Trattamento perioperatorio

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1 218 Capitolo 25 Trattamento perioperatorio Negli adulti con cardiopatia congenita la necessità di un intervento chirurgico non cardiaco (es.: odontoiatrico o ostetrico) è comune. Molti di questi pazienti, anche se precocemente trattati dal punto di vista chirurgico, possono presentare importanti lesioni residue o associate di forte influenza sul periodo perioperatorio. Il punto chiave nella gestione di questi pazienti con cardiopatia congenita è ovviamente prevenire e porre rimedio ai problemi tramite il coinvolgimento di specialisti. Non esistono studi che documentino la stratificazione del rischio in pazienti con cardiopatia congenita da sottoporre a chirurgia non cardiaca, ma è possibile identificare quelli che più facilmente possono andare incontro a problemi. Nei pazienti con una cardiopatia complessa o fattori di rischio quali una classe funzionale elevata, l ipertensione polmonare, lo scompenso cardiocongestizio o la cianosi, l esecuzione di chirurgia non cardiaca complessa è possibile ma la valutazione e la chirurgia dovrebbero essere eseguite in centri specializzati per adulti con cardiopatia congenita. Stratificazione del rischio preoperatorio Fattori cardiaci Shunt residui sistemico-polmonari. Shunt residui di tipo destro sinistro: rischio di embolia paradossa. Cianosi (con associate complicazioni es.: renali o ematologiche). Ipertensione polmonare. Ridotta funzione ventricolare. Aritmie. Valvole protesiche: funzionalmente ostruttive, anticoagulazione. Circolazione di Fontan. Fattori di co-morbilità Ipertensione, diabete, disfunzione renale. Disordini emocoagulativi, specialmente in pazienti cianotici. Malattie polmonari (es.: fisiologia restrittiva da scoliosi). Fattori chirurgici Rischio chirurgico alto (es.: sanguinamenti eccessivi, alterazioni metaboliche).

2 Capitolo 25 Trattamento perioperatorio 219 Gestione perioperatoria Lesioni a basso rischio Istruzioni perioperatorie scritte da parte di un cardiologo con esperienza in cardiopatie congenite possono essere di aiuto per minimizzare una eccessiva preoccupazione e il rischio di un eccessivo trattamento. Lesioni ad alto rischio Pianificazione della gestione perioperatoria tra il cardioanestesista, il chirurgo e il cardiologo specialista in cardiopatie congenite. Riflettere su: dove la chirurgia dovrebbe essere eseguita; dove il paziente dovrebbe essere gestito nel post-operatorio; necessità di monitoraggio invasivo; necessità della presenza di uno specialista; necessità di specifici presidi terapeutici come ad esempio ossido nitrico o pacemaker. Il cardiologo specialista in cardiopatie congenite dovrebbe chiarire e specificare la diagnosi, la fisiopatologia, eventuali difetti residui e le strategie terapeutiche. Un cardioanestesista con esperienza dovrebbe essere consultato riguardo ad accessi invasivi, monitoraggio ed eventuali modalità di ventilazione. Tutte queste informazioni possono essere di enorme aiuto per coloro che più direttamente saranno coinvolti nella gestione continua del paziente nella fase perioperatoria. Il paziente dovrebbe essere nelle migliori condizioni cliniche possibili per essere sottoposto a procedure di tipo elettivo. Ottimizzare la terapia dello scompenso cardiaco. Trattare l ipertensione. Valutare il trattamento di eventuali lesioni ostruttive significative prima delle procedure elettive. Considerare il beta-blocco per il rischio perioperatorio di ischemia e aritmia. Controllare la funzione tiroidea (sindrome di Down; pazienti in terapia con amiodarone). Considerare l autotrasfusione. Valutare se somministrare o meno diuretici e vasodilatatori il giorno della chirurgia. Argomenti di particolare interesse nel preoperatorio Anticoagulazione L anticoagulazione è un importante causa di morbilità preoperatoria e di prolungato ricovero. Una speciale attenzione dovrebbe essere data ai pazienti in ritmo non sinusale, con precedenti eventi trombotici, sottoposti a sostituzione valvolare mitralica o a intervento di Fontan.

3 220 Cianosi La cianosi è associata a un aumentato rischio di sanguinamento (anomalia della funzione delle piastrine e dei fattori della coagulazione, aumentata vascolarizzazione tissutale e presenza di collaterali). Un salasso preoperatorio può migliorare la funzione emostatica (aumento della conta piastrinica). La disidratazione causa un incremento della sintomatologia da iperviscosità e va pertanto evitata. L anticoagulazione è un fattore di rischio alto poiché in questi pazienti sono comuni gli errori di laboratorio nel tempo di protrombina (PT) e nel tempo di attivazione parziale della tromboplastina (PTT). Ipertensione polmonare La presenza di ipertensione polmonare severa trasforma anche le procedure a minor rischio in procedure a rischio potenzialmente elevato. C è una minima possibilità di incrementare il flusso polmonare e di modificare la portata cardiaca. Il rischio è quello di cercare di incrementare la portata cardiaca e contemporaneamente incrementare la quota di shunt (accentuazione della cianosi). Disfunzione ventricolare Il rischio è correlato al grado di disfunzione ventricolare. Questo è vero sia nei casi di ventricolo sinistro sistemico che di ventricolo destro sistemico o di ventricolo unico. Il trattamento dello scompenso cardiaco dovrebbe essere ottimizzato prima della chirurgia, mentre gli inotropi negativi devono essere evitati. Ostruzione al tratto di efflusso ventricolare Il sovraccarico di volume in questi pazienti può determinare edema polmonare o scompenso cardiaco destro. L ipovolemia è a sua volta scarsamente tollerata in quanto causa di compromissione della portata cardiaca. Anomalie del ritmo Le aritmie possono essere presenti per numerose cause quali la cardiopatia di per se stessa, una emodinamica non ottimale, terapia medica, anomalie metaboliche e malattie polmonari. I pazienti con blocco atrioventricolare possono necessitare di un pacing preoperatorio da pianificare elettivamente tenendo conto delle possibili tipologie di pacing e dell eventuale disponibilità di accessi (es.: pazienti sottoposti a intervento di Fontan). Nei pazienti precedentemente sottoposti a impianto di pacemaker o defibrillatore è necessaria una valutazione preoperatoria dei dispositivi. Va ricordato che i defibrillatori possono essere attivati dall elettrobisturi. Profilassi dell endocardite Nei casi in cui si teme lo sviluppo di una batteriemia.

4 Capitolo 25 Trattamento perioperatorio 221 Tecniche di anestesia Scelta degli agenti anestetici specifici I farmaci come i narcotici e gli agenti inalatori a bassa dose sono causa di minima alterazione del letto vascolare sistemico. Nel primo periodo postoperatorio possono rendersi necessari vasodilatatori, diuretici e ossido nitrico. Non va dimenticato che non sempre le tecniche anestetiche locali sono le più sicure (es.: l anestesia spinale può abbassare le resistenze vascolari sistemiche e causare ipotensione). L anestesia epidurale è da preferirsi in quanto il dosaggio può essere meglio adattato al singolo paziente. Accessi vascolari Da pianificare: anatomia, necessità di un chirurgo, valutazione di precedenti difficoltà agli accessi venosi e arteriosi. Embolia gassosa ed embolia paradossa: i filtri nelle vie venose non risultano essere totalmente privi di rischi quando si somministrano farmaci particolarmente viscosi come il propofol o i prodotti ematici. Nel pianificare una procedura chirurgica e il trattamento postoperatorio, il monitoraggio intraoperatorio dovrebbe essere impostato in base alle condizioni cardiache del singolo paziente e alla procedura chirurgica da eseguire. Monitoraggio non invasivo della pressione: si ricordi che i pazienti precedentemente sottoposti a BT shunt o a correzione della coartazione possono avere polsi asimmetrici o assenti. Saturazione in ossigeno transcutanea o intra-arteriosa. Monitoraggio dei polsi. Monitoraggio della pressione arteriosa invasiva intra-arteriosa: risulta essere particolarmente importante se si temono cambi della volemia o delle resistenze. Monitoraggio della pressione arteriosa polmonare: è particolarmente rischioso in questi pazienti (es.: in quelli con ipertensione polmonare e shunt intra-atriale) e dovrebbe essere eseguito solo in quei pazienti in cui i benefici superano i rischi. Si ricordi l anatomia dei pazienti precedentemente sottoposti a intervento di Glenn e Fontan! Ecocardiografia transesofagea intraoperatoria per la valutazione della funzione ventricolare: va eseguita da un operatore con esperienza in ecocardiografia delle cardiopatie congenite. Circolazione di Fontan I pazienti con circolazione di Fontan necessitano una trattazione specifica. Desaturazione I pazienti precedentemente sottoposti a intervento di Fontan dovrebbero avere una saturazione generalmente normale se non coesistono fenestrazioni ampie, drenaggi anomali nel seno coronarico, collaterali venovenose drenanti nell atrio sistemico e malformazioni arterovenose polmonari. Flusso polmonare Il flusso polmonare è dipendente dalla correttezza delle pressioni di riempimento e delle resistenze polmonari. Qualsiasi fattore influenzi la pres-

5 222 sione polmonare può alterare la portata cardiaca (atelectasie post-operatorie, embolie polmonari o pneumotorace. Molti fattori possono ridurre il precarico, come le emorragie, i vasodilatatori, l eccessiva terapia difterica e l aumento della pressione intratoracica (es.: pressione positiva da ventilazione meccanica). Tali cambi possono avere effetti disastrosi in un paziente precedentemente sottoposto a intervento di Fontan. Accessi vascolari L anatomia di questi pazienti dovrebbe essere sempre tenuta in considerazione, soprattutto nei casi in cui si cerchi urgentemente di ottenere un pacing transvenoso o un monitoraggio della pressione arteriosa polmonare! Considerazioni postoperatorie I pazienti cardiaci ad alto rischio o i pazienti sottoposti a procedura chirurgica ad alto rischio dovrebbero sempre essere trattati in area critica, come una unità di terapia intensiva o un unità di terapia coronaria. Le possibili complicanze (sanguinamento, infezioni, febbre, trombosi, embolie, sovraccarico di volume, disidratazione) devono essere trattate tempestivamente e aggressivamente. Un controllo ottimale del dolore postoperatorio è di grande aiuto in quanto riduce lo stress catecolaminico. È sconsigliata la dimissione precoce. Chirurgia di emergenza in unità di terapia non specialistica A volte la necessità urgente di intervento non lascia il tempo per una completa valutazione preoperatoria. La totale collaborazione del paziente e della famiglia nel fornire informazioni e una completa documentazione della storia cardiaca del paziente è di inestimabile valore. I pazienti più complessi dovrebbero valutare l utilizzo di un braccialetto informatizzato. Inoltre va ricercato al più presto e tassativamente nella gestione postoperatoria l aiuto di un esperto.