Terapia delle infezioni respiratorie Dr Lorenzo Veronese Osp. Ciriè
FARINGITE FARINGITE NON COMPLICATA INFEZIONE DELLO SPAZIO SOTTOMANDIBOL ARE (Angina di Ludwig) Cellulite dura a rapida diffusione, bilaterale, che si verifica negli spazi sottolinguale e sottomascellare senza formazione di ascessi o interessamento linfatico ASCESSI FARINGO- MASCELLARI -Streptococco Beta emolitico Gruppo A -EBV -Streptococco Beta emolitico Gruppo A -EBV -Anaerobi Amoxicillina per os : 1 g t.i.d. x 7-10 gg oppure Claritromicina per os : 250 mg b.i.d. x 10 gg Se faringito-tonsillite severa: Ceftriaxone 2 g ev ovvero 1 g x 2 im ± Betametasone Ceftriaxone 2 g /die (almeno) + Clindamicina 600 mg t.i.d. Oppure Ciprofloxacina 500 mg b.i.d. + Metronidazolo 500 q.i.d. Gli Specialisti ORL utilizzano anche cortisone a bassi dosaggi: valutare caso per caso.
ALTRI ASCESSI / FLEMMONI PAROTITE SUPPURATIVA -Streptococco Beta emolitico Gruppo A -EBV -Anaerobi -Se MRSA: Ceftriaxone 2 g /die (almeno) + Clindamicina 600 mg t.i.d. oppure Ciprofloxacina 500 mg b.i.d. + Metronidazolo 500 q.i.d. Gli Specialisti ORL utilizzano anche cortisone a bassi dosaggi: valutare caso per caso - Glicopeptidi: Aggiungere - Teicoplanina (dose di carico poi 6-10 mg/kg die) o vancomicina (2 g/die)
BPCO RIACUTIZZATA 70 80 % dovute a infezioni respiratorie Virus : rinovirus, influenza, parainfluenza, coronavirus, adenovirus. RSV, metapneumovirus Batteri: Haemophilus influenzae nontipizzabile, Moraxella catarrhalis, streptococcus pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa e Enterobacteriacee Atipici (Chlamydophila pneumoniae) o coinfezioni NB: Il colturale su escreato NON è necessario. Può essere utile nei casi in cui il sospetto di eziologia batterica è elevato.
BPCO RIACUTIZZATA Terapia al domicilio Lieve Un solo sintomo tra incremento di : dispnea quantità escreato catarro purulento No antibiotici Incrementare broncodilatatori Terapia sintomatica Counselling al paziente Esacerbazione acuta Non complicata Età < 65 aa FEV1> 50% < 3 esacerb/anno No cardiopatia Moderata o severa Azitromicina / Cefuroxime Doxiciclina / Bactrim Se uso recente (< 3 mesi): cambiare classe di atb Almeno due dei tre sintomi cardine (dispnea. Quantità escreato. Catarro purulento) Complicata Età > 65 aa FEV1 < 50% > 3 esacerb/anno Cardiopatia Moxi o levofloxacina o Amoxicillina/clav Se uso recente (< 3 mesi): cambiare classe di atb
BPCO RIACUTIZZATA Terapia al domicilio Se risposta inadeguata a 72 h o peggioramento delle condizioni cliniche rivalutazione clinica ed esecuzione di colturale su escreato. Fattori di rischio per Pseudomonas: 1. Frequente uso di antibiotici (> 4 cicli nell ultimo anno) 2. Recente ospedalizzazione (ultimi 90 giorni) 3. Pegresso isolamento di Pseudomonas su escreato 4. BPCO severa sottostante (FEV1 < 50%)
BPCO RIACUTIZZATA Terapia in ospedale Esacerbazione acuta moderata o severa Moderata o severa Almeno due dei tre sintomi cardine (dispnea. Quantità escreato. Catarro purulento) Complicata: Età > 65 aa - FEV1 < 50% - > 3 esacerb/anno - Cardiopatia Si Fattore di rischio per Pseudomonas No Colturale su escreato Levofloxacina 750 mg os /ev Cefepime Ceftazidime Piperacillina tazobactam Se risposta inadeguata a 72 h o peggioramento delle condizioni cliniche rivalutazione clinica ed esecuzione di colturale su escreato. Levofloxacina 750 mg os/ev Moxifloxacina os Ceftriaxone ev Cefotaxime ev
Considerazioni aggiuntive Durata della terapia: Normalmente da tre a sette giorni (cinque) Passare al regime per os non appena il paziente è in grado di assumere la terapia Vaccinazione per l influenza annuale Vaccino antipneumococcico polisaccaridico (richiamo a 5 anni se età > 65 anni) Scarsa utilità delle profilassi antibiotiche da valutare in casi con numerose recidive, stagionali in pazienti attentamente selezionati
Polmoniti soprattutto in ICU - S. pneumoniae - Enterobatteri Gram - - M. pneumoniae - M. tubercolosis - C. pneumoniae - Miceti - L. pneumophila - P. aeruginosa - H. influenzae - Virus influenzali
Quali? CAP (Community Acquired Pneumonia) HAP (Hospital Acquired Pneumonia) e HCAP (Healthcare Associated Pneumonia) VAP (Ventilator Associated Pneumonia)
CRITERI di PORT (Pneumonia Outcome Research Team) PER LE CAP (POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITA ) Età Uomini... Età (anni) Donne... Età (anni -10) Residente in casa di cura... + 10 Patologie coesistenti Patologia neoplastica... +30 Epatopatia... +20 Scompenso cardiaco congestizio... +10 Malattia cerebrovascolare... +10 Nefropatia Reperti all'esame obiettivo Alterazione dello stato mentale... +20 Frequenza respiratoria ~30 atti/min... +20 Pressione arteriosa sistolica <90 mmhg... +20 Temperatura <35 C o ~40 C... +15 Frequenza cardiaca ~125 bpm... +10 Reperti agli esami di laboratorio e radiografici (se eseguiti) ph arterioso <7,35... +30 Urea ~30 mg/dl... +20 Sodiemia <130 mmol/i... +20 Glicemia >250 mg/dl... +10 Ematocrito <30%... +10 Pressione parziale di O2 <60 mmhg oppure Sat02 <90%... +10 Versamento pleurico bilaterale... +10 Punteggio totale = Età + correzione per il sesso + somma dei punti
Criteri di ospedalizzazione Pneumonia Severity Index (PSI) PORT study: 14199 Pz adulti con evidenza radiografica di polmonite suddivisi in 5 classi di rischio di decesso entro 30 gg dall esordio in base ai seguenti criteri (a ciascuno assegnato punteggio da 10 a 30): ETA > 50 aa (M aa, F aa-10, Nursing +10p) COMORBIDITA (neoplasie - scompenso cardiaco - mal cerebrovascolari, renali o epatiche) ANOMALIE all EO (alteraz stato mentale - FC 125 - FR 30 PAO <80 mmhg t <35 o 40 C) ESAMI DI LAB E RX (ph<7.35 urea 30 mg/dl Na <130 mmol/l Glu 250 mg/dl Ht <30% -pao2 <60 mmhg versamento pleurico) CLASSE PUNTI MORTALITA (%) CLASSE I 0 0.1 CLASSE II 70 0.6 CLASSE III 71-90 0.9 CLASSE IV 91-130 9.3 CLASSE V >130 27
Criteri di ospedalizzazione CURB 65 SCORE 5 CRITERI (1 punto per ogni criterio) DISORIENTAMENTO UREA >7 mmol/l (126mg/dl) FR >30 PAO <90 mmhg (o diastolica <60 mmhg) ETA >65 aa SCORE 0-1 SCORE 2 SCORE 3 TRATTAMENTO A DOMICILIO OSPEDALIZZAZIONE ICU sato2 < 90 92%
PUNTEGGIO CURB - 65 Punteggio 0 1 Punteggio 2 Punteggio 3 o + Mortalità Bassa Mortalità Media Mortalità Alta Considerare Trattamento Domiciliare Considerare Trattamento Ospedaliero...Breve ricovero...ricovero domiciliare con supervisione ospedaliera Trattamento Ospedaliero Polmonite Grave Ricovero in UTI se: CURB-65 4
Indice di gravità (ICU) SCAP SCORE CRITERI MAGGIORI: ph <7.3-13 punti PAO <90 mmhg 11 punti CRITERI MINORI: FR >30-9 punti pao2/fio2 <250 mmhg 6 punti UREA >30 mg/dl 5 punti ALTERAZIONE STATO MENTALE 5 punti ETA >80 aa 5 punti RX con infiltrato multilobare/bilaterale - 5 punti SCORE 10 CAP SEVERA Valutazione anestesiologica?
CAP A DOMICILIO TEST MICROBIOLOGICI non necessari se pz non richiede ospedalizzazione TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA vs i più comuni patogeni: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE MYCOPLASMA PNEUMONIAE CHLAMYDIA PNEUMONIAE AMOXICILLINA os 500 mg x 3/die Se allergia AZITROMICINA 500 mg x1/die 250 mg x1x4gg o CLARITROMICINA 1 g x1/die x5 gg o DOXICICLINA 100 mg x2/die x7-10 gg
TERAPIA EMPIRICA DOMICILIARE Paziente senza soverchie patologie (cfr. criteri di PORT o CURB-65) (anche solo) terapia per os Macrolide (claritromicina 250 mg b.i.d. fino a 500 mg t.i.d.) Tetraciclina a basso dosaggio (doxiciclina 100 mg b.i.d.) Associando o no un beta lattamico per os Anche i chinoloni, come Levofloxacina andrebbero utilizzati, sia pure preferibilmente per le forme severe (anche trattate al domicilio) ed in caso di fallimento terapeutico con gli altri farmaci
CAP A DOMICILIO Fattori rischio per pneumococchi resistenti ETA >65 aa TER con BETA LATTAMICO, MACROLIDE O FLUORCHINOLONICO nei 3-6 m precedenti ALCOLISMO COMORBIDITA ESPOSIZIONE (BAMBINO in ambulatorio) FLUORCHINOLONICO (levofloxacina 750 mg/die o moxifloxacina 400 mg/die) x 5 gg BETA LATTAMICO (Amoxicillina 1 g x3/die o amoxi-clavulanato 1 g x 3/die) + MACROLIDE (Azitromicina o claritromicina) o DOXICICLINA x 5 gg AZITROMICINA preferibile se BPCO
CAP A DOMICILIO Rx torace di controllo non necessario se pz risponde alla terapia La terapia non va sospesa prima di 48-72 h di sfebbramento con pz stabile Vaccinazione antipneumococcica e antinfluenzale raccomandata
TERAPIA EMPIRICA DELLE CAP Senza caratteristiche di severità (paziente dimissibile) Severa o in pazienti residenti in istituti di lungodegenza in assenza di fattori di rischio per MDR (multi drug resistant) -Streptococcus pneumoniae -Legionella pneumophila -S. aureus -H. influenzae -Bacilli Gram negativi -MSSA - Amx-Cla 1 g x 3 + Claritromicina 500 mg x 2 (o azitromicina 500 mg) Oppure - Doxiciclina 100 mg x 2 Oppure - Levofloxacina 500 mg x 2 - Beta-lattamina (Ceftriaxone, Cefotaxime, Ampicillina/sulbactam, Amoxicillina/clavulanato) + - Fluorochinolonico (levofloxacina 500 mg x 2) oppure - Macrolide (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicina 500 mg/die)
TERAPIA EMPIRICA (CAP) Paziente con necessità di ospedalizzazione Tranne in rari casi non complicati, non è indicata e non viene suggerita la monoterapia Cefalosporina 3a Generazione o Penicillina ampio spettro + Macrolidi (Azitro-, Claritro-) o Levofloxacina p.e.: Ceftriaxone 2 g u.i.d. + Azitromicina 500 mg u.i.d.
HAP-VAP-HCAP HAP (polmonite nosocomiale): insorgenza 48 h dopo il ricovero senza segni premonitori di incubazione VAP (polmonite associata alla ventilazione): insorgenza da 48 a 72 h dopo l intubazione endotracheale. HCAP (polmonite correlata all assistenza): 1. Terapia endovenosa o chemioterapia nei 30 giorni precedenti 2. Residenza in case di cura o lungodegenza 3. Ricovero in ospedale per acuti (> 2 giorni) nei 90 giorni precedenti 4. Aver frequentato emodialisi o un ospedale nei 30 giorni precedenti
TERAPIA EMPIRICA (HAP-VAP-HCAP) in presenza di fattori di rischio per MDR (antibioticotera pia nei precedenti 90 giorni, immunodepres si, emodialisi ricovero in UTI) in pazienti con fattori di rischio per Pseudomonas aeruginosa - Oltre i precedenti comuni germi: -MRSA -P.aeruginosa -Acinetobacter spp. -K.Pneumoniae Considerare micosi polmonare P. aeruginosa - Cefepime 2 g o ceftazidime 2 g x 3 oppure - Piperacillina/tazobactam 4,5 g x 3 oppure - Meropenem o imipenem 500 mg x 4 + - Levofloxacina 500 mg x 2 o Cipro 400 mg x2 Oppure Amikacina (seconda scelta) 15-20 mg/kg/die +/- - Linezolid 600 mg x 2/die o Teicoplanina 12 mg/kg/die (o vancomicina 15-20 mg/kg) Betalattamico ad attività antipseudomonas (ceftazidime,cefepime,pip/tazo,carbapene mi) colistina + Fluorochinolonico
ALGORITMO DIAGNOSTICO- TERAPEUTICO EMATICI ESCREATO/TRACHEO/BRONCOASPIRATO/BAL Ag PNEUMOCOCCO- Ag LEGIONELLA URINARI SIEROLOGIA MICOPLASMA EMOCOLTURE TERAPIA EMPIRICA DIAGNOSI NON DIAGNOSI TERAPIA MIRATA ACCERTAMENTI ULTERIORI
ACCERTAMENTI DI SECONDO LIVELLO CONSIDERARE FATTORI DI RISCHIO RICERCA LEPTOSPIRE NELLE URINE E SIEROLOGICA RICERCA DIRETTA E COLTURALE BK - EV. QUANTIFERON CRIOGLOBULINE α-1-4glucano GALATTOMANNANO ECOCARDIOGRAMMA TAC TORACE VARIA O PROSEGUE DIAGNOSI TERAPIA EMPIRICA NON DIAGNOSI TERAPIA MIRATA ACCERTAMENTI ULTERIORI
DURATA DELLA TERAPIA CAP trattate al domicilio: non meno di 5 giorni (forme lievi e moderate). Mai sospendere prima di 48 72 ore dall ultimo accesso febbrile. CAP con necessità di ricovero ospedaliero: non meno di 5 giorni. Mai sospendere prima di 48 72 ore dall ultimo accesso febbrile. Subentrano numerose variabili (es: altre localizzazioni d organo infettive, ascessi, empiema, sensibilità del germe alla terapia empirica, germi particolari: pseudomonas, MRSA, Legionella) 7-21 giorni. HAP, VAP, HCAP: 7 giorni, se risposta clinica, in assenza di complicanze ulteriori. (De escalation!!) 7 21 giorni.
Considerazioni aggiuntive Glucocorticoidi: dati in letteratura contrastanti, studi in corso in ICU, al momento non raccomandati. Emocolture: l indicazione va posta in relazione alla gravità del caso clinico ed alle patologie sottostanti. Sempre quando necessità di ricovero in ICU.
Grazie per l attenzione!!