ALL ESAME RADIOGRAFICO STANDARD DEL TORACE

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1 Presentazione a cura del Prof. Stefano Carlone Primario di pneumologia Docente Università degli studi La Sapienza Direttore UOC di Malattie dell ApparatoRespiratorio Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata APPROCCIO SEMEIOLOGICO PRATICO ALL ESAME RADIOGRAFICO STANDARD DEL TORACE Pier Francesco Podda Silvana Petronilla Pirillo Luigi Tipaldi Azienda Ospedaliera S. Giovanni - Addolorata Esperienza di un radiologo ospedaliero

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4 Edizione febbraio Tutti i diritti riservati Contatti: pf.podda@libero.it Art direction, elaborazione grafica, editing ed impaginazione: Fabiano Tofini Cover: Fabiano Tofini Contatti: Facebook - Fabiano Tofini - fabiano.tofini@gmail.com

5 Pier Francesco Podda Silvana Petronilla Pirillo Luigi Tipaldi APPROCCIO SEMEIOLOGICO PRATICO ALL ESAME RADIOGRAFICO STANDARD DEL TORACE Esperienza di un radiologo ospedaliero Dott. PIER FRANCESCO PODDA Incarico Professionale di Alta Specializzazione in Radiologia Toracica Dott.ssa Silvana Petronilla Pirillo Responsabile UOS Radiologia Prof. Luigi Tipaldi Responsabile UOC Radiologia

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7 Presentazione Prof. Stefano Carlone Primario di pneumologia Docente Università degli studi La Sapienza Direttore UOC di Malattie dell Apparato Respiratorio Azienda Ospedaliera S.Giovanni-Addolorata In un epoca in cui lo sviluppo di tecniche di ricostruzione ed archiviazione di immagini hanno rappresentato la base teorica della nascita, del grande sviluppo e dell ampio e diffuso utilizzo della TC, la radiografia del torace sembra aver perso il ruolo importante e determinante che aveva in passato. Infatti non è raro constatare che l approccio prioritario allo studio di un paziente acuto, soprattutto se grave, sia nei dipartimenti di emergenza-accettazione, sia nei Pronto Soccorso, sia nei reparti specialistici, è rappresentato dalla TC del torace piuttosto che dalla radiografia dello stesso. Ciò è certamente legato alla necessità di una diagnosi tempestiva di alcune patologie acute e gravi, quali ad esempio l embolia polmonare, ma spesso anche alla necessità di evidenziare alterazioni non ben documentabili nel paziente che non riesce a mantenere la posizione ortostatica ovvero anche alle esigenze di una medicina difensivistica che sempre più sembra condizionare il comportamento dei medici, soprattutto di coloro che debbono gestire l acuzie e/o l emergenza. Eppure la radiografia del torace fornisce, per chi ha conservato e conserva l abitudine ad utilizzarla, una mole enorme di informazioni, soprattutto nelle patologie più frequenti e ricorrenti quali la broncopneumopatia cronica, lo scompenso cardiaco e le infezioni delle basse vie respiratorie, per le quali la TC non è strettamente necessaria ed indispensabile, se si tiene anche presente che si tratta di un indagine peraltro costosa e non priva di rischi per l esposizione ad alte dosi di radiazioni. 3

8 Questo piccolo volume di facile e pratica consultazione, che richiama e ribadisce principi essenziali nello studio radiologico standard del torace, quali l esecuzione delle 2 proiezioni ortogonali, l ordine della simmetria, della adeguata inspirazione, quella dell esame di un ambito polmonare alla volta ovvero quella dell esame comparativo tra campi polmonari superiore, medio ed inferiore, ha il pregio anche di cercare di sviluppare ed arricchire la semeiotica radiologica del torace attraverso l identificazione e la valutazione della presenza o meno, della distorsione od addirittura della scomparsa di alcune silhouette e linee mediastiniche, rappresentative dell interfaccia polmone-mediastino di diverse strutture sia nella proiezione frontale che laterale. L approccio alla radiografia standard del torace qui riportato non rappresenta di per sé una innovazione, nel senso che le osservazioni di semeiotica radiologica richiamate sono note da tempo, ma ha il pregio di offrire in un formato sintetico e pratico informazioni complete ed esaurienti, corredate da un ampia iconografia che tra l altro si rifà costantemente ad un analisi comparativa con quanto l esame TC di quella zona polmonare o di quella struttura può offrire. La dedizione e l esperienza maturata in anni di attività da parte di un valido collega ospedaliero, il dottor Pier Francesco Podda, hanno certamente contribuito alla elaborazione di questo volume che ritengo di valido ausilio nell attività ospedaliera di consultazione di ogni medico, soprattutto giovane e desideroso di sfruttare al meglio un indagine preziosa come la radiografia del torace. Prof. Stefano Carlone 4

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11 RX TORACE PROIEZIONE FRONTALE: CRITERI DI CORRETTEZZA Il radiogramma del torace nella sua proiezione frontale viene notoriamente eseguito in postero-anteriore (P-A), ovvero le radiazioni X incidono posteriormente per emergere dalla parete toracica anteriore appoggiata al sistema di rilevazione radiologico. Questo trova il suo razionale nel minimizzare l ingrandimento dell immagine cardiaca, struttura posta anteriormente: in un incidenza antero-posteriore infatti le radiazioni X, incontrando subito l immagine cardiaca, subirebbero una divergenza dalla stessa che ne originerebbe un ingrandimento geometrico fittizio, impedendone una più accurata valutazione dimensionale. All atto di refertare un radiogramma standard del torace in proiezione frontale (fig. 1), la prima importante valutazione è stabilire se è stato eseguito correttamente. In particolare l obiettivo che si deve raggiungere è duplice: Una perfetta simmetria di entrambi gli emitoraci rispetto al fascio radiogeno incidente: questo garantisce che le radiazioni X incidano omogeneamente, con pari energia radiante su entrambi i polmoni, così da non creare asimmetrie di radiopacità che potrebbero erroneamente essere interpretate come patologiche. Una verifica di tale simmetria si ottiene quando sul radiogramma del torace in P-A si registra, a partire dalla linea che unisce le spinose dei somi vertebrali delle prime vertebre dorsali, un equidistanza dai 2 capi sternali delle clavicole (fig. 2); In secondo luogo, occorre istruire bene il paziente, più o meno collaborante, affinché possa profondere una corretta inspirazione. Il razionale di ciò risiede nel fatto che la corretta, profonda inspirazione determina la distensione aerea di tutti gli alveoli: non si creano così aree di collasso espiratorio, con insorgenza di sfumate opacità frutto di semplici fenomeni disventilatori, che potrebbero però creare dubbi diagnostici. A verifica di tale secondo aspetto, si vanno a contare gli archi anteriori costali sino all incontro con l emidiaframma di ciascun lato: in una corretta ispirazione si considera che sia l arco anteriore almeno della VII costa, meglio ancora dell VIII, a dover incontrare la cupola diaframmatica (fig. 3). 7

12 FIG. 1 RX TORACE PROIEZIONE POSTERO-ANTERIORE (P-A). FIG. 2 RX TORACE CRITERIO DI CORRETTEZZA. Equidistanza della linea che unisce le spinose vertebrali (linea rossa) ai capi sternali delle clavicole (linee gialle). 8

13 FIG. 3 RX TORACE CRITERIO DI CORRETTEZZA. Il paziente deve garantire una corretta inspirazione, tale che alle basi risulti l arco anteriore della VII o meglio dell VIII costa quello che incontra la cupola emidiaframmatica. In FIG. è l arco anteriore dell VIII costa ad incontrare l emidiaframma (segnato con freccia gialla). Anche gli altri 7 archi costali sono stati contati (frecce verdi). 9

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15 RX TORACE LINEE MEDIASTINICHE INTRODUZIONE: PRESUPPOSTI RADIO-GEOMETRICI. Nel radiogramma standard del torace in proiezione P-A il profilo mediastinico può essere scomposto in vari tratti, ciascuno rappresentativo di una struttura anatomica definita. Schematicamente affinché si generino le linee mediastiniche sono necessari due presupposti: l esistenza di un contrasto naturale, quale quello presente a livello dell interfaccia polmone/ mediastino: da una parte la densità aerea polmonare e dall altra la densità, diciamo solida, della struttura mediastinica, poi espressa sull RX dalla linea che si genera; la tangenza del fascio radiante (intesa rispetto alla direzione di incidenza postero-anteriore) all interfaccia in questione. Sulla base dei 2 presupposti sopra segnalati, per riconoscere e giustificare la formazione delle linee mediastiniche all esame radiografico del torace è di fondamentale ausilio il ricorso al confronto con l esame TC. Le scansioni TC secondo piani assiali sono esplicative nel mostrare, partendo dalla indicazione della direzione delle radiazioni X incidenti in senso postero-anteriore, in quali tratti del profilo mediastinico si realizza in effetti la tangenza fascio radiogeno/interfaccia polmone-mediastino. Riportiamo l indicazione tratteggiata di tali tratti di tangenza, identificati su vari piani di scansione TC del torace, compresi in senso cranio-caudale dall apice polmonare al passaggio toraco-addominale (fig. 1-6). Passeremo poi all analisi dettagliata di ciascuna singola linea mediastinica. 11

16 FIG. 1 SCANSIONE PASSANTE PER I TRONCHI EPIAORTICI. Seguendo il contorno mediastinico, la tangenza all interfaccia polmone/mediastino, rispetto alla direzione del fascio radiogeno incidente in senso postero-anteriore (frecce viola) si realizza soltanto a livello della vena anonima destra (freccia bianca), della parete laterale destra della trachea (freccia verde), della parete laterale destra dell esofago (freccia rossa), e dell arteria succlavia sinistra (freccia blu). FIG. 2 SCANSIONE TC PASSANTE PER L ARCO AORTICO. Seguendo il contorno mediastinico, la tangenza all interfaccia polmone/mediastino, rispetto alla direzione del fascio radiogeno incidente in senso postero-anteriore (frecce viola) si realizza a livello della vena cava superiore (freccia rossa), della parete laterale destra della trachea (freccia verde), della parete laterale destra dell esofago (freccia bianca), del profilo destro del soma vertebrale (freccia blu), e della porzione più posteriore dell arco aortico (freccia gialla). 12

17 FIG. 3 SCANSIONE TC PASSANTE PER L ARCO DELL AZYGOS E LA FINESTRA AORTO-POLMONARE. Seguendo il contorno mediastinico, la tangenza all interfaccia polmone/mediastino rispetto alla direzione del fascio radiogeno incidente in senso postero-anteriore (frecce viola) si realizza a livello del profilo destro della vena cava superiore (freccia verde), dell arco dell azygos (freccia rossa), del profilo destro del soma vertebrale (freccia gialla), della finestra aorto-polmonare (freccia bianca), e della parete laterale sinistra dell aorta toracica discendente (freccia blu). FIG. 4 SCANSIONE TC PASSANTE PER IL BRONCO INTERMEDIO. Seguendo il contorno mediastinico, la tangenza all interfaccia polmone/mediastino rispetto alla direzione del fascio radiogeno incidente in senso postero-anteriore (frecce viola) si realizza a livello della parete laterale destra dell esofago (freccia rossa), del profilo destro del soma vertebrale (freccia verde) e della parete laterale sinistra dell aorta toracica discendente (freccia blu). 13

18 FIG. 5 SCANSIONE PASSANTE PER L ATRIO SINISTRO. Seguendo il contorno mediastinico, la tangenza all interfaccia polmone/mediastino rispetto alla direzione del fascio radiogeno incidente in senso postero-anteriore (frecce viola) si realizza a livello dell atrio destro (freccia rossa), della parete laterale destra dell esofago (freccia verde), del profilo destro del soma vertebrale (freccia blu), e della parete laterale sinistra dell aorta toracica discendente (freccia gialla). FIG. 6 SCANSIONE TC PASSANTE PER IL VENTRICOLO SINISTRO. Seguendo il contorno mediastinico, la tangenza all interfaccia polmone/mediastino rispetto alla direzione del fascio radiogeno incidente in senso postero-anteriore (frecce viola) si realizza a livello dell atrio destro (freccia rossa), della parete laterale destra dell esofago (freccia blu), del profilo destro del soma vertebrale (freccia gialla), del ventricolo sinistro (freccia verde), e della parete laterale sinistra dell aorta toracica discendente (freccia bianca). 14

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21 RX TORACE P-A MEDIASTINO: PROFILO DESTRO. LINEE e RECESSI LINEA PARACAVALE DX. La linea paracavale destra consegue, come detto nell introduzione, alla presenza di un interfaccia che vede a stretto contatto una struttura a densità aerea (la porzione paramediastinica del lobo polmonare superiore destro), con la densità similsolida della vena cava superiore. Tale interfaccia risulta tangente alla direzione del fascio radiogeno che, nell esecuzione della proiezione frontale del radiogramma standard, incide in senso postero-anteriore (fig. 1). LINEA DELL ATRIO DX. La linea atriale destra consegue alla presenza di un interfaccia che vede a stretto contatto una struttura a densità aerea (la porzione paramediastinica del lobo medio), con la densità similsolida dell atrio dx. Tale interfaccia risulta tangente al fascio radiogeno ad incidenza postero-anteriore (fig. 2). LINEA PARATRACHEALE DX. La linea paratracheale destra (in condizioni di normalità di spessore non superiore ai 4 mm) consegue alla presenza di un interfaccia che pone a stretto contatto una struttura a densità aerea (la porzione paramediastinica del lobo polmonare superiore destro) con la densità similsolida della parete laterale destra della trachea. Anche qui viene garantita la condizione di tangenza del fascio radiogeno, incidente postero-anteriormente, con l interfaccia stessa (fig. 3). IL BOTTONE AZYGOTICO (ARCO DELL AZYGOS). La vena azygos, dopo l ingresso dall addome in cavità toracica, decorre in sede paravertebrale destra fin quando, a livello circa della carena, si porta in avanti formando un arco, per gettarsi nella vena cava superiore. L arco dell azygos nel suo decorso è a stretto contatto con la densità aerea della porzione paramediastinica del lobo polmonare superiore destro. Tale interfaccia risulta tangente al decorso del fascio radiogeno che, nella proiezione frontale standard del torace, incide postero-anteriormente. Il reperto è morfologicamente ovalare poiché in proiezione frontale l arco, decorrendo da dietro in avanti, viene preso d infilata (fig. 4). LINEA PARASPINALE DX. La linea paraspinale destra consegue alla presenza di un interfaccia che vede in stretto contatto una struttura a densità aerea (la porzione paravertebrale del lobo polmonare inferiore destro) con la struttura solida, calcica del profilo destro dei somi vertebrali dorsali. Tale interfaccia risulta tangente alla direzione del fascio radiogeno ad incidenza postero-anteriore (fig. 5). 17

22 LINEA PARAESOFAGEA DESTRA (RECESSO AZYGOS-ESOFAGEO). A destra il lobo polmonare inferiore destro si sviluppa molto in profondità in senso mediale, giungendo a contatto con la parete laterale destra dell esofago, accompagnata posteriormente dal tratto verticale ascendente della vena azygos. Tale interfaccia aereo/solida risulta tangente al fascio radiogeno ad incidenza postero-anteriore (fig.6). 18

23 FIG.1 LINEA PARACAVALE (I ARCO DX). A sinistra nella scansione TC si apprezza la tangenza del fascio radiogeno (frecce gialle) rispetto all interfaccia tra polmone destro e vena cava superiore (freccia verde). Il risultato all RX torace (a destra) è la formazione della linea paracavale (frecce rosse). FIG. 1 LINEA PARACAVALE (I ARCO DX). 19

24 FIG. 2 LINEA ATRIALE DX (II ARCO DX). A sinistra nella scansione TC si apprezza la tangenza del fascio radiogeno (frecce gialle) rispetto all interfaccia tra polmone destro ed atrio dx (freccia verde). A destra all esame RX torace corrisponde la formazione della linea dell atrio dx (frecce rosse). FIG. 2 LINEA ATRIALE DX. 20

25 FIG. 3 LINEA PRATRACHEALE. A sinistra nella scansione TC si evidenzia la tangenza del fascio radiogeno (frecce gialle) rispetto all interfaccia tra polmone destro e la parete laterale destra della trachea (freccia verde). A sinistra all RX torace questo determina la formazione della linea paratracheale (frecce rosse). FIG. 3 LINEA PARATRACHEALE. 21

26 FIG. 4 LINEA DELL ARCO DELL AZYGOS (BOTTONE AZYGOTICO). A sinistra nella scansione TC si evidenzia la tangenza del fascio radiogeno (frecce gialle) rispetto all interfaccia tra polmone destro ed arco della vena azygos (freccia verde). A destra all RX torace questo genera l immagine del bottone azygotico (frecce rosse), l arco dell azygos visualizzato frontalmente. FIG. 4 LINEA DELL ARCO DELL AZYGOS (BOTTONE AZYGOTICO (frecce rosse). 22

27 FIG. 5 LINEA PARASPINALE DESTRA. A sinistra nella scansione TC si apprezza la tangenza del fascio radiogeno (frecce gialle) a livello dell interfaccia tra polmone destro e margine destro della colonna vertebrale dorsale (freccia verde). A destra all RX torace questo origina la linea paraspinale destra (frecce rosse). FIG. 5 LINEA PARASPINALE DESTRA. 23

28 FIG. 6 LINEA PARAESOFAGEA DX (RECESSO AZYGOS-ESOFAGEO). Nelle 2 scansioni TC si apprezza la tangenza del fascio radiogeno (frecce gialle) rispetto all interfaccia tra polmone destro e parete laterale destra dell esofago (frecce verdi). Questo all RX del torace determina la formazione della linea paraesofagea (frecce rosse). FIG. 6 LINEA PARAESOFAGEA DX (RECESSO AZYGOS-ESOFAGEO) (frecce rosse). 24

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31 RX TORACE P-A MEDIASTINO: PROFILO SINISTRO. LINEE E RECESSI BOTTONE AORTICO La linea che configura il bottone aortico si genera per lo stretto rapporto di contiguità tra una struttura a densità aerea (la porzione paramediastinica del lobo polmonare superiore sinistro), con una struttura similsolida, rappresentata dalla porzione più posteriore dell arco aortico. È solo con questa circoscritta porzione che la direzione del fascio radiogeno, ad incidenza postero-anteriore, risulta tangente(fig. 7). LINEA DELLA FINESTRA AORTO-POLMONARE La finestra aorto-polmonare, che descriveremo più accuratamente a proposito delle logge mediastiniche alla TC, risulta delimitata lateralmente dal tessuto adiposo mediastinico interposto tra arco aortico cranialmente, e ramo sinistro dell arteria polmonare caudalmente. Tale margine adiposo crea un interfaccia con la densità aerea della porzione paramediastinica del lobo polmonare superiore sinistro. L interfaccia descritta risulta tangente alla direzione del fascio radiogeno incidente all esame RX frontale del torace (fig. 8). LINEA VENTRICOLARE SINISTRA Più specificatamente la porzione di efflusso del ventricolo sinistro, struttura solida, crea un interfaccia con la contigua struttura a densità aerea (la porzione paramediastinica del parenchima polmonare della lingula). Tale interfaccia risulta tangente alla direzione del fascio radiogeno incidente in senso postero-anteriore nella proiezione frontale standard del torace(fig. 9). LINEA SUCCLAVIA SN. Tale linea si genera per lo stretto rapporto di contiguità tra una struttura a densità aerea (la porzione apicale sinistra del lobo polmonare superiore omolaterale) ed una struttura similsolida rappresentata dal contorno laterale dell arteria succlavia sinistra. Tale interfaccia risulta tangente al fascio radiogeno incidente in senso postero-anteriore (fig. 10). LINEA PARAAORTICA SINISTRA Tale linea consegue al rapporto di contiguità esistente tra una struttura a densità aerea (porzione paramediastinica del lobo polmonare inferiore sinistro) e la struttura similsolida dell aorta toracica discendente, ad asse maggiore verticale e decorrente in sede paravertebrale sinistra. (fig. 11). 27

32 FIG. 7 BOTTONE AORTICO. A sinistra nella scansione TC si evidenzia la tangenza del fascio radiogeno (frecce gialle) rispetto all interfaccia tra polmone sinistro e la porzione più posteriore dell arco dell aorta (freccia verde). A destra all RX del torace ciò determina la formazione del bottone aortico (frecce rosse). FIG. 7 BOTTONE AORTICO (I ARCO DI SINISTRA) (frecce rosse). 28

33 FIG. 8 LINEA DELLA FINESTRA AORTO-POLMONARE. A sinistra la scansione TC evidenzia la tangenza del fascio radiogeno (frecce gialle) rispetto all interfaccia tra polmone sinistro e mediastino a livello della finestra aorto-polmonare, quest ultima compresa tra l arco aortico (craniale) ed il ramo sinistro dell arteria polmonare (caudale) (freccia verde). A destra all esame RX del torace ciò determina la formazione della linea della finestra aorto-polmoare (freccia rossa). FIG. 8 LINEA DELLA FINESTRA AORTO-POLMONARE (frecce rosse). 29

34 FIG. 9 LINEA DEL VENTRICOLO SINISTRO (paracardiaca sinistra). A sinistra nella scansione TC la tangenza del fascio radiogeno (frecce gialle) rispetto all interfaccia tra polmone sinistro ed il ventricolo sinistro (in particolare la sua porzione di efflusso) (freccia verde). A destra all esame RX del torace ciò genera la linea paracardiaca sinistra (frecce rosse). FIG. 9 LINEA VENTRICOLARE SINISTRA (frecce rosse). 30

35 FIG. 10 LINEA SUCCLAVIA SINISTRA. A sinistra la scansione TC evidenzia la tangenza del fascio radiogeno (frecce gialle) rispetto all interfaccia tra il polmone sinistro e l arteria succlavia omolaterale (freccia verde). A destra all RX torace ciò genera la formazione della linea succlavia sinistra (frecce rosse). FIG. 10 LINEA SUCCLAVIA SINISTRA (frecce rosse). 31

36 FIG. 11 LINEA PARAORTICA SINISTRA. Nelle 2 scansioni TC si evidenzia la tangenza del fascio radiogeno (frecce gialle) rispetto all interfaccia tra il polmone sinistro e l aorta toracica discendente (freccia verde). A destra all RX torace questo genera la linea paraaortica sinistra (frecce rosse). FIG. 11 LINEA PARAORTICA SINISTRA (frecce rosse). 32

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39 ANATOMIA RX: PROIEZIONE FRONTALE ESAME RX STANDARD DEL TORACE: VALUTAZIONE SISTEMATICA Un analisi sistematica delle 2 proiezioni standard del torace, P-A e L-L, con riguardo ed attenzione per alcune precise strutture anatomiche, può permettere di disvelare precocemente il rilievo di patologie che ancora non hanno dato segno di sé con aspetti radiologici più eclatanti. Nella lettura delle 2 proiezioni standard suggeriamo di ricercare ed identificare sia la morfologia sia il corretto posizionamento di alcune strutture che andiamo ad elencare. Ci avviamo ora a completare il discorso sulla proiezione P-A, già iniziato con la descrizione delle linee mediastiniche. Passeremo poi alla proiezione L-L. PROIEZIONE P-A Della proiezione P-A come detto abbiamo già descritto in dettaglio le linee mediastiniche (vedi precedenti), queste ultime un rilievo anatomico molto importante quando si va ad interpretare il radiogramma del torace. La conoscenza delle linee e l accertamento sia della loro normale rappresentazione che della loro regolare morfologia, fornisce indicazioni importanti circa l assenza di alterazioni precoci parenchimali e mediastiniche. Infatti la cancellazione parziale o totale di tali linee, ovvero la deformazione delle stesse, esprimono la sottostante presenza rispettivamente di una patologia polmonare (secondo la sequenza: perdita della componente aerea adiacente la struttura mediastinica specifica, perdita del contrasto naturale a livello dell interfaccia polmone/mediastino, inevitabile cancellazione della linea) (fig. 1); e di una patologia del mediastino (un processo espansivo inteso in senso lato, come ad esempio un aneurisma dell aorta toracica (fig. 2), od un ernia iatale, porterà alla deformazione della linea coinvolta). PROIEZIONE P-A: GLI ILI POLMONARI Gli ili polmonari destro e sinistro, nel radiogramma in P-A si trovano a 2 livelli differenti, con l ilo sinistro posizionato su un livello superiore rispetto al destro. Questo rilievo trova la sua spiegazione nel fatto che : l ilo sinistro è sostenuto dal ramo principale dell arteria polmonare sinistra il quale, dopo l origine dal tronco dell arteria polmonare, si porta in alto ed indietro cavalcando il bronco principale omolaterale (fig. 3a); l ilo destro viceversa è sostenuto dal ramo arterioso interlobare, dunque non dal ramo principale destro ma da un suo ramo di divisione (infatti come apprezzabile alla TC il ramo principale 35

40 dell arteria polmonare destra decorre trasversalmente nel mediastino e quindi non è apprezzabile all RX) (fig. 3b); ne deriva il posizionamento più basso dell ilo destro rispetto al sinistro (fig. 4). Dunque nell analisi del radiogramma del torace è importante verificare il mantenimento di questi rapporti: gli ili polmonari posti allo stesso livello denunciano indirettamente od una perdita di volume del lobo superiore destro (sollevamento dell ilo destro) (fig. 5 a-b), ovvero una perdita di volume del lobo inferiore sinistro (abbassamento dell ilo sinistro). PROIEZIONE P-A: EMIDIAFRAMMI Normalmente in proiezione standard P-A l emidiaframma sinistro è sempre in posizione più bassa rispetto al destro. Ciò è da ascrivere, non come sostenuto comunemente, dal sollevamento dell emidiaframma destro ad opera del fegato sottostante, ma piuttosto dall abbassamento dell emidiaframma sinistro ad opera del cuore. Più che in relazione alla posizione reciproca, mi sembra di maggior valore sottolineare come i 2 emidiaframmi siano espressione di differenti risultanti anatomiche. In proiezione standard frontale, la linea dell emidiaframma destro è frutto dell interfaccia tra emidiaframma ed aria polmonare sia del lobo medio (anteriore) che del lobo inferiore (posteriore). Viceversa la linea dell emidiaframma sinistro è frutto solo dell interfaccia tra emidiaframma ed aria polmonare del lobo inferiore (posteriore), poiché sulla porzione anteriore dell emidiaframma sinistro poggia il cuore, quindi non vi è interfaccia aria/solido, quindi non si può formare linea a tale livello (questa è per inciso la giustificazione per la quale in proiezione L-L l emidiaframma destro è riconoscibile in tutto il decorso dalla parete toracica posteriore a quella anteriore, mentre il sinistro nel suo decorso a partire dalla parete toracica posteriore subisce un arresto a livello del cuore). La differenza ora descritta ha una sua importanza. Infatti nelle circostanze in cui si può contare solo sulla proiezione standard del torace nel piano frontale (esami RX in barella od a letto del paziente): a DESTRA una perdita/sostituzione di aria solo nel lobo medio o solo nel lobo inferiore, non cancella la linea emidiaframmatica (assicurata dalla componente aerea residua di uno dei 2 lobi); Viceversa a SINISTRA la perdita/sostituzione di aria nel lobo inferiore cancella parzialmente o totalmente la linea emidiaframmatica informandoci, anche se non possiamo contare sulla proiezione L-L, che è in atto una patologia del lobo inferiore (laddove possiamo escludere naturalmente un versamento pleurico). Riportiamo esemplificativamente un caso, relativo ad una paziente presentatasi al P.S. con una severa tachipnea, peraltro non in grado di assicurare una corretta saturazione di ossigeno (fig. 6 a-b-c). PROIEZIONE P-A: PORZIONE SUPERO-MEDIALE GRANDE SCISSURA DESTRA Sebbene non sempre visibile, quando ricercata con attenzione talvolta è apprezzabile in sede sovrailare destra una linea scissurale, la quale in condizioni normali si diparte dal profilo mediastinico destro all altezza del bottone azygotico e con decorso obliquo si spinge in varia misura verso il centroparenchima; rappresenta la linea di demarcazione tra lobo superiore ed inferiore destro sul versante supero-mediale (fig. 7). Ora l identificazione di tale porzione di scissura in posizione più bassa di quella ora descritta, esprime una perdita di volume del lobo inferiore destro (fig. 8-9), conseguente a varie cause, di cui sicuramente quella clinicamente più rilevante è rappresentata da un ostruzione parziale del bronco lobare inferiore, la quale in tal modo può essere sospettata in fase precoce. 36

41 FIG. 1 CANCELLAZIONE LINEA PARACARDIACA SINISTRA E BOTTONE AORTICO. In FIG. si apprezza una sfumata ipodiafania (segnata esternamente da frecce gialle), che non cancella la linea dell emidiaframma (freccia rossa), né la linea paraaortica sinistra (frecce blu), indicando ventilazione conservata nel lobo inferiore. Non si apprezza la linea ventricolare sinistra né il bottone aortico (frecce arancio), indicando perdita di ventilazione nel lobo superiore. FIG. 2A NELLA PROIEZIONE P-A deformazione della linea paraaortica sinistra, convessa verso sinistra (frecce rosse). 37

42 FIG. 2B LA PROIEZIONE L-L documenta che la deformazione è da ascriversi ad ectasia e decorso tortuoso dell aorta toracica discendente (frecce rosse). FIG. 3A In basso a destra scansione TC passante per la finestra aorto-polmonare. Segnato da frecce rosse il ramo principale sinistro dell arteria polmonare, il quale sostiene l ilo sinistro all RX torace (immagine in basso a sinistra, frecce gialle). 38

43 FIG. 3B In basso a destra scansione TC più caudale rispetto alla precedente. Il ramo principale destro dell arteria polmonare (frecce rosse) ha decorso trasversale intramediastinico e quindi non è apprezzabile sull esame RX. Solo quando fuoriesce dal mediastino con il suo ramo di divisione, il ramo interlobare (freccia gialla) può appalesarsi radiograficamente a sostenere l immagine dell ilo destro (immagine in basso a sinistra, frecce blu). Dunque l ilo destro è sostenuto non dal ramo principale ma da un ramo di divisione dell arteria polmonare destra, posto caudalmente all ilo sinistro. FIG. 4 RIASSUMENDO: In condizioni di normalità l ilo sinistro è posto sempre su un piano superiore rispetto all ilo destro (linea rossa). 39

44 FIG. 5A PROIEZIONE P-A. In tale radiogramma è evidente come l ilo destro sia sollevato risultando addirittura più in alto del sinistro (linea d unione rossa). In sede sottoapicale destra si osserva un ipodiafania a margine inferiore scissurale (piccola scissura sollevata) (frecce gialle). Le piccole immagini aeree nel contesto dell opacità (pseudocisti e/o bronchiectasie) (frecce blu) depongono per un atelettasia lobare superiore di tipo cicatriziale. FIG. 5B Altro caso. In tale proiezione P-A del torace i 2 ili appaiono allo stesso livello (linea d unione rossa). La causa sono gli esiti fibrocalcifici apprezzabili in sede sottoapicale destra, con riduzione di volume del lobo superiore come evidenziato dal sollevamento della piccola scissura (frecce gialle). 40

45 FIG. 6A PROIEZIONE P-A in barella, eseguita in paziente fortemente tachipnoica. Il radiogramma appare sostanzialmente negativo per alterazioni pleuro-parenchimali in atto. Unico reperto, la parziale cancellazione della linea dell emidiaframma sinistro (frecce rosse) nel tratto mediale (frecce gialle). FIG. 6B Le condizioni cliniche della paziente consigliarono un completamento diagnostico con un esame TC. In questa ricostruzione secondo un piano coronale per agevolare il confronto con il radiogramma standard frontale, si osserva un iperdensità basale mediale sinistra (frecce blu), la quale oblitera l interfaccia polmone/emidiaframma nella porzione mediale (frecce rosse): ne deriva la cancellazione della linea a tale livello. 41

46 FIG. 6C Stessa immagine di 6B con finestra mediastinica. Qui risulta meglio apprezzabile il broncogramma aereo (frecce gialle). Polmonite basale retrocardiaca sinistra. FIG. 7 PORZIONE SUPERO-MEDIALE DELLA GRANDE SCISSURA DESTRA. La porzione supero-mediale della grande scissura destra demarca il parenchima mediale del lobo superiore dall omologa porzione del lobo inferiore. Soprattutto quando depiazzata in basso per la riduzione di volume del lobo inferiore, tale tratto scissurale in proiezione frontale si fa tangente al fascio radiogeno, similmente alla piccola scissura. In FIG. essa è indicata dalle frecce rosse. Ben visibile anche la piccola scissura (frecce gialle). 42

47 FIG. 8A ESEMPIO CLINICO. In questo paziente con concomitanti reperti patologici a sinistra, è visibile la porzione supero-mediale della grande scissura destra (frecce rosse), la cui estremità superiore si proietta sotto il bottone azygotico (freccia gialla), risultando dunque lievemente abbassata. FIG. 8B La scansione TC dello stesso paziente evidenzia in effetti riduzione di volume del lobo inferiore destro, causa la presenza di un focolaio di atelettasia rotonda (frecce rosse) con la classica convergenza delle strutture broncovascolari (segno della coda della cometa) (frecce gialle). 43

48 FIG. 9A In sede basale destra è presente un opacità a margine superiore netto e scissurale (frecce gialle), sostenuto dall abbassamento della porzione supero-mediale della grande scissura, per atelettasia subtotale del lobo inferiore. Il margine atriale destro (frecce rosse) è conservato a testimonianza della conservata ventilazione del lobo medio. FIG. 9B Stessa di 9A, ma in questo caso si tratta della scout-view dell esame TC. Subatelettasia del lobo inferiore destro, delimitata superiormente dalla porzione supero-mediale della grande scissura (frecce rosse) abbassata. 44

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51 ANATOMIA RX: PROIEZIONE LATERALE ESAME RX STANDARD DEL TORACE: VALUTAZIONE SISTEMATICA PROIEZIONE L-L Nell analisi della proiezione L-L, come per la proiezione P-A, non si può prescindere dalla conoscenza della morfologia e localizzazione di alcune strutture e regioni anatomiche. Cerchiamo di descrivere quelle che possono rappresentare dei punti fermi e priorità. Come premessa solo un rapido accenno ai criteri di correttezza nell esecuzione del radiogramma standard in proiezione L-L. In un radiogramma ben eseguito si dovrà innanzitutto documentare una sovrapposizione più o meno precisa dei margini delle 2 scapole (fig.1). In secondo luogo si dovrà verificare anche una buona sovrapponibilità delle 2 arcate costali posteriori (fig.1). A tale ultimo proposito si intuisce che la sovrapposizione non potrà essere comunque perfetta: infatti nella proiezione L-L, sempre da eseguire con appoggio della cassetta sull emicostato sinistro per evitare l ingrandimento del cuore, l emicostato destro incontrato per primo dalle radiazioni X si assocerà pur sempre ad un minimo ingrandimento geometrico rispetto al sinistro. ILO DESTRO In proiezione L-L l ilo destro si configura come un opacità rotondeggiante/ovalare, a margini netti e regolari, proiettantesi al davanti della trachea e della sua immediata continuazione caudale sostenuta dal bronco intermedio (nastro tracheo-bronchiale) (fig. 2a). Lungo il margine inferiore dell opacità ilare, quando identificabile, si può documentare una struttura bronchiale corrispondente al bronco lobare medio. ATTENZIONE: tra il margine inferiore dell opacità ilare destra e la retrostante opacità di pertinenza della confluenza delle vene polmonari (fig. 2b) si proietta una circoscritta area la quale in condizioni di normalità deve essere trasparente. La presenza a tale livello di un immagine radiopaca è indice di patologia, spesso localizzata in sede sottocarenale fig.(3a-b-c). BRONCHI LOBARI SUPERIORI Utilizzando a riferimento le scansioni TC possiamo verificare come il bronco lobare superiore destro ed il bronco lobare superiore sinistro si dirigano in direzione medio-laterale, così da risultare, in proiezione sagittale L-L, presi di infilata (FIG. 4 a,b). Inoltre dalle stesse scansioni TC si evidenzia come la minor estensione ed il decorso orizzontale del bronco principale destro, rispetto alla maggior lunghezza e decorso obliquo del bronco principale sinistro, determini una localizzazione più alta, craniale del bronco lobare superiore destro rispetto all omologo sinistro. La loro ricerca nella proiezione L-L standard del torace va effettuata lungo il decorso del nastro tracheo-bronchiale, e si appalesa come 2 cerchielli radiotrasparenti posti l uno sopra l altro (fig. 5). ATTENZIONE: quando ne è apprezzabile uno solo, si tratta sicuramente del bronco lobare superiore sinistro. 47

52 ILO SINISTRO Abbiamo detto in una precedente descrizione come l ilo sinistro sia sostenuto dal ramo principale sinistro dell arteria polmonare che dopo l origine dal tronco della polmonare si dirige in alto e posteriormente a cavalcare il bronco principale/lobare superiore delle stesso lato. In proiezione L-L, utilizzando come riferimento l immagine dianzi descritta del bronco lobare superiore sinistro, sul contorno superiore dello stesso si proietta l arteria polmonare sinistra, la quale presenta una morfologia di opacità a virgola (fig. 6), decorrente parallelamente al soprastante arco aortico. Il sottile spazio aereo compreso tra le 2 strutture ora descritte corrisponde alla finestra aorto-polmonare. TRIANGOLO RETROTRACHEALE Si tratta di uno spazio delimitato anteriormente dalla parete posteriore del nastro tracheo-bronchiale, inferiormente dal margine superiore dell arco aortico, e posteriormente dal margine anteriore della colonna vertebrale. In condizioni di normalità tale spazio è sempre radiotrasparente (fig. 7a-b). Una radiopacità a tale livello è da considerarsi non fisiologica. Causa più frequente di opacità in tale sede, è una condizione parafisiologica, l arteria succlavia destra aberrante (arteria lusoria) (fig.8a-b-c); ma vi sono anche altre eziologie (fig. 9a-b). RADIOPACITÁ COLONNA DORSALE In assenza di patologia parenchimale polmonare, i metameri dorsali, ben apprezzabili in proiezione standard L-L, mostrano una radiopacità che diminuisce progressivamente dall alto (vertebre opache ) in basso (vertebre trasparenti ) (fig.10). Un improvviso aumento dell opacità delle ultime vertebre dorsali spesso, ma non solo, può essere sotteso da una patologia parenchimale a livello di uno dei 2 lobi polmonari inferiori (fig. 11a-b). ATTENZIONE: a dirimere un aumentata radiopacità dei corpi vertebrali dorsali distali dalle vene polmonari, decorrenti obliquamente sopra gli stessi diretti verso la confluenza venosa segnalata in precedenza. IMMAGINE CARDIACA In proiezione L-L il profilo posteriore dell immagine cardiaca e sostenuto cranialmente dall atrio sinistro, dalla sua porzione di efflusso, mentre nel tratto inferiore dalla camera di afflusso del ventricolo sinistro (la camera di efflusso del ventricolo sinistro è rappresentata dalla linea paracardiaca sinistra descritta in proiezione P-A). Il profilo antero-superiore dell immagine cardiaca, apprezzabile in sede retrosternale, è costituito dalla porzione di efflusso del ventricolo destro (fig. 12). LO SPAZIO CHIARO RETROSTERNALE Processi espansivi del mediastino anteriore, in proiezione standard frontale, quando sufficientemente circoscritti, potrebbero non debordare dal profilo mediastinico. Cosicché un opacità patologica si può appalesare in tali casi soltanto nella proiezione L-L, ove il mediastino anteriore si proietta in corrispondenza dello spazio chiaro retrosternale. Lo spazio retrosternale, in condizioni di normalità è chiaro, cioè radiotrasparente, sia perché spesso di estensione limitata, sia perché a contenuto adiposo, il quale come sappiamo è solo tenuemente radiopaco: cosicché 48

53 la trasparenza è conseguenza dell aria dei 2 polmoni i quali anteriormente giungono più o meno in contatto, a livello della giunzione anteriore (fig. 13). D altronde, laddove la proiezione P-A pone dei dubbi diagnostici riguardo al mediastino anteriore, la proiezione L-L va analizzata con attenzione a livello dello spazio retrosternale, poiché l aumento di densità/radiopacità a tale livello potrebbe essere modesto; a tal proposito può essere utile porre l attenzione anche ad alcune altre strutture di norma visibili in L-L anteriormente (ad esempio l arco aortico), le quali per interposizione del processo patologico mediastinico possono risultare cancellate in tale radiogramma (fig. 14a-b-c). EMIDIAFRAMMI Abbiamo già accennato nella trattazione della proiezione standard frontale come la linea relativa all emidiaframma sinistro sia interrotta nel suo terzo anteriore causa l adagiamento del cuore sull emidiaframma stesso e conseguente perdita dell interfaccia polmone/diaframma laddove poggia il cuore (fig. 15a-b). Viceversa l emidiaframma destro, godendo in tutti i suoi tratti della contiguità con il parenchima polmonare, si differenzia dal sinistro poiché esteso senza soluzione di continuità dalla parete toracica posteriore sino a quella anteriore (fig. 15a-b). Distinguere i 2 emidiaframmi può essere utile quando reperti patologici evidenti in proiezione L-L in regione basale, non trovano corrispettivi altrettanto chiari ed evidenti nella proiezione P-A (fig. 16a-b-c). 49

54 FIG.1 PROIEZIONE L-L DEL TORACE. In rapporto ai criteri tecnici di correttezza possiamo vedere come i margini delle 2 scapole siano abbastanza ben sovrapposti (frecce gialle) così come le 2 pareti toraciche posteriori (frecce rosse). FIG. 2a Nella figura in proiezione L-L l ilo destro si appalesa come un opacità ovalare, a margini netti e regolari (frecce rosse) collocata al davanti del nastro tracheo-bronchiale (frecce gialle). Tra l ilo destro e la confluenza venosa (frecce blu) si demarca un area che in condizioni normali è sempre radiotrasparente (cerchiata in giallo in figura 2b). 50

55 FIG. 2b In Fig. l area di radiotrasparenza decritta in FIG. 2a appare cerchiata in giallo. FIG. 3a PROIEZIONE P-A. Non si osservano alterazioni pleuro-parenchimali in atto. Gli ili appaiono prominenti come per un possibile impegno adenopatico. 51

56 FIG. 3b PROIEZIONE L-L. Rispetto all opacità ovalare che sostiene l ilo destro (frecce rosse) la regione compresa tra questo e la confluenza venosa appare impegnata da un opacità (frecce gialle) che sostituisce la normale radiotrasparenza. FIG. 3c SCANSIONE TC passante per la loggia sottocarenale. L opacità sottoilare destra descritta in FIG. 3b appare sostenuta da grossolane adenopatie confluenti, localizzate appunto in sede sottocarenale (frecce rosse). 52

57 FIG. 4a SCANSIONE TC passante per la biforcazione tracheale. Dal bronco principale destro (frecce rosse), di breve lunghezza, origina un altrettanto breve bronco lobare superiore (frecce gialle). Quest ultimo, sebbene in questo paziente risulti decorrere con una modesta obliquità, è sostanzialmente perpendicolare al piano sagittale (freccia blu). FIG. 4b SCANSIONE TC più caudale alla precedente. Dal bronco principale sinistro (frecce rosse), di lunghezza maggiore rispetto al destro, origina il bronco lobare superiore (frecce gialle). Anche quest ultimo, posto dunque ad un livello più caudale rispetto all omologo destro, risulta perpendicolare al piano sagittale (freccia blu) e per questo risulterà preso d infilata in proiezione L-L standard del torace. 53

58 FIG. 5 BRONCHI LOBARI SUPERIORI. Da quanto detto, in proiezione L-L i 2 bronchi lobari superiori, presi d infilata, si presenteranno morfologicamente come cerchielli radiotrasparenti, posti l uno sopra l altro, il destro più in alto (frecce rosse), il sinistro più basso (frecce blu). Quando visibile uno solo, si tratta sicuramente del sinistro. FIG. 6 PROIEZIONE L-L: ILO SINISTRO. Utilizzando, laddove apprezzabile, il cerchiello radiotrasparente del bronco lobare superiore sinistro (freccia gialla), a cavaliere dello stesso è apprezzabile un opacità arciforme, a virgola (frecce rosse) sostenuta dall ilo sinistro. 54

59 FIG. 7a PROIEZIONE L-L: TRIANGOLO RETROTRACHEALE. Si tratta di uno spazio delimitato anteriormente dalla parete posteriore della trachea (freccia gialla), posteriormente dal margine anteriore della colonna vertebrale dorsale (freccia rossa), ed inferiormente dal margine superiore dell arco aortico (freccia blu). FIG. 7b TRIANGOLO RETROTRACHEALE (cerchiato in blu). 55

60 FIG. 8a PROIEZIONE L-L. Nel triangolo retrotracheale (cerchiato in giallo) presenza di una focale opacità (freccia rossa). FIG. 8b PROIEZIONE L-L. Altro esempio. Nel triangolo retrotracheale (sempre cerchiato in giallo) si evidenzia un opacità (freccia rossa). 56

61 FIG. 8c SCANSIONI TC relative al paziente della FIG. 8b. Da sinistra a destra vediamo un arteria succlavia destra aberrante (frecce gialle) la quale, decorrendo dietro trachea ed esofago (freccia rossa), origina dall arco dell aorta come ramo epiaortico distale. FIG. 9a PTROIEZIONE L-L. Reperto più grossolano di un opacità rotondeggiante (frecce rosse) che occupa estesamente il triangolo retrotracheale. 57

62 FIG. 9b La PROIEZIONE P-A del paziente ci aiuta in quanto evidenzia uno slargamento del profilo mediastinico superiore sinistro (frecce gialle), che impronta e disloca la parete laterale sinistra della trachea (frecce rosse). Tiroide aumentata di volume (gozzo immerso). FIG. 10 PROIEZIONE L-L. Normalmente in proiezione L-L i corpi vertebrali dorsali, da radiopachi cranialmente (frecce rosse), si fanno via via più radiotrasparenti (frecce gialle). 58

63 FIG. 11a PROIEZIONE L-L del torace. Si osserva come la radiopacità dei metameri dorsali medio-prossimali (frecce gialle) vada incrementandosi in sede dorsale distale (frecce rosse). Inoltre non si visualizza la linea dell emidiaframma sinistro (quello visibile è l emidiaframma destro in quanto si estende sino alla parete toracica anteriore, senza essere interrotto dal cuore. FIG. 11b PROIEZIONE P-A dello stesso paziente. In effetti in sede retrocardiaca sinistra è apprezzabile un opacità (frecce rosse) che cancella la porzione mediale dell emidiaframma sinistro. Gli ili sono allo stesso livello (linea blu). Subatelettasia del lobo inferiore sinistro. 59

64 FIG. 12 PROIEZIONE L-L. Il profilo postero-superiore dell immagine cardiaca è sostenuto dalla porzione di efflusso dell atrio sinistro (tratteggiato in rosso); il profilo postero-inferiore dalla porzione di afflusso del ventricolo sinistro (tratteggiato in giallo); infine il profilo cardiaco appoggiato anteriormente allo sterno corrisponde alla porzione di efflusso del ventricolo destro (tratteggiato in blu). FIG. 13 PROIEZIONE L-L. Il mediastino anteriore in L-L si proietta in sede retrosternale, ed in condizioni di normalità, sia per lo spessore frequentemente modesto, che per il contenuto adiposo si appalesa come banda di radiotrasparenza (frecce rosse). 60

65 FIG. 14a PROIEZIONE P-A. Nel radiogramma in esame il mediastino superiore sinistro appare slargato (frecce rosse), potendo porsi il dubbio con un arco aortico ectasico. FIG. 14b In basso a sinistra la proiezione L-L del paziente di FIG. 14a. In basso a destra un radiogramma in L-L normale. A sinistra, dal confronto tra i 2, è evidente una radiopacità dello spazio retrosternale; inoltre non è neanche apprezzabile l arco aortico. 61

66 FIG. 14c SCANSIONE TC passante per l arco aortico. L esame TC dirime la questione. Lo slargamento del contorno mediastinico superiore sinistro all RX torace, è sostenuto da un tessuto solido ipodenso, disomogeneo (frecce rosse) il quale occupa il mediastino antero-superiore di sinistra. Tale tessuto, medialmente addossato all arco aortico, elimina l interfaccia polmone/mediastino a tale livello, e di conseguenza cancella il bottone aortico in P-A e l arco aortico in L-L. Inoltre rende conto dell opacità retrosternale. Diagnosi finale: LINFOMA. FIG. 15a PROIEZIONE L-L. In proiezione L-L l emidiaframma destro (frecce rosse) può spesso essere distinto dal sinistro (frecce gialle) in quanto quest ultimo si arresta a livello dell immagine cardiaca. 62

67 FIG. 15b PROIEZIONE L-L. L emidiaframma sinistro (tratteggiato in giallo) si arresta a livello dell immagine cardiaca, mentre l emidiaframma destro (tratteggiato in rosso) si estende senza soluzione di continuità dal seno costo-frenico posteriore fino a quello anteriore. FIG. 16a PROIEZIONE P-A. In tale radiogramma in sede retrocardiaca sinistra, sottoesposta, è forse rilevabile una tenue, maldefinita radiopacità. La linea dell emidiaframma sinistro, almeno nel tratto esterno, risulta conservata. 63

68 FIG. 16b PROIEZIONE L-L dello stesso paziente documenta, da una radiotrasparenza dei metameri dorsali (frecce gialle), un aumento di radiopacità dei metameri distali (frecce bianche). Inoltre la porzione dell emidiaframma sinistro pre-cardiaca è cancellata (frecce rosse). Fig. 16c SCANSIONE TC passante per le basi polmonari. In effetti in sede basale sovradiaframmatica sinistra è presente un estesa iperdensità a margini maldefiniti, con broncogramma aereo, riferibile ad impegno alveolare. 64

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71 ATELETTASIE POLMONARI LOBARI: CENNI SEMEIOLOGICI PREMESSA Le atelettasie polmonari lobari conseguono a patologie ostruttive dei bronchi lobari, le quali riconoscono varie eziologie (neoplasie, tappi di muco, corpi estranei, compressioni ab estrinseco ). Essendo l RX del torace quasi sempre l esame radiologico di prima istanza in pazienti con sintomatologia respiratoria, la conoscenza della semeiologia delle atelettasie lobari è molto importante ai fini di un pronto inquadramento clinico delle patologie ostruttive bronchiali. A titolo di cronaca vorrei sottolineare che, nonostante abbia consultato un vasto archivio radiologico, ho trovato molta difficoltà non solo a rinvenire quadri RX di collassi polmonari lobari, ma ancor di più quadri radiografici tipici, in cui siano rappresentati tutti i segni classici riportati sui libri di testo. Ho provato comunque a fare di necessità virtù. RX TORACE: ATELETTASIA LOBO SUPERIORE SINISTRO Quando abbiamo trattato le linee mediastiniche all RX torace, abbiamo sottolineato come per la loro formazione il presupposto necessario sia la tangenza del fascio radiogeno (ricordiamo ad incidenza postero-anteriore) nei confronti di tratti focali dell interfaccia polmone/mediastino (che pone a contatto strutture a differente densità). Nel caso del lobo polmonare superiore sinistro, abbiamo evidenziato come tale tangenza si realizzi a livello della porzione più posteriore dell arco aortico (fig. 1a), ciò che giustifica la formazione della linea del bottone aortico; inoltre nelle porzioni più caudali del lobo superiore sinistro, a livello della lingula, la tangenza del fascio radiogeno si realizza a livello dell interfaccia lingula/ventricolo sinistro (fig. 1b), ciò che genera all RX la linea paracardiaca sinistra. Ne deduciamo che in caso di atelettasia del lobo superiore sinistro, la perdita della ventilazione a tale livello, determina sul radiogramma standard in P-A la perdita dell interfaccia lobo superiore/mediastino, e quindi la cancellazione, tecnicamente nota come Segno Della Silhouette, rispettivamente: - del margine cardiaco sinistro (fig. 2a-b); - e spesso del bottone aortico (reperto quest ultimo incostante in quanto la sua immagine 67

72 può risultare conservata nei casi in cui l iperinflazione compensatoria del lobo inferiore porti il segmento apicale di quest ultimo lobo fino all apice polmonare). In proiezione L-L il lobo collassato e l opacità corrispondente si localizza anteriormente, in sede retrosternale, con morfologia a banda apico-basale; il margine posteriore dell opacità risulta netto in quanto sostenuto dalla grande scissura dislocata anteriormente a seguito dell iperinflazione del lobo inferiore (fig. 2c). La dislocazione della scissura è l unico segno diretto di ogni atelettasia lobare. L esame TC conferma l occlusione del bronco lobare, ed è solitamente dirimente riguardo la causa dell ostruzione (fig. 2d). Ancora a fini descrittivi, per familiarizzare con la semeiotica radiologica del collasso polmonare del lobo superiore sinistro, evidenziamo che i pazienti sottoposti ad una lobectomia superiore sinistra mostrano un quadro RX del tutto assimilabile a quello della corrispondente atelettasia lobare. In proiezione standard P-A abbiamo sempre la tenue, sfumata ipodiafania del polmone sinistro (sostenuta in questo caso dall opacità del cavo residuato dalla lobectomia), quindi la cancellazione ovvero la silhouette sul margine cardiaco sinistro (fig. 3a) (ed eventualmente sul bottone aortico); in proiezione standard L-L troveremo l opacità restrosternale, a banda, ad estensione apico-basale, a margine posteriore netto sostenuto in questo caso dal margine posteriore del cavo residuo (fig. 3b). Per maggior completezza, dobbiamo aggiungere infine che talora, nella proiezione P-A, quando i segni semeiologici dell atelettasia del lobo superiore sinistro siano tutti presenti contemporaneamente, a fianco alle già citate: tenue e mal definita opacità polmonare sinistra; alla silhouette sul margine cardiaco sinistro (ed eventualmente sul bottone aortico); possiamo visualizzare anche, come conseguenza dell iperinflazione compensatoria del lobo inferiore: una trazione del ligamento polmonare inferiore, con stiramento focale del profilo dell emidiaframma (segno del pinnacolo) (fig. 4a); un sollevamento dell ilo sinistro (come detto in precedenza, comunque già in posizione più alta del destro anche in condizioni normali) (fig. 4a). In proiezione L-L evidenzieremo poi sempre il segno diretto dell atelettasia lobare, dato dalla dislocazione anteriore della grande scissura (fig. 4b). 68

73 FIG. 1A LA TANGENZA DEL FASCIO RADIOGENO (frecce rosse) rispetto all interfaccia tra la porzione posteriore dell arco aortico ed il polmone sinistro (freccia bianca) giustifica la formazione della linea del bottone aortico all RX torace. Dalla posizione della grande scissura (freccia gialla) è evidente che è la ventilazione del lobo superiore (anteriore) a sostenere l interfaccia polmone/mediastino. In caso di collasso del lobo superiore il bottone aortico si cancella; teniamo comunque sempre presente che con una certa frequenza l iperinflazione compensatoria del lobo inferiore raggiunge l apice polmonare e tale cancellazione allora non avviene. FIG. 1B Abbiamo visto a proposito della trattazione delle linee mediastiniche che la tangenza del fascio radiogeno (frecce rosse) rispetto all interfaccia tra ventricolo sinistro e polmone (freccia bianca) determina il formarsi della linea paracardiaca sinistra. Dalla posizione della grande scissura (freccia gialla) si evidenzia che è la presenza di aria nel lobo superiore (anteriore alla grande scissura), e specificamente nella lingula che partecipa all interfaccia polmone/mediastino. Se viene a mancare la ventilazione nel lobo superiore come nel collasso lobare, si cancella la linea paracardiaca sn. 69

74 FIG. 2A RX TORACE PROIEZIONE P-A. Al terzo medio-inferiore del polmone sinistro si osserva una tenue ipodiafania a margini maldefiniti (frecce gialle) la quale si associa a cancellazione del margine cardiaco. L immagine del bottone aortico è conservata (frecce rosse). FIG. 2B Stesso paziente, sempre proiezione standard P-A, eseguita qualche giorno dopo. Si osserva una lieve maggiore estensione della tenue ipodiafania del terzo medio-inferiore del polmone sinistro. Ancora più evidente la perdita del contorno cardiaco. 70

75 FIG. 2C STESSO PAZIENTE PROIEZIONE L-L. In tale proiezione l opacità appare localizzarsi anteriormente, in sede retrosternale (frecce rosse). Risulta inoltre evidente come il margine postero-inferiore di tale opacità sia netto (frecce gialle): ciò è dovuto al fatto che esso è sostenuto dalla dislocazione anteriore della grande scissura, unico segno diretto di atelettasia. fig. 2c scansioni tc passanti per l ilo polmonare sinistro: finestra per parenchima (in basso a sinistra) e per mediastino (in basso a destra). Si evidenzia la presenza di tessuto solido, disomogeneo, a livello della lingula (frecce gialle). Il margine si conferma netto, sostenuto dalla grande scissura anteriorizzata (frecce rosse). Occluso appare il bronco lobare superiore (freccia nera). Neoplasia centrale sinistra. 71

76 FIG. 3A PROIEZIONE P-A. In tale radiogramma è evidente una tenue, maldefinita opacità del terzo medio-inferiore del polmone sinistro. Non apprezzabile il contorno cardiaco sinistro. In sede ilare sinistra si osservano punti di sutura metallici (freccia rossa), così come esiti di resezione dell arco posteriore della V costa omolaterale (freccia gialla). FIG. 3B PROIEZIONE L-L DELLO STESSO PAZIENTE. In sede retrosternale si proietta un opacità a banda, ad estensione apico-basale, a margine posteriore netto (frecce rosse), quest ultimo espressione del cavo residuato a seguito della lobectomia superiore sinistra. 72

77 FIG. 4 PROIEZIONE STANDARD P-A. In proiezione P-A talora sono apprezzabili altri segni semeiologici in caso di collasso lobare superiore sinistro. Oltre all opacità maldefinita del polmone sinistro (frecce rosse) e la mancata visualizzazione del margine cardiaco, l iperinflazione compensatoria del lobo inferiore sinistro può determinare lo stiramento del legamento polmonare (segno del pinnacolo-frecce nere) nonché il sollevamento dell ilo sinistro (frecce gialle) già norrmalmente in posizione più alta rispetto al destro. FIG. 4B PROIEZIONE STANDARD L-L DELLO STESSO PAZIENTE. In tale proiezione l opacità retrosternale è sempre a margine posteriore netto e scissurale (grande scissura anteriorizzata) (frecce rosse). 73

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79 RX TORACE: ATELETTASIA LOBO INFERIORE SINISTRO Come già detto a proposito dell atelettasia lobare superiore sinistra, diverse possono essere le cause che conducono anche al collasso del lobo inferiore sinistro: occlusioni neoplastiche; tappi di muco; corpi estranei; compressioni ab estrinseco; steno-occlusioni cicatriziali. Per ricavarci la semeiotica RX di tale collasso lobare, possiamo e dobbiamo fare ricorso a quanto già descritto a proposito dell anatomia radiografica normale sia della proiezione P-A che L-L del radiogramma standard; addizionalmente dovremo utilizzare anche quanto appreso a proposito della formazione delle linee mediastiniche e delle linee relative agli emidiaframmi. Il lobo polmonare inferiore sinistro è ubicato postero-inferiormente rispetto al lobo superiore omolaterale. Tale localizzazione, come visto a proposito delle linee mediastiniche in proiezione P-A, giustifica la formazione della linea para-aortica sinistra, a seguito della tangenza del fascio radiogeno incidente in senso postero-anteriore a livello dell interfaccia lobo inferiore sn/aorta toracica discendente; inoltre l aria contenuta nel lobo inferiore sinistro è artefice dell interfaccia polmone/emidiaframma che permette la formazione della linea dell emidiaframma stesso. Dunque, in generale, la perdita di ventilazione a livello del lobo inferiore sinistro, come PRIMO SEGNO semeiologico RX in proiezione frontale, potrà associarsi a cancellazione/segno della silouhette sulla linea paraaortica e/o dell emidiaframma sinistro. Riportiamo a titolo esemplificativo una polmonite lobare inferiore sinistra che documenta la silouhette su entrambe le linee (fig.1a,b). Nel collasso del lobo inferiore sinistro abbiamo, rispetto ad un focolaio broncopneumonico, come SECONDA INDICAZIONE semeiologica sempre in proiezione frontale, l evidenza di un opacità con morfologia a banda, orientata obliquamente in senso cranio-caudale, 75

80 retrocardiaca (fig. 2a), delimitata da un margine laterale netto e scissurale (fig. 2b); sarà poi presente il già ricordato segno della silouhette sulla linea paraortica sinistra distale e sull emidiaframma omolaterale (fig. 2b). Nella descrizione dell anatomia radiografica del radiogramma standard in P-A, abbiamo documentato come l ilo sinistro si trovi normalmente in posizione più alta rispetto all ilo destro. Si intuisce come nel collasso del lobo inferiore sinistro, a seguito della perdita di volume a tale livello, l iperinflazione compensatoria del lobo superiore determinerà un abbassamento dell ilo sinistro: come TERZO SEGNO semeiologico, in proiezione frontale i due ili verranno a collocarsi allo stesso livello (fig. 3). In proiezione L-L, il lobo sinistro inferiore collassato subirà una dislocazione posteriore, addossandosi alla doccia costo-vertebrale. Ricordando dall anatomia radiografica della proiezione L-L che usualmente la trasparenza delle vertebre dorsali va aumentando in senso cranio-caudale, la sovrapposizione proiettiva del lobo collassato sulle vertebre dorsali distali determinerà un QUARTO SEGNO semeiologico dato dalla ridotta diafania di tali vertebre rispetto alla norma (fig. 4a). Inoltre come QUINTO SEGNO semeiologico, anche in proiezione L-L si riproporrà la silouhette sulla linea emidiaframmatica sinistra (fig. 4b). Infine ricordiamo che è in L-L che si documenta, quale SESTO SEGNO semeiologico (l unico diretto dell atelettasia), la dislocazione della grande scissura, depiazzata postero-inferiormente (fig. 4c). L esame TC del torace eseguito a completamento diagnostico dell esame standard consente: un accurata giustificazione di ciascuno dei segni radiografici descritti; una conferma dell ipotesi diagnostica di atelettasia; una caratterizzazione della causa che sottende il collasso lobare (fig. 5). 76

81 FIG. 1A PROIEZIONE P-A. In questo radiogramma, pur in assenza di chiare alterazioni pleuro-parenchimali focali, sia la linea paraaortica sinistra (frecce rosse) nel suo tratto distale, sia la linea dell emidiaframma sinistro (frecce gialle) nel tratto mediale appaiono cancellate (segno della silhouette). FIG. 1B RICOSTRUZIONE TC SECONDO UN PIANO CORONALE POSTERIORE. La presenza d un addensamento parenchimale di tipo flogistico addossato all aorta toracica discendente medialmente (frecce rosse), ed alla porzione mediale dell emidiaframma sinistro (frecce gialle), attraverso la perdita dell interfaccia polmone/aorta/emidiaframma determina la cancellazione delle linee. 77

82 FIG. 2A PROIEZIONE RX P-A. Modulando la finestra per una migliore visualizzazione del polmone retrocardiaco sinistro, a tale livello è apprezzabile un opacità nastriforme (frecce nere) la quale mostra un margine laterale netto (scissurale). FIG. 2B STESSA PROIEZIONE RX P-A. Le frecce rosse delineano bene il margine netto e scissurale dell opacità retrocardiaca sinistra. Coesiste un aspetto maldefinito, non ben apprezzabile dell emidiaframma omolaterale (frecce nere) (segno della silhouette) il quale, come detto a proposito dell anatomia RX in P-A, per essere visualizzato necessita della conservata ventilazione del lobo inferiore sinistro. Parimenti non distinguibile la linea paraaortica sinistra. 78

83 FIG. 3 STESSA PROIEZIONE RX IN P-A DI FIG. 2. Ancora nella stessa proiezione, un ulteriore segno semeiologico che può essere evidenziato è la posizione allo stesso livello degli ili polmonari (linea rossa). Considerando il reperto patologico in sede basale sinistra, dobbiamo ipotizzare un abbassamento dell ilo sinistro (normalmente in posizione più alta rispetto al destro), verosimilmente per una perdita di volume (atelettasia lobare inferiore sinistra). FIG. 4A STESSO PAZIENTE, PROIEZIONE RX L-L. Secondo quanto appreso nell anatomia radiografica della proiezione L-L è evidente, in aggiunta alla silhouette sull emidiaframma sinistro, un aumentata opacità della colonna dorsale distale (frecce rosse) rispetto alla crescente normale radiotrasparenza della colonna dorsale in senso cranio-caudale. 79

84 FIG. 4B STESSA PROIEZIONE RX IN L-L. In contrasto con la corretta visualizzazione dell emidiaframma destro, apprezzabile in tutta la sua estensione (frecce nere), l emidiaframma sinistro viceversa, a parte forse un minimo tratto immediatamente retrocardiaco (freccia rossa), risulta cancellato (segno della silhouette). FIG. 4C STESSA PROIEZIONE RX IN L-L. Osservando con attenzione l opacità proiettantesi sulla colonna dorsale distale, si intravede come essa possegga un margine superiore netto (frecce rosse), sostenuto dalla grande scissura dislocata postero-inferiormente (segno diretto di atelettasia). 80

85 FIG. 5 SCANSIONI TC PASSANTI PER I LOBI INFERIORI. In corrispondenza del lobo inferiore sinistro si osserva iperdensità omogenea, senza broncogramma aereo (frecce nere), delimitata anteriormente dalla porzione inferiore della grande scissura dislocata posteriormente (frecce gialle). Stenosi subocclusiva del bronco lobare inferiore sinistro (freccia rossa). Atelettasia lobare inferiore sinistra. 81

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87 RX TORACE: ATELETTASIA LOBO SUPERIORE DESTRO Il lobo polmonare superiore destro confina posteriormente con il lobo inferiore, ed anteriormente con il lobo medio. In proiezione frontale la piccola scissura, se attentamente ricercata, è quasi sempre apprezzabile in parte od in tutta la sua lunghezza, in posizione medio-toracica (fig. 1a). Dunque in caso di perdita di volume di vario grado del lobo polmonare superiore destro, in proiezione frontale l iperinflazione compensatoria del lobo medio determinerà un sollevamento più o meno marcato della piccola scissura (fig. 1 b,c). A proposito di quanto appreso circa le linee mediastiniche, la normale ventilazione del lobo polmonare superiore destro partecipa all interfaccia polmone/mediastino a livello rispettivamente della vena cava superiore e della parete laterale destra della trachea (fig. 2). La tangenza del fascio radiogeno, incidente in proiezione frontale, rispettivamente a livello dell interfaccia lobo superiore destro/vena cava superiore e dell interfaccia lobo superiore destro/parete laterale destra della trachea, è all origine della formazione delle linee paracavale e paratracheale (fig. 3a,b). In caso di atelettasia lobare superiore destra, in proiezione frontale, in sede apicale paramediastinica destra si proietta un opacità omogenea, a margine laterale netto in quanto sostenuto dalla piccola scissura sollevata e medializzata (fig. 4). L iperinflazione compensatoria dei lobi medio ed inferiore determina un sollevamento dell ilo destro il quale, in proiezione frontale, da una posizione di norma più bassa rispetto all ilo sn, si porterà allo stesso livello o talora ad un livello più alto (fig. 4). Infine la perdita di ventilazione del lobo superiore destro elimina l interfaccia polmone / mediastino, in particolare tra lobo superiore destro/vena cava e trachea, con cancellazione (silouhette) delle linee paracavale e paratracheale (fig. 4). In proiezione L-L, il lobo superiore destro e delimitato posteriormente dalla porzione supero-mediale della grande scissura, mentre anteriormente è delimitato dalla piccola scissura (fig. 5a). In corso di atelettasia del lobo superiore destro, l iperinflazione compensatoria dei lobi medio ed inferiore si accompagnerà, in misura più o meno grande, rispettivamente al sollevamento della piccola scissura ed al sollevamento ed anteriorizzazione della porzione supero-mediale della grande scissura (fig. 5b). Naturalmente l esame TC eseguito a completamento diagnostico fornirà: la conferma e la giustificazione della semeiotica radiografica che abbiamo descritto; spesso la precisa caratterizzazione dell eziologia che sottende il collasso lobare (fig. 6a,b). 83

88 RIASSUMENDO LA SEMEIOTICA RX DEL COLLASSO DEL LOBO SUPERIORE DX: RX P-A: opacità apicale paramediastinica destra; margine laterale dell opacità netto e scissurale (piccola scissura sollevata e medializzata); ili polmonari allo stesso livello; cancellazione (silouhette) delle linee paracavale e paratracheale. RX L-L: opacità apicale mediana ; spesso margine anteriore e posteriore netti e scissurali (piccola scissura sollevata, porzione supero- mediale della grande scissura dislocata in alto ed in avanti). 84

89 FIG. 1A RX TORACE PROIEZIONE P-A. In tale proiezione ad un attenta osservazione è quasi sempre apprezzabile la piccola scissura, approssimativamente nella posizione indicata in Fig. dalla linea bianca. FIG. 1B RX TORACE PROIEZIONE P-A. In caso di perdita di volume del lobo superiore destro, in P-A l iperinflazione compensatoria del lobo medio determina il sollevamento della piccola scissura (frecce gialle). In concomitanza l ilo destro, normalmente in posizione più bassa, in questo caso si posiziona addirittura al di sopra dell ilo sinistro (linea rossa). 85

90 FIG. 1C RX TORACE PROIEZIONE P-A. Altro esempio di riduzione di volume del lobo superiore destro. Sempre sollevata appare la piccola scissura (frecce gialle). Gli ili in questo caso risultano posizionati allo stesso livello (linea rossa). FIG. 2 SCANSIONE TC PASSANTE PER IL LOBO SUPERIORE DESTRO. Abbiamo appreso in precedenza che rispetto alla direzione del fascio radiogeno, incidente in senso postero-anteriore (frecce gialle), le radiazioni X risultano tangenti all interfaccia lobo superiore dx/vena cava superiore (freccia verde) ed all interfaccia lobo superiore dx/parete laterale dx della trachea (freccia rossa), ciò che determina la formazione rispettivamente della linea paracavale e della linea paratracheale. 86

91 FIG. 3A LINEA PARACAVALE (I ARCO DX). A sinistra nella scansione TC si apprezza la tangenza del fascio radiogeno (frecce gialle) rispetto all interfaccia tra polmone destro e vena cava superiore (freccia verde). Il risultato all RX torace a destra è la formazione della linea paracavale (frecce rosse). FIG. 3B LINEA PARATRACHEALE. A sinistra nella scansione TC si apprezza la tangenza del fascio radiogeno (frecce gialle) rispetto all interfaccia tra polmone destro e parete laterale destra della trachea (freccia verde). Il risultato all RX torace a destra è la formazione della linea paratracheale (frecce rosse). 87

92 FIG. 4 RX TORACE PROIEZIONE P-A. In sede apico-sottoclaveare destra si proietta un opacità omogenea, a margine esterno netto (frecce giallle), in quanto sostenuto dalla piccola scissura sollevata in alto. Gli ili si trovano allo stesso livello (linea rossa). Non più apprezzabili le linee paracavale e paratracheale (silhouette). FIG. 5A RX TORACE PROIEZIONE L-L. Schematicamente in proiezione L-L distinguiamo il territorio del lobo superiore destro localizzandolo anteriormente alla porzione superiore della grande scissura segnata in bianco, e superiormente alla piccola scissura, segnata in giallo. Il territorio del lobo superiore destro in proiezione L-L è dunque quello compreso in Fig. tra linea bianca e linea gialla. 88

93 FIG. 5B RX TORACE PROIEZIONE L-L. Stesso paziente di Fig. 4. Nel radiogramma in esame si osserva un opacità a margini maldefiniti (frecce nere) delimitata anteriormente dalla piccola scissura sollevata (frecce rosse) e posteriormente dalla porzione superiore della grande scissura anch essa sollevata (frecce gialle). FIG. 6 SCANSIONE TC PASSANTE PER IL LOBO POLMONARE SUPERIORE DESTRO. Presenza di tessuto solido disomogeneo a livello del lobo superiore destro, addossato in sede paramediastinica. Il margine verso il parenchima polmonare è netto (piccola scissura sollevata, frecce bianche). Tale tessuto elimina l interfaccia polmone/mediastino sia a livello della vena cava superiore (freccia rossa) che della trachea (freccia gialla). 89

94 FIG. 6B SCANSIONE TC PASSANTE PER LA BIFORCAZIONE TRACHEALE. Ad un livello più caudale è evidente l occlusione del bronco lobare superiore destro (frecce rosse). Neoplasia centrale destra. 90

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97 RX TORACE: ATELETTASIA DEL LOBO MEDIO Ricordando quanto detto a proposito delle linee mediastiniche, è stato sottolineato come la linea paracardiaca destra, espressione del contorno atriale destro, si possa formare grazie alla ventilazione del lobo medio che garantisce l interfaccia polmone/atrio dx (fig. 1). In proiezione P-A, in caso di collasso del lobo medio, la perdita dell interfaccia sopracitata comporta la cancellazione (silouhette) della linea atriale destra (fig. 2); solitamente in tali frangenti l opacità mostra margini mal definiti (fig. 2). In proiezione L-L abbiamo visto che il territorio del lobo medio appare delimitato superiormente dalla piccola scissura ed inferiormente dalla porzione inferiore della grande scissura destra (fig. 3). In tale proiezione è facile ipotizzare che l iperinflazione compensatoria del lobo superiore ed inferiore di destra determini rispettivamente un abbassamento della piccola scissura ed una dislocazione anteriore della porzione inferiore della grande scissura (fig. 4). Come già ripetutamente detto in precedenza, l esame TC eseguito a completamento diagnostico conferma l atelettasia, ed è inoltre quasi sempre in grado di caratterizzare l eziologia che sottende il collasso stesso (fig. 5). RIASSUMIAMO LA SEMEIOTICA RX DELL ATELETTASIA DEL LOBO MEDIO. RX P-A: ipodiafania a margini sfumati in sede basale paracardiaca destra; cancellazione (silouhette) del margine cardiaco destro. RX L-L: opacità nastriforme basale retro sternale; margini netti e scissurali (superiore, piccola scissura abbassata; inferiore, grande scissura dislocata in avanti). 93

98 FIG. 1 SCANSIONE TC PASSANTE PER IL LOBO MEDIO. Come visto a proposito delle linee mediastiniche la tangenza del fascio radiogeno incidente in senso postero-anteriore (frecce rosse) rispetto all interfaccia lobo medio/atrio destro (freccia bianca) è all origine della linea paracardiaca destra. FIG. 2 RX TORACE PROIEZIONE P-A. In sede paracardiaca destra si osserva un ipodiafania a margini maldefiniti (frecce rosse). Non è riconoscibile il margine cardiaco destro il quale, come visto in FIG. 1, è apprezzabie quando è conservata la ventilazione del lobo medio a livello dell interfaccia polmone dx/atrio dx. Tale ultima considerazione permette di ipotizzare la localizzazione dell opacità descritta in corrispondenza del lobo medio. 94

99 FIG. 3 RX TORACE PROIEZIONE L-L. In proiezione L-L il territorio del lobo medio è compreso tra la piccola scissura (linea gialla) e la porzione inferiore della grande scissura (linea rossa). FIG. 4 RX TORACE PROIEZIONE L-L. Stesso paziente di FIG. 2. Si documenta in sede basale retrosternale un opacità nastriforme, a margini superiore ed inferiore netti e scissurali, rispettivamente sostenuti dall abbassamento della piccola scissura (frecce gialle) e dalla dislocazione anteriore della porzione inferiore della grande scissura destra (frecce rosse). Atelettasia del lobo medio. 95

100 FIG. 5 SCANSIONI TC PASSANTI PER IL LOBO MEDIO. Stesso paziente di Figg. 2 e 4. Si conferma a livello del lobo medio presenza di iperdensità nastriforme, a margini netti e scissurali (frecce bianche). Nel contesto si osservano ectasie bronchiali. Si trattava di un atelettasia cicatriziale. 96

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103 RX TORACE: ATELETTASIA LOBO INFERIORE DESTRO A proposito di tale collasso lobare devo premettere che l iconografia che sono riuscito a reperire non è adeguata come avrei voluto. Tuttavia spero, attraverso l esplicitazione di alcune idee schematiche, di inquadrare con semplicità e comprensibilità il tema in questione. In (fig. 1a) abbiamo schematizzato grossolanamente i territori corrispondenti ai 3 lobi del polmone destro: superiore, medio ed inferiore. Come possiamo vedere il lobo inferiore è situato posteriormente; partendo da tale dato, si può immaginare che in caso di atelettasia del lobo inferiore l iperinflazione compensatoria di lobo superiore e lobo medio determinano rispettivamente la dislocazione in basso della porzione supero-mediale della grande scissura e la dislocazione indietro della porzione inferiore della grande scissura stessa. Abbiamo già visto, a proposito dell anatomia RX, che normalmente la porzione supero-mediale della grande scissura, quando visibile, decorre obliquamente in senso medio-laterale dal mediastino (circa all altezza del bottone azygotico) verso il centro-parenchima (fig. 1b). A seguito di una perdita di volume del lobo inferiore, l abbassamento della porzione supero-mediale della grande scissura destra rende la scissura stessa tangente al fascio radiogeno incidente in proiezione frontale, e quindi più facilmente visibile (fig. 2a, 3); la sua posizione risulterà naturalmente più bassa che di norma. ATTENZIONE: abbiamo detto che il lobo inferiore è situato posteriormente. Poiché l opacità paracardiaca destra propria del collasso lobare inferiore destro, a margine superiore netto e scissurale, si sovrappone al profilo cardiaco, per distinguerla rispettivamente da: un opacità di pertinenza del lobo medio, la cui ventilazione partecipa all interfaccia polmone/atrio dx e quindi alla formazione della linea paracardiaca destra; ovvero dalla presenza di tessuto adiposo paracardiaco interposto tra cuore e lobo medio; l elemento di diagnostica differenziale è costituito dalla conservazione della linea atriale destra (fig. 2b). La semeiotica radiografica dell atelettasia lobare inferiore destra coinvolge poi l emidiaframma destro. Abbiamo sottolineato la differenza sostanziale con l emidiaframma sinistro, almeno per ciò che attiene alla proiezione standard frontale. Ricordiamo che la linea emidiaframmatica sinistra è espressione della sola porzione posteriore, garantita dall interfaccia tra lobo inferiore sinistro ed emidiaframma; viceversa la porzione anteriore, per la presenza del cuore appoggiato su di essa, impedisce il contatto lingula/diaframma a tale livello; questo è all origine del fatto che in proiezione L-L la linea emidiaframmatica 99

104 sinistra si interrompe a livello del margine cardiaco posteriore. Viceversa, alla linea emidiaframmatica destra partecipano sia l interfaccia lobo inferiore/emidiaframma per la formazione del tratto posteriore della linea, sia l interfaccia lobo medio/emidiaframma per la formazione del tratto anteriore. Dunque in proiezione P-A, mentre l atelettasia del lobo inferiore sinistro cancella completamente la linea emidiaframmatica dello stesso lato, l atelettasia del lobo inferiore destro non cancella la linea emidiaframmatica omolaterale (fig. 2c). Differente il discorso sulla linea emidiaframmatica in proiezione L-L: l atelettasia di entrambi i lobi inferiori determina: la cancellazione (silouhette) della porzione posteriore dell emidiaframma (la sola a sinistra) (fig. 4); l aumentata opacità, rispetto alla norma, delle vertebre dorsali distali (fig. 4). Naturalmente l esame TC del torace, come già detto: conferma la diagnosi di atelettasia lobare inferiore; spesso consente una caratterizzazione dell eziologia (fig. 5a, b). RIASSUMIAMO LA SEMEIOTICA RX DEL COLLASSO DEL LOBO INFERIORE DX. In P-A: Opacità triangolariforme basale paracardiaca, a margine superiore netto e scissurale, sostenuto dalla porzione supero-mediale della grande scissura dislocata in basso (segno diretto di atelettasia); Conservazione del profilo cardiaco destro (linea atriale dx); Conservazione della linea emidiaframmatica. In L-L: Cancellazione (silouhette) del tratto posteriore dell emidiaframma destro; Incremento opacità metameri dorsali distali. 100

105 FIG. 1A RX TORACE PROIEZIONE L-L. Schematicamente distinguiamo il territorio del lobo inferiore destro, esteso postero-inferiormente alla grande scissura, segnata da un tratto superiore bianco ed uno inferiore rosso. Il territorio del lobo superiore destro è compreso tra linea bianca e gialla. Il lobo medio è compreso tra linea gialla e rossa. FIG. 1B RX TORACE PROIEZIONE P-A. Riportiamo schematicamente la sede anatomica ove si proietta,in condizioni normali, la porzione supero-mediale della grande scissura destra (linea rossa). 101

106 FIG. 2A RX TORACE A-P A LETTO DEL PAZIENTE. In questo radiogramma eseguito in difficili condizioni tecniche, è apprezzabile in sede basale destra un opacità a margine superiore netto (frecce rosse), quest ultimo sostenuto dalla porzione supero-mediale della grande scissura in posizione più bassa che di norma (vedi FIG. 1b). Se ne deduce una perdita di volume del lobo inferiore destro. FIG. 2B SCOUTVIEW DELLO STESSO PAZIENTE DI FIG. 2A. Attraverso il margine scissurale descritto in Fig. 2A, è possibile distinguere il margine cardiaco destro (frecce gialle) che è dunque conservato. Poiché la linea paracardiaca destra è garantita dalla ventilazione del lobo medio a livello dell interfaccia polmone/atrio dx, l opacità a margine superiore scissurale è di pertinenza del lobo inferiore, a localizzazione posteriore rispetto al cuore. 102

107 FIG. 2C STESSA SCOUTVIEW DELL ESAME TC. Attraverso il margine scissurale evidenziato in Fig. 2A, è possibile distinguere, oltre al margine cardiaco destro conservato, anche la persistenza della linea emidiaframmatica omolaterale (frecce nere), grazie alla preservazione della componente anteriore dell interfaccia polmone/emidiaframma. FIG. 3 RX TORACE PROIEZIONE P-A DI UN ALTRO PAZIENTE. In sede basale paracardiaca destra sfumata ipodiafania a margine superiore netto; quest ultimo (frecce rosse) è sostenuto dalla porzione supero-mediale della grande scissura, in posizione più bassa che di norma (schematizzata dalla linea gialla). Se ne deduce una perdita di volume del lobo inferiore destro. 103

108 FIG. 4 PROIEZIONE L-L STESSO PAZIENTE DI FIG. 3. In sede basale posteriore estesa ipodiafania (frecce rosse), la quale determina cancellazione (silhouette) dell emidiaframma destro; si apprezza infatti solo l emidiaframma sinistro (frecce gialle). FIG. 5A STESSO PAZIENTE DI FIGG. 3,4. SCANSIONE TC PASSANTE PER L ILO DESTRO. In sede ilare destra si apprezza tessuto ipodenso solido, che determina infiltrazione del ramo discendente dell arteria polmonare destra, di calibro filiforme (freccia rossa), nonché stenosi subocclusiva del bronco intermedio (freccia gialla). 104

109 FIG. 5B SCANSIONE TC PASSANTE PER I LOBI INFERIORI. A valle della stenosi subocclusiva del bronco intermedio, atelettasia del lobo inferiore destro e distelettasia parziale anche del lobo medio; nel contesto del parenchima atelettasico, bronchiectasie ripiene di secreti (frecce rosse) come per polmonite ostruttiva. 105

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111 MEDIASTINO: LOGGE E STAZIONI LINFONODALI Sebbene esuli dal discorso sull esame radiografico standard del torace e coinvolga preminentemente l esame TC del torace, avendo trattato ampiamente del mediastino radiografico, ho pensato di integrare il discorso con la trattazione delle logge mediastiniche poiché la loro conoscenza è fondamentale nella definizione del parametro N in corso di stadiazione delle neoplasie polmonari. INTRODUZIONE. Recentemente è stata elaborata una nuova suddivisione delle regioni mediastiniche la quale individua stazioni linfonodali indicate con dei numeri, addizionati del suffisso R od S a specificare la posizione destra o sinistra della stazione rispetto alla linea mediana (fig. 1 - schema). LOGGIA DEL BARETY. La loggia del Barety è una loggia adiposa la quale risulta delimitata anteriormente dalla parete posteriore della vena cava superiore, posteriormente dalla parete anteriore della trachea, medialmente dall arco aortico e lateralmente dalla pleura mediastinica del polmone destro (fig. 2a-2b). Il tetto è rappresentato dalla biforcazione dell arteria anonima, il pavimento dal ramo destro dell arteria polmonare. Nella nuova suddivisione schematizzata in fig. 1, si apprezza come nella loggia del Barety si identifichi ora una porzione craniale, compresa dal tetto all arco dell azygos (stazione 2R), ed una porzione caudale dall arco dell azygos al pavimento della loggia (stazione 4R) (fig. 2c). Per completezza nello schema di fig.1 evidenziamo come simmetricamente in sede paratracheale sinistra si identifichino la stazione 2S e 4S. RIFLESSIONE AORTO-POLMONARE. La riflessione aorto-polmonare è uno spazio adiposo mediastinico, talora virtuale, il quale si sviluppa in senso cranio-caudale dal profilo esterno dell arco aortico sino al tronco dell arteria polmonare (fig. 3a-3b). Nella nuova suddivisione atta a definire più accuratamente il parametro N nello staging delle neoplasie polmonari, la riflessione aorto-polmonare corrisponde alla stazione 6. FINESTRA AORTO-POLMONARE. La finestra aorto-polmonare è uno spazio adiposo mediastinico delimitato anteriormente dall aorta ascendente, posteriormente dall aorta discendente, medialmente dalla parete laterale sinistra della trachea, e lateralmente dalla pleura mediastinica del polmone sinistro. Il tetto e rappresentato dall arco aortico, il pavimento dal ramo sinistro dell arteria polmonare (fig. 4a-4b). 107

112 Dal confronto tra riflessione e finestra aorto-polmonare si evidenzia come la riflessione sia collocata anteriormente e lateralmente rispetto alla finestra, viceversa posteriore e mediale (fig. 5a-5b). Secondo la nuova suddivisione, la finestra aorto-polmonare corrisponde alla stazione 5. LOGGIA SOTTOCARENALE. La loggia sottocarenale è uno spazio adiposo delimitato cranialmente dalla biforcazione tracheale. Da qui si estende verticalmente al davanti dell esofago (fig. 6a-6b). Secondo la nuova suddivisione la loggia sottocarenale corrisponde alla stazione 7. Nel suo sviluppo verticale, la loggia sottocarenale è accompagnata posteriormente dagli spazi adiposi paraesofagei, le stazioni rispettivamente 8R ed 8S (fig. 7a-7b). 108

113 FIG. 2A LOGGIA DEL BARETY. Spazio mediastinico delimitato anteriormente dalla vena cava superiore (freccia verde), posteriormente dalla trachea (freccia gialla), medialmente dall arco aortico (freccia rossa) e lateralmente dalla pleura mediastinica del polmone destro (freccia bianca). Il tetto si colloca alla biforcazione dell arteria anonima, il pavimento a livello del ramo destro dell arteria polmonare. Nella nuova suddivisione per la definizione del parametro N nello staging delle neoplasie polmonari ne viene distinta una porzione craniale (stazione 2R) ed una caudale (stazione 4R). 109

114 FIG. 2B LOGGIA DEL BARETY (qui cerchiata in giallo). FIG. 2C Porzione craniale della loggia del Barety (cerchiata in giallo, stazione 2R nella nuova classificazione per la definizione del parametro N nello staging delle neoplasie polmonari) delimitata in basso dall arco della vena azygos. Porzione caudale della loggia del Barety (cerchiata in verde, stazione 4R nella nuova classificazione per la definizione del parametro N nello staging delle neoplasie polmonari). 110

115 FIG. 3A RIFLESSIONE AORTO-POLMONARE (frecce rosse a sinistra, cerchiata in rosso a destra). Spazio mediastinico talora virtuale che si estende cranio-caudalmente dal profilo esterno dell arco aortico sino al tronco dell arteria polmonare. Secondo la nuova suddivisione per la definizione del parametro N nello staging delle neoplasie polmonari corrisponde alla stazione 6. FIG. 3B RIFLESSIONE AORTO-POLMONARE (frecce rosse a sinistra, cerchiata in rosso a destra) in una scansione più caudale rispetto alla precedente, nel suo sviluppo verso il tronco dell arteria polmonare. 111

116 FIG. 4A FINESTRA AORTO-POLMONARE. È una loggia mediastinica delimitata anteriormente dall aorta ascendente (freccia verde) posteriormente dall aorta discendente (freccia rossa), medialmente dalla parete laterale sinistra della trachea (freccia bianca) e lateralmente dalla pleura mediastinica del polmone sinistro (freccia gialla) Il tetto è delimitato dall arco aortico, il pavimento dal ramo sinistro dell arteria polmonare. FIG. 4B FINESTRA AORTO-POLMONARE (qui cerchiata in verde). Secondo la nuova suddivisione utilizzata per la definizione del parametro N nello staging delle neoplasie polmonari corrisponde alla stazione

117 FIG. 5A RIFLESSIONE AORTO-POLMONARE (frecce rosse) a confronto con la finestra aorto-polmonare (frecce verdi). FIG. 5B RIFLESSIONE AORTO-POLMONARE (cerchiata in rosso, a collocazione anteriore e laterale) a confronto con la finestra aorto-polmonare (cerchiata in verde, a collocazione posteriore e mediale). 113

118 FIG. 6A LOGGIA SOTTOCARENALE (frecce bianche). Loggia adiposa che si estende caudalmente alla biforcazione tracheale. Secondo la nuova suddivisione utilizzata per la definizione del parametro N nello staging delle neoplasie polmonari, corrisponde alla stazione 7. FIG. 6B LOGGIA SOTTOCARENALE (cerchiata in bianco). 114

119 FIG. 7A STAZIONE LINFONODALE 8R (frecce arancio) ed 8S (frecce blu). FIG. 7B STAZIONE LINFONODALE 8R (cerchiata in arancio) ed 8S (cerchiata in blu). 115