S.O.C. DI NEFROLOGIA, DIALISI E NUTRIZIONE CLINICA Direttore Dott. Viglino Giusto 0173-316579 - Fax 0173-316574 @ Nefrologia.Alba@aslcn2.it SCHEDA DI VALUTAZIONE DELL IDONEITA PSICO-SOCIO- ATTITUDINALE PER PAZIENTI CON INSUFFICENZA RENALE CRONICA TERMINALE Data di compilazione.../.../... NOME E COGNOME Data di nascita.../.../... Persona di riferimento Telefono NO Distanza dal domicilio al centro Km Proveniente da Predialisi Gruppo NO Extracorporea Trapianto Ricovero Sede: Letto n. Sede di valutazione Domiciliare Ospedaliera 1. MODELLO DI RUOLO - RELAZIONI Stato civile Grado di istruzione Condizione lavorativa attuale Condizione lavorativa passata Sistema di supporto Vive in famiglia Vicini/ Amici Famiglia in residenza separata RSA Nessuno Aspettative per il futuro Preoccupazioni dei famigliari riguardo alle modifiche che porterà la dialisi
2. MODELLO DI VALORI RELIGIOSI Religione Restrizioni legate alla religione NO Quali 3. MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO Condizioni mentali Vigile Orientato Confuso Disorientato Non risponde Linguaggio Normale Inceppato Afasico Lingua parlata Italiano NO Capacità di leggere l italiano Capacità di comunicare Capacità di comprendere NO NO NO Livello di ansia Assente Lieve Moderata Grave Panico Udito Nei limiti della norma Alterato Sordità DX SX Ausili uditivi Vista Nei limiti della norma Occhiali Lenti a contatto Alterata DX SX Cecità DX SX Protesi oculari 4. MODELLO DI ATTIVITA - ESERCIZIO Igiene personale Deambulazione Vestirsi e cura di sè Cura della casa Indipendente Ausili Dipendente Necessita di spostarsi fuori casa con Manualità Buona Media Scarsa 5. MODELLO NUTRIZIONALE - METABOLICO
Dieta Libera Ipoproteica Uso di integratori Personalizzata Appetito Normale Aumentato Ridotto Nausea Vomito Atteggiamento psicologico nei confronti della dieta Positivo Negativo Indifferente Adesione alla dieta Completa Sufficiente Nulla Variazioni di peso nell ultimo mese NO Kg 6. MODELLO DI PERCEZIONE E GESTIONE DELLA SALUTE Atteggiamento psicologico nei confronti del fumo Dipendente Non piu dipendente Mai stato dipendente Abitudini riguardanti l assunzione di alcool Atteggiamento psicologico nei confronti della terapia farmacologica Positivo Negativo Autonomia riguardo all assunzione della terapia NO Care Giver che somministra la terapia Problemi riguardo l assunzione di alcuni farmaci NO Quali Compliance alla terapia Buona Media Scarsa 7. MODELLO SONNO - RIPOSO Abitudini Riposo notturno ore Pisolino pomeridiano NO dalle ore alle ore Problemi NO Insonnia Incubi Risvegli notturni 8. MODELLO DI ELIMINAZIONE Alvo Regolare NO Uso di lassativi NO Quali Uso di diuretici NO Quali Difficolta a contenere feci NO Difficolta a contenere l urina NO Utilizzo di ausili Pannoloni Catetere a permanenza Padella 9. MODELLO DI TOLLERANZA ALLO STRESS
Principali preoccupazioni sulla malattia Principali preoccupazioni finanziarie Perdita/ cambiamenti importanti nell ultimo anno NO Quali Aspettative per il futuro 10. MODELLO DI PERCEZIONE E CONCETTO DI SE Desiderio di autonomia NO Presenza di paure legate alla modificazione della propria immagine corporea NO Quali Paura di non riuscire a gestire o convivere con la malattia NO 11. MODELLO DI SESSUALITA - FERTILITA Preoccupazioni sessuali del paziente correlate alla malattia NO Quali Preoccupazioni sessuali del partner del paziente correlate alla malattia NO Quali Preferenza del paziente e pianificazione concordata
HD CAPD videodialisi NO APD videodialisi NO Indipendente Videodialisi Dipendente Rilevazione parametri vitali Preparazione del materiale Montaggio HC Attacco Stacco Valutazione ambientale Domicilio Barriere architettoniche RSA - Spazio scelto per la DP Camera da letto Altro - Igiene Buona Media Scarsa - Idoneita NO Idoneo con riserva Conclusioni Firma