La terapia anti- ipertensiva ed ipolipidemizzante nel diabetico ad alto rischio Maurizio Cappelli Bigazzi Cattedra di Cardiologia - A.O. Monaldi II Università di Napoli
Nei diabetici, le complicanze macrovascolari, comprese la cardiopatia coronarica (CHD), l ictus e la malattia vascolare periferica, sono le principali cause di morbilità e mortalità Più del 75% delle ospedalizzazioni dei diabetici avvengono a causa di malattia coronarica Cause di mortalità in pazienti diabetici 33% 67% CHD, ictus, e malattia vascolare periferica Altro Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.
Haffner SM et al., N Engl J Med 1998;339:229-234
I diabetici presentano un aumento dei fattori di rischio cardiovascolare Fattori di Rischio Tipo 1 Tipo 2 Dislipidemia LDL piccole e dense + ++ Aumentata apob + ++ Basse HDL +/ ++ Ipertrigliceridemia ++ ++ Ipertensione + ++ Iperinsulinemia/insulino-resistenza + ++ Obesità ++ Storia familiare di aterosclerosi + Fumo di sigarette + = aumento moderato rispetto alla popolazione di non-diabetici; ++ = aumento marcato rispetto alla popolazione di non-diabetici; = nessun aumento rispetto alla popolazione di non-diabetici; Tratto da : Chait A, Bierman EL. In: Joslin's Diabetes Mellitus. 13th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:648-664.
Gaede P. et al., N Engl J Med 2008; 358:580
Type 1 (¼ are Htn) At Diagnosis: 20-40% With Microalbuminuria: 30-50% With Macroalbuminuria: 65-88% Type 2 (½ are Htn) At Diagnosis: 50% With Microalbuminuria: 80% With Macroalbuminuria: >90% NEJM 2000; 342:905 Diabetes Care 2005; 28:310 Am J Kid Dis 2007; 49 (Suppl 2):S74
UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS38), BMJ 1998; 317:703
E utile raggiungere valori pressori inferiori a 130/80 mmhg? ACCORD BP Trial Cushman WC, et al., N Engl J Med 2010; 362:1575
ACCORD BP Trial Cushman WC, et al., N Engl J Med 2010; 362:1575
20,358 individuals studied, 1549 (7.6%) had CKD Stroke Lowest Systolic Blood Pressure Is Associated with Stroke in Stages 3 to 4 Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol 18: 960 966, 2007
ALLHAT Trial ALLHAT Group, JAMA. 2002;288:2981-2997
BENEDICT Trial Ruggenenti P. et al., N Engl J Med 2004;351:1941-51.
ADVANCE BP Trial Patel A. et al, Lancet 2007;370:829-40
LIFE Trial 1195 patients with diabetes, hypertension, and signs of left ventricular hypertrophy Lindholm LH et al.,lancet 2002; 359: 1004 10
ONTARGET Trial
High-grade coronary atherosclerosis Multivessel disease 75% dei diabetici deceduti senza CAD hanno aterosclerosi coronarica severa Goraya et al; J Am Coll Cardiol 2002;40:946 53
Legami tra Aterosclerosi e Diabete Ipertensione Obesità Aterosclerosi Iperinsulinemia Ipertrigliceridemia LDL (piccole, dense) HDL basso Ipercoagulabilità Diabete Mellito
Dislipidemia nel Diabete Aumento Trigliceridi VLDL Riduzione HDL Apo A-I LDL piccole, dense Apo B
Livelli normali di LDL nei diabetici possono ingannare... Particelle di LDL piccole e dense sono più aterogene Senza diabete Particelle di LDL Con diabete Particelle di LDL LDL piccole e dense: ad ogni particella corrisponde una molecola di apob apob LDL Livello normale di LDL Minore Livello normale di LDL, ma: Numero di particelle LDL Concentrazione di apob Maggiore Rischio di malattia coronarica Tratto da : Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.
Nello studio UKPDS il colesterolo LDL si è rivelato il miglior predittore del rischio di malattia coronarica nei diabetici Aumento % del rischio CHD LDL pari a 1 mmol/l 57 HDL pari a 0.1 mmol/l 15 Pressione arteriosa sistolica pari a 10 mmhg 15 Livello dihba 1c pari a 1% 11 Il fumo è un altro importante fattore di rischio CHD Questi dati dimostrano l importanza di ridurre i livelli di LDL per diminuire il rischio di cardiopatia coronarica (CHD) nei diabetici. Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828
Costa J, BMJ 2006
Prevenzione primaria Prevenzione secondaria Costa J, BMJ 2006
Statine e Rischio Coronarico associato al basso livello di c-hdl Eventi Coronarici (%) 35 30 25 20 15 10 5 4S LIPID CARE WOSCOPS AFCAPS/ TexCAPS Placebo Statine 0 52 38 39 < 39 > 44 < 33 43 < 43 40 34 HDL-C (mg/dl) Statine sono efficaci nella prevenzione CV nel diabetico MA NON ELIMINANO IL RISCHIO ASSOCIATO AL BASSO HDL-C Ballantyne CM et al. Circulation 1999
TG e eventi CVD ricorrenti in pazienti con SCA PROVE IT TIMI-22 Trial Rischio a 30 giorni di morte, IMA, ictus o SCA ricorrente (%) 25 20 15 10 5 0 20.3 200 (n=603) 13.5 <200 (n=2796) RR 1.56 (1.28-1.89) p= 0.001 TG nello studio (mg/dl) In pazienti che hanno raggiunto C-LDL <70 mg/dl in terapia con statine Miller et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:724 30
% di eventi CV maggiori 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Simvastatina Simvastatina + Fenofibrato 10.11% 10.11% 17.32% 12.37% 4.95% ARR 0 TG <204 mg/dl + HDL >34 mg/dl (n=4,548) TG 204 mg/dl + HDL-C 34 mg/dl (n=941) ARR: Riduzione del Rischio Assoluto ACCORD Study Group. N Engl J Med, 2010
Tutti i fattori di rischio PA Rischio vascolare iniziale HbA1c LDL / CT? Terapia multifattoriale