La riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete tipo 2: prevenzione primaria e terapia farmacologica (dislipidemia/ipertensione) FABRIZIO NEGRI

1 La riduzione del rischio cardiovascolare nel diabete tipo 2: prevenzione primaria e terapia farmacologica (dislipidemia/ipertensione) FABRIZIO NEGRI Area cardiovascolare Presidente SIMG Pavia

Funzione b-cell residua (%) Glicemia (mg/dl) Storia naturale del diabete tipo 2 Obesità IGT Diabete Scompenso Iperglicemia pp 120 Glicemia a digiuno 100 Insulino resistenza Insulinemia 20 10 0 10 20 30 Anni di durata del diabete International Diabetes Centre, Minneapolis, MN.

Funzione della -cellula (%) Deterioramento nel tempo della funzione della -cellula nel diabete di tipo 2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Adattato da UKPDS 16, Diabetes 1995-12 -10-8 -6-4 -2 0 2 4 6 Anni dalla diagnosi

Funzione ß-cell (%) Glicemia (mg/dl) Dall insulino resistenza al diabete 350 300 250 200 150 100 50 250 200 150 100 50 0 Iperglicemia postprandiale Alterata 1 fase secrezione insulina Glicemia a digiuno Ridotta secrezione insulinica Ins Res IGT Diabete Complicanze Macrovascolari Complicanze Microvascolari Anni -10-5 0 5 10 15 20 25 30

Equivalenti di Rischio CV Presenza di multipli fattori che conferiscono un rischio a 10 anni >20% (secondo lo score di Framingham) Diabete mellito Malattie aterosclerotiche non-coronariche: Arteriopatia periferica (PAD) Aneurisma dell aorta addominale (AAA) Carotidopatia sintomatica (s-cad) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.? Altri. (Sindrome Metabolica, Insufficienza Renale Cronica, Disfunzione Erettile, Placche dell Arco Aortico, Sclerosi Valvolare Aortica, Arteriopatia retinica, )

La riduzione del RCV nel diabete di tipo 2 La storia naturale evolve verso il progressivo peggioramento, indipendentemente dalla terapia Gli elementi patogenetici responsabili sono: l insulino resistenza e il progressivo declino della funzione beta cellulare Sarebbe auspicabile un trattamento con un forte razionale patogenetico in grado di opporsi alla naturale evoluzione del diabete di tipo 2 ( fenotipizzazione ) Esiste un inerzia nell adeguare la terapia quando peggiora il controllo metabolico

per età Stratificazione Pazienti diabetici Durata della malattia inferiore o superiore a 10 anni per BMI: Tipo 2 normopeso o magro < 24,9, o sovrappeso-obeso Ipertensione: si-no Dislipidemia: > LDL 130 mg\dl, CT > 190 mg\dl HbA1c > 7%, HBa1c > 8% (o sintomi di scompenso) Prevalente glicemia a digiuno patologica IFG o prevalente glicemia postprandiale patologica IGT Per tipo di terapia nessuna terapia antidiabetica metformina, sulfanilure, glitazonici, associazioni met+ sulfa, met + glitazoni, glinidi, acarbose insulina

Stratificazione Pazienti diabetici Tipo 2 con già un evento CV acuto (incluso angina, ed interventi di rivascolarizzazione) tipo 2 con danno d organo Retinopatia Insufficienza renale cronica codificata o creatinina > 1,5 m\dl o clearance creatinina (anche con formula < 50 ml\min) Microalbuminuria patologica \Proteinuria - Ulcera in Piede diabetico Tipo 2 con scompenso cardiaco (classe 2-4 NYHA) Diabetico 2 con altissimo rischio CV ma senza eventi CV acuti pregressi con calcolo rischio cardiovascolare (ISS) > 20% (comprende fumo) coesistenza di ipertensione 401.9 dislipidemia o LDL > 130 mg\dl o Colesterolo totale > 190 mg\dl coesistenza di ipertensione dislipidemia o LDL > 130 mg\dl o Colesterolo totale > 190 mg\dl Insufficienza renale cronica o creatinina > 1,5 mg\dl o Microalbuminuria > 30 mg\dl o Proteinuria

Strategie indivuduali e di popolazione Un sistema di archiviazione medica efficace: cartella clinica individuale CMOP Help e riminds sulla completezza dei dati sui fattori di rischio (prevalenza dei FRC) Revisione sistematica degli archivi (incidenza di eventi ischemici cerebrali) Preparazione dello staff (data manager coordinator )

Standard italiani per la cura del diabete mellito SCREENING Sulla base delle attuali conoscenze lo screening di massa per il diabete non è consigliato SOGGETTO AD ALTO RISCHIO DI DIABETE - pregresso diabete gestazionale - familiarità di primo grado per diabete tipo 2 - IFG o IGT - ipertensione arteriosa - elevati livelli trigliceridi ( 250 mg/dl)

Standard italiani per la cura del diabete mellito SCREENING SOGGETTO AD ALTO RISCHIO DI DIABETE - pregresso diabete gestazionale - familiarità di primo grado per diabete tipo 2 - IFG o IGT - ipertensione arteriosa - elevati livelli trigliceridi ( 250 mg/dl)

Popolazione senza diagnosi di diabete e GDM o parto macrosomico classi_eta_medea F M TOTALE 14-20 0,0% 0,0% 0,0% 21-30 0,0% 0,0% 0,0% 31-40 0,2% 0,0% 0,2% 41-50 0,1% 0,0% 0,1% 51-60 0,0% 0,0% 0,0% 61-70 0,0% 0,0% 0,0% 71-80 0,0% 0,0% 0,0% 81-90 0,0% 0,0% 0,0% 90> 0,0% 0,0% 0,0% TOTALE 0,3% 0,0% 0,3%

Popolazione senza diabete con familiarità 1 grado classi_eta_medea F M TOTALE 14-20 5,0% 4,2% 4,6% 21-30 8,8% 6,9% 7,8% 31-40 12,0% 10,1% 11,1% 41-50 14,7% 13,8% 14,3% 51-60 17,9% 17,2% 17,5% 61-70 19,2% 18,4% 18,8% 71-80 16,8% 16,7% 16,8% 81-90 9,9% 10,1% 10,0% 90> 4,0% 4,8% 4,2% TOTALE 13,6% 12,6% 13,1%

funzione Beta-cell (%) Progressivo incremento della terapia in funzione della durata del diabete 100 Diagnosi di Diabete Monoterapia Fallimento Necessità insulina 80 60 40 Monoterapia Due AO Più AO +/ insulin Terapia Insulinica 20 0 IGT 0 10 15 25 Anni IGT=impaired glucose tolerance. UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249 1258. Turner RC et al. JAMA. 1999;281:2005 2012; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3 S8; Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88:847 863.

Popolazione senza diagnosi di diabete e IFG o IGT classi_eta_medea F M TOTALE 14-20 0,0% 0,0% 0,0% 21-30 0,1% 0,2% 0,1% 31-40 0,3% 0,4% 0,3% 41-50 0,8% 1,4% 1,1% 51-60 2,0% 3,2% 2,6% 61-70 3,2% 4,5% 3,8% 71-80 3,3% 4,4% 3,7% 81-90 2,1% 2,7% 2,3% 90> 1,0% 1,0% 1,0% TOTALE 1,4% 1,9% 1,7%

Diabete e ipertensione classi_eta_medea F M TOTALE 14-20 1,7% 4,5% 2,9% 21-30 6,3% 9,2% 7,6% 31-40 18,1% 25,9% 22,1% 41-50 44,9% 39,2% 41,3% 51-60 62,8% 54,3% 57,5% 61-70 68,9% 61,0% 64,5% 71-80 72,4% 63,7% 68,2% 81-90 68,8% 62,4% 66,5% 90> 58,4% 50,7% 56,5% TOTALE 65,8% 57,5% 61,5%

Popolazione senza diagnosi di diabete e Trigliceridi => 250 classi_eta_medea F M TOTALE 14-20 0,2% 0,3% 0,3% 21-30 0,6% 1,4% 1,0% 31-40 1,1% 4,7% 2,9% 41-50 2,5% 10,1% 6,3% 51-60 6,3% 15,6% 10,9% 61-70 10,1% 16,6% 13,2% 71-80 11,0% 14,0% 12,3% 81-90 7,9% 7,9% 7,9% 90> 3,3% 2,5% 3,1% TOTALE 4,7% 9,1% 6,8%

Il peso della popolazione a rischio 40% GDM o macrosomia 0,3% IFG o IGT 1,7% Trigliceridemia 6,8% Familiarità di 1 grado xdm 13,1% Ipertensione arteriosa 37%

Standard italiani per la cura del diabete mellito EPIDEMIOLOGIA L incidenza è: 11 volte superiori nei soggetti con IFG ( Impaired Fast Glucose:glicemia 100-125) 4 volte superiore nei soggetti con IGT (Impaired Glucose Tolerance:glicemia alla 2 ora OGTT 140-200 mg/dl) 10 volte superiore negli obesi 2 volte superiore negli ipertesi 2 volte superiore nei dislipidemici

Standard italiani per la cura del diabete mellito CRITERI DIAGNOSTICI in due diverse misurazioni Glicemia a digiuno 126 mg/dl oppure Glicemia casuale 200 (indipendentemente dall assunzione di cibo) oppure Glicemia 200 mg/dl dopo carico orale di glucosio (75 g) LIVELLO DI EVIDENZA VI FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B

Standard italiani per la cura del diabete mellito CRITERI DIAGNOSTICI per formulare la diagnosi di diabete non sono necessarie la misurazione di: - Emoglobina glicata - Insulinemia basale - Glicemia post-prandiale o profilo glicemico LIVELLO DI EVIDENZA VI FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B

Associacione Medici Diabetologi AMD Proiezioni globali dell epidemia diabetica: 2003-2025 (milioni) Nord America 25.0 39.7 59% America Centrale e Sud America Africa Europa 13.6 36.9 198% 38.2 46.2 18% Asia 81.8 196.1 121% 10.4 19.7 88% Mondo 2003=189 milioni 2025=446 milioni Aumento del 135% Oceania 1.1 1.7 59% Zimmet P, Comunicazione Orale, October 2004)

Standard italiani per la cura del diabete mellito LA CURA DEL DIABETE OBIETTIVI GLICEMICI Emoglobina glicata <7.0 Glicemia a digiuno e pre-prandiale 90-130 mg/dl Glicemia post-prandiale* < 180 mg/dl * si intende 2 ore dopo l inizio del pasto LIVELLO DI EVIDENZA I FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A

Standard italiani per la cura del diabete mellito LA CURA DEL DIABETE Emoglobina glicata < 7% 25.5% dei pazienti con diabete tipo 1 43.1% dei pazienti con diabete tipo 2 Emoglobina glicata > 9% 20.3% dei pazienti con diabete tipo 1 13% dei pazienti con diabete tipo 2 File AMD Annali di Sanità Pubblica 2005 www.ministerosalute.it/normativa/annali.jsp?label=annali&id=2

Standard italiani per la cura del diabete mellito LA CURA DEL DIABETE TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE Il calo ponderale è raccomandato in tutti gli adulti in sovrappeso o obesi. Iniziare con modificazione dello stile di vita riducendo l apporto calorico (-300/500 kcal/die) e un modesto aumento del dispendio energetico (-200/300 kcal/die) LIVELLO DI EVIDENZA I FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A

Interventi sullo stile di vita minimi raccomandati Attività fisica: nei soggetti molto sedentari: svolgere 30-45 minuti al giorno di moderata attività fisica (es.: una passeggiata a passo svelto di 30 minuti oppure due brevi passeggiate di 15-20 minuti l una, per almeno 5 giorni la settimana) nei soggetti allenati: è possibile proporre nuoto, bicicletta, corsa un ora tre volte la settimana (la frequenza cardiaca deve rimanere tra il 50-70% di quella massima tollerabile) Calo di peso (modificazioni quali-quantitative della dieta): anche solo del 5-7% rispetto al basale Fumo: smettere

DPP: prevenzione del diabete in soggetti ad alto rischio per la malattia N = 3234 IFG e IGT, senza diabete 40 Placebo Incidenza cumulativa di diabete (%) 30 20 Metformina 31% Stili di vita 58% P* <0.001 <0.001 10 0 0 1.0 2.0 3.0 4.0 Years *vs placebo Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. N Engl J Med. 2002;346:393-403.

Standard italiani per la cura del diabete mellito LA CURA DEL DIABETE TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE Vegetali, legumi, frutta e cereali (alimenti caratteristici della dieta mediterranea) devono essere inseriti nella dieta delle persone con diabete. E importante incoraggiare l uso di cibi ricchi in fibre e con un indice glicemico basso. LIVELLO DI EVIDENZA I FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A

Standard italiani per la cura del diabete mellito MALATTIA CARDIOVASCOLARE CESSAZIONE DEL FUMO I medici devono consigliare a tutte le persone con diabete la sospensione del fumo di sigaretta LIVELLO DI EVIDENZA I FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A

Due concetti importanti 1. Un intervento breve sulla dipendenza da fumo è efficace (cessazione nel 2% dei casi) e dovrebbe essere lo standard minimo offerto ad ogni fumatore 2. Esiste una correlazione diretta dose-risposta tra intensità dell intervento (minuti di contatto) ed efficacia

Intervento minimo (5A) Acrostico Ask Advice Assess Assist Arrange Azioni Chiedere sistematicamente ad ogni paziente visto per qualsiasi motivo se fuma, quanto fuma e in generale un anamnesi completa sul fumo. Consigliare a tutti i fumatori di smettere di fumare, in modo fermo e ad ogni visita Controllare la motivazione a smettere Offrire collaborazione a chiunque voglia smettere, stendere un piano di cessazione, scegliere il metodo più adatto Concordare date e modalità di follow-up

Standard italiani per la cura del diabete mellito LA CURA DEL DIABETE TERAPIA FARMACOLOGICA EVIDENZE FONDAMENTALI Lo stretto controllo della glicemia riduce il rischio di insorgenza e/o la progressione delle complicanze. Retinopatia e nefropatia diabetica si riducono del 37% per ogni punto percentuale di riduzione della emoglobina glicata UKPDS, Lancet 1998; 352:837-53 Shichiri M et al. Diabetets Care 2000; 23 s2: B21-29

TERAPIA FARMACOLOGICA Dieta e stile di vita HbA1c <7% SI NO SI METFORMINA NO + SULFANIRUREE o GLITAZONI + ACARBOSE NO METFORMINA + SULFANILUREE + GLITAZONI oppure INSULINA

Obiettivi terapeutici per il Paziente Parametro Pressione arteriosa Obiettivo ADA 2005 130/ 80 mm Hg diabetico Obiettivo IDF 2005 <130/ 80 mm Hg Studi Metanalisi, UKPDS, HOT Evidenza PNLG Evidenza ADA 1 B Hb A 1 c <7%; <6% <6.5% DCCT, UKPDS 1*/ 3 A*/ B Colesterolo totale 200 mg/ dl - Colesterolo LDL <100 mg/ dl <95 mg/ dl 4S II, CARE I, WOSCOPS I, HPS I, CARDS II 1 Colesterolo HDL >40 mg/ dl M >50 mg/ dl F >40 mg/ dl 2 Trigliceridi <150 mg/ dl <200 mg/ dl Terapia antiaggregante - Helsinki VA- HIT Metanalisi, HOT US Phys. Study 2/ 3 A > 40 a. B< 40 a. A (prev II) C (prev I) A (II) C (I) 1 A *Complicanze microangiopatiche ADA Standards of Medical Care in Diabetes; Diab Care 2005: Suppl. 1 : s4 IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.

Standard italiani per la cura del diabete mellito MALATTIA CARDIOVASCOLARE IPERTENSIONE ARTERIOSA Prevalenza dell ipertensione arteriosa (>140/90 mmhg) nel diabete tipo 2 e dell 80-85%. La percentuale dei soggetti in terapia è tra il 53-67% e più del 50% risultava essere in monoterapia (Reboldi GP et. al. Il Diabete 2004) Solo poco più del 10% dei pazienti diabetici trattati raggiunge il controllo pressorio soddisfacente (Studio Metascreen 8000 pazienti che accedono ai centri antidiabetici) Solo il 6% dei soggetti aveva un valori pressori <130/85 e il 52% valori pressori > 160/90 (Pellegrini F et al. Arch Int Med 2003)

Diabete e ipertensione classi_eta_medea F M TOTALE 14-20 1,7% 4,5% 2,9% 21-30 6,3% 9,2% 7,6% 31-40 18,1% 25,9% 22,1% 41-50 44,9% 39,2% 41,3% 51-60 62,8% 54,3% 57,5% 61-70 68,9% 61,0% 64,5% 71-80 72,4% 63,7% 68,2% 81-90 68,8% 62,4% 66,5% 90> 58,4% 50,7% 56,5% TOTALE 65,8% 57,5% 61,5%

Attività fisica e pressione arteriosa: esercizi aerobici riducono la pressione arteriosa Whelton SP Metanalisi, 2002 attività aerobica per almeno 2 settimane riduce la pressione: sistolica di 3,8 mmhg (IC 95% 2,7-5) diastolica di 2,6 mmhg (IC 95% 1,8-3,4) sia in soggetti ipertesi o normotesi, normopeso o sovrappeso Whelton SP, Chin A, Xin X, et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002;136:493 503

Tasso di rischio (99% IC) studio INTERHEART Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries 15.152 casi, 14820 controlli (the INTERHEART study): case-control study. Yusuf S, et al; INTERHEART Study Investigators. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1640-9 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Non fumare -65% Frutta e Verdura -30% Attività Fisica EFFETTO ADDITIVO RIDUZIONE DEL RISCHIO -17% Alcol dosi moderate -10% Non fumo+frutta/verdura +Att. Fisica +Alcol dosi moderate -83%

Standard italiani per la cura del diabete mellito MALATTIA CARDIOVASCOLARE IPERTENSIONE ARTERIOSA I diabetici presentano un eccesso di mortalità pari al 30-40% rispetto alla popolazione non diabetica (Bruno G et al. Diabetologia 1999; Brun F et al. Diabetes Care 2000) Il trattamento antiipertensivo nei pazienti diabetici ha come obiettivo il raggiungimento di pressione arteriosa diastolica < 80 mmhg LIVELLO DI EVIDENZA II FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B

Diabete e Eventi CV classi_eta_medea F M TOTALE 14-20 0,0% 0,0% 0,0% 21-30 1,7% 0,0% 0,9% 31-40 0,8% 0,8% 0,8% 41-50 1,6% 5,5% 4,1% 51-60 3,9% 8,8% 6,9% 61-70 7,1% 13,2% 10,5% 71-80 11,2% 17,6% 14,3% 81-90 14,7% 20,2% 16,7% 90> 14,0% 15,6% 14,4% TOTALE 9,0% 13,2% 11,2%

Standard italiani per la cura del diabete mellito MALATTIA CARDIOVASCOLARE IPERTENSIONE ARTERIOSA I pazienti con nefropatia diabetica (riduzione del FG o micro/macroalbuminuria) devono essere trattati con ACE-inibitori o ARB (tranne che in gravidanza) LIVELLO DI EVIDENZA I FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A Gli alfa-litici non sono raccomandati come farmaci di prima linea per il trattamento dell ipertensione arteriosa nel diabete LIVELLO DI EVIDENZA I FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE E

Percentuale di controllo della PAS in pazienti diabetici con angina pectoris, infarto miocardico, ictus/tia ictus infarto >= 160 <140 <130 angina 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

Patients (%) Adherence to Any 100 Fully adherent Antihypertensive Drug Partially adherent Non-adherent 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Months after starting treatment Sturkenboom et al. ESH, Milan 2005

PERSISTENZA DEL TRATTAMENTO CONTINUERS % COMBINERS % SWITCHERS % DISCONTINUERS % a-blockers Diuretics b-blockers CCBs ACE-inhibitors ARBs TOTAL 11,8 17,4 28,9 42 11,2 17,3 18,5 53 14 18,5 16,1 51,3 23,9 21,2 17,3 37,6 23,3 26,2 12,2 38,3 25,2 24,6 10,6 39,7 19,8 22,1 15,4 42,6

Standard italiani per la cura del diabete mellito MALATTIA CARDIOVASCOLARE DISLIPIDEMIA Il controllo del profilo lipidico completo deve essere effettuato almeno annualmente e in tempi più ravvicinati in caso di mancato raggiungimento del target LIVELLO DI EVIDENZA VI FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B Il colesterolo LDL deve essere considerato l obiettivo primario della terapia LIVELLO DI EVIDENZA I FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A

Diabete e Dislipidemia o LDL > 130 classi_eta_medea F M TOTALE 14-20 0,0% 0,0% 0,0% 21-30 1,7% 3,5% 2,5% 31-40 9,9% 16,1% 13,1% 41-50 28,0% 24,7% 25,9% 51-60 42,9% 33,0% 36,8% 61-70 47,0% 34,0% 39,8% 71-80 46,5% 31,1% 39,1% 81-90 36,7% 24,6% 32,4% 90> 20,8% 15,6% 19,5% TOTALE 41,3% 30,6% 35,8%

Standard italiani per la cura del diabete mellito MALATTIA CARDIOVASCOLARE DISLIPIDEMIA La terapia ipolipemizzante si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio CV (IMA fatale, IMA non fatale e rivascolarizzazione coronarica) nei diabetici tipo 2 in prevenzione primaria e secondaria LIVELLO DI EVIDENZA I FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia cardiovascolare con l obiettivo terapeutico di raggiungere i valori di LDLcolesterolo < 100 mg/dl LIVELLO DI EVIDENZA I FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A

ASTEROID VS REVERSAL: L importanza del valore di LDL-C finale. Nissen S. et al.. JAMA 2006;

Dislipidemia: obiettivi In diabetici di età < 40 anni e nessun fattore aggiuntivo di rischio cardiovascolare, la terapia con statine in aggiunta alle variazioni dello stile di vita sono indicati per valori di colesterolo-ldl >130 mg/dl. L obiettivo terapeutico è il raggiungimento di valori di colesterolo-ldl <100 mg/dl. Ulteriore obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori plasmatici di trigliceridi< 150 mg/dl e di colesterolo-hdl>40 mg/dl nell uomo e >50 mg/dl nella donna. Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, 2007,

Probabilità cumulata di continuazione del trattamento con statine (Dati Umbria 1997-2000) R. Da Cas 100 90 80 70 60 1/2 % 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Durata di trattamento (in mesi completati)

Probabilità cumulata di continuazione del trattamento con statine (Dati Umbria 1997-2000) R. Da Cas 100 90 80 % 70 60 50 1/2 1/3 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Durata di trattamento (in mesi completati)

ASTEROID VS REVERSAL: E vera regressione? ASTEROID EDITORIAL JAMA 2006 la terapia con rosuvastatina è associata con una modesta riduzione dell aterosclerosi sono necessari ulteriori studi per verificare che questi effetti sulla placca si traducano in effettivi benefici clinici maggiori di quelli osservati con altre statine i dati attuali suggeriscono che l effetto predominante delle statine sia l arresto della progressione piuttosto che la regressione della placca i dati del REVERSAL hanno avuto una conferma clinica nel PROVE-IT con una marcata riduzione degli eventi cardiovascolari

Relative Risk for Coronary Heart Disease (Log Scale) NCEP Report Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines Scott M. Grundy; James I. Cleeman; C. Noel Bairey Merz; H. Bryan Brewer, Jr; Luther T. Clark; Donald B. Hunninghake; Richard C. Pasternak; Sidney C. Smith, Jr; Neil J. Stone; for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, American College of Cardiology Foundation, and American Heart Association 3.7 2.9 2.2 1.7 1.3 1.0 ideali attuali 115 mg/dl LG Europee OGNI RIDUZIONE DI COLESTEROLO LDL di 30 mg/dl RIDUCE IL RISCHIO DI CORONAROPATIA DEL 30% 40 70 100 130 160 190 (Circulation, 2004;110:227-239)

Prevalenza (%) Prescrizione di farmaci per la prevenzione del rischio CV Antipertensivi Ipolipemizzanti Antiaggreganti Politerapia 100 90 80 70 60 50 40 30 70,8 79,7 78,6 59,3 37,5 29,6 32,4 25,7 82,1 64,8 48 39,9 20 10 0 15,4 10,3 3,8 Ipertensione (senza CV) Ipertensione (con CV) 12,8 Diabete+Ipertensione (senza CV) Diabete+Ipertensione (con CV) Fonte: OSMED, HS 2006

Prevalenza (%) Prescrizione di farmaci per la prevenzione del rischio CV Antipertensivi Antiaggreganti Ipolipemizzanti 100 80 60 40 20 78,6 32,4 25,7 0 Diabete+Ipertensione (senza CV) Tutti i paz. In terapia con statine Target: LDL <100mg/dl Col. Tot. <175mg/dl (*) Terapia con antiaggreganti in tutti i paz. > 40 a. o con almeno 1 fattore di rischio CV (*) Target diabete: glicemia < 108mg/dl - Hbc < 6.5% (**) (*) Guidelines for management of Arterial Hypertension 2007 ESH, ESC (**) Standard italiani per la cura del diabete mellito 2007 AMD, SID

Pazienti (%) Studio Steno-2: percentuale di pazienti, per gruppo di trattamento, che ha raggiunto gli obiettivi di trattamento intensivo in una media di 7,8 anni 80 70 Trattamento intensivo Terapia convenzionale p=0,06 p<0,001 p=0,19 p=0,001 p=0,21 60 50 40 30 20 10 0 Emoglobina glicata <6,5% Colesterolo <175 mg/dl Trigliceridi <150 mg/dl PAS <130 mmhg PAD <80 mmhg NEJM 348, 383, 2003

Obiettivi di LDL in funzione del rischio cardiovascolare 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 Target 100 mg/dl Or optional 70 mg/dl Alto rischio Target 130 mg/dl Or optional 100 mg/dl Rischio altomoderato Target 130 mg/dl Rischio moderato Target 160 mg/dl Rischio basso

Range di riduzione del colesterolo LDL ottenibili con i dosaggi indicati 20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-45% 46-50% 51-55% 56-60% 61-65% Pravastatina Fluvastatina Lovastatina Simvastatina Atorvastatina Rosuvastatin a Ezetimibe Simvastatina 20 40 20 40 80 80* 10 20 40 80 10 20 40 80 10 20 40 80 5 10 20 40 10/10 10/20 10/40 10/80 A.L.Catapano, Atherosclerosis Update 2007

10,9% 10,4% 9,3 % Che percentuale di riduzione del C-LDL è necessaria per raggiungere il target nella popolazione italiana? I dati dello studio CHECK. 30,0% 25,0% 20,0% 29,2% Area dieta, fibra, fitosteroli 50,5% Area resine e statine standard 37,9% Distribuzione (%) 15,0% Area statine ad alta efficacia e Simva+Eze 11,6% 10,0% 7,8 % 8,4 % 6,7 % 5,0% 5,7 % 5,0 % 2,8 % 3,8 % 0,0% 0-5% 5-10% 10-15% 15-20% 20-25% 25-30% 30-35% 35-40% 40-45% 45-50% 50-75% (LDL calc - LDL target) / LDL calc Poli A, Catapano ALC, Filippi A et al, submitted

Che percentuale di riduzione del C-LDL è necessaria per raggiungere il target nella popolazione italiana? I dati dello studio CHECK. Popolazione totale di età 40-79 anni: Popolazione non a target : 24 milioni 7,5 milioni Area dieta, fibra, fitosteroli Area resine e statine standard Area statine ad alta efficacia e simva + eze 3,78 milioni 2,83 milioni 0,88 milioni All area statine ad alta efficacia e simva + eze vanno aggiunte circa 0,5 milioni di persone portatrici di FH o FCH e con età < 40 anni, la cui distanza dal target è in genere > 40%, per un totale di circa 1,4 milioni. Poli A, Catapano ALC, Filippi A et al, submitted