L insufficienza delle conoscenze scientifiche sul fenomeno biologico dell invecchiamento e sulle capacità di adattamento metabolico degli anziani non

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1 I.A.F. La nutrizione del paziente anziano Prof. Eugenio Del Toma Primario Em. Dietologia e Diabetologia, ASL San Camillo Forlanini RM Docente di Nutrizione Clinica Università Campus Biomedico RM Clinica, Università Campus

2 L insufficienza delle conoscenze scientifiche sul fenomeno biologico dell invecchiamento e sulle capacità di adattamento metabolico degli anziani non ci fornisce certezze ma solo dei suggerimenti sulle possibili contromisure alimentari. Tutto resta opinabile nell alimentazione degli anziani, tranne il buonsenso!

3 Il significato preventivo e protettivo della dietetica non nasce da qualche isolata proibizione ma deriva dall insieme delle scelte alimentari e da una personalizzazione dei suggerimenti. Va tutelata la compliance dei pazienti nel miglior rispetto possibile delle loro abitudini alimentari e del valore aggiunto delle tradizioni.

4 Gli alimenti sono le tessere di un mosaico nutrizionale, ma anche psicologico, molto complesso Gli alimenti del commercio non possono essere giudicati né buoni, né cattivi (salvo che per l apprezzamento organolettico) ma soltanto apportatori di nutrienti energetici e/o protettivi. Perciò non debbono essere esclusi a priori ma valutati per un inserimento equilibrato nella razione alimentare giornaliera o settimanale.

5 L epidemiologia ha confermato largamente i vantaggi di alcune scelte alimentari e comunque di una dieta equilibrata e adeguata al dispendio energetico effettivo. La clinica non offre altrettante occasioni di successo e di adesione alle prescrizioni quando si debbono attuare correzioni dietetiche tardive e cronicamente limitative Dobbiamo fare oggi qualcosa per il nostro futuro in quanto è là che dovremmo passare la maggior parte del nostro tempo Mark Twain

6 Chi sono gli older adult? Young older : età Old : età Oldest old : età >85

7 Modificazioni della composizione corporea Nell anziano, ancor più che nel giovane, la cifra del peso (ma anche il BMI) ha un significato relativamente modesto, rispetto alla composizione corporea, alla massa magra (body cell mass) e all idratazione.

8 Ma il BMI (Body Mass Index) o IMC (Indice di Massa Corporea) è l unico indice di valutazione dello stato di nutrizione? Peso: 86 kg Altezza: 1,85 m BMI: 25,1 Kg/m*m

9 La riduzione della spesa energetica nell anziano può essere compensata con l attività motoria volontaria senza importanti adattamenti dell introito alimentare Fra i anni di età residua solo il 60% della capacità respiratoria massima, tuttavia: La Maratona è stata portata a termine, a 85 anni di età in 4 ore e 37 minuti da una donna in 4 ore e 20 minuti da un uomo

10 Although firm evidence is lacking, prudent dietary and some lifestyle recommendation developed in respect of other chronic disease may prove helpful in terms of reducing fracture risk. These include: - Increase physical activity; - Reduce sodium intake - Increase consumption of fruits and vegetables; - Mantain a healthy body weight; - Avoid smoking; - Limit alcohol intake Bob Delmonteque Maratoneta e Bodybuilder Bici per oltre 200 Km Età: 80 anni

11 La riduzione del M.B. nell anziano può essere stimata mediamente nel 30% rispetto all età giovanile. Tra i anni il M.B. decresce dell 8% per decade di età MODIFICAZIONI FUNZIONALI CHE INFLUENZANO LO STATO DI NUTRIZIONE Riduzione del gusto e dell olfatto Riduzione della secrezione salivare Iposecrezione gastrica, gastrite atrofica Riduzione capacità enzimatica e detossicante del Fegato Modificazioni morfologiche dell intestino (diverticoli)

12 L invecchiamento comporta in un soggetto di 70 anni una perdita percentuale (rispetto all età di anni) di circa: - 40 % del tessuto muscolare - 18 % del fegato - 17 % dell acqua corporea totale +35 % del tessuto adiposo

13 Contributo di differenti tessuti al dispendio energetico basale (uomo di 30 anni e 70 kg) Tessuti peso % kcal/kg/die % MB Fegato 2, Cervello 2, Cuore 0, Muscoli 40, Grasso 21,4 4 4

14 Modifiche determinanti della composizione corporea nell invecchiamento 20-30enne 60-70enne Adipe 14-20% Adipe 25-30% Acqua 61% Acqua 53% Massa magra 19% Massa magra 12% osso 6 % osso 5%

15 La riduzione della spesa energetica nell anziano può essere compensata con l attività motoria volontaria senza importanti adattamenti dell introito alimentare Fra i anni di età residua il 60% della capacità respiratoria massima, tuttavia: La Maratona è stata portata a termine, a 85 anni di età in 4 ore e 37 minuti da una donna in 4 ore e 20 minuti da un uomo

16 Ambiente Alimentazione Attività fisica controllata La letteratura nutrizionale più recente ha valorizzato l assunzione di nutrienti antiossidanti come parte determinante dell approccio preventivo, soprattutto con alimenti naturali (frutta, vegetali con Vit.C, Betacarotene, Licopene, Flavonoidi, Fenoli, ecc.) che possono difendere contro le attività pro-ossidative ossidative mantenendo un livello ematico, adeguato e costante, di elementi protettori.

17 Malattie cardiovascolari Tumori Ictus Diabete Aterosclerosi In almeno 5 delle 10 principali cause di morte: In almeno 5 delle 10 principali cause di morte uno dei fattori di rischio è condizionato dalle ERRATE ABITUDINI ALIMENTARI (malnutrizione per eccesso o per difetto, apporto lipidico, abuso di alcool, carenza di fibre, ecc.)

18 Insulinoresistenza, Diabete e Sindrome Metabolica nell anziano L insulinoresistenza è una realtà presente in circa l 80% degli anziani ma è troppo spesso ignorata nella sua potenziale pericolosità.

19 Obesità: NO dimagrimenti rapidi Qualsiasi programma nutrizionale per un soggetto anziano deve essere il più possibile personalizzato. Bisogna evitare perdite di peso troppo rapide e tali da accentuare il catabolismo proteico dell età avanzata!

20 Dalle errate abitudini alimentari allo stile di vita Se per un giovane è difficile seguire una dieta, per un anziano ciò può diventare un ulteriore motivo di depressione. Più che ridurre le calorie della dieta sarà opportuno incoraggiare abitudini e stile di vita più attivi.

21 Obesità Negli anziani non è ipotizzabile un dimagrimento utile superiore al % del peso reale. In particolare quando non è possibile aumentare la spesa energetica col movimento fisico

22 Peso ragionevole (meglio che peso desiderabile o ideale ) Il peso ragionevole è quello che può essere ipotizzato come raggiungibile e mantenibile, sia nel breve che nel lungo periodo. E documentato che un dimagrimento anche modesto (5 9 kg), rispetto al peso iniziale, riduce l iperglicemia, la dilsipidemia e l ipertensione.

23 La miscela dietetica presumibilmente ottimale Le evidenze fisiologiche e le esperienze epidemiologiche ci consentono di proporre una ripartizione ottimale della miscela di nutrienti, concordata e validata dalle Società scientifiche competenti. Carboidrati 50-60% delle cal.tot. Grassi: non oltre il 30% delle cal.tot. * Proteine: 10-20% delle cal.tot.

24 Dalle errate abitudini alimentari allo stile di vita Se per un giovane è difficile seguire una dieta, per un anziano ciò può diventare un ulteriore motivo di depressione. Più che ridurre le calorie della dieta sarà opportuno incoraggiare abitudini e stile di vita più attivi.

25 Qual è il ruolo dell educazione alimentare? la capacità di apprendimento continua per tutta la vita e gli anziani sono in grado di apprendere sia nuove nozioni sia nuove abilità De Fronzo 1999

26 La dieta equilibrata Calorie Carboidrati 50-60% totali Grassi 25-30% Proteine 12-18%

27 Esistono studi di efficacia terapeutica nell anziano affetto da patologia metabolica? Si, molti.non tutti persuasivi. Nell insieme il trattamento sembra una scelta doverosa, salvo specifiche controindicazioni!

28 Clinical Practice Recommendations 2004 American Diabetes Association -- Almeno il 20% degli ultrasessantacinquenni ha il DIABETE. Il numero di anziani diabetici continuerà ad aumentare anche nei prossimi anni; gli anziani diabetici hanno un più alto rischio di morte prematura, disabilità e patologie connesse (ipertensione, malattie cardiovascolari, ictus, ecc.) rispetto ai coetanei non diabetici.

29 Excess body fat is the single most important determinant of type 2 diabetes Weight lost, regular exercise, modification of diet would be the most effective way to reduce the risk of type 2 diabetes Weight control would appear to offer the greatest benefit Rischio relativo di diabete: 38,8 per donne con BMI = >35 20,1 per donne con BMI = rispetto a donne con BMI inferiore a 23 N Engl J Med 2001; 345: 790-7

30 Evoluzione delle raccomandazioni nutrizionali nel trattamento del Diabete Anno CHO Proteine Grassi prima del 1921 diete estremamente restrittive < < * ** 2000 l ADA non prevede una dieta specifica * in base ai risultati del monitoraggio glicemico ** meno del 10% delle calorie da acidi grassi saturi

31 Evoluzione delle direttive dietetiche nel Diabete tipo 2 Il riequilibrio ponderale (quindi l apporto energetico) è prioritario su ogni altro aspetto dietetico. Sono state abbandonate le diete fortemente ipoglicidiche (di riflesso, iperlipidiche e iperproteiche). La dieta più razionale è una dieta equilibrata, basata su un normale apporto di carboidrati complessi ma povera di zuccheri semplici, ricca di fibre e rispettosa dell indice glicemico. L apporto energetico deve essere suddiviso preferibilmente in tre pasti e due spuntini.

32 Fabbisogno di Calcio Il fabbisogno nell anziano (secondo i LARN rev.1996) è di 1000 mg/die ( mg per le donne >50anni che non effettuano terapia sostitutiva con estrogeni) * Negli anziani si registra una riduzione dell assorbimento dovuta alla ridotta sintesi di 1,25 Colecalciferolo * L assunzione di calcio presunta, nella popolazione, è di circa 820 mg/die (di cui il 65% -ovvero 540 mg- provengono dal latte e derivati. * Attenzione, quindi, alla dieta degli intolleranti al lattosio!

33 Limiti della supplementazione di Ca La supplementazione di calcio è di per sé insufficiente a contrastare l osteoporosi. Tuttavia, un adeguato apporto (1g/die) rende più efficaci sia la terapia ormonale, sia le strategie non farmacologiche come l attività fisica

34 Ipertensione e riduzione del sodio Il trattamento dietetico deve focalizzarsi su: Controllo del peso Restrizione del sodio (eventuale aumento del potassio) Riduzione o abolizione dell alcol Ripartire in tre pasti e due spuntini (eventuali) Il 10% del Na deriva dagli alimenti Il sodio discrezionale (sale aggiunto in cottura e a tavola) è un terzo del totale introdotto giornalmente Il sodio dovuto ai trattamenti industriali può arrivare all 80% In Italia si consumano 8-15 g/die die, contro i 5-6g/ 6g/die consigliati dall OMS

35 I valori di riferimento degli esami di laboratorio sono specifici per le varie età I livelli di colesterolemia sono age specific Duthrie,1994

36 Il trattamento della ipercolesterolemia negli anziani è facoltativo Toronto Working Study on Cholesterol Policy

37 In età avanzata il colesterolo perde parte della sua importanza come fattore di rischio ed il valore predittivo è inferiore all ipertrofia ventricolare sin., all ipertensione, all iperglicemia. Il rischio relativo di un anziano per Colesterolemia > 275 mg/dl è soltanto di 1,5 rispetto ad un coetaneo con 200 mg/dl Gordon e Riftkind (Am J Cardiol.1995)

38 Le raccomandazioni dietetiche debbono precedere nell anziano il trattamento farmacologico delle dislipidemie Riduzione del peso corporeo Modificazioni dietetiche (abolizione alcol, limitazione dei CHO semplici, aumento degli omega-3) Incremento dell attività fisica Sono la prima linea di intervento quando la concentrazione di TG supera i 200 mg/dl

39 Non trattare gli ultra70 risulterebbe non etico 70 anni? PROSPER, ASCOT, HPS, AFCAPS, LIPS: risultati favorevoli al braccio di trattamento con statine; un sistematico non-trattamento dei soggetti in questa fascia di età appare assolutamente non etico!

40 ACIDI GRASSI PORTALI E PRODUZIONE EPATICA DI LIPOPROTEINE L esposizione epatica ad elevati livelli di FFA è seguita da un incrementata sintesi e secrezione di VLDL e LDL da parte del fegato. L eccesso di FFA portale stimola: a) Aumentata sintesi di apob-100 b) Aumentata sintesi di trigliceridi c) Aumentata sintesi e secrezione di VLDL L.A. Carlson et al Handbook of Physiology Adipose Tissue Section V Williams and Wilkins; 1965: K Boström et al J. Biol Chem 1988; 263:

41 Ruolo aterogeno della Ipertrigliceridemia Le lipoproteine ricche in TG e quelle ad elevato contenuto di Colesterolo influenzano in modo diverso la progressione delle lesioni aterosclerotiche (le lesioni da lievi a moderate sono più legate ai TG e tendono più facilmente a fissurarsi. I Trigiceridi hanno un ruolo chiave nella aterogenesi, distinto da quello del Colesterolo. (Alaupovic et al.1997)

42 Il rischio ipercoagulativo della ipertrigliceridemia Alcune deleterie conseguenze dovute alle alte concentrazioni plasmatiche di TG possono essere mediate dagli effetti di quest ultimi sui meccanismi coagulativi e fibrinolitici. (Kohler 2000; Deloughery 1999) * Esistono prove che la riduzione della ipertrigliceridemia può rallentare la progressione delle cardiovasculopatie

43 Gli omega-3 abbassano i TG sia a digiuno che 2 ore dopo il pasto E dimostrato che il consumo settimanale di g di pesce (sgombri, aringhe e salmoni) ad alto contenuto di omega-3, in particolare EPA e DHA, riduce il rischio di malattie cardiovascolari (AHA 2000) Le concentrazioni plasmatiche di TG diminuiscono mediamente del 25-30% con un trattamento di omega-3 (7 g/die per almeno 2 settimane) (Harris 1997)

44 Le raccomandazioni dietetiche debbono precedere nell anziano il trattamento farmacologico delle dislipidemie Riduzione del peso corporeo Modificazioni dietetiche (abolizione alcol, limitazione dei CHO semplici, aumento degli omega-3) Incremento dell attività fisica Sono la prima linea di intervento quando la concentrazione di TG supera i 200 mg/dl

45 Indirizzo dietetico nell Arteriosclerosi senile Recupero del peso ragionevole Riduzione grassi saturi e polinsaturi Riduzione colesterolo esogeno (100mg/1000 kcal) Riduzione zuccheri semplici (10%) Riduzione alcolici (<7-8%) Aumento verdure e frutta Preferenza per proteine vegetali Modificato da Shils M.E: e coll. -Modern Nutrition in Health and disease, 8th ed.

46 DIETA MEDITERRANEA E OBESITA Nei paesi con dieta Mediterranea la prevalenza dell obesità è più bassa. La dieta Mediterranea ha contribuito alla prevenzione dell obesità ma insieme al lavoro fisico e alla morigeratezza tradizionale di popolazioni povere e dedite al lavoro manuale giornaliero. Oggi va controllata come intake calorico e va abbinata ad un attività fisica regolare.

47 OLIVE OIL AND ATHEROSCLEROSIS Visioli et al. Oleuropein, the bitter principle of olives, enhances nitric oxide production by mouse macrophages Life Sci 1998; 62: Visioli et al. Olive oil phenolics are dosedependently absorbed in humans FEBS Lett 2000; 468:

48 ANTIOXIDANT ACTIVITY OF OLIVE OIL Visioli et al. Low density lipoprotein oxidation is inhibited by olive oil constituents. Atherosclerosis 1995; 117: Visioli et al. Free radical-scavenging properties of olive oil polyphenols. Biochem Biophys Res Commun 1998; 247: Visioli et al. Oleuropein protects low density lipoprotein from oxidation Life Sci 1994; 55:

49 Solfrizzi et al. Neurology 1999; 52:

50 La revisione delle Linee Guida Linee Guida (INRAN revisione 2003) Sono stati aggiunti riferimenti: per l acqua per le sostanze protettive per il contributo del movimento fisico alla corretta regolazione del peso

51 Grazie per l attenzione

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