Le neoplasie vescicali

Le neoplasie vescicali 1

EPIDEMIOLOGIA (1) SEDE PIU FREQUENTE DI NEOPLASIA DELL APPARATO URINARIO. 4 tumore in ordine di frequenza 8 tumore in ordine di frequenza IN ITALIA NUOVI CASI ANNO: 14.000-3.000 RAPPORTO M / F = 3-4/1 Linee Guida CNR-MIUR 2005 2

EPIDEMIOLOGIA (2) USA 53.200 nuovi casi anno 12.500 morti anno Prevalenza 500.000 pazienti Picco d incidenza d 60 anni 70 anni 3

EPIDEMIOLOGIA (3) In Europa (popolazione maschile) Incidenza più elevata in NordItalia,, Spagna e Svizzera Francese; intermedia in Gran Bretagna, Germania e Francia; bassa in Europa settentrionale ed orientale Mortalità più elevata in Danimarca, Spagna, Polonia e Malta e quella più bassa in Finlandia, Svezia e Irlanda. Linee Guida CNR-MIUR 2005 4

FATTORI DI RISCHIO FUMO nei fumatori rischio doppio di t.vescicali vescicali. I carcinogeni inalati vengono filtrati dal rene e rimangono per lungo tempo a contatto con la mucosa vescicale. LAVORATORI DELLE INDUSTRIE a contatto con amine aromatiche (β-naftilamina( e benzidina) gomma, concerie, stampa, coloranti. LAVORATORI DELLE INDUSTRIE FAMILIARITA rischio doppio nei familiari di primo grado Linee Guida CNR-MIUR 2005 5

FATTORI DI RISCHIO STIMOLI INFIAMMATORI CRONICI calcolosi vescicali,, cateteri a permanenza, Schstosomiasi, Bilharziosi CICLOFOSFAMIDE Fenacetina (rimossa dal commercio) ARSENICO e CLORO quando presenti nelle acque RAZZA i caucasici presentano rischio doppio rispetto agli africani ed afroamericani.. Gli asiatici hanno il rischio inferiore 6 Linee Guida CNR-MIUR 2005

FATTORI DI RISCHIO ipotizzati e contestati CAFFE x maggior consumo nei fumatori SACCARINA E DOLCIFICANTI solo nei roditori TINTURE PER CAPELLI (donne che fanno uso di tinture per capelli hanno un rischio proporzionato alla durata dell utilizzo?) DIETA Linee Guida CNR-MIUR 2005 7

GRADING WHO 1973 PAPILLOMA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 8

ANATOMIA PATOLOGICA punti focali WHO/TNM 2004 FORME SUPERFICIALI FORME INVASIVE STADIAZIONE 9

ANATOMIA PATOLOGICA evidenze e raccomandazioni I carcinomi papillari uroteliali rappresentano il 90% di tutti i carcinomi uroteliali L uso del termine transizionale viene scoraggiato (istotipi anche in cavità panasali e dell ovaio). Preferibile il termine t.uroteliale Il termine superficiale va meglio specificato perché sottende quadri diversi da un punto di vista prognostico Linee Guida CNR-MIUR 2005 10

GRADING WHO 2004 FORME SUPERFICIALI Papilloma uroteliale PUN-LMP neoplasia papillare a basso potenziale di malignità LG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) a basso grado HG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) ad alto grado Tis carcinoma uroteliale in situ FORME INFILTRANTI Carcinomi uroteliali invasivi 11

ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: papillomi Papilloma uroteliale: : t.benigno molto raro. Urotelio normale su architetture frondose senza fusione delle papille. Neoplasia uroteliale a basso potenziale di malignità: : lesione piccola, talora multipla. Papille sottili e non fuse, atipipie citologiche scarse. Rispetto al papilloma aumento del numero di strati e lievi alterazioni nucleari 12

ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: papillomi Difficoltà di differenziare il papilloma benigno dalle neoplapie papillari a basso potenziale di malignità per le scarse atipie cito-istologiche istologiche Le classificazioni morfologiche non risultano comunque adeguate perché non esistono bruschi salti differenziativi dell urotelio neoplastico. 13

ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: papillomi Pro benignità: : identità morfologica delle nuove lesioni/recidive Pro malignità: : in una piccola percentuale dei casi si assiste a una progressione del grado e dello stadio delle recidive. IL TERMINE RECIDIVA E E IMPROPRIO PERCHE ESSE SI MANIFESTANO IN SEDE DIVERSA DA QUELLA INIZIALE 14

ANATOMIA PATOLOGICA papillomi: : raccomandazioni IL CARATTERE SFUMATO DELLE ATIPIE SUGGERISCE L ADOZIONE L DI UN TERMINE CHE NON ALLARMI TROPPO IL PAZIENTE MA NON DEVE ESSERE TRASCURATO UN ADEGUATO FOLLOW UP 15

ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: carcinomi uroteliali I carcinomi uroteliali papillari, specialmente ad alto grado, possono avere focolai d infiltrazione. In funzione del grado citologico, le neoplasie papillari possono condividere aspetti fenotipici e genetici con le neoplasie infiltranti 16

ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: Tis o Cis Forma piana di neoplasia uroteliale non invasiva ma già integralmente trasformata in senso maligno. L evoluzione, probabile, del Tis è il carcinoma uroteliale infiltrante Possibile precursore del Tis è la displasia piana. L identificazione di Tis/displasia avviene di solito mediante biopsie a freddo random su aree vescicali normali/eritematose in pazienti già sottoposti a TURB 17

ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: carcinomi infiltranti La classificazione WHO 2004 ha ridotto l importanza del grado nei carcinomi vescicali infiltranti ed ha enfatizzato la necessità di riconoscere alcune varianti associate con significative differenze nella prognosi e nella terapia 18

ANATOMIA PATOLOGICA varianti di carcinoma uroteliale C.U. con differenziazione squamosa prognosi peggiore, scarsa radio-chemiosensibilit chemiosensibilità C.U. con differenziazione ghiandolare C.U. Nested Type altamente aggressivo, prognosi infausta 70% dei casi C.U. variante microcistica aggressiva, rara C.U. variante micropapillare C.U. variante sarcomatoide C.U. variante Lymphoepitelioma like buona prognosi, buona chemiosensibilità 19

ANATOMIA PATOLOGICA altre neoplasie epiteliali Carcinoma squamoso Associato a infiammazioni croniche e bilharziosi Adenocarcinoma Adenocarcinoma uracale Adenocarcinoma a cellule chiare Adenoma villoso Papilloma di epitelio pavimentoso 20

ANATOMIA PATOLOGICA staging Tis Ta T1 T2 T. in situ Non supera la lamina propria Invasione stroma sottoepiteliale Invasione del detrusore a - prima metà b - seconda metà T3 Invasione connettivo perivescicale a - microscopica b - macroscopica T4 Invasione organi adiacenti a - prostata, utero, vagina b - parete pelvi e addome 21

ANATOMIA PATOLOGICA staging La distinzione tra muscolare superficiale e profonda viene usualmente riservata alla valutazione del pezzo operatorio di cistectomia radicale. Su campioni di TURB ci si limiterà ad indicare lo stadio come non inferiore a T2 per la difficoltà ad orientare i frustoli 22

Sintomatologia EMATURIA MACROSCOPICA 75% POLLACHIURIA E DISURIA 19% ANEMIA 20% FEBBRE 15% RITENZIONE URINARIA ACUTA 2% s. da ostruzione degli osti ureterali s. da infiltrazione organi contigui o metastasi 23

Sintomatologia EMATURIA MACROSCOPICA EMATURIA COLORE ROSSO VIVO E RICCA DI COAGULI CHE POSSONO DETERMINARE UNA RITENZIONE URINARIA ACUTA EVOLUZIONE IN IDRONEFROSI LA NEOPLASIA ESTENDENTESI A LIVELLO DEL TRIGONO VESCICALE DETERMINA IDRONEFROSI PER INTERESSAMENTO DEI MEATI URETERALI 24

SINTOMATOLOGIA Il Tis si caratterizza per una sintomatologia di tipo disurico con pollachiuria e stranguria che può porre problemi di diagnosi differenziale con le patologie flogistiche del basso apparato urinario 25

FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVI correntemente utilizzati TUMORI SUPERFICIALI E INFILTRANTI Stadio Grado TUMORI SUPERFICIALI Multifocalità Dimensioni >3 cm Tempo di recidiva 26

FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVI di uso non comune o sperimentali p53 Instabilità genomica: microsatelliti Instabilità cromosomica Telomerasi EGFR Indici di proliferazione COSTI ELEVATI, METODICHE NON STANDARDIZZATE 27

Iter diagnostico ESAME CLINICO ESAMI LABORATORIO (CITOLOGIA URINARIA) ECOGRAFIA UROGRAFIA URETROCISTOSCOPIA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA RMN 28

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CITOLOGIA URINARIA Eseguita su 3 campioni successivi giornalieri Sensibilità bassa per t. di basso grado Sensibilità alta per t. di alto grado e Tis Metodica operatore dipendente 30

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TEST DIAGNOSTICI Ad interpretazione rapida (effettuati e valutati dal medico al momento della visita) BTA stat,, UBC rapid,, FDP Ad interpretazione differita (in laboratori specializzati) BTA trak,, NMP22, FISH 32

TEST DIAGNOSTICI 33

ECOGRAFIA Scansioni sovrapubiche Accuratezza 80-95% Limiti nel determinare lo stadio locale Fattori di errore Corretto grado di replezione vescicale Dimensioni e protrusione neoformazione Sede neoformazione (cupola, pareti laterali) Terzo lobo prostatico, vescica da sforzo 34

ECOGRAFIA 35

ECOGRAFIA 36

ECOGRAFIA 37

CISTOSCOPIA ELEVATA SPECIFICITÀ MA OPERATORE-DIPENDENTE esperienza dell operatore invasività tempo di osservazione tolleranza del paziente sanguinamento alterazioni infiammatorie 38

CISTOSCOPIA NEOFORMAZIONI VESCICALI: caratteristiche Mono/plurifocale Dimensioni Vegetante/sessile Papillare/solida Sede 39

CISTOSCOPIA 40

CISTOSCOPIA 41

UROGRAFIA Difetti di riempimento (minus) Integrità via escretrice Rene funzionalmente escluso 42

UROGRAFIA 43

UROGRAFIA 44

TC - RMN Interessamento grasso periviscerale e degli organi vicini Metastasi linfonodali ed in organi a distanza Utili nella stadiazione prima di interventi di chirurgia radicale Forniscono comunque indicazioni sulle condizioni della via escretrice superiore 45

TC 46

TC 47

R.M.N. 48

ELEMENTI DA VALUTARE PER L IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA STADIO INFILTRAZIONE LOCALE METASTASI LINFATICHE METASTASI A DISTANZA GRADO DISTRIBUZIONE ESTENSIONE SEDE NUMERO VOLUME NEOPLASIA CONDIZIONI ALTA VIA ESCR. STASI DILATAZIONE ESCLUSIONE FUNZIONALE 49

STADIAZIONE Stadiazione locale TUR-B B (Resezione TransUretrale della neoplasia) Biopsie a freddo di aree sospette Stadiazione a distanza TC - RMN 50

EVOLUZIONE DIFFUSIONE LOCALE (SUPERFICIALE OD IN PROFONDITA ) OPPURE A DISTANZA LOCALIZZAZIONE A DISTANZA LINFONODI 88% POLMONE 24% FEGATO 21% OSSA 6% 51

T. Superficiali: tasso di progressione e sopravvivenza per stadio e grado 52

TERAPIA: FORME SUPERFICIALI RESEZIONE TRANSURETRALE CHEMIOPROFILASSI INTRAVESCICALE FORME INVASIVE CHIRURGICA RESEZIONE TRANSURETRALE stadiante CISTECTOMIA RADICALE RADIOTERAPIA PREOPERATORIA POSTOPERATORIA CHEMIOTERAPIA SISTEMICA (M.V.A.C.) 53

T.U.R.B. RESEZIONE TRANSURETRALE DI VESCICA 54

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RUOLO DELLA T.U.R. NEL CA VESCICALE T.superficiali CURATIVA + CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE T2-T4 STAGING CISTECTOMIA RADICALE T3b-T4a-T4b PALLIATIVA CONTROLLO SINTOMATOLOGICO 56

CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE T A BASSO RISCHIO Mitomicina c Doxorubicina Epirubicina T AD ALTO RISCHIO BCG 57

CISTECTOMIA RADICALE Maschio: cisto-prostatovesciculectomia +/- uretrectomia Femmina: cistectomia + uretrectomia + isteroannessiectomia + parete vaginale ant. Linfadenectomia pelvica In fase sperimentale: interventi meno demolitivi 58

Indicazioni alla cistectomia T muscolo-invasivi Tis insensibile alla terapia con BCG HG-PUC recidivi ed insensibili al BCG Cistectomia Palliativa Controllo sintomi locali Perdita di funzionalità vescicale 59

CISTOPROSTATECTOMIA RADICALE 60

Derivazioni urinarie ESTERNE non continenti (uretero( uretero-cutaneostomia, uretero- ileo-cutaneostomia continenti (tasca di Cock) INTERNE ureterosigmoidostomia SOSTITUZIONI VESCICALI neovesciche ortotopiche 61

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Neovescica ileale ortotopica 67

Neovescica ileale ortotopica 68

Neovescica ileale ortotopica 69

Cistografia e controllo p.m. 70

DIAGNOSTICA STRUMENTALE algoritmo diagnostico/terapeutico Ecografia Cistoscopia TUR terapeutica CA UROTELIALE SUPERFICIALE INVASIVO TUR stadiante BASSO RISCHIO Chemioterapia Endovescicale + Follow-up ALTO RISCHIO Immunoterapia Endovescicale + Follow-up progressione M- Chirurgia con intento terapeutico Sostituzioni vescicali Radio chemiot. adiuvante TC, RMN M+ Chirurgia Palliativa Derivazione ur. est +/- chemio 71