La gestione del paziente con BPCO Michele Vitacca UO Pnemolologia Riabilitativa Istituti Clinici Scientifici Maugeri Lumezzane (Bs)
COPD social impact: disability and mortality DALY=Disability adjusted life-year Global burden of disease, cap 5
spirometry: Real life Practice Done infrequently! Results frequently unusable! Arne, Resp Med, 2010 Miravitlles, Resp Med, 2007
Una diagnosi precoce: Riduce perdita di FEV1 (che avviene nelle prime fasi) Approccio farmacologico corretto già dalle prime fasi Evita rimodellamento anatomico Migliora o cambia il decorso? (non ci sono evidenze chiare!)
Sotto diagnosticata Il 50% dei pazienti non sa di averla Su 100 pz solo 30 hanno fatto spirometria Interventi non adeguati e non tempestivi Non conoscenza della patologia Chaos narrativo della BPCO Adattamento alla sintomatologia Autolimitazione Mancato network strutturato e stabile MMG-specialista Lo specialista vede troppo tardi il paziente
BPCO: indicatori di progressione della malattia 1 Celli et al.,chest 2005; 2 Mahler, ERS rev 2004; 3 Dusser et al., Eur Resp J 2006 Ostruzione delle vie aeree 1 Air trapping 1 Dispnea 1 Ridotta tolleranza sforzo Riacutizzazioni 3 ospedalizzazioni Inattività/disabilità 2 Ridotta attività sociale depressione malnutrizione
Riabilitazione = cambiare lo stile di vita e l attività fisica Trattare le comorbilità = mortalità Massima broncodilatazione = iperinflazione IC e capacità di esercizio
Inattività fisica e mortalità Garcia-Aymerich Thorax 2006 Mortality (Probability Survival) 1.0 0.75 0.50 0.25 0.0 Very low: Mainly sitting work, no PA in leisure time Low: < 2h/week low intensity physical activity 0 5 10 15 20 Time (Years) Nessun farmaco > la soppravivenza Nello stesso modo High Average Low Very Low
SSN Sistema Sanitario Nazionale Decaditore nel FEV1 N pacchetti anno Esacerbatore (3 riacut/aa) Pattern radiologico: enfisematoso FEV1: 30% BMI: 19 Dispnea: MRC 3 VR: 200% Fenotipo comorbilità cachettico Ansioso /Depresso Metri al test 6 minuti: 200 Livelli infiammatori alti
BRONCO-PNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA Fumo e altri fattori di rischio + - Bronchiolite cronica fibrosante Enfisema centrolobulare Enfisema panlobulare +/- Bronchite cronica BPCO
COPD is a heterogenous and multi-component disease Emotions & coping Airflow limitation Lifestyle & environment Metabolic Cardiovascular Low muscle mass Cardiovascular risk Osteoporosis Less comorbidity Cachectic Muscle dysfunction & exercise intolerance Abnormal weight Fat distribution Psychological Adapted from: Schols et al., Eur Respir J 2014 Vanfleteren et al., Am J Respir Crit Care Med 2013
Lowie E.G.W. Vanfleteren 2012
The frequent exacerbator?
Agenti scatenanti: -VIRUS -Batteri -Agenti irritanti IMPATTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCO Fase stabile Maggiore suscettibilità alle riacutizzazioni Maggiore suscettibilità alle infezioni virali Maggiore infiammazione (aumento di CRP, fibrinogeno, conta leucocitaria) Maggiore colonizzazione batterica Più rapida diminuzione del FEV 1 e della funzionalità Condizioni di salute peggiori Depressione più grave e funzione cognitiva più scarsa Aggravamento delle comorbilità Aumento del rischio cardiovascolare Aumento dei ricoveri ospedalieri e della mortalità MAGGIORE SUSCETTIBILITÀ ALLE RIACUTIZZAZIONI Infiammazion e persistente e guarigione più lenta Infezione batterica secondaria Riacutizzazione Adattato da Wedzicha JA, et al. BMC Med 2013;11:181.
LE RIACUTIZZAZIONI DEI SINTOMI RESPIRATORI NEI PAZIENTI CON BPCO POSSONO NON ESSERE RIACUTIZZAZIONI DELLA BPCO Beghe B, Verduri A, Roca M and Fabbri LM. Eur Respir J 2013, April 1; 41: 993-5 Roca M, Verduri A, Clini EM, Fabbri LM and Beghè B. Eur J Clin Invest, Feb 11, 2013
Consequences of COPD exacerbations riacutizzazione Suissa S et al. Thorax 2012
Am J Respir Crit Care Med 2012
BPCO La desufflazione: l obiettivo Flusso aereo terapeutico DESUFFLAZIONE nella BPCO BRONCODILATATORE Aumento del flusso FEV 1 Aumento dei volumi FVC e CI Aumento della tolleranza all esercizio Mahler et al, ERS 2009
Therapeutic recommendations Group C LAMA + LABA LABA + ICS Group D Consider roflumilast if FEV 1 < 50% pred and patient has chronic bronchitis Consider macrolide Further exacerbation(s) LAMA Further Exacerbation(s) Further Exacerbation(s) LAMA LAMA + LABA + ICS LAMA + LABA Persistent symptoms/further exacerbations LABA + ICS > 2 RIACUT Group A Group B Continue, stop or try alternative class of bronchodilator LAMA + LABA Evaluate effect A bronchodilator Persistent symptoms A long-acting bronchodilator (LABA or LAMA) < 2 RIACUT 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved. Use is by express license from the owner. - MRC, - CAT + MRC, + CAT
Doppio farmaco per la broncodilatazione? Perché? per i sintomi per i sintomi notturni per ridurre riacutizzazioni non eosinofili per desuflarlo al meglio possibile per mantenere il sistema più aperto possibile (meno disomogeneo il sistema) per inseguire il calo del declino del FEV1 per ridurre gli effetti collaterali? A chi? A tutti? Anche dalle fasi iniziali? Solo ai bronchiolitici?
Physical activity Relapses control Drugs adherence Training Home care Il modello della cronicità
Componenti di un programma di FKT Training dei mm respiratori Tecniche di clearance delle vie aeree Attività educazionale Ottimizzazione dei farmaci ossigeno e ventilazione Approccio nutrizionale Ricondizionamento e training Interventi bio-psicologici e sociali
Ma di che cosa stà parlando? Come va? Ha usato il broncodilatatore che le avevo prescritto
I PILASTRI DELLA CRONICITA SULLA BPCO EDUCAZIONE SELF MANAGEMENT CONOSCENZA SKILLS SELF EFFICACY ABITUDINI ADERENZA
10 farmaci diversi 20 somministrazioni/die: RICONCILIAZIONE FARMACOLOGICA? Boyd et al. JAMA. 2005
Fattori correlati alla AF comorbilità La fisiologia La riserva funzionale Come procede la malattia Clima Fattori sociali La capacità funzionale La utilizzazione della capacità funzionale La performance funzionale residenza Le opinioni sulla salute Qualità del sonno Motivazione Self efficacy Famiglia di origine stagionalità Abitudini Michele Vitacca ICS Maugeri
Effetto sinergico tra farmaci e attività fisica Capacità di fare esercizio Farmaco, riabilitazione, farmaco + riabilitazione Michele Vitacca ICS Maugeri
1. Capability 2. Opportunity 3. Motivation Target < sedentary behaviour (SB) 150 min per week of MVPA (for cardiovascular and metabolic disease and all-cause mortality) Closer to 300 min of MVPA is required for prevention of weight gain and obesity. 30 min of MVPA on 5 days each week Michele Vitacca ICS Maugeri
Come ridurre il decadimento della BPCO? Fenotipi Farmaci Stili di vita AF Riabilitazione Buona aderenza Buoni geni Comorbilità Quante Quali Attenzione alla cura Bravi curanti Esacerbazioni Sintomi Quante/quali Come trattate Diagnosi Follow-up Adeguata terapia Vaccini Stili di vita Fumo AF nutrizione