EMODIAFILTRAZIONE ON-LINE Dati clinici dei pazienti in trattamento con HDF on-line Fabio Malberti, Enrico Imbasciati Ospedale Maggiore, Lodi Fresenius Medical Care On-line Club P. 2
Emodiafiltrazione On-line! L emodiafiltrazione è il trattamento che offre le più elevate clearance di soluti di piccolo e grosso PM, data la combinazione della rimozione diffusiva e convettiva, e la capacità di assorbimento delle membrane utilizzate (Sprenger 1983, Waniewski 1993, Jaffrin 1995)! Consente un elevata stabilità emodinamica (Baldamus 1982, Wizeman 1983, Quellhorst 1987)! L uso di membrane high-flux, di dialisato ultrapuro e la prevenzione della back-filtration rendono la metodica più biocompatibile (Canaud 1990, Klinkmann 1993) P. 3
Emodiafiltrazione! Ha vantaggi clinici rispetto alla HD?! Qual è la sua diffusione?! Esperienza e dati clinici del Centro di Lodi (HDF dal 1984, HDF on-line dal 5/93) P. 4
Emodiafiltrazione: Vantaggi clinici rispetto alla HD! Nei pazienti trattati con metodiche convettive (RLDT: studio su 6444 paz trattati con HD, HDF e HF tra il 1983 e 1995) (Locatelli, KI 1999): " Minor frequenza di interventi per tunnel carpale (RR: 0.58, p < 0.03) " Minor mortalità (RR: 0.90, p: NS)! Il trattamento con HDF on-line (32 paz trattati per 9 mesi) migliora l anemia (Grillo, NDT 1999): " nei paz EPO- aumenta Ht " nei paz EPO+ consente riduzione dosi EPO P. 5
Distribuzione dei pazienti in base al tipo di trattamento Registro Lombardo Dialisi e Trapianto 1998 1997 N % % ED N % % ED HD standard 3934 68.3 83.5 3919 69.6 85.3 HF 53 0.9 1.1 43 0.8 0.9 HDF 722 12.5 15.4 633 11.2 13.8 TOTALE ED 4709 81.7 100 4595 81.6 100 CAPD 859 14.9 876 15.6 CCPD/APD 179 3.1 140 2.5 IPD 17 0.3 22 0.4 TOTALE DP 1055 18.3 1038 18.4 P. 6
Emodiafiltrazione Esperienza e dati clinici del Centro di Lodi: " HDF dal 1984, " HDF on-line dal 5/93 P. 7
Distribuzione in relazione al tipo di trattamento (Lodi: 31/12/1999, RLDT: 31/12/98) 100 80 60 RLDT (n = 5764) LODI (n = 161) 81,7 83,5 Distribuzione metodiche extracorporee 40 76,4 73,2 20 0 18,3 23,6 16,5 PD Extracorporea HD HDF 26,8 P. 8
Età anagrafica: pazienti in trattamento Registro Lombardo Dialisi e Trapianto 2500 2000 Media = 62 Mediana = 64 n 1500 1000 500 HD (media=61) PD (media=64) 0 <15 15-24 25-44 45-64 65-74 >75 P. 9
Età anagrafica: pazienti in trattamento Registro Lombardo Dialisi e Trapianto 31/12/1998 Tot DP CCPD/APD CAPD Tot EXTRA HDF Bicarbonato Acetato 64 56 65 61 61 62 60 0 20 40 60 80 anni P. 10
Età dei pazienti in trattamento dialitico al 31/12/99 a Lodi 80 HD vs PD p < 0.05, vs HDF p< 0,001 70 63,8 63,3 67,6 60 54,2 50 40 Totale PD HD HDF n = 161 38 90 33 P. 11
Età dialitica dei pazienti in trattamento al 31/12/99 a Lodi 120 HD vs PD e HDF p < 0.03 100 99 80 60 61 58 40 34 20 Totale PD HD HDF Mediana = 36 25 30 86 mesi P. 12
Centro di Lodi Confronto Emodialisi vs Emodiafiltrazione! Valutazione trasversale (Nov-Dic 99)! Esclusione: " Neoplasie " M. acute intercorrenti (emorragie, ecc.) " M. infettive in atto " M. infiammatorie croniche " Età dialitica < 1 mese P. 13
Emodiafiltrazione on-line! n = 33! Età dialitica: 99±77 mesi! Mesi in HDF: 41±39 (range: 3-132)! Qb 350-400 ml/min! Filtri: 1,7-2,1 m2 (PS, poliamide, AN69, triacetato)! Durata: 3,5-4,5 ore! Litri infusi: 18-27/seduta P. 14
Emodialisi! n = 75! Età dialitica: 63±67 mesi! Qb 300-350 ml/min! Filtri: 1,7-2,1 m 2 (Cuprophan, PMMA, PS low-flux, acetato cellulosa)! Durata: 3,5-4,5 ore P. 15
Dati clinici dei pazienti HDF (n=33) HD (n=75) p < Età, anni 54±15 66±13 0.001 Età dialitica, mesi 99±77 63±67 0.02 peso, Kg 65±15 63±15 NS GFR > 1 ml/min,% 9 25 0.01 Nefrop. sistemica, % 13 15 NS Durata dialisi, min 252±19 247±18 NS P. 16
350 300 250 200 150 100 50 0 HDF ON-LINE e HD HDF HD Filtri: 1.7-2.1 m2c 350 320 252 247 65 63 26 minuti litri infusi Qb Peso P. 17
Ipoalbuminemia in dialisi! Spesso riflette un quadro di malnutrizione calorico proteica! E un indicatore prognostico negativo in termini di morbilità e sopravvivenza! E dovuta a deficit di sintesi più che a perdite con la dialisi o ad aumentato catabolismo (Kaysen, KI 1995) P. 18
Perdite proteiche in emodialisi! Aminoacidi: 6-10 g/seduta (con tutte le membrane) (Ikizler, KI 1994)! Peptidi: 2-3 g/seduta! Le proteine vengono perse soprattutto per assorbimento alla membrana (0.5-3 g/seduta) (Birk, Artif Organs 1995) e aumentano con il riuso (Kaplan, KI 1995) P. 19
Perdite proteiche in emodiafiltrazione! A Qf di 60 ml/min variano da 1 a 5 g/4h a seconda della membrana (> PS Toray, < poliamide) (Ahrenholz 2000)! La perdita aumenta con l aumento del Qf e con TMP elevate (> 350-400 mmhg)! Miglioramento dell albuminemia in emodializzati ipoalbuminemici (< 3.5) dopo switch a membrane biocompatibili (PS) (Tayeb, AJKD 2000) P. 20
Albuminemia in HD e HDF (escluso pazienti con neoplasia, m. acute, età dialitica < 1 mese) 4 3,8 3,6 3,4 3,76 3,73 3,2 3 HDF (n = 33) HD (n = 75) P. 21
Albuminemia in HD, HDF e PD (escluso pazienti con neoplasia, m. acute, età dialitica < 1 mese) 4 g/dl p < 0,001 vs HD e HDF 3,8 3,6 3,4 3,2 3,76 3,73 3,41 3 HDF (n = 33) HD (n = 75) PD (n = 31) P. 22
Pazienti con albuminemia < 3 g/dl 30 % 25 20 15 15 10 5 0 2,5 0 PD HD HDF n = 31 75 33 P. 23
USO di EPO in HDF on-line, HD e PD 80 60 HDF n =33 HD n = 75 PD n = 31 66,7 62 55 57,6 72 58 40 42,4 33,3 45 20 No EPO EPO EPO LODI 1999 RLDT 1997 (n 5411) P. 24
Livelli di Hb in HDF on-line e in HD (escluso pazienti con neoplasia, m. acute, età dialitica < 1 mese) g/dl 13 HDF n =33 HD n = 75 12 11 p <0,01 p <0,05 11,3 11 10,7 10,5 11,7 11,2 10 9 Totale EPO No EPO P. 25
Ferritinemia in HDF on-line e in HD ng/ml 400 350 300 250 200 HDF n =33 HD n = 75 362 360 320 299 263 NS 177 150 Totale EPO No EPO P. 26
ng/ml 400 350 300 250 200 150 100 50 Pazienti trattati con EPO HDF (n =19): Hb 11.0+0.6 HD (n = 50): Hb 10.5+0.8 108 105 EPO U/Kg/Sett 362 360 Ferritina P. 27
Conclusioni! Progressiva diffusione dell HDF negli ultimi anni! Vantaggi clinici dell HDF rispetto alla HD (> tolleranza dialitica, miglior correzione anemia, minor mortalità?)! E ipotizzabile che nei prossimi anni l HDF on-line sostituisca l HDF tradizionale P. 28
Emodiafiltrazione On-line! La produzione on-line per ultrafiltrazione del dialisato di liquido sterile e privo di pirogeni ha diversi vantaggi:! Semplificazione degli aspetti tecnici dell HDF! Riduzione dei costi dell HDF! Possibilità di produzione di quantità illimitata di liquido d infusione! Utilizzo di liquido d infusione contenente bicarbonato (miglior correzione acidosi)! Possibiltà di scelta tra più trattamenti (HF, HDF in pre- o in post-diluizione) P. 29