eventualità della presenza di problematiche deglutitorie

34 COSA FARE? GESTIONE DELL INTERVENTO OBIETTIVI: MESSA IN SICUREZZA QUALITÀ DELLA VITA

35 GESTIONE DELL INTERVENTO: MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA 1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO

36 ESEMPI DI ALIMENTI AD ALTO RISCHIO DI ASPIRAZIONE - Liquidi minestrina in brodo minestrone a pezzi mozzarella carne macinata pasta con legumi o verdure non passati riso formaggi duri o appiccicosi legumi, grano o orzo sughi di carne o pesce a pezzi verdure filamentose carne o pesce impanati / fritti fette biscotatte marmellata con pezzi di frutta macedonia pera, melagrana, fragole, uva, cocco, kiwi, fichi - gelati con pezzi di frutta toast e pizza crackers e grissini pane con semola / sesamo yogurt con pezzi di frutta e/o cereali uova sode bevande gasate alcoolici molluschi frutta secca torte alla frutta caramelle, confetti e torroncini

37 GESTIONE DELL INTERVENTO: MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA 1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO 2- PRECAUZIONI GENERICHE

38 PRECAUZIONI GENERICHE per una corretta alimentazione del soggetto disfagico Eliminare distrattori al momento dei pasti (Tv, radio, allontanare visitatori) Posizionare il pz. SEMPRE seduto, con il tronco a 90 e il capo eretto. Se allettato, posizionare con una inclinazione di almeno 75 Non dar da parlare mentre mangia Ispezionare con attenzione l interno del cavo orale prima, durante e dopo i pasti Porgere il cucchiaio all altezza della bocca e non dall alto verso il basso Non colmare il cucchiaio

39 PRECAUZIONI GENERICHE per una corretta alimentazione del soggetto disfagico Scegliere il giusto ritmo (non troppo veloce) Controllare l elevazione laringea per verificare l avvenuta deglutizione, prima di porgere altro cibo Richiedere frequentemente deglutizioni a vuoto Richiedere frequentemente colpi di raschio o tosse Dopo la deglutizione far emettere vocalizzi Preferire pasti frequenti e brevi (piatto unico) Far restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine del pasto

40 GESTIONE DELL INTERVENTO: MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA 1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO 2- PRECAUZIONI GENERICHE 3- DIETA MODIFICATA

41 DIETA MODIFICATA ad es. DIETA DIETA DISFAGICI DISFAGICI DI DI 1 1 LIVELLO LIVELLO - dieta omogenea (no frullata!) - di consistenza budino o cremosa (in genere no liquidi o semiliquidi. Se sono concessi i liquidi, solo lontano dai pasti) - cibi e bevande addensati - farmaci schiacciati e mescolati a bevanda addensata (es. acquagel)

42 GESTIONE DELL INTERVENTO: MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA 1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO 2- PRECAUZIONI GENERICHE 3- DIETA MODIFICATA 4- POSTURE FACILITANTI

43 POSTURE FACILITANTI aumentano la sicurezza modificano direzione del bolo modificano dimensioni del faringe non lavoro o sforzo del cliente (neurologici, operati, qualunque età) migliore transito orale, faringeo e la clearance del bolo (riducono entità dei ristagni) capo flesso in avanti capo ruotato verso il lato leso capo flesso lateralmente capo in estensione posizione supina decubito laterale capo ruotato destra-sinistra

44 GESTIONE DELL INTERVENTO: MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA 1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO 2- PRECAUZIONI GENERICHE 3- DIETA MODIFICATA 4- POSTURE FACILITANTI 5- FORMAZIONE DEL CARE GIVER

45 FORMAZIONE DEL CARE GIVER Far comprendere l importanza di attenersi scrupolosamente alle indicazioni Fornire istruzioni precise Tutoraggio e supervisione Monitoraggio Annotazione accurata da parte del care giver delle quantità di cibo assunte per ogni pasto, della loro consistenza, del tempo medio impiegato per ogni pasto, del numero di pasti al giorno e degli eventuali problemi rilevati

46 GESTIONE DELL INTERVENTO: MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA 1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO 2- PRECAUZIONI GENERICHE 3- DIETA MODIFICATA 4- POSTURE FACILITANTI 5- FORMAZIONE DEL CARE GIVER

47 BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI SCREENING: TEST DEL BOLO CON UTILIZZO DEL SATURIMETRO

48 CHI EFFETTUA LO SCREENING? In OSPEDALE: IL MEDICO DEL REPARTO UN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO IL LOGOPEDISTA A DOMICILIO: IL MMG UN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO IL LOGOPEDISTA / FISIOTERAPISTA

49 PROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE Verificare se il paziente può stare sveglio per almeno 15 minuti no Verificare se il paziente può stare seduto con il tronco eretto Controllare che la cavità orale sia pulita Posizionare il paziente seduto Non somministrare niente per bocca e mantenere l igiene orale. no Verificare con il fisioterapista se è possibile ottenere il posizionamento con un supporto no Provvedere immediatamente all igiene orale Controllare la deglutizione posizionando il dito a livello dello scudo laringeo Controllare la cavità orale ad ogni deglutizione Dopo ogni deglutizione far emettere la vocale /a/ Dare un cucchiaino alla volta

50 SCREENING: il test del bolo Rilevazione della saturazione pre-test Somministrazione di almeno 15 ml d acqua (3 cucchiaini) e contemporanea rilevazione della saturazione Somministrazione di bolo di consistenza cremosa (acquagel) di color scuro (es. al ribes) e contemporanea rilevazione della saturazione Rilevazione della saturazione 2 min. dopo il test del bolo NB: Questa procedura non è sufficiente a definire un quadro di disfagia, ma identifica i candidati per ulteriori accertamenti clinici (non strumentali e strumentali)

51 LO STRUMENTO : IL PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA DEL PAZIENTE RISCHIO DI DISFAGIA Per il bilancio della deglutizione in ospedale nell A.V. 3 - ex ZT n. 8, U.O. di Medicina viene utilizzato il protocollo per la gestione ospedaliera del paziente disfagico (P. (P. Squadroni, Squadroni, M. M. Franco, Franco, M.G. M.G. Rosignoli) Rosignoli)

52 PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA DEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE NOME. COGNOME.. ETA.. DIAGNOSI ALL INGRESSO:. All ingresso DATA: / /.. Giornata Stato di vigilanza Considerare: NO NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OS SI SI Postura del capo adeguata NO SI Postura del tronco adeguata NO SI Respirazione autonoma NO Prova con 15 ml di acqua SI Deglutisce spontaneamente NO NO Compare tosse SI NO Presenta voce gorgogliante SI Prova con acquagel (tre cucchiaini) SI Deglutisce spontaneamente NO NO Compare tosse SI NO Presenta voce gorgogliante NO DIETA DISFAGIA 1 LIVELLO Firma dell operatore.

53 PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA DEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE Mario Verdi 84 NOME. COGNOME.. ETA.. DIAGNOSI ALL INGRESSO:. 12 / 12 / 2011 All ingresso DATA:.. Giornata Strok e Stato di vigilanza Considerare: NO NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OS SI SI Postura del capo adeguata NO SI Postura del tronco adeguata NO SI Respirazione autonoma NO Prova con 15 ml di acqua SI Deglutisce spontaneamente NO NO Compare tosse SI NO Presenta voce gorgogliante SI Prova con acquagel (tre cucchiaini) SI Deglutisce spontaneamente NO NO Compare tosse SI NO Presenta voce gorgogliante NO DIETA DIETA DISFAGIA DISFAGIA 1 1 LIVELLO LIVELLO Firma dell operatore Antonio Rossi.

54 PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA DEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE NOME. COGNOME.. ETA.. DIAGNOSI ALL INGRESSO:. In 2^ giornata di Dieta 1 livello DATA: / / Si sono presentati problemi con la Dieta 1 livello SI NO Quali? Prova con un cucchiaino ( 5 ml) di omogeneizzato di frutta SI Compare tosse NO SI Presenta voce gorgogliante NO Parlare con il medico: dr. Sospendere alimentazione per OS SI NO A discrezionalità del medico: Valutazione Logopedica Mantenere Dieta 1 livello Dieta 1 livello Diminuire la quantità di addensante (consistenza budino) (consistenza sciroppo) A discrezionalità del medico: Richiedere Firma dell operatore Dieta Personalizzata.

55 GESTIONE DELL INTERVENTO: MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA 1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO 2- DIETA MODIFICATA 3- POSTURE FACILITANTI 4- PRECAUZIONI GENERICHE 5- FORMAZIONE DEL CARE GIVER 7-Valutazione non Strumentale della Deglutizione (BSE)

56 Valutazione Clinica non Strumentale della Deglutizione = Valutazione Logopedica è richiesta esclusivamente da parte del medico ospedaliero a paziente ricoverato se: - il paziente rientra tra la popolazione a rischio (valutato anamnesticamente) e - dopo aver effettuato il bilancio della deglutizione con esito positivo

57 Valutazione Clinica non Strumentale della Deglutizione B (BEDSIDE) S (SWALLOWING) E (EVALUATION) Non invasiva Alta sensibilità (80%) e specificità (70%) Basso costo AHCPR 1999 Clienti post-ictali

58 Valutazione clinica non strumentale della Deglutizione Non necessita di attrezzature complesse Richiede esperienza e competenza Non fornisce informazioni dirette sulla fase faringea (aspirazione silente aspirazione silente!)

59 Valutazione Clinica non Strumentale della Deglutizione COMPORTAMENTO: Vigilanza Assenza di collaborazione / agitazione Attenzione / capacità di interazione Consapevolezza del problema Consapevolezza delle secrezioni Capacità di gestire le secrezioni FUNZIONI MOTORIE ASPECIFICHE: Controllo posturale Affaticabilità FUNZIONI MOTORIE ORALI: Anatomia e fisiologia orale, faringea e laringea Capacità di eseguire ordini Disatria Deficit di forza facciale Aprassia orale

60 Valutazione Clinica non Strumentale della Deglutizione Sensibilità orale Gag reflex Deglutizione di saliva Tosse volontaria Raclage Autodetersione delle vie aeree OSSERVAZIONE DURANTE LE PROVE DI DEGLUTIZIONE: Aprassia della deglutizione Residui orali Tosse, autodetersione delle vie aeree Ritardo di innesco Ridotta elevazione laringea Voce gorgogliante Deglutizioni ripetute per singolo bolo Stridore alla deglutizione SCALA DOSS: LIVELLO. (da 1 a 7)

61 UNITA OPERATIVA COMPLESSA DI MEDICINA RIABILITATIVA DYSFAGIA OUTCOME and SEVERITY SCALE Direttore: dr. Luciano Capodaglio (DOSS) Cognome e nome. Età. Data.. DYSFAGIA OUTCOME and SEVERITY SCALE (DOSS) Nutrizione orale: dieta normale LIVELLO 3 Disfagia moderata. Assistenza totale e/o supervisione LIVELLO 7 Nutrizione orale normale livello di indipendenza normale non necessita di alcun intervento riabilitativo e non c è incremento del tempo dedicato al pasto LIVELLO 6 dieta a consistenza. si sconsigliano. moderata ritenzione nella cavità orale che può essere eliminata su indicazione riatagno faringeo eliminabile dopo n atti deglutitori Minime alterazioni della deglutizione: indipendenza con funzionalità limitata dieta normale deglutizione funzionale penetrazione nelle vie aeree fino alle corde vocali senza tosse con consistenze aspirazione con consistenze con scarso o nessun riflesso tussigeno il tempo dedicato al pasto può allungarsi il pz può avere un lieve ritardo nella fase orale o faringea della deglutizione o un lieve ristagno, ma compensati spontaneamente non c è aspirazione o penetrazione di cibo Necessaria la nutrizione non orale LIVELLO 2 Disfagia moderata severa. Assistenza massima. Solamente possibile una nutrizione orale parziale ( può essere tollerata solamente una consistenza con utilizzo di posture di compenso o altre tecniche di deglutizione) Nutrizione orale: dieta modificata per disfagici DIETA DI LIVELLO modificazione di consistenza. compensi posturali LIVELLO 5 Disfagia lieve - supervisione a distanza Dieta di consistenza. Si sconsigliano.. lieve disfagia orale con masticazione ridotta e/o ritenzione orale che viene però risolta spontaneamente aspirazione solamente per liquido ma con forte stimolo tussigeno capace di eliminare completamente il materiale aspirato ritenzione in faringe con clearing spontaneo LIVELLO 4 Disfagia lieve moderata. Supervisione /indicazioni con minimo contatto dieta a consistenza indicazioni severa incontinenza o ritenzione del bolo nella cavità orale che non può essere eliminato spontaneamente o dopo indicazioni multiple aspirazione con consistenze senza tosse riflessa e con scarsa tosse volontaria ristagno faringeo eliminabile dopo n. atti deglutitori LIVELLO 1 in Disfagia severa. Non si può impiegare alcuna alimentazione orale maniera sicura si sconsigliano ritenzione nella cavità orale che può essere eliminata su indicazioni ristagno faringeo eliminabile con n atti deglutitori aspirazione con consistenza. con scarso o nessun riflesso tussigeno penetrazione nella via aerea a livello delle corde vocali con tosse con consistenze.. penetrazione nella via aerea senza tosse per consistenze INDICAZIONI GENERALI..

62 QUALE STRATEGIA? Alimentazione libera LIVELLO DI RISCHIO Alimentazione per os con dieta modificata, con compensi e con assistenza o supervisione No alimentazione per os

63 L ESAME STRUMENTALE è indicato se Bilancio della (quantificare inalato) deglutizione suggestivo Valutazione logopedica non praticabile ( es. paziente a domicilio) Deficit cognitivi o comunicativi gravi Valutazione logopedica discorde con i sintomi soggettivi

64 ESAME STRUMENTALE STATICO - radiodiagnostica standard - TAC - RMN - laringoscopia indiretta DINAMICO -FEES = fibrolaringoscopia con strumento flessibile trans-nasale (fase faringea) - VFS = videofluoroscopia (fase orale, faringea, esofagea)

65 VFS - FEES VFS FEES Invasiva (rischio radiologico) Esecuzione disagevole Ambiente e personale adeguato Oneroso Visione bidimensionale (sottostima dei ristagni) Studia componente motoria Non valuta affaticamento Non invasiva Facile esecuzione Pazienti acuti e sub-acuti (bed side examination) Ripetibile (routinaria) Economica Gestione dei ristagni Studia intero atto deglutitorio - Sola fase faringea - Whiteout deglutitorio D. Farneti 2005

66 Filmati tratti da Deglutologia (2011), O. Schindler, G. Ruoppolo, A, Schindler

67 Continuum of care in Ospedale Accesso Accesso Bilancio della Deglutizione Deglutizione Medico del Reparto e/o Infermiere Valutazione Valutazione strumentale strumentale FEES FEES o o VFS VFS positivo negativo Gestione Gestione dell intervento dell intervento :: messa messa in in sicurezza Valutazione Valutazione LOGOPEDICA LOGOPEDICA Consulenza Consulenza DIETISTA DIETISTA No alimentazione per os Alimentazione per os Eventuale dieta modificata Piano Piano di Trattamento Piano di dimissione

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