Quando dire no al trapianto di rene Il punto di vista del nefrologo Nicola Bossini U.O. Nefrologia, ASST Spedali Civili di Brescia
Quanto conta il giudizio di idoneità al trapianto sulla prognosi dell uremico? Patient survival Effect of eligibility on patient survival (including transplantation period) 88% 53%
Pazienti non eligibili N=36 Pazienti eligibili N=409 P Età alla valutazione (anni) 60±11 48±12 <0,001 Durata dialisi (mesi,mediana) 29(18-60) 10(4-23) <0,001 Nefropatia diabetica/ischemica 61% 23% <0,001 Diabete mellito 50% 15% <0,001 Coronaropatia 53% 11% <0,001 Insufficienza cardiaca 33% 7% <0,001 Arteriopatia periferica 86% 11% <0,001
L eligibilità al trapianto condiziona il futuro del paziente Il tempo passato in dialisi condiziona l eligibilità al trapianto
Come valutare i benefici del trapianto nel singolo candidato? - rischi chirurgici - terapia Immunosopressiva Risoluzione uremia Due piani di valutazione del bilancio rischi benefici Wolfe RA, et al. N Engl J Med 1999; 341 (23):1725 1. Bilancio basato sulle caratteristiche del candidato al tx 2. Bilancio basato sulle caratteristiche del donatore rapportate al ricevente Età Comorbidità Fattori psico-sociali Il donatore marginale (età, comorbidità) Il donatore a rischio infettivo aumentato il donatore a rischio neoplastico aumentato stazza di donatore/ricevente
Rischi e benefici di un trapianto cambiano. a seconda delle caratteristiche di donatore e ricevente ricevente ottimale ricevente anziano
controindicazioni al trapianto renale: le linee guida Criteri clinici Fattori psicosociali stile di vita Età aspettativa di vita Severa vasculopatia sistemica Obesità (BMI >35? >40?) Cardiopatia ischemica Scompenso cardiaco (FE<35%?) Cirrosi epatica Neoplasia attiva Infezione attiva Malattie autoimmuni in fase attiva (LES, vasculiti) Amiloidosi sistemica, Ossalosi, Fabry Situazione familiare Tossicodipendenza - abuso di alcolici Aderenza alla terapia? Deficit cognitivo Malattie psichiatriche severe Età > 70 aa(?); Nessun limite di età (?) Attesa di vita < 5 anni (?); < 2 anni (?)
cardiopatia severa controindicazione assoluta al trapianto Causes of death among kidney transplant recipients in the United States (1996-2014) N recipients receiving tx from 1996 to 2005: 210,327 Died within 1 year: 3,2% Died within 10 year: 22,1% other 17,1 % cardiovascular 24,7 % 40,1 % 2,9% 15,2 % infectious unknown malignant Awan AA et al.
Fattori di rischio per lo sviluppo di malattia cardiovascolare nel paziente portatore di trapianto renale uremia Il trapianto migliora la prognosi della cardiopatia
La cardiopatia non peggiora i risultati del trapianto Study group (63)= FE<45% Control group (537)= FE>50% PATIENT SURVIVAL GRAFT SURVIVAL P=0,132 P=0,754
Quando la cardiopatia costituisce una controindicazione al trapianto di rene? Cardiopatia evoluta con deficit di pompa RICHIO OPERATORIO ELEVATO (ASA 4) RISCHIO DI INCOMPLETA RIPRESA FUNZIONALE Rischio operatrio Rischio incompleta ripresa funzionale NO Tx RENALE (?) Come valutare oggettivamente il rischio? deficit di pompa < 25% (?) deficit di pompa < 30% (?) COMMISSIONE: anestestesita-cardiologo-chirurgo-nefrologo-paziente
Nuovi strumenti terapeutici modificano le indicazioni e controindicazioni al tx Caso clinico E.M. 47 anni - tossicodipendenza fino all età di 20-1985: HIV+, HBV+, HCV+ - 2009: IRC (creat 1,5 mg/dl), proteinuria >3 gr/24h+microematuria Biopsia-> GN evoluta non classificabile (ematoma+fav->embolizzazione) - 2014/2: polmonite bilaterale interstiziale (PCP?) diverticolosi sigma esofagite e gastroduodenite erosivo-ulcerativa IRC stadio V -> Inizia dialisi peritoneale Novembre 2014 (età=47): valutazione per inserimento in lista tx - HIV-RNA soppresso, CD4 426-442/mm3 (in terapia antiretrovirale) - HBV-DNA soppresso - HCV-RNA genotipo 4c/4d 49.210 cp/ml - Fibroscan 22,8 KPa-> fibrosi stadio F4 = cirrosi - Clinica: cirrosi compensata (non ascite, non varici, piastrinopenia (80,000) buoni parametri di funzione epatica)
Controindicazioni al tx renale anni 80/ 90 HIV HBV HCV Età > 60 obesità Neoplasie Infezioni attive Cardiopatie Diabete? Abuso di alcool e droghe Malattie psichiatriche iperossaluria (combinato rene/fegato) HIV Cumulative survival of aged-matched haemodialysis and transplant patients following development of HBsAg HCV HBV JD Harnett et al. Transplantation 1987; 44:369 INF: Efficacia<10/40%
Gestione delle infezioni virali Lamivudina Tenofovir adefovir entecavir Inibitore proteasi HAART DAA 1996 1999 2014 2015 HBV HIV HCV
Infezione da HIV e trapianto renale Caso clinico Novembre 2014 Stock PG N Engl J Med 2010;363:2004-14 Mortalità del 70% a 6 anni Co-infezione HIV+/HCV+ nel trapiantato renale HIV+/HCV+ D Sawinski et al. Kidney International 2015;
2015: DAA: direct-acting antivirals blocco di proteine non strutturali del virus con interruzione della replicazione virale * RVS nel 70-90% dei casi * Buon profilo di sicurezza * Buona tollerabilità
Caso clinico 9/7/15 -> 24/12/2015 terapia con DAA: -> negativizzazione viremia dopo 18 giorni. 24/12/15: inserito in lista attiva 26/2/2016: trapianto renale (previa infusione di PLT per leuco-piastrinopenia) -> rigetto acuto misto trattato efficacemente Situazione attuale: - creatinina 0,9 mg/dl - normale funzione epatica (risolta piastrinopenia) - Infezione HIV ben controllata - lavoro
Quando l infezione da HIV costituisce una controindicazione assoluta al trapianto di rene? Criteri di inclusione Tutti in terapia antiretrovirale (HAART) HIV-RNA soppresso CD4>200 cell/mm3 Criteri di esclusione Leucoencefalite multifocale progressiva Linfoma primitivo SNC Criptosporidiosi intestinale cronica Quando l infezione da HCV e/o HBV costituisce una controindicazione assoluta al trapianto di rene? Cirrosi epatica con insufficienza d organo e/o segni di ipertensione portale Cirrosi scompensata Trapianto combinato rene/fegato
NEOPLASIE Girndt M. Transplantation 2005; 80: S167-S170
NEOPLASIE Caso clinico A.G.: 52 anni in dialisi dal 21/10/2014 per ADPKD - 7/2014: Linfoma NH follicolare, stadio IVa (midollo + linfonodi sovra e sottodiaframmatici) non indicata terapia; solo follow-up Se progressione linfoma: chemioterapia possibile solo in caso di recupero della funzione renale - 2015: inserimento in lista (consenso informato) - 31/05/2017: trapianto renale Situazione attuale: - creatinina 1,2mg/dl - quadro ematologico stabile
MALATTIE PSICHIATRICHE sindrome bipolare schizofrenia Controindicazione solo se compromette l aderenza alla terapia
L età non è più un limite
Come valutare oggettivamente i benefici del trapianto nel singolo candidato? 78%
Il «paziente fragile» Paziente con limitata capacità di recupero da fattori di stress per la salute, come, infezioni, episodi di insufficienza cardiaca, cadute. Test formali per identificare il paziente fragile
Caratteristiche del «paziente fragile» Anziano Più della metà degli over 65 possono essere definiti fragili in base allo score Comorbidità multiple Deficit cognitivo Frailty = Fattore di rischio indipendente di mortalità in lista di attesa Fattore di rischio di aumentata mortalità post-tx La gestione del paziente fragile si associa ad una maggior spesa sanitaria
Problema etico: scegliere l equità? valorizzare al massimo le risorse insufficienti? N pazients =5423
MESSAGGI La decisione di accettare o meno un paziente nel programma tx può essere difficile: paziente fragile In assenza di linee guida chiare la decisione dipende da: motivazione del paziente esperienza del centro politica del centro Il processo decisionale nel paziente complesso, deve prevedere: 1- approccio multispecialistico condivisione delle competenze dei vari specialisti coinvolti nella valutazione del paziente «complesso». 2- coinvolgimento attivo del candidato difficile informazione corretta delle problematiche, rischi e benefici del Tx approfondimento delle motivazioni al trapianto non escludere mai a priori un paziente