Malattia nodulare della tiroide Ingrossamento riconoscibile della ghiandola tiroidea caratterizzato da un eccessiva crescita con trasformazione strutturale e/o funzionale di una o diverse aree entro il normale parenchima ghiandolare Hegedus L. Endocr. Rew. 2003

Malattia Nodulare della Tiroide: dati epidemiologici PREVALENZA PALPATORIA 3%-7% PREVALENZA ECOGRAFICA 20%-76% PREVALENZA AUTOPTICA 50% Hegedus L. N.Engl.J.Med. 2004 Tan GH, Gharib H. Ann.Intern.Med. 1997

Un nodo singolo alla palpazione significa gozzo MN a US nel 50% dei casi Prevalenza Incidentalomi 16% 5% sono maligni

Malattia nodulare della tiroide E più frequente : Negli anziani ( F 52% M 29%) Nelle donne In soggetti con iodio carenza In soggetti con storia di esposizione a radiazioni Hegedus L. N.Engl.J.Med. 2004 Tan GH, Gharib H. Ann.Intern.Med. 1997

Cause di nodulo tiroideo Benigne Maligne Gozzo multinodulare Carcinoma papillare Tiroidite di Hashimoto Carcinoma follicolare Cisti semplice o emorragica Carcinoma a cellule di Hurtle Adenoma follicolare Carcinoma midollare Tiroidite subacuta Carcinoma anaplastico Linfoma Tiroideo primitivo Lesioni metastatiche

MALIGNI Cellule follicolari Differenziati Papillifero (80-90%) Follicolare (5-10%) variante classica variante follicolare variante sclerosante diffusa variante a cellule colonnari Variante a cellule alte minimamente invasivo altamente invasivo oncocitico insulare Cellule parafollicolari C CMT (10%) Anaplastico (1-5%) sporadico familiare MEN-2 Altri (linfomi, sarcomi, metastasi) (1-5%)

Problemi clinici : ruolo dell endocrinologo endocrinologo Esclusione malignità Ipertiroidismo e/o autonomia funzionale Sintomi locali

Malattia nodulare della tiroide: caratteristiche cliniche associate a maggior rischio di carcinoma tiroideo Pregressa radioterapia in regione cervicale Familiarità per MTC or MEN2 Età <20 o >70 anni Sesso maschile Nodo in progressivo accrescimento Nodo duro e fisso alla palpazione Linfoadenopatia laterocervicale Disfonia,disfagia o dispnea persistenti. AACE/AME/ETA Guidelines 2010

Thyroid Nodules Work-up TSH Ecografia con doppler(us) Agoaspirato con ago sottile (FNA) Sono gli strumenti di base per il management del nodo tiroideo

Esami di Laboratorio Third generation TSH assay ( R-TSH : DRG 2008) 2 step : Dosaggio di : Ft4 Ft3 ( TSH ) FT4 and TPOAb ( TSH ) AbTG TRAB Dosaggio Calcitonina Dosaggio Tireoglobulina Altri parametri biochimici

Ecocolordoppler L ecografia rappresenta la tecnica diagnostica per immagini più sensibile e accurata per la diagnosi del nodulo tiroideo

Quando eseguire l esame l US? Pazienti a rischio di neoplasia tiroidea Pazienti con nodi tiroidei palpabili Pazienti con linfoadenopatie sospette Pazienti in follow up per neoplasie tiroidee

AGOASPIRATO CON AGO SOTTILE (FNAB) FNAB è il principale e miglior test per la valutazione preoperatoria dei noduli tiroidei UGFNAB (agoaspirato ecoguidato) è fortemente raccomandata per i noduli non palpabili BIOPSIA CON AGO TRANCIANTE CNB (core needle biopsy): casi selezionati

FNAb è raccomandato per i noduli di qualsiasi dimensione: in pazienti con storia di pregressa radioterapia al collo o con familiarità per PTC, MTC or MEN II di qualsiasi dimensione: in presenza di caratteristiche US indicative di crescita extracapsulare o di presenza di metastasi linfonodali nodi più piccoli di 10 mm (>5mm): nei pazienti senza alcuna storia di rischio solo se sono presenti caratteristiche ecografiche sospette I nodi caldi alla scintigrafia dovrebbero essere esclusi da FNAb.

Cancer Risk and Nodule Size 426 pt 520 nodules 337-1; 84-2; 5-35 US-FNA Nodule <1 cm 247 Nodule >1 cm 273 17%/5% NonDx 22%/5% 4% 6% Indeterminate Malignant 4% 2.9% Berker D et al: Thyroid 18:603, 2008

Cancer Risk and Nodule Size 402 pt Non-palpable nodules US-FNA Nodule 10 mm 9.1% Malignant Nodule >10 mm 7.0% Papini E et al: JCEM 87:1941, 2002

Enrico Papini, Rinaldo Guglielmi, Antonio Bianchini, Anna Crescenzi, Silvia Taccogna, Francesco Nardi, Claudio Panunzi, Roberta Rinaldi, Vincenzo Toscano, and Claudio M. Pacella Risk of Malignancy in Nonpalpable Thyroid Nodules: Predictive Value of Ultrasound and Color-Doppler Features J Clin Endocrinol Metab 2002 87: 1941-1946 Thyroid carcinomas Cancer pt1 pt2 pt4 pn1 pm1 8 10 mm 12/131 = 9.1% 8/12 = 66.6% 4/12 = 33.3% 3/12 = 25.0% 0 11 15 mm 19/271 = 7% 12/19 = 63.1% 7/19 = 36.8% 3/19 = 15.7% 0 Correlations between dimensions (greatest diameter) of nonpalpable nodules and pathologic staging. Gozzo uninodulare 18/195 (9.2%); Gozzo multinodulare 13/207 (6.3%) P =ns

Purely cystic 2010 AACE/AME/ETA Guidelines Indicazioni alla FNAB Hyperechoic Spongiform Mixed cystic / solid Microcalcifications, Irregular margins Solid hypoechoic High risk history with suspicious US Abnormal features cervical lymph nodes, extracapsular invasion Strong Indication for biopsy Weak

Current classifications of thyroid FNA AACE AME ETA 2010 ATA 2009 American Thyroid Association 1. Nondiagnostic Nondiagnostic/ Inadequate BTA 2007 British Thyroid Association Nondiagnostic NCI 2008 National Cancer Institute, USA 2. Benign Non-neoplastic Benign Benign Unsatisfactory 3. Follicular lesion Indeterminate Follicular lesion Follicular lesion Follicular neoplasm 4. Suspicious Suspicious Suspicious 5. Malignant Malignant Malignant Malignant

2010 Cytologic reporting: Suggested Actions Class 1. Nondiagnostic (inadequate or insufficient): Repeat US-guided FNA. Consider CNB if repeated inadequacy in a solid nodule Class 2. Benign (or negative for malignancy): Clinical and US follow up. Consider a repeat UGFNA on a clinical basis. Class 3. Follicular lesions: Surgery for most. Consider FU when no suspicious findings. No frozen section. Class 4. Suspicious: Surgery with frozen section. Class 5. Malignant (or positive): Surgery for differentiated thyroid carcinomas. Further workup for all other malignancies.

Algorithm for evaluation and management of patient with nodular goiter J Clin Endocrinol Metab, 2011, Vol. 96 (5): 1202-1212 1212

Grazie per l attenzione! l