UN CASO DI PIEDE DIABETICO

UN CASO DI PIEDE DIABETICO

DATI ANAMNESTICI DIABETE MELLITO DALL ETA DI 45 ANNI IPERTENSIONE ARTERIOSA DALL ETA DI 45 ANNI DISLIPIDEMIA TIPO IV INTERVENTO DI ANGIOPLASTICA CORONARICA A 49 ANNI RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE POLINEUROPATIA SENSITIVO-MOTORIA ARTI INFERIORI

PRINCIPALI DATI DI LABORATORIO COLESTEROLO: 234 mg/dl COLESTEROLO LDL: 155 mg/dl HDL-COLESTEROLO: 31 mg/dl TRIGLICERIDI: 242 mg/dl HbA1c: 8,4% PRESSIONE ARTERIOSA: 150/100 mmhg MICROALBUMINURIA: 46 mg/l FUNZIONE EPATICA E RENALE: nella norma FUNDUS OCULI: retinopatia non proliferante

TERAPIA IN CORSO DIETA IPOCALORICA IPOGLUCIDICA METFORMINA: 500 mg 3 compresse al di ATENOLOLO: 100 mg al giorno CLORTALIDONE: 25mg al giorno

ANAMNESI RECENTE DA ALCUNI MESI IL PAZIENTE PRESENTA ASTENIA AGLI ARTI INFERIORI CON DOLORE SIA DURANTE LA DEAMBULAZIONE CHE A RIPOSO. DA CIRCA DUE SETTIMANE COMPARSA DI UNA LESIONE TROFICA ALLA REGIONE LATERALE DEL 5 DITO DEL PIEDE SINISTRO (DAPPRIMA ERA COMPARSA UNA BOLLA CHE ROMPENDOSI HA DATO ORIGINE AD UNA ULCERA) CON SCARSA TENDENZA ALLA GUARIGIONE.

QUESITI QUALE LA DIAGNOSI CLINICA? COME VA CONDOTTO L ESAME CLINICO? QUALI INDAGINI STRUMENTALI CONSIGLIARE? CONSULTERESTI UNO SPECIALISTA? QUALE? QUALE TRATTAMENTO INTRAPPRENDERESTI? QUALE LA MEDICAZIONE PIU ADATTA?

RISPOSTA AL QUESITO 1 Quale la diagnosi clinica? IL NOSTRO PAZIENTE E PORTATORE DI UN PIEDE DIABETICO ISCHEMICO DOVUTO AD UNA UNA ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI CHE HA DETERMINATO LA COMPARSA DI UNA ULCERA ISCHEMICA ULCERA ISCHEMICA

FONTAINE RUTHERFORD stage CLINICAL grade category CLINICAL I ASYMPTOMATIC 0 0 ASYMPTOMATIC IIa MILD CLAUDICATION I 1 MILD CLAUDICATION IIb MODERATE SEVERE CLAUDICATION I 2 I 3 MODERATE CLAUDICATION SEVERE CLAUDICATION III ISCHEMIC REST PAIN II 4 ISCHEMIC REST PAIN IV ULCERATION OR GANGRENE III 5 MINOR TISSUE LOSS III 6 MAJOR TISSUE LOSS

TASC WORKING GROUP ON PERIPHERAL ARTERY DISEASE

RISPOSTA AL QUESITO 2 Come va condotto l esame clinico? ANAMNESI: MIRATA ALLA SITUAZIONE VASCOLARE (CLAUDICAZIO, DOLORE A RIPOSO, PREGRESSE ULCERE O LESIONI) E ALLA RICERCA DEI FATTORI DI RISCHIO (FUMO, DISLIPIDEMIA, IPERTENSIONE, DIABETE SCOMPENSATO) E ALTRE PATOLOGIE CORRELATE (CARDIOPATIA, CEREBROVASCULOPATIA, INSUFFICIENZA RENALE, ANEMIA, POLICITEMIA, IPERCOAGULABILITA ) ESAME OBIETTIVO : PALPAZIONE DEI POLSI ARTERIOSI RICERCA DI SOFFI VASCOLARI TROFISMO CUTANEO E MUSCOLARE, LESIONI TROFICHE, EDEMA, ESITI DI PREGRESSE LESIONI

RISPOSTA AL QUESITO 3 Quali indagini strumentali consigliare? INDICE CAVIGLIA-BRACCIO (1 livello) DOPPLER C.W. (1 livello) ECO-COLOR- DOPPLER ARTI INFERIORI (2 livello) OSSIMETRIA TRANSCUTANEA (TcpO 2 ) (2 livello) ANGIOGRAFIA DEGLI ARTI INFERIORI (3 livello) RX PIEDE ( PER ESCLUDERE OSTEOMIELITE) TAMPONE CUTANEO CON ANTIBIOGRAMMA ECODOPPLER TRONCHI SOPRA AORTICI ECG, SCINTIGRAFIA MIOCARDICA

CONSIDERAZIONI SUGLI ESAMI STRUMENTALI LINEE GUIDA SOCIETA ITALIANA DI CHIRURGIA VASCOLARE E ENDOVASCOLARE (SICVE) INDICE CAVIGLIA-BRACCIO: POSSIBILI FALSI NEGATIVI NEI DIABETICI PER LA PRESENZA DI CALCIFICAZIONI DELLA PARETE ARTERIOSA ECO-COLOR- DOPPLER: NON VA USATO DI ROUTINE PER IL FOLLOW-UP DEI PAZIENTI CON AOCP MA COME PRELIMINARE ALL ANGIOGRAFIA OSSIMETRIA TRANSCUTANEA (TcpO 2 ): SI TRATTA DI UN ESAME COMPLEMENTARE UTILE PER DEFINIRE IL GRADO DI PERFUSIONE DEI TESSUTI, PER PREVEDERE LA POSSIBILITA DI GUARIGIONE DI UNA LESIONE O IL LIVELLO DI AMPUTAZIONE ANGIOGRAFIA DEGLI ARTI INFERIORI: ESAME INVASIVO DA EFFETTUARE SOLO IN PREVISIONE DI UNA RIVASCOLARIZZAZIONE

RISPOSTA AL QUESITO 4 Consulteresti uno specialista? quale? DIABETOLOGO (SE IL CENTRO SPECIALISTICO E DOTATO DI AMBULATORIO PER IL PIEDE DIABETICO O SE VI E UN DIABETOLOGO ESPERTO DI QUESTA COMPLICANZA) ANGIOLOGO (INDAGINI DIAGNOSTICHE) CHIRURGO VASCOLARE (RIVASCOLARIZZAZIONE CHIRURGICA E ENDOVASCOLARE)

QUESITO 5 Quale trattamento intraprenderesti? SOSPENSIONE DEL FUMO MAGGIORE ADESIONE ALLA DIETA CONTROLLO METABOLICO ACIDO ACETIL-SALICILICO: PER RIDURRE MORBILITA E MORTALITA CARDIOVASCOLARE ANTICOAGULANTI ORALI: INDICATI SOLO SE PRESENTE STATO DI IPERCOAGULABILITA STATINA O FIBRATI ACE-INIBITORE O SARTANO (IN AGGIUNTA AL DIURETICO E b-bloccante) TERAPIA DEL DOLORE: ANTIDOLORIFICI. BLOCCO EPIDURALE O CATETERE PERIDURALE

TRATTAMENTI DI SUPPORTO PROSTANOIDI: INDICATI SE L INTERVENTO DI RIVASCOLARIZZAZIONE NON E POSSIBILE, IN CASO DI FALLIMENTO O QUANDO NON E INDICATO, O NEI CASI IN CUI L UNICA ALTERNATIVA E L AMPUTAZIONE DELL ARTO OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA: TERAPIA DI SUPPORTO IN PAZIENTI GIA SOTTOPOSTI A RIVASCOLARIZZAZIONE, PER ACCELERARE LA GUARIGIONE DI LESIONI TROFICHE O IN PRESENZA DI SOVRAINFEZIONE DELLA LESIONE DA ANAEROBI. NON VI SONO A TUTTO OGGI STUDI PROSPETTICI E CONTROLLATI CHE NE ABBIANO DIMOSTRATO GLI EFFETTI BENEFICI LINEE GUIDA SOCIETA ITALIANA DI CHIRURGIA VASCOLARE E ENDOVASCOLOARE RACCOMANDAZIONI SOCIETA ITALIANA DI ANGIOLOGIA E PATOLOGIA VASCOLARE TRANS ATLANTIC INTER. SOCIETY CONSENSUS (TASK WORKING GROUP)

DETERSIONE PRIMARIA: GARZA + SOLUZIONE FISIOLOGICA RISPOSTA AL QUESITO 6 Quale la medicazione piu adatta? ANTISEPSI: ANTISETTICI IN POMATA O LIQUIDI DETERSIONE SECONDARIA (DEBRIDEMENT): COLLAGENASI O FIBRINOLISINA ALLO SCOPO DI LIQUEFARE L ESCARA E SEPARARE IL TESSUTO DEVITALIZZATO DA QUELLO SANO APPLICAZIONE DI GARZA STERILE E FASCIATURA