Polimiositi (PM) / Dermatomiositi (DM)

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1 Polimiositi (PM) / Dermatomiositi (DM) DEFINIZIONE Gruppo eterogeneo di sindromi acquisite caratterizzate da un processo infiammatorio a carico della muscolatura scheletrica MALATTIE INFIAMMATORIE MUSCOLARI IDIOPATICHE POLIMIOSITI DERMATOMIOSITI (PARA!) MIOSITI DA CORPI INCLUSI 1

2 EPIDEMIOLOGIA Malattia ubiquitaria, più frequente nella razza negra rapporto F/M variabile 1:1 nella DM giovanile; 2:1 PM dell adulto; 1:2 nella malattia da corpi inclusi (MCI); 9:1 forme associate ad altre connettiviti età: PM >18 aa; DM tutte le età; MCI>50 aa incidenza:1-12 casi/anno/milione prevalenza:4 casi/ ISTOLOGIA Alterazioni infiammatorie, degenerative, aree di necrosi, fibrosi e atrofia del muscolo scheletrico con fibre in via di rigenerazione Alterazione dei vasi muscolari (prolif. endoteliale, occlusioni vascolari) Nella PM: infiltrati CD8 + e macrofagici endomisiali con aree di necrosi diffuse o a chiazze Nella DM: infiltrati perivascolari e perimisiali di linfociti B e T CD4 +, aree di necrosi rare, coinvolgono solo porzioni dei fascicoli muscolari Nella MCI: lesioni simili alla PM, inoltre tipiche granulazioni basofile nei nuclei e nel citoplasma delle cellule muscolari 2

3 ANTICORPI MARCATORI Anti Jo1 Anti-PL7 Anti-PL12 DM antiri2 Elettromiografia Biopsia MANIFESTAZIONI CLINICHE 3

4 CUTE - Rash a faccia, collo, torace, estremità - Soffusione violacea palpebre superiori (rash eliotropico: 25%pz) - Papule di Gottron (sup. estensoria articolare: 30% pz) - Vasculite (infanzia) - Calcinosi (infanzia) 4

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7 ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE Connettiviti (SSc, LES, MCTD, SS, AR) Malattie autoimmuni (m. di Crohn,sarcoidosi, celiachia, miastenia, trombocitopenia autoimmune, Hashimoto etc) Neoplasie: PM: linfomi DM:ovaio, stomaco, mammella, stomaco La neoplasia può precedere, seguire o essere contemporanea alla miosite L associazione è marcata soprattutto per la DM Uno screening per neoplasia è fondamentale in tutti i pazienti con DM APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO Ipostenia o Astenia muscolare, simmetrica, a carico dei muscoli dei cingoli scapolare e pelvico, tronco e collo (interessamento dei muscoli distali nei casi gravi ) Deficit muscolare: salire le scale alzarsi dalla sedia e dalletto accovacciarsi incrociare le gambe deambulare sollevare il capo dal cuscino deglutire voce nasale (incapacità di sollevare il palato, m. cricofaringeo) disfagia (mm faringe 10-15% casi) Dolore spontaneo o provocato a carico delle masse muscolari 7

8 MISCELLANEA Manifestazioni polmonari: ipoventilazione polmonite ab ingestis (difetti della deglutizione) interstiziopatia polmonare (Jo-1) fibrosi polmonare 5-10% Manifestazioni cardiache: miocardite con insufficienza congestizia disturbi della conduzione AV prolasso della mitrale Manifestazioni renali: rare (solo da persistente mioglobinuria) Manifestazioni articolari: artralgie artrite rara (forme secondarie ad altra connettivite) LABORATORIO Enzimi muscolari aumentati: CPK, LDH, aldolasi, SGOT Isoenzimi CPK: CPK- MM (muscolo scheletrico), CPK- BB: encefalo e m.liscio, CPK-MB (miocardio) Mioglobina proteina respiratoria della cellula muscolare; aumentata nel 70-80% delle PM, la mioglobinuria è più rara VES elevata 8

9 INDAGINI DIAGNOSTICHE ELETTROMIOGRAFIA Positiva nel 70-90% dei pz La contrattura volontaria del muscolo produce: attività di breve durata bassa ampiezza dei potenziali potenziali polifasici A riposo: potenziali di fibrillazione BIOPSIA MUSCOLARE utile come conferma, la sua negatività non esclude la diagnosi CRITERI DIAGNOSTICI 1. Aumento enzimi muscolari 2. Debolezza muscoli prossimali 3. Alterazioni elettromiografiche 4. Alterazioni bioptiche 5. Rash cutaneo caratteristico Polimiosite Dermatomiosite Definita 4 criteri 3 criteri oltre al rash Probabile 3 criteri 2 criteri oltre al rash Possibile 2 criteri 1 criterio oltre al rash 9

10 MIOSITE DA CORPI INCLUSI Caratteristiche peculiari: molto più rara della PM classica esordio insidioso interessamento mm. Prossimale e distale più frequente nei maschi e in età più avanzata raramente associata ad altre connettiviti o a neoplasie CPK normale o aumentata alterazioni EMG miste: miopatiche e neuropatiche resistenza ai corticosteroidi ed immunosoppressori istologia: tipici granuli basofili (corpi inclusi) citoplasmatici e nucleari EZIOPATOGENESI Agente sconosciuto (infezione virale?) + Predisposizione genetica (HLADR3 e DRw52) Reazione citotossica cellulo-mediata Vasculite da immunocomplessi Ischemia tissutale Flogosi e lesioni muscolari Flogosi e lesioni cutanee 10

11 MALATTIE INFIAMMATORIE MUSCOLARI IDIOPATICHE DM Adulti e bambini Neo + Conn ± III Steroidi ++- PM > 18 anni ± + IV + Inclusion Body Myositis > 50 anni - ± IV ± DIAGNOSI DIFFERENZIALE Distrofie muscolari Miopatia da danno neurogeno Miopatia iatrogena (es da corticosteroidi) Miopatie endocrine Polimialgia reumatica Miosite infettiva 11

12 PROGNOSI Malattia severa Fatale in una minoranza di casi andamento cronico nel 30-40% dei casi possibili recidive nell infanzia mediamente più benigna prognosi più grave nell adulto >60 anni TERAPIA Terapia medica steroidi immunosopressori (Methotrexate, Ciclofosfamide) Boli di Immunoglobuline e.v. plasmaferesi Terapia fisica terapia riabilitativa dei postumi per ridurre l ipotrofia muscolare 12

13 Sindrome di Sjögren Malattia infiammatoria, sistemica, cronica ad eziologia multifattoriale e patogenesi autoimmune Interessa principalmente le ghiandole esocrine, in particolare ghiandole salivari e lacrimali Decorso lentamente progressivo Forma primitiva e forma secondaria, associata ad altre connettiviti Epidemiologia M/F 1/9 Picco Prevalenza anni 6-27/100,000 abitanti 13

14 Manifestazioni cliniche Secchezza delle mucose: xerostomia, xeroftalmia, secchezza vaginale. Tumefazione delle ghiandole salivari maggiori. Poliartrite non erosiva. Fenomeno di Raynaud. Manifestazioni extraghiandolari: polmoni, reni, fegato. Aumentato rischio di linfomi. Test di Schirmer Si esegue mettendo un striscia di carta bibula nel fornice inferiore di entrambi gli occhi. Dopo 5 minuti viene misurata la lunghezza del tratto imbibito dalle lacrime. Un valore >15 mm è normale, fra i 5 e i 14 mm è sospetto, < 5 mm è patologico. 14

15 Rosa bengala Sindrome di Sjögren: tumefazione parotidea 15

16 Secchezza orale Altre cause di tumefazione parotidea Bilaterale Infezioni virali (parotite, Epstein-Barr, citomegalovirus, influenza) Sarcoidosi Parotite ricorrente (pediatrico) Varie: diabete mellito, cirrosi epatica, pancreatite cronica, acromegalia) Unilaterale Neoplasia ghiandole salivari Infezioni batteriche Scialoadenite cronica 16

17 Scialografia Rimettere figura scialografia Si effettua con l introduzione di mezzo di contrasto idrosolubile nel dotto di Stenone. In condizioni normali si evidenzia una fine arborizzazione dei duttuli parotidei. Nello Sjögren si osservano dilatazioni con aspetto ad albero fronduto, restringimenti del dotto di Stenone o dei dotti principali. Biopsia ghiandole salivari accessorie L architettura lobare è mantenuta, gli acini vanno incontro ad atrofia. Infiltrato linfoplasmacitario con disposizione in aggregati o foci. Nella immagine sono visibili un infiltrato infiammatorio mononucleare, fibrosi interstiziale e atrofia acinare 17

18 Manifestazioni extraghiandolari Artralgie/artrite (non erosiva) 60-70% Fenomeno di Raynaud 35-40% Linfoadenopatia 15-20% Impegno polmonare 10-20% Impegno renale 10-15% Vasculite cutanea 5-10% Impegno epatico 5-10% Neuropatia periferica 2-5% Miosite 1-2% Linfoma 5-8% Porpora 18

19 Anomalie sierologiche Aumento della VES Anemia Leucopenia, linfopenia Ipergammaglobulinemia poli-(mono)-clonale Iperamilasemia (Eventuali alterazioni correlate al danno di organo) Autoanticorpi Anticorpi antinucleo (ANA) % Anticorpi anti-ro/ssa Anticorpi anti-la/ssb 50-90% Fattore reumatoide 90% 19

20 Criteri classificativi I Sintomi oculari: una risposta positiva ad almeno una domanda ha una sensazione giornaliera di secchezza oculare da almeno 3 mesi? Ha una sensazione ricorrente di sabbia negli occhi? Fa uso di lacrime artificiali più di 3 volte al giorno? Sintomi orali: una risposta positiva ad almeno una domanda ha una sensazione giornaliera di secchezza orale da almeno 3 mesi? Ha avuto episodi ricorrenti o persistenti di tumefazione delle gh.salivari? È costretto a bere spesso quando mangia cibi secchi? Segni oculari: almeno uno dei seguenti esami test di Schirmer test al Rosa Bengala Criteri classificativi II Istopatologia: un focus score 1 nelle ghiandole salivari minori Impegno ghiandole salivari: positività di almeno uno dei seguenti test scialografia scintigrafia flusso salivare non stimolato Autoanticorpi: presenza di autoanticorpi anti- Ro(SSA) o -La(SSB) La presenza di 4 o più criteri è indicativa di SS. Criteri di esclusione: linfoma pre-esistente, sarcoidosi, AIDS, graft-versus-host disease, infezione HCV 20

21 Terapia Lubrificazione degli occhi mediante l uso di lacrime artificiali Stimolazione della salivazione residua con caramelle o gomme senza zucchero, uso di salive artificiali, accurata igiene orale. Evitare cibi secchi, fumo, farmaci con effetti anticolinergici Pilocarpina in compresse/collirio I corticosteroidi, gli antimalarici e i farmaci immunosoppressori possono essere indicati per il controllo di alcune manifestazioni extraghiandolari ALTRE CONNETTIVITI Malattia mista del tessuto connettivo Sindrome antisintetasi Sindromi di overlap Connettiviti indifferenziate 21