Important geriatric infectious diseases : relative mortality rate compared with adults Pneumonia UTI Skin and soft tissues Infective endocarditis Bacterial meningitis Tuberculosis H.zooster Sepsis Cholecystitis Appendicitis Diverticulitis 3 5-10 NA 2-3 3 10 NA 3 2-8 15-20 NA (Yoshikawa,1997)
IVU : prevalenza in rapporto ad età, sesso ed alcuni fattori predisponenti 10 % Maschi Femmine Prostatismo 8 Inizio rapporti sessuali 6 4 Prima infanzia Età prescolare Catetere vescicale Menopausa 2 0 0 10 20 30 40 50 60 > 60 anni
DONNE deficit di estrogeni cambiamenti atrofici vaginali scomparsa dei lattobacilli > ph vaginale colonizzazione con batteri uropatogeni UOMINI DONNE UOMINI iperplasia prostatica benigna ritenzione < secrezioni prostatiche ( attività battericida ) disturbi neurologici ( stroke incluso ),stipsi cistocele, anormalità GU, farmaci anticolinergici, incontinenza fecale scarsa igiene, diabete catetere
Appropriatezza delle prescrizioni antibiotiche nella terapia delle IVU in RSA Jones Warren Montgomery Zimmer Loeb 0 10 20 30 40 50 60 70 % Prevention and Management of Infections in Residents of LTCF Conference 2001
TERAPIA ANTIBIOTICA DELLE IVU NELL ANZIANO ERRORI PIU FREQUENTI - trattamento non necessario - scelta e dosaggio del farmaco - non tenere presenti le alterazioni farmacocinetiche - frequente ricorso alla automedicazione -polifarmaci
ANZIANO INFEZIONI URINARIE - RSA Le IVU sono le infezioni più frequenti prevalenza di batteriuria ( non catetere correlata ) Femmine 25-50 % Maschi 15-40% anziani cateterizzati : 95-100% SEPSI 1/3 IVU mortalità 50% La batteriuria catetere-correlata > di 2,8 volte il rischio di morte, indipendentemente dalle condizioni cliniche del paziente
COMMUNITY ACQUIRED BLOODSTREAM INFECTIONS Pedersen et al, J Antimicrob Chemother 1999 Geografic area Northen Jutland (DK) population 490.000 observation period 1992-1996 n. bloodstream infections 1717 % 27 21 14 PRIMITIVE FOCI 19 19 Urinary tract Lung GI Tract Other Unknown
COMMUNITY ACQUIRED BLOODSTREAM INFECTIONS Pedersen et al, J Antimicrob Chemother 1999 MOST FREQUENT ETIOLOGICAL AGENTS E. coli 575 S. pneumoniae 395 S. aureus 166 Klebsiella spp. Anaerobes Salmonella spp. 55 85 78 STRONG CORRELATION between RESISTANCE and ANTIBIOTIC USE in the LAST 90 days
Patogeni responsabili di batteriuria in anziani Donne vivono a domicilio Uomini E.coli 60-80 % Klebsiella 10 % Streptococco gr B 10 % Staf.coag neg 39 % Enterococco 25 % E.coli 19 % E.coli 47 % Proteus 27 % Klebsiella 7 % Providencia 7 % Enterococco 6 % istituzionalizzati Candida 5-23 % Proteus 30 % Pseudomonas 19 % Providencia 16 % E.coli 11 %
USA 1998-2001 Resistenza di E. coli isolati da pazienti anziani ambulatoriali di sesso femminile Karlowsky JA. Clin Infect Dis 2003 Antimicrobial agent S I R TMP-SMX 82.4% 0.1% 17.5% Ampicillin 61.2% 0.7% 38% Nitrofurantoin 98.3% 0.9% 0.8% Ciprofloxacin 97.7% 0.1% 2.3% Levofloxacin 97.3% 0.1% 2.5% Norfloxacin 97.8% 0.1% 2.1% Ofloxacin 97.7% 0.4% 1.9% Nalidixic acid 96.5% < 0.1% 3.5%
ITALIA 2002 Resistenza di E. coli isolati da pazienti con IVU non complicate Marchese et al, Int J Antimicrob Chemother 2003 FOSFO 1 NITRO 3 CIPRO 12 COT 24 % 0 5 10 15 20 25 30
E.coli (inf. Urinarie) AM AM/CL CAZ SXT CIP C. ANZIANI 61.5 18 7.6 38.4 23 TOTALI 48 7.6 5 16.3 9.9 Dati Regione Veneto 2003
Regione VENETO 2000-2002 Resistenza di E. coli isolati da pz. Ambulatoriali Ist. di Microbiologia Università di Verona 34,7 33,9 36,3 37,2 26,1 18,8 21,3 20,7 9,2 1,2 9,8 6,9 9,5 7,3 2,7 2,4 9,3 5,1 5,8 12,7 Padova Treviso Verona Vicenza Amoxi-clav Amoxi Cot Nitro Cipro
Resistenza di E.coli, per provenienza ( dati Regione Veneto ) Ac.nalidix Cotrimox Nitrof Cipro Cefotax Ambulat RSA Amoxiclav Ampi Genta 0 10 20 30 40 50 %
Resistenza di P.aeruginosa, per provenienza ( dati Regione Veneto ) Genta Amika Cipro Imipen Ceftaz PipTazob Ambulat RSA Piper 0 20 40 60 80 %
Resistenza di E.faecalis, per provenienza ( dati Regione Veneto) Genta Ampi Nitrofur Imipenem Glicopeptidi? Ambulat RSA Cipro 0 20 40 60 80 %
S.Aureus : oxacillino-resistenza nell anziano ( dati regione Veneto 2002 ) Pazienti esterni = 16,15 % RSA = 76,17 % Ospedalizzati = 92,71 % ( 35% R al Cotrimox )
Classificazione delle infezioni delle vie urinarie IVU delle basse vie uretrite cistite prostatite IVU delle alte vie pielonefrite IVU acuta IVU recidivanti Reinfezioni IVU Croniche Non complicate Complicate Batteriuria asintomatica
BATTERIURIA ASINTOMATICA anche catetere-correlata batteriuria senza sintomi di infezione + piuria non è di aiuto ( come nel giovane ) non è correlata con < o > frequenza, urgenza o incontinenza
Importanti studi comparativi trattamento vs non trattamento della batteriuria asintomatica in anziani istituzionalizzati hanno dimostrato che il trattamento non diminuisce significativamente la prevalenza di batteriuria, episodi di morbìdità o mortalità Il trattamento aumenta il rischio di reazioni avverse ai farmaci e l emergenza di microrganismi resistenti non è necessario il trattamento non è necessario lo screening di routine PURTUTTAVIA oltre il 50 % sono trattate inutilmente
Batteriuria Asintomatica : casi particolari Batteriuria da Proteus e Pseudomonas spp Elevata carica di E.coli(>10 6 UFC/ml) Pazienti che devono essere sottoposti a strumentazione sulle vie urinarie Diabete, immunosoppressione protesi o patologie cardiache valvolari Possibilità di litiasi Elevato rischio di morbidità e mortalità considerare il trattamento prima Non trattamento
IVU SINTOMATICHE sono la più frequente causa di batteriemia negli anziani istituzionalizzati l incontinenza cronica non è un marker di infezione e l eradicazione batterica non comporta una diminuzione dell incontinenza la febbre in pazienti con batteriuria può riconoscere una altra sede a partenza eziologica in assenza di febbre, il declino dello stato generale non è solitamente dovuto ad una UTI in paziente con batteriuria
DIAGNOSI DI IVU SINTOMATICA Secondo la classificazione di Mc Geer devono essere presenti almeno 3 dei seguenti segni febbre o brividi bruciore frequenza o urgenza ad urinare dolore sovrapubico cambiamento nel carattere fisico dell urina deterioramento dello stato funzionale o mentale
IVU Caterere-associate : durata della cateterizzazione 50 % Prevalenza di batteriuria / giorno 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 giorni
Indicazioni all uso del catetere urinario Indicazioni Generali Drenaggio delle urine durante la chirurgia e nel postoperatorio dosaggio della diuresi durante la chirurgia nei pazienti gravi ostruzione uretrale temporanea o difficoltà nella minzione Alternative al catetere a permanenza cateterizzazione intermittente cateteri condom ( maschi )
NON SERVONO hirrigazione o instillazione di antibiotici happlicazione di antimicrobici al meato hcateteri impregnati d argento? hvitamina C hlavaggio vescicale con ac. acetacetico hprofilassi con antibiotici ( sì se durata della cateterizzazione < 3 giorni ) hdecontaminazione intestinale selettiva
Microbiologia he.coli, Ps. Aeruginosa, P. mirabilis, Providencia hprovidencia stuartii colonizza lo stesso catetere he frequente l infezione polimicrobica hcandida è sempre più frequente huropatogeni spesso multi resistenti
ME : superficie luminale di un catetere con Gram neg che hanno formato un biofilm
Candida albicans 10 4 CFU/ml : biofilm complesso del catetere
Definizione di IVU associata al catetere Batteriuria significativa : > 10 5 CFU/ml Se catetere : 10 2 o 10 3 CFU/ml perché la progressiva concentrazione aumenta rapidamente ed in modo predittivo
DIAGNOSI DI IVU SINTOMATICA Secondo la classificazione di Mc Geer devono essere presenti almeno 2 dei seguenti segni febbre o brividi bruciore frequenza o urgenza ad urinare dolore sovrapubico cambiamento nel carattere fisico dell urina deterioramento dello stato funzionale o mentale
Ascesso perirenale
Ostruzione
Terapia delle IVU nel Paziente Istituzionalizzato gli stessi farmaci usati nel giovane la short therapy ( 3 giorni ) è di minore efficacia Donne con cistite 3-7 giorni Donne con pielonefrite 14 giorni Uomini 10-14 giorni mai di breve durata per l elevata percentuale di fallimenti
IVU NON COMPLICATE: terapia FADOI 2003 Farmaco per uso empirico Dose Durata Costo ( ) COTRIMOXAZOLO 160-800 mg bid 3 giorni 1,4 CIPROFLOXACINA 500 mg bid 3 giorni 17,4 NORFLOXACINA 400 mg bid 3 giorni 5,8 FOSFOMICINA 3 g qd 1 giorno 17,7 AMOXI-CLAV 1 g bid 3 giorni 9,8
Pielonefrite Acuta non complicata FADOI 2003 NORFLOXACINA 400 mg bid PO CIPROFLOXACINA 500 mg bid PO 200-400 mg bid EV LEVOFLOXACINA 250-500 mg qd PO 500 mg qd EV AMOXI-CLAV 1 g bid PO 1,2 g tid EV COTRIMOXAZOLO 160-800 mg bid PO CEFOTAXIME 2 g bid EV CEFTRIAXONE 2 g qd EV CEFTAZIDIME 2 g bid EV AZTREONAM 1 g tid EV 14 GIORNI
IVU complicata CIPROFLOXACINA * 200-400 mg bid EV LEVOFLOXACINA * 500 mg qd EV FADOI 2003 PIPERACILLINA /TAZOB 4,5 g tid EV IIPENEM 500 mg tid/qid EV MEROPENEM 500 mg/1 g tid EV AMPICILLINA + 1 g qid EV GENTAMICINA 3 mg/kg qd EV 14 21 GIORNI * È possibile la terapia sequenziale Il trattamento deve fondarsi, ove possibile, sui risultati culturali
IVU associate a catetere FADOI 2003 CIPROFLOXACINA 200-400 mg bid EV LEVOFLOXACINA 500 mg qd EV PIPERACILLINA /TAZOB o 4,5 g tid EV CEFTAZIDIME o 2 g bid EV CEFEPIME o 1 g bid EV AZTREONAM + 1 g bid/ter EV GENTAMICINA 3 mg/kg qd EV 7-14 GIORNI Il trattamento deve fondarsi, ove possibile, sui risultati culturali
IVU da Candida FADOI 2003 FLUCONAZOLO 200 mg qd il 1 g poi OS 100 mg qd AMFOTERICINA B per 50 mg/l Irrigazione vescicale AMFOTERICINA B 0,3-0,7 mg/kg qd EV 4-7 giorni 5-7 giorni 1-7 giorni
PROSTATITE FADOI 2003 CIPROFLOXACINA 500 mg bid OS NORFLOXACINA 400 mg bid OS COTRIMOXAZOLO 160-800 mg bid OS TETRACICLINE * 500 mg qid OS ERITROMICINA * 500 mg qid OS 1 mese nelle forme acute 6-12 settimane se croniche * Caso sospetto o documentato di infezione da Chlamydia o Ureaplasma in prostatiti croniche
IVU ricorrenti: reinfezione Ricorrenze < 3 / anno: Trattare ogni episodio separatamente FADOI 2003 > 3 infezioni sintomatiche/ anno: 6-12 mesi di terapia soppressiva COTRIMOSSAZOLO 40-200 mg qd CHINOLONE (Es. Ciprofloxacina 250 mg qd) NITROFURANTOINA (50 or 100mg qd) Se sintomatologia correlata con atto sessuale : Profilassi post-coitale : COTRIMOSSAZOLO 40-200 post NORFLOXACINA 400 mg post
IVU associate al cateterismo vescicale Entro il 5 giorno nel 27 % dei pazienti Tra il 7 e l 8 giorno nel 50 % Dopo il 30 giorno nell 85% Molti pazienti in lungo degenze sono cateterizzati
Regione VENETO 2000-2002 Resistenza a Ciprofloxacina di E. coli isolati da pz. Ambulatoriali Ist. di Microbiologia Università di Verona % 11 15 9 7 7,3 13 9 9,5 12,7 11 11 10 10 9,2 Belluno Treviso Venezia Vicenza Verona 2000 2001 2002
Urocoltutre in anziani ambulatoriali ed ospedalizzati 1150 in ospedale / 984 in ambulatorio Enterococco Str.spp S.aureus Enterobacter sp Klebsiella sp Ospedalizzati Ambulatoriali Pseudomonas sp Proteus sp E.coli 0 5 10 15 20 25