IL CONCETTO DI BUON RISULTATO PROTESICO Dott.sa Annalisa Liumbruno Tecnico Audiometrista Pisa Ogni prescrizione protesica scaturisce da un iter diagnostico che prevede la collaborazione di un team di specialisti quali: il medico otorinolaringoiatra e/o audiologo, il tecnico audiometrista, il tecnico audioprotesista, il logopedista, lo psicologo Un buon risultato protesico è frutto dunque dell espletamento di un insieme di competenze mediche e tecnico professionali che nel loro implementarsi hanno come unico scopo il benessere del paziente ipoacusico. In effetti, si tratta di un vero e proprio Counseling Audioprotesico, in altre parole un processo comunicativo che si instaura tra il malato (ipoacusico) ed il terapeuta (counselor) e chi ha interazioni con loro (genitori, insegnanti, logopedisti, educatori, etc.). Dal punto di vista pratico il ruolo del counselor in campo audio-protesico non è svolto da un singolo, bensì da un pool multidisciplinare, che permette l interazione e l interrelazione tra le diverse professionalità (medici, audiprotesisti, audiometristi, logopedisti). Si tratta di accompagnare il paziente nella scelta della soluzione migliore al suo problema di udito aiutandolo a definire il problema (facilitare l espressione dei dubbi), ipotizzare le possibili soluzioni e i loro pro e contro (fornendo informazioni tecniche e ascoltando attivamente i bisogni del paziente), scegliere la soluzione migliore (che non è la stessa per tutti i pazienti), verificare la scelta (colloquio di follow-up) L obiettivo consiste quindi nel ripristinare nel modo migliore le capacità comunicative del soggetto ipoacusico, sfruttando anche le opportunità offerte dai dispositivi tecnologicamente più avanzati. Ogni scelta deve tenere conto dei numerosi fattori uditivi e individuali che condizionano l esito del percorso riabilitativo. Per quanto riguarda le protesi tradizionali il counseling audioprotesico vede l interazione di un team multidisciplinare quale: Medico Specialista e Tecnico Audiometrista nella Diagnosi e Prescrizione, Tecnico Audioprotesista nella fornitura e adattamento, Medico Specialista e Tecnico Audiometrista nella fase del Collaudo, Logopedista nella fase della Riabilitazione. Per quel che concerne invece le protesi impiantabili il counseling audioprotesico vede l interazione di: Medico Specialista e Tecnico audiometrista nella Diagnosi e Prescrizione, Ingegneri delle Ditte costruttrici per la Fornitura della protesi, Medico Otochirurgo, staff Sala Operatoria, Reparto nella Applicazione quindi intervento chirurgico, Ingegnere, Tecnico Audioprotesista, Tecnico Audiometrista per la fase del Fitting, Medico e Tecnico Audiometrista per la fase del Collaudo/ verifica guadagno protesico, Logopedista per la fase della Riabilitazione. Il Tecnico Audiometrista deve espletare le sue competenze nella fase diagnostica e di prescrizione protesica nonché nella fase del Collaudo protesico e verifica in itinere del buon rendimento protesico al fine di ottimizzare il fitting e l adattamento di una protesi acustica. VALUTAZIONE AUDIOLOGICA audioprotesica (protesi tradizionale) Adulto: Anamnesi, esame obiettivo, esecuzione di esame audiometrico tonale per via aerea e per via ossea, esame impedenzometrico, test di Metz e test di Anderson o test audiometrici sovraliminari, audiometria vocale Otoemissioni acustiche, Abr.
Bambino: Anamnesi Valutazione clinica Osservazione informale 0-5 mesi Audiometria obiettiva: Impedenzometria, Potenziali evocati uditivi, Otoemissioni acustiche evocate 6-24 mesi Audiometria obiettiva, Audiometria comportamentale (con rinforzo visivo) > 25 mesi Audiometria comportamentale (play audiometry), Audiometria obiettiva valutazione logopedica VALUTAZIONE AUDIOLOGICA pre impianto VBS Essi sono mirati ad escludere l esistenza di condizioni che controindichino l impianto. Quindi oltre alle consuete misure di soglia per toni puri, comprendono un indagine impedenzometrica, test per valutare un adattamento patologico (test sovraliminari o ABR), e test di audiometria vocale con e senza protesi. Per dare l opportunità al candidato di valutare soggettivamente l effetto dell impianto, MedEl ha messo a punto anche un simulatore (Direct Drive Simulator, DDS). Questo è un dispositivo costituito dalle stesse parti vibranti di VBS, che permette l accoppiamento direttamente sulla membrana timpanica. Sotto controllo micro-otoscopico, e previa anestesia di superficie, DDS viene posto in prossimità dell umbus timpanico e fissato con una goccia di collante. In questo modo l accoppiamento resta stabile per circa 1 ora e permette la programmazione dell audioprocessore e l acquisizione di dati audiometrici. VALUTAZIONE AUDIOLOGICA post impianto VBS Una prima verifica del risultato funzionale dell impianto VSB con l esame audiometrico tonale, viene generalmente effettuata a distanza di 12 settimane dall intervento, nel momento della attivazione della protesi, nel follow up vengono, generalmente, eseguiti esami di controllo ogni 4 mesi nel 1 anno dopo l intervento. L esame audiometrico viene condotto in cabina silente, inviando i toni puri in campo libero: il paziente ha il processore Signa posto a contatto con il ricevitore nell orecchio operato, mentre l orecchio controlaterale è obliterato con un tappo di cera o di acrilico Lo stesso esame viene ripetuto all orecchio operato senza applicare il processore, per verificare gli effetti della chirurgia. Audiometria vocale L audiometria vocale dei pazienti con impianto VSB suscita un interesse particolare, perché ci indica l effettivo risultato funzionale ai fini della comprensione del linguaggio. Come l esame audiometrico tonale, l esame vocale viene condotto in cabina silente, in campo libero con il processore in sede nell orecchio operato e l orecchio controlaterale adeguatamente obliterato con silicone. Il materiale vocale adoperato ed il mascheramento variano secondo le casistiche. L audiometria vocale con protesi VSB viene valutata in rapporto alla intensità del rumore di mascheramento. La protesi VSB sembra consentire una eccellente discriminazione delle parole in ambiente rumoroso, quando il livello del rumore di mascheramento non supera quello del materiale vocale inviato (0 db S/R). VALUTAZIONE AUDIOLOGICA DEL SISTEMA BAHA (FASE PRE OPERATORIA) Esame Audiometrico Tonale (specie sulle frequenze di 500, 1000, 2000 e 3000 Hz) Esame Audiometrico Vocale Esame audiometrico tonale e vocale e TAU con protesi tradizionali in uso (in campo libero)
Test Band/Test Rod audiometrico tonale e vocale e TAU con baha (in campo libero) L apparecchio acustico BAHA viene collegato al Test Band/Test Rod e controllato soffiando nel microfono. Il Test Band viene posto sulla testa del paziente con il processore da appoggiare alla mastoide (non deve toccare il padiglione auricolare allo scopo di evitare fastidiosi rumori) Il paziente tiene il test rod tra i denti per evitare feed back, le labbra devono essere chiuse e l apparecchio non deve essere toccato. Miglioramento è riscontrato alle frequenze elevate dove è maggiore l attenuazione attraverso i denti e la cute. Grande importanza ha il counseling: Benefici BAHA, Installazione BAHA, Aspettative, Cura post-operatoria. VALUTAZIONE AUDIOLOGICA DEL SISTEMA BAHA: (FASE POST OPERATORIA) Esame audiometrico tonale e vocale e TAU: Senza protesi BAHA Con protesi BAHA nel silenzio Con protesi BAHA nel rumore Procedure di applicazione dell apparecchio acustico (in genere dopo il periodo di osteointegrazione: 3-4 mesi per adulto, 6 mesi per i bambini). Follow-up protesi BAHA IGIENE DEL SISTEMA BAHA Non bagnare l apparecchio Pulire la cute intorno al pilastro quotidianamente con lo spazzolino Serraggio della vite del pilastro SISTEMA BAHA PER I BAMBINI Età più appropriata per il bambino è 5 anni (FDA), con uno spessore del cranio di almeno 3 mm. Indicazione: Atresia Auris Bilaterale. VALUTAZIONE AUDIOLOGICA: Potenziali evocati Otoemissioni acustiche (con au medio funzionante), Audiometria comportamentale, Audiometria comportamentale, Ascolto Baha Softband, Valutazione logopedica BAHA SOFTBAND Utilizzato in bambini troppo piccoli per l intervento. E una fascia elastica con un processore acustico BAHA collegato ad un disco connettore snap in plastica cucito all interno della fascia. Questo viene premuto contro la pelle dietro l orecchio (Baha Headband viene indossato contro la mastoide). VALUTAZIONE AUDIOLOGICA OTOLOGICS MET CARINA. Rilevo preoperatorio e postoperatorio della soglia tonale per via aerea e per via ossea, misurazione della soglia uditiva in campo libero con e senza protesi Carina, audiometria vocale e test di percezione verbale in campo libero con e senza protesi Carina. Nel post-operatorio il rilievo della soglia uditiva sia per via aerea sia per via ossea, fornisce conferma di assenza di danno alle strutture cocleari.
COLLAUDO Il collaudo rappresenta il momento più significativo per verificare l appropriatezza del processo riabilitativo audioprotesico e se l obiettivo stabilito al momento della prescrizione è stato conseguito e in quale grado. Espressione di un obbligo legislativo strettamente correlato alla concessione delle protesi acustiche attraverso il SSN: il nomenclatore tariffario non definisce un protocollo standardizzato per verificare l efficacia protesica sia delle protesi tradizionali sia di quelle impiantabili Il Medico Specialista Prescrittore è responsabile e competente del collaudo e si avvale anche dell apporto e delle competenze specifiche offerte dai Tecnici Audiometristi e Audioprotesisti; firmando il collaudo il Medico Specialista garantisce la congruenza clinica e rispondenza tecnica del presidio ai termini dell autorizzazione alla Pubblica Amministrazione. A tal fine deve essere valutata la resa protesica (guadagno funzionale protesico) con metodiche d audiometria soggettiva, confrontando le soglie uditive tonali e vocali, ottenute prima e dopo l intervento (a volume d uso) in campo libero. I metodi strumentali forniscono informazioni sulla capacità di discriminare in specifiche condizioni di stimolo, ma sono piuttosto limitati nel predire la capacità di comunicazione globale dell Utente nella moltitudine di condizioni d ascolto incontrate nella vita quotidiana. I metodi clinici, invece, utilizzando metodiche di tipo psicometrico (questionari), riescono a rilevare il reale grado di soddisfazione soggettiva percepita dal paziente derivante dalla riduzione della disabilità e dell handicap fornendo un indice di appropriatezza della protesizzazione. VALUTAZIONE SOGGETTIVA Audiometria Soggettiva Verifica effetti chirurgia a dimostrazione che non si danneggia OM Valuta la resa protesica in specifiche condizioni di stimolo. Esame Tonale in campo libero con processore acceso/spento Esame Vocale in campo libero con processore acceso/spento Test Psicometrici Consentono il rilievo, la verifica e la registrazione del beneficio e del grado di soddisfazione soggettiva percepita dal paziente Possono essere utilizzati nelle varie fasi della protesizzazione Questionari somministrati dall esaminatore di autovalutazione QUESTIONARI standardizzati QUESTIONARIO APHAB: individua i problemi comunicativi e i benefici relativi all utilizzo dell apparecchio acustico QUESTIONARIO IOI-HA: è stato svilippato per la ricerca clinica e per facilitare la comparazione di diversi studi clinici QUESTIONARIO GBI: indaga sulle modificazioni generali, sociale e fisiche portate da un presidio terapeutico. QUESTIONARI specifici per VSB QUESTIONARIO HDSS: indaga il grado di soddisfazione in diverse condizioni di ascolto. QUESTIONARIO della Clinica Clichy di Parigi: indaga il grado di soddisfazione legato a motivi di comfort, estetici e qualitativi del suono
Bibliografia L. Bruschini, F. Forli, P. Bruschini, S. Berrettini Risultati funzionali dell impianto Vibrant Soundbridge (VSB) Atti XXXI Convegno Nazionale di Aggiornamento CERNOBBIO (Como) 12-13 ottobre 2007 121-141. L. Bruschini, F. Forli, P. Bruschini, S. Berrettini La protesi totalmente impiantabile otologics Met Carina per il trattamento dell ipoacusia neurosensoriale: la nostra esperienza chirurgica e clinica. ACTA OTORHINOALRYNGOLOGICA ITALICA Volume 29 Fascicolo 2 April 2009 A. Casolino, D.Padovani, G.Banzola, D. Salsi, S. Tigli, D. Casolino Le protesi impiantabili di orecchio medio: aspetti medico-legali. Atti XXXI Convegno Nazionale di Aggiornamento CERNOBBIO (Como) 12-13 ottobre 2007 143-156. Federspil PA Bone anchored hearing aids (BAHA). HNO. 2009 Mar;57(3):216-22. C. Giordano Linee guida in tema di protesizzazione acustica dei pazienti affetti da ipoacusia non rimediabile con la terapia medica e/o chirurgica Argomenti di Acta Otorinolaringologica Italica PAG 13-29 Vol 1 No. 1 Maggio 2007 Lustig LR. et al. Hearing rehabilitation using the BAHA bone-anchored hearing aid: results in 40 patients. Otol Neurotol. 2001 May;22(3):328-34. Martin C, Deveze A, Richard C, Lefebvre PP, Decat M, Ibañez LG, Truy E, Mom T, Lavieille JP, Magnan J, Dubreuil C, Tringali S. European results with totally implantable carina placed on the round window: 2-year follow-up. Otol Neurotol. 2009 Dec;30(8):1196-203. Manca biblio Baha (da inserire)