Sorvegliare Conoscere, Sorvegliare, Prevenire, Vivere. Identificazione e gestione delle donne ad alto rischio per carcinoma mammella - ovaio 20 gennaio 2012 Il trattamento chirurgico della mammella e la riduzione del rischio: quando e come Identificazione e gestione delle donne ad alto rischio per carcinoma mammella - ovaio
70-85 % delle pazienti portatrici di mutazione dei geni BRCA 1-2 svilupperanno un tumore della mammella nel corso della loro vita (70 aa): 70% per il BRCA1-55% per il BRCA2 Antoniou A et al. Am J Hum Genet 2003 DONNE PORTATRICI DI MUTAZIONE SANE MALATE con diagnosi di mutazione prima del trattamento con diagnosi di mutazione dopo chirurgia per CM
DONNE PORTARICI DI MUTAZIONE MISURE DI PREVENZIONE PRIMARIA Mastectomia rischio riduttiva (MRR) bilaterale ( profilattica ) : asportazione chirurgica della ghiandola mammaria eseguita su donne con mutazione genetica documentata allo scopo di ridurre la possibilità di insorgenza di CM Consigliata preferibilmente in età compresa tra i 30 e i 50 anni Nessun altro metodo ha finora dimostrato pari efficacia nel raggiungere questo obiettivo La mastectomia riduce il rischio di CM del 95% e la mortalità per CM del 90%
ETA MRR Il guadagno maggiore espresso in termini di aspettativa di vita è compreso tra 2.8 5.3 aa se eseguita entro 30 anni 2.6 aa se eseguita tra 30 40 anni 2.3 aa eseguita a 50 aa
MRR BILATERALE E eseguita con la tecnica della mastectomia sottocutanea con conservazione di areola e capezzolo (NAS) o della skin sparing mastectomy con rimozione di areola e capezzolo MASTECTOMIE: TOTAL SKIN SPARING NIPPLE AREOLA SPARING
DONNE APPARTENENTI A FAMIGLIE A RISCHIO ma con test genetico negativo la scelta non è indirizzata da linee guida definite. E affidata a modalità di comportamento individuali Sembra comunque condivisa da tutti l opportunità di offrire questa opzione (mastectomia Ns) solo alle donne con mutazione accertata
RISCHIO con MRR Questi interventi riducono il rischio del 90-95% ma non lo annullano perchè rimangono comunque residui ghiandolari. Nella NASM una porzione aggiuntiva di ghiandola è risparmiata per garantire la vitalità del capezzolo TOTAL MASTECTOMY rimuove il 95 99 % di tessuto mammario SKIN SPARING rimuove il 95% di tessuto mammario La mastectomia profilattica riduce il rischio di CM del 95% in donne con mutazione BRCA 1-2
DONNE SANE: MRR SCELTA DRASTICA IRREVERSIBILE FORTE IMPATTO PSICOLOGICO SCOPO: possibilità di insorgenza di CM e di contenere o eliminare le ansie correlate Ansia di ritorno per il mancato azzeramento del rischio Depressione Conseguenze negative sulla sessualità
ESCISSIONE COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO Aumenta drammaticamente il senso di mutilazione corporea OBIETTIVO DELLA NASM : Conservare il complesso areola - capezzolo evitando una ulteriore mutilazione estetica Ridurre l impatto psicologico negativo Migliorare il vissuto relativo all immagine corporea della donna
MASTECTOMIE CONSERVATIVE Skin-sparing mastectomy Skin-reducing mastectomy NAC-sparing mastectomy TOTAL SKIN SPARING: rimuove il 95-99%di tessuto mammario NIPPLE AREOLA SKIN SPARING: rimuove il 95% di tessuto mammario
NASM Anatomicamente la ghiandola e il derma sono strettamente connessi solo in sede retroareolare Un residuo di parenchima ghiandolare viene lasciato al di sotto del derma retro-areolare per preservare l irrorazione e la sensibilità del complesso areola-capezzolo. Il residuo ghiandolare dovrà avere estensione laterale da 10 a 20 mm rispetto ai margini dell areola. La rimozione del restante tessuto ghiandolare viene eseguita come una mastectomia classica (dissezione prepettorale con legatura dei vasi perforanti dissezione sottocutanea) Incompleta rimozione del tessuto ghiandolare dietro l areola:risparmio dell apporto ematico e, anche se meno frequentemente, della sensibilità.
NAC-sparing mastectomy Dissezione retroareolare NAC-sparing mastectomy with preservation of a subareola glandular layer of 0.5 1 cm Complete removal of the mammary gland Petit JY, Veronesi U. et al. Tumori 2003
NAC-sparing mastectomy razionale oncologico breast cancer arises in the Terminal Ductal-Lobular Unit Parks AG. Ann R Coll Surg Engl 1959 When Terminal Ductal Lobular Units were present, they were universally located near the base of the nipple, with no TDLUs found at the tip Stolier AJ et al. Ann Surg Oncol.2008
TIPO DI INCISIONE Si basa su indicazione oncologiche (accesso al cavo ascellare) ricostruttive estetico funzionali (perdita sensibilità capezzolo) Radiale-laterale corta (4-5 CM) A S italica partendo 1 cm dal margine areolare fino al margine esterno della ghiandola Al solco sottomammario Assolutamente da evitare incisioni periareolari per l alta percentuale di necrosi. In particolare l incisione periareolare a omega provoca una interruzione della vascolarizzazione dermica della cute e del plesso dermico areolare
DISSEZIONE RETROAREOLARE Infiltrazione del tessuto retroareolare con una soluzione fisiologica per ottenere un idrodissezione preventiva
L asportazione della ghiandola mammaria, lo spessore del lembo cutaneo e la possibile conservazione della fascia muscolare non differiscono dalla tecnica delle mastectomie. In particolare la dissezione del lembo deve essere eseguita a livello della fascia superficiale ed estesa anche al di sotto del capezzolo. A livello della regione retroareolare è opportuno asportare il tessuto ghiandolare usando una lama fredda.
BLNS L esame istologico di mastectomie profilattiche in portatrici di mutazione BRCA1 rivela lesioni premaligne e maligne nel 42.3% dei casi Kroiss R et Al, J Cancer Res Clin Oncol 2008 Biopsia del linfonodo sentinella? Minimi rischi chirurgici (n. intercostobrachiale) Accesso diretto Rischio di reintervento (infezioni, cicatrici) Falsi negativi
? Donne operate per CM da un lato e portatrici di mutazione BRCA: cosa fare per la mammella controlaterale? La possibilità di sviluppare un CM nella mammella controlaterale varia dal 12 % nelle mutate BRCA 2 al 20 31 % nelle mutate BRCA 1 Contralateral breast cancer a statistically significant increased incidence of CBC is a constant finding across all reports. Garcia-Etienne CA et al. Ann Surg Oncol 2009 La MRR controlaterale è un opzione più che ragionevole
CONTRALATERAL BREAST CANCER 13.4 yrs follow up 40.7 % BRCA 1 2 20.2% FAMILIAL 11.1% CASES SPORADIC Kirova YM et al. Breast Cancer Res Treat 2010
? Pazienti con pregressa terapia conservativa e Rt Danno ischemico da RT Necrosi dei lembi cutanei di mastectomia + ricostruzione con protesi Muscolo pettorale fibrotico o quasi atrofico
? INTERVENTO CONSERVATIVO NELLA PAZIENTE A RISCHIO GENETICO Il rischio di reinterventi sulla mammella operata dopo chirurgia conservativa è incrementato in donne portatrici di mutazione BRCA 1 2 Seynaeve C et al. Eur J Cancer 2004 La % di CM controlaterale a 5 aa è del 12 % in BRCA 2 20-31% BRCA 1 Gosh K et al. Oncology 2002 Le pazienti portatrici di mutazione BRCA1/2 sottoposte ad intervento chirurgico conservativo per la presenza di neoplasia hanno un elevato rischio di essere in futuro mastectomizzate. Questo deve essere tenuto presente al fine di ridurre al minimo i rischi di una futura ricostruzione (incisioni chirurgiche - Rt).
In-breast tumor recurrence statistically significant increase in IBTR rates for BRCA mutation carriers. Hafty BG et Al. Lancet 2002 Seynaeve C et Al. Eur J Cancer 2004 Garcia-Etienne CA et Al. Ann Surg Oncol 2009 Garcia-Etienne CA et Al. Ann Surg Oncol 2009 27% vs 4% a 10 anni
LOCAL RECURRENCE BCT + Rt 23.5% MASTECTOMY 5.5% Local recurrence both the increased interval to local recurrence and the increased frequency of recurrences in other quadrants compared with controls suggest that most of the in-breast tumor recurrence in mutation carriers are second primary cancers Pierce et al J Clin Oncol 2010 the average time from initial diagnosis to IBTR is approximately 8 years in BRCA 1-2 carriers... Turner BC et al J Clin Oncol 1999
Prophilactic mastectomy is an effective way to prevent breast cancer. Since the remaining breast cancer risk seems to be less than 0.2%.
GRAZIE PER L ATTENZIONE