Ipotermia Terapeutica: gestione infermieristica in terapia intensiva Inf. Massimo Muzzi Inf. Andrea Carraretto Rianimazione generale e medicina critica Dipartimento di Emergenza Urgenza Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
Obiettivo: Prevenzione/attenuazione del danno neurologico
Timing danno cerebrale ACC No flusso BLS/defibrillazione precoce 1ª fase del danno (Anossia - Ischemia) Ipotermia Riperfusione ROSC 2ª fase del danno (Radicali lib. O2 - Infiammazione - Apoptosi)
Ipotermia terapeutica Riduzione controllata della T interna indotta artificialmente a valori prestabiliti. Lieve 32-34 Moderata 28-32 Severa T C < 28 Solo maggiori complicanze
Fasi 1 Induzione 2 - max 6 ore 2 Mantenimento 24 ore 3 Riscaldamento non meno di 8 ore Mantenere la normotermia
Induzione 1. Raggiungere il target T tra 32 e 34 in 2 ore, massimo 6 ore. 2. Monitoraggio paziente. Livelli efficaci di temperatuta sono 32-34, valori più bassi aumentano solo le complicanze senza migliorare il beneficio neurologico. Sterz F, Safar P, Thisherman S, Radovsky A et al. Mild hypothermic cardiopulmonary resuscitation improves outcome after prolonged cardiac arrest in dogs. Crit Care Med 1991;19:379-389. Kuboyama K, Safar P, Radovsky A et al. Delay in cooling negates the beneficial effect of mild resuscitative cerebral hypothermia after cardiac arrest in dogs: a prospective, randomised study. Crit Care Med 1993;21:1348-1358.
Induzione Sistemi di raffreddamento utilizzati in Rianimazione: Invasivi: Bolo di induzione di soluzione fisiologica/ringer a 4 C, 30ml/kg in 30 minuti. Catetere endovascolare ALSIUS Cool Line. Non invasivi: Materassino refrigerante. Medivance Artic Sun. RhinoChill IntraNasal Cooling System-Benechill.
Catetere endovascolare ALSIUS Cool Line
Materassino refrigerante
Medivance Artic Sun
RhinoChill IntraNasal Cooling SystemBenechill Utilizzabile sul territorio Facile da usare Sistema non invasivo Efficace
Il monitoraggio della T corporea deve soddisfare i seguenti requisiti: Le sedi prescelte devono consentire una misurazione facile e sicura (pz sedati: non importante la tollerabilità). La temperatura misurata non deve essere influenzata da modificazioni del flusso ematico locale e dalla temperatura esterna. Noi utilizziamo il catetere vescicale con probe T
Induzione Monitoraggio paziente A+B C D Sedazione e curarizzazione. Impostazione modalità ventilatoria. Monitoraggio standard. Rilevazione temperatura timpanica T 0. Posizionare CVC e cat. arterioso. PRAM o SwanGanz se indicato. Stabilizzare emodinamica. E Se non presenti: SNG, CV con Probe T. Rx Torace di controllo. Controllo cute. Valutazione neurologica. Controllo eventuali crisi convulsive. In questa fase sono necessari almeno 2 infermieri
Induzione Controllo esami ematochimici: all ingresso, raggiunta T target ogni 8 ore per 48 ore. Coagulopatie: Alterazione della funzione piastrinica, dei fattori della coagulazione e della fibrinolisi (allungamento PT / PTT). Rischi emorragici minimi
Monitoraggio PAM: 65-100 mmhg. PVC: 8-12 mmhg. Sat.O2: 94-96%. PaCO2: 35-40 mmhg. L iperossia durante le fasi precoci del processo di riperfusione aumenta lo stress ossidativo e la formazione di radicali liberi a livello neuronale causando un peggioramento dell outcome. Ventilazione Protettiva ( Ppl, PEEP) Diuresi: 0,5-1ml/Kg/h. Glicemia: 90-180 mg/dl.
Mantenimento Squilibri idro-elettrolitici Riduzione del potassio: ( Na+ ) aumento diuresi (disfunzione tubulo renale): attenzione se insorge anche Diabete Insipido, shift intracellulare. Riduzione del magnesio: aumenta probabilità brivido. Riduzione calcio ionizzato e fosforo.
Mantenimento Aritmie Più frequenti bradicardie, necessario intervento solo se influenzano l emodinamica. Piuttosto rare. Rischio elevato se T interna è minore di 30 C. Acidosi metabolica Aumento lattati. Controllare il ph con EGA ogni 4h: non modificare per la temperatura. Nelle prime 4 ore: EGA per controllo della pco2 ed elettroliti (attenzione al K+).
Mantenimento Glicemia L ipotermia induce iperglicemia dovuta ad insulino resistenza ed insulinopenia. Mantenere glicemia tra 90-180 mg/dl. Se necessario utilizzare insulina in IC gestita secondo il nostro protocollo di reparto. Sticks glicemici ogni ora. Non utilizzare liquidi contenenti glucosio nè NPT. Valutare la necessità di NE a bassa velocità: 10-20 ml/h.
Evitare il brivido Aumenta il metabolismo basale da 2 a 5 volte rispetto al normale. Aumento del dispendio energetico, consumo di ossigeno, e la produzione di anidride carbonica. Aumento della frequenza cardiaca e pressione arteriosa. Può causare disadattamento dal VM. Aumento pressione intracranica e stress metabolico cerebrale.
Evitare il brivido Fattori predisponenti: sesso maschile, bassi livelli sierici di magnesio. Trattamento: efficace sedazione e curarizzazione, mantenimento del Magnesio entro 2,5-3,5 mg/dl. Magnesio solfato: 80 mg/kg e infusione 2 g/h
Mantenimento Infezioni Bassa incidenza. Più frequenti in pz. che hanno dispositivi invasivi come: contropulsatore o dispositivi di raffreddamento mantenuti a lungo tempo. Rimuovere/sostituire devices vascolari posizionati in condizioni di scarsa asepsi. Attuare tutte le procedure di reparto per prevenzione delle infezioni: CVC, CV, VAP L ipotermia deprime la funzione leucocitaria con un complessivo effetto Immunosoppressore.
Riscaldamento Riscaldamento lento fino a T int 37 ± 0.5 C, in non meno di 8 ore. Velocità di riscaldamento 0,5 C/h. Sospendere la sedazione quando è il pz è normotermico. Mantenere la normotermia almeno per le successive 24-48 ore, utilizzando all occorrenza antipiretici (es. paracetamolo ad orari): attenzione all effetto rebound. _ episodi di epilessia (~10-40%dei pz) anche non clinica: che aumentano la richiesta di O2 cerebrale fino al 300%: EEG di controllo. Possibili
Rischi Potenziali Attenzione alle Lesioni da Compressione Paziente sedato e curarizzato, posizione obbligata. Vasocostrizione periferica indotta dai devices di raffreddamento. Costituzione fisica ed età del paziente. Possibile insorgenza di: Ulcera gastrica (pz in shock con malperfusione d organo).
Rischi Potenziali Evitare l uso di borse del ghiaccio e dei siberini: induzione del freddo non continuo e localizzato può provocare ustioni da contatto. I Siberini contengono sostanze chimiche potenzialmente tossiche e non hanno lo 0 termico = H2O
Conclusioni L ipotermia può essere indotta in maniera rapida con presidi di facile impiego, reperibilità. Lo stretto monitoraggio dei parametri vitali da noi applicato ci ha consentito di valutare la fattibilità e la sicurezza del protocollo. Nessun paziente ha manifestato complicanze.
Temperatura Pz 1 Pz 2 Pz 3 38 37 35 34 33 Mantenimento Riscaldamento controllato 32 31 Basale ( C) Temperatura 36 Raffreddamento rapido Pz 5 Pz 4 3 7 11 15 19 23 27 Ore 31 35 39 43 47
Non dimenticare di... Contribuire a rispondere agli interrogativi e all ansia dei parenti anche con l aiuto di piccoli opuscoli esplicativi sulla metodica. Aumentare il grado di conoscenza dell iportemia terapeutica che risulta ancora poco conosciuta dalla popolazione.
GRAZIE PER L ATTENZIONE!!!