Lean Thinking in Ospedale

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1 Lean Thinking in Ospedale riflessioni e spunti per ripensare i servizi Una filosofia industriale ispirata al Toyota Production System, che mira a minimizzare gli sprechi fino ad annullarli. da Wikipedia

2 NOI NON SIAMO GIAPPONESI E NON COSTRUIAMO AUTOMOBILI! Questa è la prima osservazione che viene fatta ad ogni occasione James P Womack, Daniel T Jones & Daniel Roos

3 James P Womack & Daniel T Jones

4 ancora una definizione strategia per la gestione operativa basata sulla filosofia del miglioramento continuo per: ridurre ciò che non aggiunge valore per il paziente (muda) ridurre la variabilità (mura) ridurre il sovraccarico (muri) 5 principî chiave Valore Value stream Flusso costante Pull Perfezione

5 2 mantra Rimozione continua degli sprechi Valore Value stream Flusso costante Pull Perfezione Rispetto per le persone respect for people 1) assicurare un ambiente sicuro per pazienti e operatori 2) assicurare un ambiente ben organizzato e pulito 3) assicurare attrezzature, forniture e infrastrutture necessarie per cure di alta qualità 4) concedere tempo per la soluzione dei problemi, non costringere le persone a ritagliare angoli di tempo per la qualità, mentre spendono energie ogni giorno intorno ai medesimi problemi

6 respect for people 5) non sprecare tempo e abilità professionali, non sprecare il tempo dei pazienti 6) sviluppare i talenti nascosti e le abilità di tutti gli operatori 7) dialogare in modo costruttivo e approfondito con gli operatori, essere leaders onesti per aiutare la loro aspirazione al miglioramento 8) chiedere alle persone di migliorare il proprio lavoro e offrire metodi di miglioramento è una filosofia di management che utilizza un set di strumenti che possono essere utilizzati in tutte le attività di un organizzazione. è guidato da una serie di principi chiave che: -definiscono il modo in cui procedere -definiscono come dobbiamo pensare il miglioramento -danno sostanza alla convinzione di ciò che è possibile

7 Principi Obiettivi Strumenti Valore Value stream Flusso costante Pull Perfezione Definizione del valore per il cliente Mappa delle attività che creano valore Identificazione e eliminazione degli sprechi Stabilizzazione dei processi Creazione del flusso di valore Riduzione del lead time Implementazione di logiche pull Empowerment e consapevolezza Value Stream Mapping Takt Time Analysis Spaghetti chart Cinque perché Diagramma di Ishikawa Kaizen 5S kanban Organizzazione per cellule One piece flow Produzione livellata Poka joke Visual management The distribution by year of the total use of each of the10 common QI terms in citation titles/abstracts on Medline/HMIC (see online supplementary material for a colour version of this figure). Walshe K Int J Qual Health Care 2009;21: The Author Published by Oxford University Press in association with the International Society for Quality in Health Care; all rights reserved

8 Capitolo 1 dalla teoria alla pratica Valore Il valore viene definito dal cliente finale = prodotto/servizio in grado di soddisfare le sue esigenze ad un dato prezzo ed in un dato momento. Qualsiasi attività umana che assorbe risorse e non crea valore è spreco.

9 muda = spreco il lavoro è una serie di passaggi ad ogni passaggio si aggiunge valore (qualunque sia l oggetto della lavorazione, anche un documento o un pezzo di informazione) che è poi inviato al seguente passaggio.

10 Tipo 1: operazioni che non creano valore per il cliente ma sono necessarie per attuarne altre che producono valore. Due tipi di spreco Tipo 2: operazioni che non creano valore, del tutto inutili

11 I muda sono come i neutrini: sappiamo che ce ne sono tantissimi sono molto difficili da vedere sono molto difficili da catturare se ne catturiamo uno, non sappiamo cosa farci

12 Difetti un prodotto/attività non buono un errore nella trascrizione di un informazione Accumulo materiale in attesa di essere lavorato pazienti in una lista di attesa, pratiche che devono essere completate Sovrapproduzione- materiale in eccesso richiedere esami non necessari, firme non necessarie Attesa quando si attende qualcosa o qualcuno pazienti in attesa per un esame, attesa per una firma Spostamenti movimento di personale non necessario personale che deve spostarsi per recuperare materiali e attrezzature Trasporti movimentazione di materiale non necessario spostare un paziente da un letto all altro Perdite di processo attività non necessarie ripetere le stesse richieste di informazioni, raccogliere dati non utilizzati

13 muda 3M mura muri muda mura variabilità spreco muri sovraccarico

14 siete in grado di identificare muri nel vostro lavoro? soluzione capovolta: muri = sovraccarico

15 giovedì ore 9:30 giovedì ore 9

16 siete in grado di identificare mura nel vostro lavoro? soluzione capovolta: mura = variabilità Staff/Departmental Availability Copyright Lean Enterprise Academy 2009

17 giovedì ore 9:30 giovedì ore 16

18 giovedì ore 9 giovedì ore 16

19 spreco sovracc arico variabil ità spreco in che relazione si pongono l un l altro? sovracc arico variabil ità

20 variabilità Sintomi: variazioni nella quantità di output, o qualità della produzione o ritardi. Per esempio: la maggior parte delle dimissioni degli ospedali avviene alle 16

21 variabilità L'unica cura efficace è la costruzione di un processo solido: Andare a monte e risolvere le cause di variazione. è utile un semplice strumento: 5 Whys Analysis. sovraccarico Sintomi: code, affollamento, stress nel personale e nei pazienti deve essere misurato per mezzo di osservazioni Se non diagnosticato, Muri causerà Mura: variazione!

22 mercoledì 19/12/2012 = paziente pronto per ricovero 2013 Winter School - Junior Medical Leaders mercoledì 19/12/2012 = paziente va in degenza 2013 Winter School - Junior Medical Leaders

23 mercoledì 19/12/2012 = paziente va in degenza = paziente pronto per ricovero 2013 Winter School - Junior Medical Leaders

24 sovraccarico Cure: Muri deve essere identificato, misurato ed eliminato. Design ergonomico delle postazioni di lavoro, ambiente di lavoro e processi standardizzati aiutano a contrastare Muri. Risultati di riduzione Muri; innalzamento del morale dei dipendenti, migliore qualità, miglioramento della produttività e riduzione dei costi. sovracc arico spreco variabil ità

25 Capitolo 2 cose che ci sono venute facili Jidoka / Just in time Jidoka, nel Toyota Production System (TPS), significa formare ogni lavoratore in modo da poter fermare il processo produttivo al primo segnale di una qualche condizione anomala. Se si scopre un difetto, il macchinario si deve fermare in automatico e i singoli operatori devono immediatamente correggere il problema, interrompendo il flusso produttivo. 50

26 Jidoka / Just in time JIT - ogni prodotto viene fornito (recapitato, costruito) esattamente quando è richiesto, nella quantità necessaria 51 Taiichi Ohno n. Dairen 29 febbraio 1912 m. Toyota City 28 maggio

27 pull raffigura lo stato ideale della produzione just in time: dare al cliente quello che chiede, quando lo richiede e nella quantità richiesta Jeffrey K Liker, The Toyota Way, pull preparare solo cosa è richiesto Just in Time 54

28 I pazienti vengono attratti attraverso il sistema ospedale ad una frequenza che tiene il passo della domanda: le dimissioni attraggono i pazienti dai reparti, i reparti attraggono i pazienti dal blocco operatorio e dalle ammissioni, mentre attraggono processi di supporto dai servizi; il tutto con zero tempi di attesa e spreco di energie Da D Jones e A Mitchell, Da D Jones e A Mitchell,

29 M.T. Mechi et al. Il progetto OLA - Organizzazione Lean dell Assistenza. L Ospedale, 2008

30 Linea della Chirurgia Linea della High Care medica Linea Outpatients Percorso Nascita

31 Visione del processo end-to-end Agisce nei presidi ospedalieri È progettata sul percorso del paziente Linea di attività Ricompone i fattori produttivi necessari È trasversale a più Dipartimenti Si avvale di settings assistenziali diversi La frammentazione organizzativa (esempio delle specialità chirurgiche) DEGENZE CHIRURGICHE SPECIALITÀ DISTINTE Ortopedia Ginecologia Chirurgia Generale Urologia Chirurgia Plastica Chirurgia

32 Superare la frammentazione organizzativa: la multidisciplinarità SPECIFICITÀ CHE AGGIUNGONO VALORE: BUONE PRATICHE GENERALI BUONE PRATICHE DI SPECIALITÀ Ortopedia Ginecologia Chirurgia Generale Urologia Chirurgia Plastica DEGENZE CHIRURGICHE SPECIALITÀ UNIFICATE Chirurgia Tot. = 158 mq RIORGANIZZAZIONE DEGLI SPAZI ADIBITI A DEPOSITO Tot. = 72 mq cortesia arch A. Carlomagno Lean Thinking ed organizzazione per intensità di cura Bolzano EURAC convention center 12 novembre 2011

33 Surfacing of contradictions is good! A key principle of lean thinking is to make problems visible. No problem is problem. James P. Womack

34 Go see Il Cerchio di Ohno 13

35 Misure: 3 regole 1. Le misure devono essere prese direttamente sul posto di lavoro e devono incoraggiare i comportamenti di chi lavora al front-line. 2. Le misure devono essere utili per le decisioni del management (Go see at place of work). 3. La regola 1) ha sempre priorità su 2). Da Ian Taylor e Marc Baker

36 Ospedale Santa Maria Annunziata rilevazione F Gemmi luglio 2008 Ospedale Santa Maria Annunziata rilevazione S Pettini maggio2009

37 Tecnologia necessaria carta e matita 13 solo dopo... elaborazione dei dati raccolti 13

38 practice, practice, practice... Per qualche ragione, quasi sempre la maggior parte di noi vede il proprio lavoro di ogni giorno come banale. Credo che sia perché lo facciamo ogni giorno. Ma, è proprio così? Gli artigiani fanno il loro lavoro ogni giorno. Gli artisti dipingono o scolpiscono ogni giorno. Gli atleti corrono o nuotano ogni giorno. I musicisti suonano ogni giorno. Ma abbiamo scelto di porre il nostro lavoro quotidiano in una categoria diversa, minore. L'attenzione che il pensiero snello pone in prima linea cambia il nostro atteggiamento verso il lavoro. La padronanza di qualsiasi abilità richiede pratica diligente. da Ian Taylor e Marc Baker Lean Enterprise Academy la riunione in ufficio è come trattare con un cervo in recinto

39 la visita sul posto è più interessante Process Kaizen 2013 Winter School - Junior Medical Leaders FG 2013

40 PS ore Dimissioni giornate (flessione w-e) Reparti giornate

41 Visual management Consolidare una prassi di gestione della pianificazione del percorso per ogni paziente da: S Pagliantini, M Pardi e PL Vecchio (AOUP) 2013 Winter School - Junior Medical Leaders

42 La prima bozza di demand map da: S Pagliantini, M Pardi e PL Vecchio (AOUP)

43 Capitolo 3 cose veramente difficili L emergenza non concede tempo: 200 carrelli devono essere tutti uguali

44 cacciatori raccoglitori one-piece flow

45 Differente è bello Pecha Kucha Concentrazione sfida - feedback Pecha Kucha

46 triage Pecha Kucha 18

47 Pensare A3 A3 è un formato di carta, di dimensioni 420x297mm. terminologia lean: A3 è uno strumento per la soluzione dei problemi e per la comunicazione dei risultati all intera organizzazione.

48 perché A3? A3 è il più grande formato di foglio di carta che può essere facilmente maneggiato negli uffici Less is more. Ludwig Mies van der Rohe

49 Mies van der Rohe Pavillon Montjuic Barcellona Occorrono due ore per preparare un discorso di due minuti e due minuti per un discorso di due ore. Winston Churchill

50 7 elementi per pensare A3 1. Pensiero logico 2. Obiettività 3. Risultati & Metodo 4. Sintesi, distillazione e visualizzazione 5. Allineamento 6. Coerenza e rilevanza 7. Punto di vista sistemico 1 Pensiero logico Combinare un uso disciplinato del ciclo PDCA con un metodo scientifico di analisi Discernere cause e effetti Ogni organizzazione ha infiniti problemi da risolvere e limitate risorse a disposizione: Insegnare agli operatori a riconoscere il problema più importante (per esempio usando il diagramma di Pareto)

51 2 Obiettività Le nostre osservazioni tendono a essere soggettive I componenti delle organizzazioni hanno sufficiente senso comune per comunicare e collaborare, ma Quasi sempre, se si scende nei dettagli il senso comune vacilla, e i diversi punti di vista diventano evidenti Pensare A3 aiuta a riconciliare questi molteplici punti di vista Go see 現地現物 Genchi Genbutsu Taichi Ohno 13

52 2 Obiettività Obiettività

53 3 Risultati & Metodo Raggiungere un obiettivo con metodo trascurato è inaccettabile: il fine non giustifica i mezzi I risultati vanno raggiunti con il giusto metodo Risultati e metodo sono importanti in uguale misura entrambi sono essenziali per uno sviluppo efficace dell organizzazione e dello staff

54 4 Sintesi too many Power Point presentations where the key insight appears as the fourth bullet on slide 56! Non tutti gli elementi di un problema hanno la stessa rilevanza: chi redige un A3 deve distillare un quadro sintetico fino a mostrare i soli elementi vitali, necessari per comprendere il problema 5 Allineamento Ogni progetto necessita del consenso fra i componenti dell organizzazione Scrivere su una pagina gli elementi chiave di una situazione, il pensiero seguito, le azioni proposte ed il piano di controllo predispone le persone a realizzare concretamente quello su cui concordano o sono in disaccordo

55 6 Coerenza e rilevanza Uno degli elementi chiave nel report A3 è stabilire un flusso logico fra una sezione del report e la successiva Le esperienze di problem solving non hanno successo se non si mantiene la coerenza Il tema di un report A3 deve essere rilevante per gli scopi e i valori dell organizzazione 7 Punto di vista sistemico Occorre sviluppare una profonda comprensione di: 1.Scopo dell azione 2.Modo in cui l azione corrisponde a obiettivi, bisogni e priorità dell organizzazione 3.Come l azione si colloca nel contesto più ampio e come interagisce con le altre parti dell organizzazione

56 livelli di applicazione Metodi lean Sistema lean Lean enterprise Hoshin kanri Reengineering Kaizen A3 X operativo Gemba walk A3 A3 X strategico Policy deployment Just in time Flusso continuo Pull Supply chain Visual mgm 5S Proc ess kaizen System kaizen