Gestione dei pazienti colonizzati/infetti in VAM

Transcript

1 Gestione dei pazienti colonizzati/infetti in VAM DOTT. PERRETTA DOMENICO OSPEDALE SESSA AURUNCA DIRIGENTE MEDICO ANESTESISTA

2 CAP: COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA: Polmonite che si manifesta in paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48 ore o residente in una casa di risposo o simile da più di 14 giorni dall insorgenza dei sintomi. HAP: HOSPITAL ASSOCIATED/ACQUIRED PNEUMONIA: Polmonite che insorge entro 48 h o più dopo l ammissione in ospedale e che non era in incubazione al momento del ricovero. Può essere gestita in reparti di degenza o in UTI nei casi più severi. VAP: VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA: Polmonite che insorge tra le 48 e le 72 h dopo IOT. HCAP: HEALTH CARE ASSOCIATED PNEUMONIA: E definita come una polmonite che colpisce pazienti: con precedente ricovero in ospedale di almeno 2 gg. nei 90 gg. precedenti lo sviluppo dell infezione che sono stati degenti presso istituti di assistenza/riabilitazione (RSA) trattati con antibiotici ev

3 E importante sin da subito definire cosa si intende per colonizzazione e per infezione: La colonizzazione prevede la presenza del germe senza invasione e risposta associata dell ospite. La colonizzazione non richiede trattamento antibiotico. L infezione avviene dopo invasione e moltiplicazione del microrganismo nell ospite con associata risposta dello stesso (febbre, leucocitosi, drenaggio purulento, etc.). L infezione richiede un trattamento antibiotico ed è solitamente preceduta dalla colonizzazione.

4 RIANIMAZIONE 2016 LE INFEZIONI POLMONARI Polmoniti acquisite in Comunità (CAP) HCAP La polmonite associata a cure mediche non è stata inclusa nelle nuove linee guida del 2016, in quanto ci sono sempre maggiori evidenze del fatto che i pazienti che rientrano in questa definizione, non sono ad alto rischio di sviluppare una infezione da germi multi-resistenti (MDR Multi Drug Resistence). Polmoniti nosocomiali (HAP)

5 PNEUMOLOGIA 2016 LE INFEZIONI POLMONARI Categorie epidemiologiche Polmonite associata alla ventilazione -Intubazione-(VAP) Polmoniti nosocomiali (HAP) Polmonite non associata alla ventilazione In pazienti ricoverati in «terapia intensiva» NV- ICUAP Polmonite nosocomiale in pazienti Ricoverati in reparti non intensivi (NIAP) Di Pasquale M, Aliberti S, Mantero M et al. Non Intensive Care Unit Acquired Pneumonia: A new Entity? Int J Mol Sci 2016

6 Infezione nosocomiale Polmonite diagnosticata in pazienti ventilati per un tempo uguale o maggiore a 48 h La VAP rappresenta circa: il 60% di tutti i decessi dovuti alle infezioni contratte in ospedale (HAI)

7 Definizione Polmonite che si sviluppa in pazienti in VAM da almeno 48 ore Early VAP: < 4 gg Late VAP: > 4 gg

8 VAP EARLY VAP Insorgenza entro i primi 4 gg di VAM Germi piùfrequentemente sensibili agli antibiotici Meno severa conminore impatto sull outcome LATE VAP Insorge dopo 4 gg divam Batteri MDR Prognosi peggiore con maggiore morbidità e mortalità

9 Fattori di rischio dell ospite Malattie croniche polmonari (BPCO) Sepsi ARDS Chirurgia maggiore MOF Ferite traumatiche e non del capo

10 Altri fattori di rischio per VAP Nutrizione enterale (SNG) Profilassi ulcera da stress (PPI) Posizione del paziente Sedazione Reintubazione Aspirazione

11 Incidenza della VAP 9-27% dei pazienti intubati Tasso variabile fra 1.2 e 8.5/1000 gg ventilatore. Infezione più frequente nelle terapie intensive, in pazienti in VAM Rischio di sviluppare una VAP è > nei primi 5 gg di VAM (3%), declina al 2%/day fra il V e il X giorno di VAM e si attesta all 1% successivamente. Mortalità: 9-13% (dati precedenti 33-50%) Circa il 50% degli antibiotici somministrati in ICU Fattori di rischio indipendenti: sesso maschile (OR 1.58), ricovero per trauma (OR 1.75), gravità della malattia sottostante (OR ). Kalanuria et al. Critical Care 2014, 18: 208.

12 Patogenesi Presenza del tubo OT è il più importante fattore di rischio: Compromissione dei meccanismi naturali di difesa (tosse v/s microaspirazione) I batteri possono entrare direttamente nell albero respiratorio inferiore tramite: Microaspirazione Sviluppo di biofilm all interno del tubo Accumulo e sgocciolamento di secrezioni intorno alla «cuffia» Ridotta clearance muco-ciliare Migrazione da altri sedi anatomiche (e. g. seni, oro e nasofaringe, stomaco) Pressione positiva del ventilatore Immunosoppressione del paziente critico (ridotta fagocitosi da C5a)

13 Diagnosi di VAP Nuovo/progressione di infiltrato polmonare all Rx più almeno 2 dei seguenti criteri: 1. Temperatura > 38 C 2. Leucocitosi (WBC > /mm 3 ) o leucopenia (WBC < 4000/mm 3 ) 3. Presenza di secrezioni purulente. FONDAMENTALE LA COLTURA DI MATERIALE RESPIRATORIO

14 Nuovo/Persistente infiltrato all Rx più 2 dei seguenti criteri: Sospetto clinico Secrezioni purulenteendotracheali Necessità di aumentare lafio2 Febbre Leucocitosi oleucopenia Aspirato endotracheale Diagnosi di VAP Considerare la broncoscopia diagnostica nei pz immunodepressi

15 VAP EARLY VAP S. pneumonia H. inflenzae MSSA Batteri Gramnegativi sensibili LATE VAP P. aeruginosa Acinetobacter MRSA Altri batterimultiresistenti (Enterobacteriaceae) Frequentemente la VAP è polimicrobica

16 Il PROTOCOLLO DI ISOLAMENTO: Viene attuato in caso di presenza di pazienti, ricoverati in area intensiva e non, con positività microbiologica per i seguenti microrganismi: - Acinetobacter baumannii resistente a tutti gli antibiotici testati compresi i carbapenemici; - Pseudomanas aeruginosa resistente agli antibiotici testati; - Stenotrophomonas maltophilia; - Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemici; - Enterococcus vancomicino-resistente.

17 Compliance al bundle europeo Controllo della pressione della cuffia 87,5% Igiene orale 70,4% Protocollo di controllo della sedazione 43,6% Igiene delle mani 80,6% Nessuna modifica del circuito ventilatorio 92,2% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 43,1% 24,9% 21,1% 10,4% 0,4% Compliance alle cinque componenti: 20% Numero di componenti del bundle

18 Mortalità in UTI Mortalità in UTI(%) Tutti 17,7 18,3 18,2 17,9 18,8 Infetti 34,8 44,1 44,7 31,9 37,7 Non infetti 15,5 14,9 14,0 15,7 15,4 RR(IC95%) 2,476 (2,028-3,023) 3,526 (2,811-4,423) 3,623 (2,995-4,383) 2,031 (1,719-2,400) 2,449 (2,071-2,896) Outcome del paziente con infezione (SPIN-UTI ) Vivo: 60,8% Nei casi in cui il paziente con infezione è deceduto: Morto ma senza associazione con l infezione: 47,8% Morto con possibile associazione con l infezione: 40,0% Morto con associazione certa con l infezione: 12,2% 52,2%

19 Microrganismi associati ad ICA 20,0% 18,0% 16,0% per 100 microrganismi 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% K. pneumoniae Linear regression p= 0,02 0,0% Pseudomonas aeruginosa 19,0% 16,9% 14,2% 13,9% 16,7% Acinetobacter baumannii 7,6% 14,2% 16,9% 15,1% 18,2% Klebsiella pneumoniae 5,2% 9,6% 8,5% 14,9% 14,7% Candida albicans 6,2% 6,1% 4,5% 4,4% 5,5% Staphylococcus epidermidis 6,8% 3,8% 6,1% 4,3% 5,0% Escherichia coli 6,4% 5,9% 10,6% 7,0% 5,4% Staphylococcus aureus 9,4% 5,5% 5,4% 8,0% 6,0%

20 Tassi di resistenza 120,00 68,8% A. baumannii resistenti ai carbapenemi p<0, ,00 Dati ,90 97,90 99,30 80,00 78,40 79,70 46,5% 79,30 74,70 K. pneumoniae resistenti alle C3G 60,00 70,70 60,50 59,60 40,00 41,90 38,80 50,00 6,1% K. pneumoniae resistenti ai carbapenemi p<0,001 20,00 17,50 9,40 0,

21 Etiologia >50%MRSA; * Klebsiella spp, E. coli, Proteus spp, Enterobacter spp, Citrobacter spp Corynebacterium, Moraxella, Enterococcus, miceti

22 Etiologia ACURASYS('12) FERRER('10) ANSRPSG ('11) SENTRY('10) >50%MRSA; * Klebsiella spp, E. coli, Proteus spp, Enterobacter spp, Citrobacter spp Acurasys: Francia 20 ICU 98 pz; Ferrer: Spagna 6 ICU 276 pz; ANSRPSG Asia 73 Osp pz; SENTRY: sistema di sorveglianza internazionale pz. Barbier et al. Curr Opin Pulm Med : 216

23 LA TERAPIA ANTIBIOTICA 1. La terapia antibiotica endovenosa dovrebbe essere iniziata entro la prima ora dal riconoscimento della sepsi grave dopo il prelievo delle appropriate colture.

24 TRATTAMENTO La scelta dell antibiotico appropriato dipende dalla durata della VAM: Late onset VAP: richiede antibiotici ad ampio spettro Early onset VAP: può essere trattata con antibiotici a spettro meno ampio Importante tenere conto: dei dati microbiologici locali per scegliere una adeguata terapia empirica dell anamnesi del paziente La de-escalation è fondamentale per ridurre l emergenza di resistenze. Essenziale iniziare una terapia antibiotica empirica al sospetto di VAP

25 TRATTAMENTO DELLA VAP Terapia empirica Terapia mirata Gestione antibiotico Durata della terapia Iniziare terapia empirica al solo sospetto di VAP Scegliere l antibioticoterapia sulla base dei pattern microbiologici e di resistenze locali Scegliere un ABT efficace per ogni potenziale patogeno Rivalutare giornalmente ABT in base alle colture e alla clinica del pz. Sospendere la terapia empirica se VAP non confermata oppure dopo 8 gg nelle VAP (14 gg se P. aeruginosa o MDR)

26 Resistenze S. aureus K. pneumoniae Oxacillina Gentamicina Fluorchinolonici 0 Cefalosporine Carbapenemi Fluorchinolonici INICC('12) SENTRY ('10) ANSRPSG ('11) INICC ('12) SENTRY ('10) ANSRPSG ('11) INICC (International Nosocomial Infection Control consortium: 386 ICU in 36 paesi pz in 5 aa; SENTRY: sistema di sorveglianza internazionale pz; ANSRPSG Asia 73 Osp pz.

27 Resistenze P. aeruginosa A. baumannii Carbapenemici Colistina INICC('12) SENTRY('10) ANSRPSG ('11) INICC('12) SENTRY('10) ANSRPSG ('11) INICC (International Nosocomial Infection Control consortium: 386 ICU in 36 paesi pz in 5 aa; SENTRY: sistema di sorveglianza internazionale pz; ANSRPSG Asia 73 Osp pz.

28 Trattamento Early onset VAP Cefalosporine di II/III generazione(ceftriaxone 2 g/die o Cefuroxime 1.5 g ogni 8 h o Cefotaxime 2 g ogni 8 h) O Fluorchinolonici (Levofloxacina 750 mg/die o moxifloxacina 400 mg/die) O Ampicillina/Sulbactam 3 g ogni 8 h O Ertapenem 1 g/die

29 Trattamento della Late onset VAP Cefalosporine di III generazione (Cefepime 1-2 g ogni 8 h o Ceftazidime 2 g ogni 8 h) O Carbapenemici (Imipenem/Cilastatina 500 mg ogni 6 h/1 g ogni 8 h o Meropenem 1 g ogni 8 h) O Piperacillina/Tazobactam 4.5 mg ogni 6 h + Aminoglicoside (Amikacina 20 mg/kg/die o Gentamicina 7 mg/kg/d o Tobramicina 7 mg/kg/die) O Fluorchinolonici anti-pseudomonas (Ciprofloxacina 400 mg ogni 8-12 h o Levofloxacina 750 mg/die) ± Copertura anti MRSA (Vancomicina 15 mg/kg ogni 12 h o Linezolid 600 mg ogni 12 h)

30 MDR (Multi Drug Resistence) MRSA: Vancomicina (MIC 1) o Linezolid P. aeruginosa: Cefalosporina + Aminoglicoside Acinetobacter spp: Carbapenemici o Ampicillina/Sulbactam o Tigeciclina ± Colistina ESBL+: Carbapenemici S. maltophilia: Cotrimoxazolo/Fluorchinolonici + Ceftazidime/Tigeciclina FUNGHI: Fluconazolo 800 mg o Caspofungin 70 mg 1^dose, poi 50 mg/d. o Voriconazolo (Aspergillus spp): 4 mg/kg ogni 12 ore. Considerare la possibilità di aggiungere Aminoglicosidi o Colistina aerosol.

31 Prevenzione della VAP (CDC, HICPAC) Formare e coinvolgere gli operatori alla sorveglianza Monitorare l evento per definirne Il trend I microrganismi responsabili Confrontare i dati con quelli di altri ospedali Informare gli operatori dei risultati del monitoraggio

32 Cavo Orale Sconnesione dai circuiti Colonizzazione GI e reflusso Diverse fonti di infezione Contaminazione apparecchiature Secrezioni Inalazione di patogeni Paziente a Paziente

33 1. Lavaggio delle mani 2. Misure barriera 3. Igiene del cavo orale 4. Aspirazione endotracheale e secrezioni sottoglottiche 5. Mobilizzazione del paziente 6. Sospensione della sedazione 7. Sistemi di umidificazione (attivi o passivi) 8. Utilizzo del SNG (Sondino Naso Gastrico)

34 1.Lavaggio delle mani (CATEGORIA IA). E' considerata una misura primaria (cat. 1A), ovvero di indiscussa dimostrazione. Dalla CDC non indicano il tipo di sostanza detergente e/o disinfettante da utilizzare, ma sono categorici nel sostenere l'efficacia della manovra in quanto tale.

35 Lavaggio delle mani Aprire i circuiti il meno possibile

36 Quando vanno lavate le mani: 1) Prima di qualsiasi procedura invasiva. 2)Prima di fare terapia a pazienti immunocompromessi. 3)Prima e dopo aver toccato ferite. 4)Dopo essere venuto a contatto con mucose, sangue, fluidi corporei, secrezioni, escrezioni. 5)Dopo aver toccato superfici contaminate. 6)Dopo aver toccato pazienti che possono essere colonizzati con germi multi-resistenti. 7)Tra i contatti con differenti pazienti in unità ad alto rischio.

37 Il serbatoio di questi microrganismi (habitat naturale e sede di moltiplicazione) è costituito dall uomo (pz infetti/colonizzati e/o portatori) e dall ambiente. Affinchè avvenga la trasmissione del m.o. è necessario che vi sia un veicolo Un veicolo di importanza determinante è costituito dalle MANI degli operatori sanitari, sulle quali colonizzano un numero e una varietà non indifferente di potenziali patogeni. L importanza di tale veicolo è sottolineato dal fatto che le misure di controllo più efficaci della maggior parte delle I.O. si basano sul lavaggio frequente delle mani.

38 2. Misure barriera. L'uso dei guanti è importantissimo per prevenire la contaminazione crociata e non deve esentare dal lavaggio delle mani che deve essere comunque effettuato prima di indossarli e subito dopo la rimozione. L utilizzo dei guanti appartiene alla categoria IA. Non viene definito se tali presidi debbano essere sterili o meno.

39 MALATO OPERATORE SANITARIO SUPERFICI ARREDI STRUMENTAZIONE ARIA ACQUA MALATO LAVAGGIO MANI; USO DISPOSITIVI DI BARRIERA (GUANTI) SANIFICAZIONE (PULIZIA); SANITIZZAZIONE (PULIZIA E DISINFEZIONE

40 Solo in Germania, circa pazienti in regime di ricovero, quasi il 7%, sviluppa infezioni nosocomiali. Fino a ne muoiono. I pazienti particolarmente a rischio sono quelli ricoverati in terapia intensiva e in chirurgia

41 3. Igiene del cavo orale (Categoria II). La pulizia del cavo orale in terapia intensiva e particolarmente importante sia perché la maggior parte dei pazienti non è in grado di provvedervi autonomamente, sia perché i pazienti intubati e sedati presentano una alterazione dei meccanismi fisiologici quali idratazione, salivazione, masticazione, movimenti della lingua, necessari a mantenere il cavo orale integro. La presenza del tubo endotracheale permette l accumulo di secrezioni faringee al di sopra della cuffia tracheale che possono essere successivamente inalate favorendo lo sviluppo delle VAP. Da qui nasce l importanza della cura del cavo orale con una corretta igiene orale.

42 Igiene del cavo orale

43 Diluire una parte di clorexidina 2% con soluzione alcolica o alcol isopropilico. Utilizzare l'abbassalingua ed il sondino d'aspirazione per, al contempo, visionare, aprire la bocca e aspirare il liquido instillato Se necessario applicare saliva artificiale e/o crema emolliente (miele rosato, burro cacao )

44

45

46 4. Aspirazione endotracheale. L aspirazione delle secrezioni tracheo - bronchiali rappresenta una tecnica comune ed essenziale nell assistenza ai soggetti tracheostomizzati ed a quelli intubati che necessitano di ventilazione assistita meccanica. Questa tecnica costituisce un momento assistenziale di primaria importanza poiché garantisce la pervietà delle vie aeree riducendo la stasi delle secrezioni tracheo-bronchiali. Quindi, i risultati di questi studi hanno dimostrato sostanzialmente che non vi è alcuna differenza nell eseguire una manovra di bronco-aspirazione utilizzando un sistema chiuso o un sistema aperto rispetto all incidenza delle VAP e questa tesi è sostenuta da ben quattro studi mentre solo uno favorisce il circuito chiuso come metodo di aspirazione a minor rischio di sviluppo di VAP.

47 Limita la contaminazione del paziente, del personale, dell ambiente Evita la perdita del volume polmonare Mantiene costante un eventuale PEEP elevata impostata sul ventilatore. Riduce l ipossiemia (PaO2) Mantiene costante flussi di O2 Riduce insorgenza di aritmia Riduce stimolo della tosse (ICP) Ridotto trauma a carico della parete interna della trachea Riduce i tempi della procedura Riduce i costi Mantiene costante SPO2 Riduce impatto psicologico sul PZ

48 Tradizionale Circuito chiuso

49 La broncoaspirazione viene eseguita solo AL BISOGNO quando esame obiettivo pone indicazione alla procedura

50

51

52

53

54 5. Mobilizzazione del paziente (Categoria II). L uso di letti cinetici rappresentano misure per la prevenzione della polmonite o di altre complicanze dovute all immobilizzazione o allettamento prolungato, inoltre mantenendo la testata del letto tra permette una migliore espansione toracica e quindi un migliore recupero della funzionalità respiratoria..

55 6. Sospensione della sedazione. L'uso di sospensioni della sedazione ha dimostrato di favorire uno svezzamento più rapido dei pazienti dalla ventilazione meccanica rispetto a quando queste tecniche non venivano utilizzate. Inoltre, le sospensioni della sedazione riducono l'esposizione dei pazienti ed il conseguente rischio di VAP, oltre che di molte altre complicanze associate alla ventilazione meccanica, e sono, esse stesse, considerate sicure.

56 7. Sistemi di umidificazione (attivi o passivi). Siccome un paziente intubato o tracheostomizzato si viene a ritrovare senza le misure di difesa e di umidificazione dell aria inspirata a causa del tubo che bay passa le vie aeree superiori si sono sviluppati ed esistono vari tipi di filtri che si possono usare nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. I tipi di umidificatori possono essere classificati in base alla umidità prodotta. I meccanismi di umidificazione distinguono i dispositivi in sistemi attivi o passivi.

57 8.Utilizzo del SNG ( Sondino Naso Gastrico). Nella pratica quotidiana, alla maggior parte dei pazienti che richiedono VAM è associato il posizionamento diun sondino nasogastrico, con lo scopo di drenare le secrezioni, prevenire la distensione gastrica e permettere la somministrazione d alimenti. La sonda non è generalmente considerata come fattore di rischio diretto ma piuttosto indipendente, poiché può elevare la colonizzazione orofaringea, provocare la stasi di secreti, aumentare il rischio di re flusso e conseguente aspirazione.

58 Perché lo studio VAP PATOGENESI COLONIZZAZIONE BATTERICA gastrica, subglottica, dei seni, orofaringea FATTORI DI RISCHIO Riduzione acidità gastrica Precedente terapia antibiotica Intubazione nasale Malnutrizione ASPIRAZIONE Posizione supina Manipolazione circuiti POLMONITE Diminuite difese tratto respiratorio inferiore

59 SORVEGLIANZA E PREVENZIONE DELLA VAP Monitoraggio del processo Valutazione risultati INPUT PROCESSO OUTPUT ESITO QUANTO IN: -Risorse umane -Risorse materiali COME: -Assistenza -diagnostica.clinica.microbiologica -terapia.antibiotica.sintomatica CHE COSA -pazienti trattati -pazienti ventilati - N indagini colturali - N DDD consumate QUALE RISULTATO: Trend: -VAP -Vivi -Deceduti -Durata degenza -Microrganismi alert -Consumo antibiotici

60 Ogni anno si verificano in Italia infezioni (incidenza 5-8%) che sono direttamente responsabili di decessi (Non vi sono dati attendibili sui decessi). Tasso d infezione ospedaliere del 6,8%. Se si assume che il 30% siano prevenibili ogni anno sono potenzialmente prevenibili infezioni e decessi Aumento della spesa sanitaria di 500 milioni di euro.

61 Soggetti esposti sono Malati ricoverati. Soggetti che si recano ai day hospital (dializzati, ambulatoriali, accertamenti strumentali). Staff sanitario (medici,infermieri, portantini). Parenti, amici, visitatori (rappresentano una fonte di contagio per i degenti).

62 AMBIENTALI SERBATOI/FONTI MICRORGANISMO Acqua, apparecchiature contenenti liquidi, Apparecchi per respirazione assistita Liquidiintravenosi Disinfettanti contaminati (in particolare i composti dell ammonio quaternario) Enterobacter Pseudomonas Aeruginosa P. cepacia, P. maltofilia Legionella Micobatteri atipici Klebsiella Serratia P. aeruginosa Acinetobacter Micobatteri atipici Enterobacter Pseudomonas spp Candida Pseudomonasspp Enterobacter Serratia

63 SERBATOIO/FONTI mani narici feci urine UMANE MICRORGANISMO E. Coli Enterobacter Serratia P. aeruginosa, P. cepacia, P. maltophilia S. aureus/s. epidermidis S. aureus/s. epidermidis E. Coli Klebsiella Enterobacter P. aeruginosa Clostridium difficile E. Coli Klebsiella Serratia P. aeruginosa

64

65 Precauzioni per evitare contaminazioni attraverso il contatto: a) Stanza singola b) Guanti da indossare prima di entrare e rimuoverli dopo essere usciti dalla stanza, lavaggio della mani. c) Uso di camici da indossare solo nella stanza e rimuoverli quando si esce. d) Limitare il movimento e il trasporto del paziente dalla stanza solo per motivi importanti. e) Cambiare le lenzuola ogni giorno f) Disinfettare stetoscopio, sfigmomanometro,termometri rettali quando vengono usati per un paziente con MRSA prima di passare ad un altro paziente.

66 AARC, Care of the Ventilator Circuit and its relation to ventilator-associated pneumonia, 2003 American Thoracic Society, Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator associated and healthcare associated pneumonia, 2004 Bench S., Humidification in the long term ventilated patient A systematic review, 2003 CDC, Guideline for preventing health care associated pneumonia, Dezfulian C., Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a metaanalysis, 2005 Dodek P. et al., Evidence Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator associated Pneumonia, 2004 Kola A., Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials, Schedler B,et Al J,advocate Health Care 2002 Cdc Guidelines From Preventing Heatcare Pneumonias 2003 Mori H, Et Al Intensive Care Med

67