SITE Tutorial Diagnostic Work-Up of Hemoglobinopathies Diagnostica e processo decisonale nelle emoglobinopatie Self-evaluation session-1 Sessione di Autovalutazione- 1 Speaker: Rosario Di Maggio Campus di Ematologia Franco e Piera Cutino, Ospedali Riuniti Villa Sofia V. Cervello, Palermo
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Caso Clinico Donna, 33 anni Talassemia Intermedia beta 039/IVS1nt6 in trattamento trasfusionale periodico (2 CE ogni 28 giorni, Hb pre TX 10g/dl) Emocromatosi secondaria severa (Ferritine medie > 2500ng/ml; LIC 15mg/g dry tissue (vn 0.17-1.8), T2*Cuore 5msec (T2*< 10msec sovraccarico severo, T2*>20msec normale) Epatopatia cronica HCV correlata (nel 1990 trattamento con IFN) Ipoacusia sensoriale destra Amenorrea secondaria Osteopenia (trattata con risedronato sodico per alcuni anni, poi sospeso)
Terapia Medica Comparsa di Severa neutropenia (Neu <500/mmc) secondaria a DFP introdotto per intolleranza ad elevati dosi di DFO (reazione cutanea, dolori articolari ed ossei diffusi) Assenza di risposta al trattamento con solo DFX (lieve incremento delle transaminasi) Previa autorizzazione del comitato etico (2011) inizia terapia compassionevole con DFO e DFX (DFX 30mg/Kg 7giorni/settimana, DFO 1 gr sc 3 giorni/settimana) Altri farmaci: ac. Folico, Vit B12
Dopo 7 giorni dall inizio della terapia con DFO e DFX Febbre T max 37.8 C Artralgie diffuse anemia (7g/dl, Hb pre TX 10g/dl) lieve neutropenia (Neu 1200/mmc), lieve piastrinopenia (PLT 98000/mmc) Ipertransaminasemia (AST/ALT 3 XN)
Q1: Ora cosa faresti.. Monitorare la paziente Sospendere terapia chelante Sospendere terapia chelante e iniziare antibiotico
R1: Sospende terapia chelante Trasfusione di 2 CE Inizia terapia con Amoxicillina Ac. Clavulanico per 5 giorni
Dopo una settimana dalla sospensione della terapia chelante.. Febbre T 39.5 C senza brividi Ulteriore riduzione dei valori di Hb (5.6 g/dl), di Neu (400/mmc), PLT (53000/mmc) Incremento dei valori di transaminasi (AST/ALT x 5N) Dolore continuo all ipocondrio destro Esantema maculare al tronco
Ricovero in urgenza.. Rx Torace: versamento pleurico destro Eco addome: versamento libero peri-epatico, epatomegalia splenomegalia (DL 12 14cm) Ecocardio: negativo Inizia terapia antibiotica con Ceftriaxone Terapia di supporto trasfusionale
Dopo tre giorni Persiste quadro di pancitopenia Comparsa di lesioni di tipo vasculitico agli arti inferiori Comparsa di edemi declivi
Q2: Cosa sospetti? Danno secondario alla terapia chelante Causa Infettiva
R2: Parvovirus IgG assenti, IgM presenti Parvovirus-DNA 1.32 x 10 10 IU/mL Altra sierologia virale, emocolture, urinocolture negative
Q3: Quale tipo di trattamento sceglieresti in questo paziente? Continuare la terapia antibiotica/trasfusionale Terapia steroidea Terapia con Ig Vena
R: Terapia con Ig Vena 0.5g/Kg/die per 4 giorni
Dopo 2 giorni Hb 7.9 g/dl, Neu 900/mmc, PLT 101000/mmc Lieve contrazione della diuresi (diuresi delle 24h 1100cc) Creatinina 1.23 mg/dl, azotemia 89mg/dl Dopo 4 giorni. Hb 8.9 g/dl, Neu 1250/mmc, PLT 136000/mmc Riduzione dei valori delle transaminasi (2 X N) Anuria (diuresi delle 24h 400cc) Creatinina 5.06 mg/dl, azotemia 193mg/dl
Per il rapido progredire del quadro di insufficienza renale la paziente viene sottoposta a terapia dialitica (3 sedute totali) con normalizzazione dei valori di creatinina e ripresa della diuresi.
Alla dimissione.. Hb 9.6 g/dl, Neu 1890/mmc, PLT 167000/mmc Normalizzazione dei valori di transaminasi e degli indici di funzionalita renale. Apiretica Risoluzione dell esantema al tronco Riduzione delle lesioni vasculitiche agli arti inferiori
Precedenti nelle letteratura Cornell Univeristy Donna Cinese 38 anni, Diagnosi di alpha thalassemia (posta durante il ricovero ) Febbre 39C diarrea, lieve splenomegalia Hb 5.2 g/dl, PLT 91000/mmc, WBC 2400/mmc Parvovirus-DNA 1.38 x 10 10 IU/mL Supporto trasfusionale Bertrand J, Dennis M, Cutler T. It's Complicated: Parvovirus B19 in Thalassemia. Am J Med. 2017 Nov;130(11):1269-1271. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.05.012. Epub 2017 Jun 7. No abstract available.
Discussione del caso, red flags e criticita Il Parvovirus B19 ha tropismo per per cellule progenitrici eritroidi causando un crisi aplastica transitoria della serie eritroide (TAC). I quadri di aplasia in pazienti NTD possono essere vari: lieve anemia fino ad anemia grave con aplasia midollare severa persistente che puo condurre anche a quadri devastanti di insufficienza multiorgano. Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med. 2004;350:586-597. Serjeant GR, Serjeant BE, Thomas PW, Anderson MJ, Patou G, Pattison JR. Human parvovirus infection in homozygous sickle cell disease. Lancet. 1993;341:1237-1240.
Standard of care Nella maggior parte dei casi, la sola terapia di supporto trasfusionale risulta essere sufficiente a sostenere il paziente fino alla completa clearance del virus e alla ripresa della funzione midollare Nei casi piu gravi con compromissione multiorgano, l utilizzo di una terapia infusionale con Ig Vena e consigliata per sostenere la ripresa dell emopoiesi midollare Serjeant GR, Serjeant BE, Thomas PW, Anderson MJ, Patou G, Pattison JR. Human parvovirus infection in homozygous sickle cell disease. Lancet. 1993;341:1237-1240. Crabol Y 1, Terrier B, et al. Intravenous immunoglobulin therapy for pure red cell aplasia related to human parvovirus b19 infection: a retrospective study of 10 patients and review of the literature. Clin Infect Dis. 2013 Apr;56(7):968-77. doi: 10.1093/cid/cis1046. Epub 2012 Dec 12.
Grazie