Screening organizzato con HPV come test primario: a che punto siamo? Marco Zappa www.ispro.toscana.it
Nessun conflitto personale di interesse Nel mio Istituto sono stati condotti studi con supporto parziale di ditte produttrici di test per l HPV e di Vaccini
PASSI 2014-2017 % of women aged 25-64 referring a preventive cervical test in the recommended period 100 80 60 40 20 79% 87% 84% 34 33 36 45 54 48 68% 34 34 0 % Italia Nord Centro Sud al di fuori dei programmi di screening all'interno dei programmi di screening * Pap test o HPV test entro i tempi raccomandati Comprende anche altre offerte gratuite (ad esempio articolo 85 della legge 338/2000 - finanziaria 2001)
OBIETTIVO PNP 2014-2018 prolungato al 2019 1.14 Riorientare/ avviare i programmi di screening della cervice uterina introducendo il test HPV / DNA Adozione di indirizzi regionali programmatori entro il 2016 Completamento del passaggio entro il 2018 (2019)
Protocollo programmi organizzati Pap test fra 25 e 30-34 anni con intervallo triennale HPV Dna HR da 30-34 fino a 65 aa con intervallo quinquennale Triage citologico HPV+ CITO- richiamo ad un anno
Argomenti Andamento dell estensione in Italia dei programmi basati sull HPV Partecipazione al nuovo programma Positività al test HPV Carico Colposcopico (immediato)
IL PASSAGGIO ALLO SCREENING CON HPV COME TEST PRIMARIO è Valutazione complicata a livello Nazionale Ø Non tutte le Regioni sono passate al test HPV Ø Passaggio ad HPV primario nel corso dell anno più programmi in uno Ø Modalità di invito differenti fasce d età percentuale su tutte le fasce d età età inizio screening HPV diverse Ø Centralizzazione dell esecuzione del test HPV gare regionali (sistemi di prelievo e test HPV) presenza di test HPV diversi tra regioni cambio di test HPV stessa regione
Andamento del numero delle Regioni e dei programmi che hanno iniziato il passaggio a test HPV www.osservatorionazionalescreening.it 70 60 50 40 30 20 10 0 61 58 49 26 19 21 15 10 10 12 14 16 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Regioni Programmi
Quali Regioni mancano Provincia Autonoma di Bolzano Friuli Marche Puglia Sardegna
Numero inviti e numero test HPV effettuati nel 2016 e 2017 è Numero inviti 2016 = 905.007 è Numero inviti 2017 = 1.235.712 + 330.705 è Numero HPV 2016 = 468.240 è Numero HPV 2017 = 606.011 è + 137.771
Per essere completi quanti devono essere gli HPV rispetto al totale dei test? è All inizio fra il 79% e 86% è A regime fra il 70% e il 78%
% di inviti al HPV sul totale CALABRIA 1,6% LOMBARDIA 2,7% CAMPANIA 6,2% LIGURIA 6,4% TRENTO 29,1% LAZIO 34,7% BASILICATA 40,2% TOSCANA 42,5% AOSTA 45,5% UMBRIA 48,6% EMILIA ROMAGNA 54,6% PIEMONTE 68,9% VENETO 73,0% ABRUZZO 87,2% MOLISE 88,0% ANNO 2017 % di inviti ad HPV sul totale Survey ONS
PARTECIPAZIONE Come è influenzata la partecipazione da questo nuovo test/programma? Sembra aumentare ma bisogna tenere conto delle differenti età e programmi
Italia Macro-Aree fonte survey ONS 2016 Partecipazione PAP Partecipazione HPV Nord 48,7% 56,4% Centro 36,0% 45,0% Sud 28,2% 44,7% Italia 37,6% 51,7%
Adesione HPV relativa a citologia attività 2015 Probabilità relativa di adesione all invito HPV 2015 vs. invito citologia ultimo anno pre-attivazione HPV (Piemonte anno in corso). Troncato età invito HPV e stand. età 5 aa 1,8 1,7 1,6 Complessivo 1.006 (1.003-1.01) 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Chioggia Veneto Orientale Vallecamonica Verona Rovigo Roma G Legnago Latina Viareggio Treviso Torino Alto Vicentino Novara Belluno Vicenza Feltre Grosseto Umbria Asolo Adria Este Rieti Veneziana Avezzano
Non aumento partecipazione Siamo ancora nella fase dell implementazione Il vantaggio di diminuire il numero degli inviti ancora non è percepibile Dopo più tempo per impegnarsi sulla partecipazione
Positività test HPV anno 2017 è Risultato inatteso che si sta riducendo
Italia Macro-Aree Positivita HPV 2016-2017 fonte survey ONS 2017 2016 2017 Nord 6,1% 7,2% Centro 7,4% 8,4% Sud 10,5% 10,4% Italia 6,9% 7,8%
Tassi incidenza Tumori Cervice Confronto Sud con Italia Fascia di età 50-60 da I numeri del cancro in Italia 2017 (cortesia di C. Buzzoni) 40-60 years Sud 40-60 years All Values 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Come si spiega questa maggiore positività al Sud? Selezione delle partecipanti allo screening? Effetto coorte? Tipo di test utilizzato?
Carico colposcopico Il problema maggiore da affrontare è quello del carico colposcopico Deriva da due fattori: 1) Positività del test (immediata e a un anno) 2) Aumento della detection rate di Cin2+ complessiva
Positività al test HPV in Toscana anno 2016
Positività dopo triage fonte 17 rapporto Toscano
Compliance e positività a 1 anno
Aumento del carico colposcopico Toscana 2015-2016
Potrebbe servire un test di triage più specifico? Solo in parte
Aumento delle Detection rate per CIN2 +
Allora come si fa? Bisogna superare i primi 3-4 anni in quanto al round successivo: èdiminuiscono molto le donne da invitare (intervallo di 5 anni invece di 3) èdiminuisce la positività e l invio in colposcopia è adottare protocolli di sorveglianza post trattamento leggeri
HPV Based Screening HPV Positivity Rate in 1 st vs 2 nd Round Cortesia di Francesca Carozzi HPV positivity rate (%) I round II round 16 14 12 10 8 6 4 2 0 9 8,7 6,4 6 4,9 4,2 3,6 4,1 13,5 6,7 6,3 3,6 Torino (30-64yo) Valcamonica (25-64yo) Veneto (25-64yo) Reggio Emilia (30-64yo) Lanciano Umbria The HPV positivity rate at the second screening round was significantly lower than at the first screening Overall ratio II vs I round: 0.54 (0.48-0.68) Cortesia di Francesca Carozzi
Pap Triage results in HPV positive women by round 1 st vs 2 nd Cortesia di Francesca Carozzi 60, Pap test triage results: ASCUS 51,6 48,5 I0round II0round 45, 30, %"ASCUS* 38,5 32,6 41,3 33,9 36,6 25,6 15, 19,3 15, 0, Torino0 Valcamonica000000 Veneto Reggio0Emilia Umbria0 The overall positivity rate of the cytological triage at the second screening was reduced by 16,7% (6-29). In Veneto the proportion of high-grade diagnoses (ASC- H+, HSIL+, and AGC) was also significantly lower at the second screening (1.2 versus 3.7%), (Zorzi 2017).
HPV Screening Results from 1st and 2nd round Detection rate/ HPV positive women Cortesia di Francesca Carozzi Detection rate cin2+ /HPV positive women I round *** II round *** DR CIN2+ % Torino Valcamonica Umbria I round *** 10,4 10,6 13,1 II round *** 3,6 3,3 1,6 In the second round the DR for CIN2+ in HPV positive women was significantly lower than at the first screening Overall ratio II vs I round : 0.24 (0.12-0.34) In Veneto Region the corresponding numbers of colposcopies needed to detect one CIN2+ were: 8.5at first round and 17.6 in second screening rounds (Zorzi 2017)
Invitate Firenze periodo 2013-2017 cortesia di Carmen Visioli Screening 2013 2014 2015 2016 2017 Pap 51.354 32.144 11.201 12.925 12.469 HPV* 21.748 39.793 62.268 58.035 38.262 Totale 73.102 71.937 73.469 70.960 50.731-1.165 +1532-2509 -20.229 *HPV: 2013: 55-64 anni; 2014: 45-64 anni; >=2015: 34-64 anni
Progetto CCM multicentrico nazionale Coinvolgimento Toscana, Piemonte, Basilicata e Liguria Veneto e Emilia -Romagna
Protocollo dello studio Linkare le invitate a 25 anni con archivi di screening Invitare (con firma del consenso informato) le donne di 25 anni che hanno avuto l opportunità di essere vaccinate a 16 anni a sottoporsi a test HPV con eventuale genotipizzazione se positive Costruire una coorte di donne HPV negative vaccinate da invitare 5 anni dopo
Firenze primi risultati (non divulgare) Invitate 3000 Partecipanti (primo invito) 1000 (33%) Aderiscono allo studio 900 (30%) Riferiscono essere vaccinate 77,5% Riferiscono non essere vaccinate 16,5% Non ricordano 6% Positive fra le vaccinate 15% Positive fra le non vaccinate 26% Inviate in colposcopia fra le vaccinate 4,7% Inviate in colposcopia fra le non vaccinate 10,2% èpropensione doppia allo screening per le vaccinate ènon 16-18 fra le vaccinate
grazie m.zappa@ispro.toscana.it www.osservatorionazionalescreening.it
Da il cancro in Italia 2017 cortesia di Carlotta Buzzoni
Tassi incidenza Tumori Cervice Confronto Sud con Italia Fascia di età > 60 anni da I numeri del cancro in Italia 2017 (cortesia di C. Buzzoni)\\ 60+ years Sud 60+ years All Values 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Analisi delle Relazioni dei PRP riguardanti criticità implementazione HPV notevole resistenza dei ginecologi soprattutto in ambito privatistico al passaggio, ad HPV test come test di screening, esigenza di promuovere un cambiamento culturale negli stessi ginecologi, affinché possano sensibilizzare le donne e promuovere la loro adesione ai programmi di screening offerti