Strategie di prevenzione e screening dello scompenso e della disfunzione asintomatica L. Tarantini ANMCO M. Abrignani ANMCO G. Castelli ANMCO S. Urbinati ANMCO A. Cuffari SNAMID M. Mattarei FADOI M. Guazzi SIC M. Penco SIC I fattori di rischio per lo S.C. Identificazione dei soggetti ad alto rischio. Screening strumentali e laboratoristici indicati in questo stadio con particolare attenzione al rapporto costo/efficacia. Implementazione dei trattamenti raccomandati e ricadute cliniche e nei termini di costi efficacia. Indicatori di qualità del processo di cura.
Authors/Task Force Members, K. Swedberg, Writing Committee:, J. Cleland, H. Dargie, H. Drexler, F. Follath, M. Komajda, L.Tavazzi, O.A. Smiseth, Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology Eur.Heart J. 2005; 26:115-40 Treatment of heart failure (i) Prevention a primary objective a. Prevention and/or controlling of diseases leading to cardiac dysfunction and heart failure b. Prevention of progression to heart failure once cardiac dysfunction is established. (ii) Maintenance or improvement of quality of life (iii) Improved survival
Wang TJ. Evans JC., Benjamin EJ. Levy D. et Al. Natural history of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the community Circulation Circulation 2003;108:977.982 Survival CHF free free Survival NO ALVD: EF > 50% Mild ALVD: 40 EF 50 Moderate-Severe ALVD: EF < 40%
Redfield MM., Jacobsen SJ., Burnett JC., Mahoney DW et Al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction In the community. Appreciating the scope of heart failure epidemic 25 epidemic. Curva di mortalità in relazione alla funzione diastolica Mortalità % 20 15 10 Log rank P <.001 RR: 10.17 (3.28 31.0) RR: 8.31 (3 23.1) 5 0 1 2 3 4 5 Anni Funzione diastolica disfunzione moderata (pattern Pseudonormale) severa (pattern Restrittivo) disfunzione lieve (pattern Alterato rilasciamento) normale JAMA 2003;289:194-202 202
Effetti della terapia con ACE-i i nello SC Consensus: 8,5 mesi di vita guadagnati nei paz. NYHA III-IV: IV: Enalapril Mean daily dose: 18.5 mg Solvd extended : follow up a 12 aa. Enalapril Mean daily dose: 16.6 mg Mortalità 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 p = 0.008 placebo enalapril 0.0 anni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Swedberg et al Eur. Heart J. 1999 Solvd-p Solvd-t Jong et al Lancet 2003
Comparative Survival From Common Cancers and Heart Failure 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 La disfunzione ventricolare asintomatica dovrebbe essere oggetto di screening Survival % Breast Prostate Heart Failure Colon 0 1 2 3 4 5 Years after diagnosis McMurray, E. Heart J 1998 (Suppl. L)
ACC/AHA Practice Guidelines Pyramid Approach to HF Stages pazienti a rischio, Symptomatic per l attivazione HF dello screening, A B C D Refractory End-Stage HF Marked symptoms at rest despite maximal medical therapy Known structural heart disease Shortness of breath and fatigue Reduced exercise tolerance monitoraggio Asymptomatic nel HF tempo Previous MI LV systolic dysfunction Asymptomatic valvular disease High Risk for Developing HF Hypertension CAD Diabetes mellitus Family history of cardiomyopathy Hunt SA et al. Circulation. 2005 Sep 20;112(12):e154-235. MMG Cardiol. Il MMG è il primo attore nella identificazione dei l impostazione dell intervento terapeutico ed il suo
Cardiologo - Ospedale! > expertize culturale! > disponibilità di personale e attrezzature La consulenza! > efficacia e cogestione inquadramento specialistica clinico è indicata nei e impostazione pazienti della ad terapia alto rischio, per la conferma strumentale,!mmg Territorio la ricerca eziologica, la stratificazione! > conoscenza prognostica del paziente e del l intervento suo ambiente terapeutico nella disfunzione ventricolare! > possibilità di contatto continuo asintomatica. con il paz.! > possibilità di verifica dei segnali di cambiamento dello stato clinico
Chi ammettere e come fare lo Screening? Il test di Screening deve essere: "di semplice esecuzione "Economico "Sensibile Sensibile e Specifico "RipetibileRipetibile # A) B) "Accettabile da parte dei soggetti esaminati Test diagnostico disponibile, affidabile, accettabile I costi per la diagnosi e la terapia dei nuovi casi sono accettabili C) Lo screening deve ripetersi nel tempo
Lo screening è raccomandato esclusivamente nei soggetti ad alto rischio Lo screening ecocardiografico è indicato nei soggetti ad alto rischio per presenza di diabete o ipertensione arteriosa con danno d organo, cardiopatia strutturale ad alto rischio di evoluzione verso la disfunzione ventricolare asintomatica, esposizione a farmaci cardiotossici, familiarità per cardiomiopatia
He J., Ogden LG., Vupputuri S., Loria C. Whelton PK Risk Factors for congestive heart failure in US men and women (NHANES I 1971 1992) Arch. Intern. Med 2001 Variabile R.R. 95% CI p PAR (%) Card. Ischemica 8.11 6.95 9.46.001 61.6 Fumo di sigaretta 1.59 1.39 1.38.001 17.1 Ipertensione art. 1.40 1.24 1.59.001 10.1 Sedentarietà 1.23 1.09 1.38.001 9.2 Sesso maschile 1.24 1.10 1.39.001 8.9 Scolarità inferiore 1.22 1.04 1.42.01 8.9 Obesità 1.30 1.12 1.52.001 8.0 Diabete 1.85 1.51 2.28.001 3.1 Valvulopatie 1.46 1.17 1.82.001 2.2
Predictors of late development of heart failure in stable Survivors of myocardial infarction.. The CARE study Lewis EF JACC 2003;42:1628-37 37
RENAAL: pazienti diabetici con nefropatia: 1. 5 mg/dl (1.3 nelle donne < 60Kgr.)< Creatinina < 3.0 mg/dl; proteinuria LIFE: pazienti ipertesi con: - IVSn. - Età > 55 aa - PA 160-200/95-115 mmhg - Creatinina < 1.8 mg/dl - NO ALVD - NO IMA CARR et al Am.J. Cardiol 2005
CARR et al Am.J. Cardiol 2005
Nielsen OW, Hansen JF, Hilden J, Larsen CT, Svanegaard J Risk assessment of left ventricular systolic dysfunction in primary care: cross sectional study evaluating a range of diagnostic tests Br.Med.J.2000;320:220-4 + Heart 2001;82:208-9 (126 paz. con malattia CV in atto o pregressa: LV Disf. nella popolaz. 12%, ALVD = EF<45% Sopravvivenza a 6 anni) % Disfunz. V.Sin. 50 40 30 20 10 0 Median survival >6.1 yrs 7 1,7 50 Median survival 1.1 yrs Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 1: ECG normale Gruppo 2: ECG anormale Gruppo 3: ECG anormale + Tachicardia ( FC supino > PAD) e/o ANP > 0.80 nmol/lt
Am. Heart. J. 2004
Luigi Nielsen Tarantini OW, McDonagh Prevenzione TA, e screening Robb SD, del Dargie paziente HJ con disfunzione ventricolare asintomatica Retrospective analysis of the cost-effectiveness of using plasma brain natriuretic peptide in screening for left ventricular systolic dysfunction in the general population. JACC.2003; 41: 113-120 Low-Risk group BNP 8 pg/ml BNP>8 pg/ml High-Risk group BNP 8 pg/ml BNP>8 pg/ml 817 6 823 486 1 487 331 5 336 253 16 269 95 1 96 158 15 173 137 17 67 12 41% 83% 64% 94% -29% degli ECHI 0.998 0.990 0.023 82,300 13,717 50,060 10,012 41,830 8,366 37,715 7,543 39% 27% 49% 39% 54% 45% 1 in 6 26,900 1,681 22,680 1,512 19,990 1,333 18,645 1,243 16% 10% 26% 21% 31% 26% 1 in 16
STOP
% dei nuovi casi di CHF nel CHS Fattori di Rischio RR Prevalenza (%) PAR(%) CAD 1.87 17.3 13.08 PAS 140 mmhg 1.36 40.7 12.78 CRP > 7 mg/lt 1.93 11.6 9.74 Ankle-Arm Index. 0.9 1.80 12.7 9.22 Spessore Intimale Carot. Int. 1.88 mm 1.47 19.8 8.51 Diabete 1.78 11.6 8.30 FEV1 ridotta 1.35 19.2 6.30 Creatinina > 1.4 mg/dl 1.81 8.3 6.30 ECG IVSn. 2.29 4.5 5.49 Ridotta funzione V. Sin. 2.80 2.4 4.14 Anomalie del tratto ST-T 1.67 6.1 3.93 Stroke/TIA 1.48 5.4 2.53 Glucosio 126 mg/dl (paz. non diab.) 1.46 5.5 2.47 ECG Fibrillazione atriale 2.06 2.1 2.18 Gottdiener JACC 2000; 35:1628-3