Il profilo fisio-patologico del paziente diabetico e la scelta del trattamento ipolipemizzante

MODULO 3 Il profilo fisio-patologico del paziente diabetico e la scelta del trattamento ipolipemizzante A. Giaccari Endocrinologo, Policlinico Gemelli Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Cattolica Sacro Cuore, Roma

Agenda Diabete come equivalente di rischio CV Terapia del diabete e prevenzione CV Meccanismi di rischio CV nel diabete Obiettivi per la riduzione del rischio CV Strategie farmacologiche di riduzione del rischio CV Le statine come causa di diabete

Agenda Diabete come equivalente di rischio CV

Mortalità per CHD nel diabete tipo 2 rispetto alla popolazione generale 6 Non diabetici RR 4 Diabetici per 1 persone anni di follow-up 5 4 3 2 1 RR 6,9 Uomini Donne Uomini RR 2,5 Donne RR 3,9 RR 4,5 Chicago Framingham Whitehall Paris RR 2

Aterosclerosi coronarica nel diabete tipo 2 Non diabetici (n=1984) Diabetici (n=269) 9 6 % 3 Stenosi >5% Malattia dei 3 vasi Modificata da Natali et al. Diabetologia 2;43:632-8.

Aterosclerosi coronarica nel diabete tipo 2 Non diabetici (n=1984) Diabetici (n=269) 9 6 % 3 Stenosi >5% Malattia dei 3 vasi Modificata da Natali et al. Diabetologia 2;43:632-8.

Aterosclerosi coronarica nel diabete tipo 2 Non diabetici (n=1984) Diabetici (n=269) 9 6 % 3 Stenosi >5% Malattia dei 3 vasi Modificata da Natali et al. Diabetologia 2;43:632-8.

Aterosclerosi coronarica in pazienti asintomatici con diabete tipo 2 aggregati per fattori di rischio 1 FR addizionali RF 2 FR addizionali 6 45 % 3 15 Malattia di 3 vasi Malattia diffusa Occlusione vasale n=713; normale ECG Modificata da Scognamiglio et al. JACC 26;47:65.

Aterosclerosi coronarica in pazienti asintomatici con diabete tipo 2 aggregati per fattori di rischio 1 FR addizionali RF 2 FR addizionali 6 45 % 3 15 Malattia di 3 vasi Malattia diffusa Occlusione vasale n=713; normale ECG Modificata da Scognamiglio et al. JACC 26;47:65.

I pazienti con diabete e basso colesterolo hanno una mortalità cardiovascolare superiore ai pazienti con alto colesterolo senza diabete Studio di coorte su 347.978 pazienti maschi da 35 a 57 anni, valutati in 2 Centri partecipanti al'mrfit Sopravvivenza accertata in media per un periodo di 12 anni Outcome: mortalità cardiovascolare Mortalità CVD per 1 anni-persona 16 14 12 1 8 6 4 2 Diabete Non diabete n=62,448 n=64,363 n=75,112 n=6,386 n=4,9 n=22,82 n=17,64 <18 18 199 2 219 22 239 24 259 26 279 Colesterolo mg/dl CVD = malattia cardiovascolare; MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial. Modificata da Stamler et al. Diabetes Care 1993;16:434-44. 28

I pazienti con diabete e basso colesterolo hanno una mortalità cardiovascolare superiore ai pazienti con alto colesterolo senza diabete Studio di coorte su 347.978 pazienti maschi da 35 a 57 anni, valutati in 2 Centri partecipanti al'mrfit Sopravvivenza accertata in media per un periodo di 12 anni Outcome: mortalità cardiovascolare Mortalità CVD per 1 anni-persona 16 14 12 1 8 6 4 2 Diabete n=115 Non diabete n=972 n=138 n=823 n=62,448 n=64,363 n=75,112 n=6,386 n=4,9 n=22,82 n=17,64 <18 18 199 2 219 22 239 24 259 26 279 Colesterolo mg/dl CVD = malattia cardiovascolare; MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial. Modificata da Stamler et al. Diabetes Care 1993;16:434-44. n=529 n=343 n=353 28

I pazienti con diabete e basso colesterolo hanno una mortalità cardiovascolare superiore ai pazienti con alto colesterolo senza diabete Studio di coorte su 347.978 pazienti maschi da 35 a 57 anni, valutati in 2 Centri partecipanti al'mrfit Sopravvivenza accertata in media per un periodo di 12 anni Outcome: mortalità cardiovascolare Mortalità CVD per 1 anni-persona 16 14 12 1 8 6 4 2 Diabete n=115 Non diabete n=972 n=138 n=823 n=62,448 n=64,363 n=75,112 n=6,386 n=4,9 n=22,82 n=17,64 <18 18 199 2 219 22 239 24 259 26 279 Colesterolo mg/dl CVD = malattia cardiovascolare; MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial. Modificata da Stamler et al. Diabetes Care 1993;16:434-44. n=529 n=343 n=353 28

Il diabete tipo 2 è fattore di rischio per infarto pari a pregresso infarto senza diabete Studio di popolazione finlandese con 7 anni di follow-up I pazienti con diabete tipo 2 senza storia di IM avevano un rischio di IM altrettanto elevato rispetto ai pazienti senza diabete ma con storia di IM Incidenza di IM fatale o non fatele (%) 5 4 3 2 1 IM = infarto del miocardio. IM pregresso Non diabete Diabete tipo 2 p<,1 Non IM pregresso n=69 n=134 n=169 n=89 3,,5 7,8 3,2 Eventi/1 anni-paziente Modificata da Haffner et al. N Engl J Med 1998;339:229-34. p<,1

Il diabete tipo 2 è fattore di rischio per infarto pari a pregresso infarto senza diabete Studio di popolazione finlandese con 7 anni di follow-up I pazienti con diabete tipo 2 senza storia di IM avevano un rischio di IM altrettanto elevato rispetto ai pazienti senza diabete ma con storia di IM Incidenza di IM fatale o non fatele (%) 5 4 3 2 1 IM = infarto del miocardio. IM pregresso Non diabete Diabete tipo 2 p<,1 Non IM pregresso n=69 n=134 n=169 n=89 3,,5 7,8 3,2 Eventi/1 anni-paziente Modificata da Haffner et al. N Engl J Med 1998;339:229-34. p<,1

Agenda Diabete come equivalente di rischio CV

Agenda Diabete come equivalente di rischio CV La presenza di diabete mellito porta con sé un elevato rischio per eventi cardiovascolari, almeno pari alla presenza di un pregresso evento In altre parole, il rischio elevato necessita di strategie aggressive come per prevenzione secondaria

Agenda Diabete come equivalente di rischio CV Terapia del diabete e prevenzione CV

STENO 2: terapia multifattoriale Intensiva Convenzionale % 8 7 6 5 4 3 2 1 2 4 6 8 1 12 Modificata da Gaede et al. N Engl J Med 28;358:58-91.

STENO 2: terapia multifattoriale Intensiva Convenzionale % 8 7 6 5 4 3 2 1 2 4 6 8 1 3% eventi CV e microvascolari 12 Modificata da Gaede et al. N Engl J Med 28;358:58-91.

STENO 2: terapia multifattoriale Intensiva Convenzionale % 8 7 6 5 4 3 2 1 CHIUSURA TRIAL tutti intensiva 2 4 6 8 1 3% eventi CV e microvascolari 12 Modificata da Gaede et al. N Engl J Med 28;358:58-91.

STENO 2: terapia multifattoriale Intensiva Convenzionale % 8 7 6 5 4 3 2 1 CHIUSURA TRIAL tutti intensiva 2 4 6 8 1 12 Modificata da Gaede et al. N Engl J Med 28;358:58-91.

STENO 2: terapia multifattoriale Intensiva Convenzionale % 8 7 6 5 4 3 2 1 CHIUSURA TRIAL tutti intensiva 2 4 6 8 1 5% eventi CV e microvascolari 12 Modificata da Gaede et al. N Engl J Med 28;358:58-91.

L intervento più efficace è sul colesterolo Riduzione del rischio totale calcolato di eventi cardiovascolari correlati alla malattia (%) 8 6 4 2 STENO-2 Analisi dei dati del trial STENO-2 utilizzando il risk engine dello United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Modificata da Gaede et al. Diabetes 24;53(Suppl 3):S39 S47.

L intervento più efficace è sul colesterolo Riduzione del rischio totale calcolato di eventi cardiovascolari correlati alla malattia (%) 8 6 4 2 HbA 1c STENO-2 Analisi dei dati del trial STENO-2 utilizzando il risk engine dello United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) PAS Modificata da Gaede et al. Diabetes 24;53(Suppl 3):S39 S47.

L intervento più efficace è sul colesterolo Riduzione del rischio totale calcolato di eventi cardiovascolari correlati alla malattia (%) 8 6 4 2 HbA 1c STENO-2 Analisi dei dati del trial STENO-2 utilizzando il risk engine dello United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) PAS Lipidi Modificata da Gaede et al. Diabetes 24;53(Suppl 3):S39 S47.

Agenda Terapia del diabete e prevenzione CV

Agenda Terapia del diabete e prevenzione CV La terapia deve essere multifattoriale (glicemia, pressione, lipidi, aggregazione, rene ecc.) La strategia più efficace è la riduzione del colesterolo

Agenda Diabete come equivalente di rischio CV Terapia del diabete e prevenzione CV Meccanismi di rischio CV nel diabete

L iperglicemia modifica le lipoproteine favorendo l aterosclerosi Monocita Lipoproteina ossidata EC Glucosio in eccesso Lipoproteina glicosilata Macrofago Proliferazione delle SMC Citochine e fattori di crescita EC = cellule endoteliali; SMC = cellule muscolari lisce. Modificata da Bierman. Arterioscler Thromb 1992;12:647-56. Cellula schiumosa

Nel diabete, anche livelli normali di colesterolo LDL sono a rischio Le particelle di colesterolo LDL piccole e dense sono più ATEROGENE Senza diabete Particelle LDL Con diabete Particelle LDL Apolipoproteina B C-LDL Livelli di C-LDL normali BASSO Rischio CV Livelli di C-LDL normali Superiore Modificata da Chahil et al. Endocrinol Metab Clin North Am 26;35:491-51; Walldius et al. Eur Heart J 25;26:21-2.

Fenotipo delle sottoclassi LDL nel diabete mellito aterogene Intermedie + aterogene 1 8 6 % 4 2 Uomini Non diabetici Donne Uomini Diabetici Donne Modificata da Feingold KR. Arterioscler Thromb 1992;12:1496-52; Selby JV. Circulation 1993;88:31-7.

Fenotipo delle sottoclassi LDL nel diabete mellito aterogene Intermedie + aterogene 1 8 6 % 4 2 Uomini Non diabetici Donne Uomini Diabetici Donne Modificata da Feingold KR. Arterioscler Thromb 1992;12:1496-52; Selby JV. Circulation 1993;88:31-7.

Aumento del riassorbimento del colesterolo nel diabete tipo 2 con CHD Sintesi Assorbimento 25 NS 35 mg/kg/d 2 15 1 5 % 3 25 2 15 1 5 CHD (+) CHD (-) CHD (+) CHD (-) Modificata da Gylling et al. Atherosclerosis 1996;126:325-32.

Aumento del riassorbimento del colesterolo nel diabete tipo 2 con CHD Sintesi Assorbimento 25 NS 35 p <,5 mg/kg/d 2 15 1 5 % 3 25 2 15 1 5 CHD (+) CHD (-) CHD (+) CHD (-) Modificata da Gylling et al. Atherosclerosis 1996;126:325-32.

Sintesi e assorbimento del colesterolo nel diabete tipo 2 3, MINORE È LA SINTESI (STATINE) MAGGIORE È IL RIASSORBIMENTO Sintesi (g die) 2, 1, 2 4 6 Assorbimento % Modificata da Simonen et al. Atherosclerosis 28;197:883-8.

Agenda Meccanismi di rischio CV nel diabete

Agenda Meccanismi di rischio CV nel diabete LDL piccole e ossidate LDL glicate Aumento del riassorbimento intestinale di colesterolo

Agenda Diabete come equivalente di rischio CV Terapia del diabete e prevenzione CV Meccanismi di rischio CV nel diabete Obiettivi per la riduzione del rischio CV

Prevenzione CHD nel diabete tipo 2 con statine Pazienti con eventi CHD (% media) Prevenzione secondaria Prevenzione primaria 5 45 4S (PL) 4 35 3 HPS CHD (PL) 4S (Tx) 25 HPS CHD (Tx) LIPID (Tx) LIPID (PL) 2 CARE (PL) 15 CARE (Tx) 1 HPS 1 o (PL) CARDS (Tx) HPS 1 o (Tx) 5 CARDS (PL) 5 7 9 11 13 15 17 Colesterolo LDL medio (mg/dl) PL = placebo; Tx = terapia Modificata da Lancet 24;364:685-96; Lancet 23;361:25-16; Diabetes Care 23;26:2713-21; Circulation 1998;98:2513-9; Diabetes Care 1997;2:614-2. 19 21

Gestione della dislipidemia diabetica: target di trattamento secondo l American Diabetes Association Principale C-LDL elevato Secondari C-HDL basso Trigliceridi elevati Altri Lipoproteine remnant elevate C non-hdl (C-LDL + C-VLDL) Apolipoproteine elevate Modificata da American Diabetes Association. Diabetes Care 27;3(suppl 1):S4-S41; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 21;285:2486-97.

Gestione della dislipidemia diabetica: target di trattamento secondo l American Diabetes Association Principale C-LDL elevato Secondari C-HDL basso Trigliceridi elevati Altri Lipoproteine remnant elevate C non-hdl (C-LDL + C-VLDL) Apolipoproteine elevate Modificata da American Diabetes Association. Diabetes Care 27;3(suppl 1):S4-S41; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 21;285:2486-97.

Linee guida ESC/EAS 211: target lipidici per categoria Categoria di rischio Target C LDL Target C non HDL Target Apo B Molto elevato <7 mg/dl <1 mg/dl <8 mg/dl Elevato <1 mg/dl <13 mg/dl <1 mg/dl Moderato <115 mg/dl <145 mg/dl Indefinito

Linee guida ESC/EAS 211: target lipidici per categoria Categoria di rischio Target C LDL Target C non HDL Target Apo B Molto elevato <7 mg/dl <1 mg/dl <8 mg/dl Elevato <1 mg/dl <13 mg/dl <1 mg/dl Moderato <115 mg/dl <145 mg/dl Indefinito

Linee guida ESC/EAS 211: target lipidici per categoria Categoria di rischio Target C LDL Target C non HDL Target Apo B Molto elevato <7 mg/dl <1 mg/dl <8 mg/dl Elevato <1 mg/dl <13 mg/dl <1 mg/dl Moderato <115 mg/dl <145 mg/dl Indefinito

Linee guida ESC/EAS 211: target lipidici per categoria Categoria di rischio Target C LDL Target C non HDL Target Apo B Molto elevato <7 mg/dl <1 mg/dl <8 mg/dl Elevato <1 mg/dl <13 mg/dl <1 mg/dl Moderato <115 mg/dl <145 mg/dl Indefinito

Linee guida ESC/EAS 211: target lipidici per categoria Categoria di rischio Target C LDL Target C non HDL Target Apo B Molto elevato <7 mg/dl <1 mg/dl <8 mg/dl Elevato <1 mg/dl <13 mg/dl <1 mg/dl Moderato <115 mg/dl <145 mg/dl Indefinito

Agenda Obiettivi per la riduzione del rischio CV Target «ambiziosi» LDL <1 mg/dl in prevenzione primaria LDL <7 mg/dl in secondaria rientrano entrambi nella nota 13

Agenda Diabete come equivalente di rischio CV Terapia del diabete e prevenzione CV Meccanismi di rischio CV nel diabete Obiettivi per la riduzione del rischio CV Strategie farmacologiche di riduzione del rischio CV

Riduzione di eventi CV* in studi con statine in diabetici Tasso di eventi CV maggiori % pazienti 4 35 3 25 2 15 1 5 42% (p<,1) 4S (n=483) Prevenzione secondaria 25% Statin (p=,5) CARE (n=586) 19% (p=ns) LIPID (n=177) Placebo 22% (p<,1) HPS (n=5963) Prevenzione primaria 16% (p=ns) ASCOT-LLA (n=2532) Modificata da Chahil TJ et al. Endocrinol Metab Clin North Am 26;35:491-51. 37% (p=,1) CARDS (n=2838) Bassa vs alta dose prevenzione secondaria Statina ad alte dosi Statina a basse dosi 25% (p=,26) TNT (n=151) 4S = Scandinavian Simvastatin Survival Study; CARE = Cholesterol and Recurrent Events; LIPID = Long-Term Interventions with Pravastatin in Ischemic Disease; HPS = Heart Protection Study; ASCOT-LLA = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm; CARDS = Collaborative Atorvastatin Diabetes Study; TNT = Treating to New Targets *Riduzione del rischio relativo calcolata per l endpoint combinato di CHD e IM non fatale per tutti gli studi tranne il CARDS, che ha considerato eventi CHD maggiori, angina instabile e arresto cardiaco non fatale combinati, e il TNT, che ha considerato coronaropatie fatali, IM non correlato a interventi, arresto cardiaco rianimato e ictus fatale/non fatale

Efficacia della riduzione di sintesi e assorbimento del colesterolo Variazione dei marker di sintesi e assorbimento 1 Solo assorbimento SINTESI ASSORB. Solo sintesi Assorbimento + sintesi Diminuzione media del C LDL 2,3 (%) 1 2 3 4 5 1. Assmann G, et al. J Am Coll Cardiol 24;43(5, Suppl. 2):A445-A446; 2. Goldberg AC, et al. Mayo Clin Proc. 24 May; 79(5):62-9.; 3. Davidson M et al. J Am Coll Cardiol 22; 4:2125-34.

Efficacia della riduzione di sintesi e assorbimento del colesterolo Variazione dei marker di sintesi e assorbimento 1 Diminuzione media del C LDL 2,3 (%) 1 2 3 4 5 Solo assorbimento ASSORB. SINTESI C LDL 2% Solo sintesi Assorbimento + sintesi 1. Assmann G, et al. J Am Coll Cardiol 24;43(5, Suppl. 2):A445-A446; 2. Goldberg AC, et al. Mayo Clin Proc. 24 May; 79(5):62-9.; 3. Davidson M et al. J Am Coll Cardiol 22; 4:2125-34.

Efficacia della riduzione di sintesi e assorbimento del colesterolo Variazione dei marker di sintesi e assorbimento 1 Diminuzione media del C LDL 2,3 (%) 1 2 3 4 5 Solo assorbimento ASSORB. SINTESI C LDL 2% Solo sintesi SINTESI ASSORB. Assorbimento + sintesi 1. Assmann G, et al. J Am Coll Cardiol 24;43(5, Suppl. 2):A445-A446; 2. Goldberg AC, et al. Mayo Clin Proc. 24 May; 79(5):62-9.; 3. Davidson M et al. J Am Coll Cardiol 22; 4:2125-34.

Efficacia della riduzione di sintesi e assorbimento del colesterolo Variazione dei marker di sintesi e assorbimento 1 Diminuzione media del C LDL 2,3 (%) 1 2 3 4 5 Solo assorbimento ASSORB. SINTESI C LDL 2% Solo sintesi SINTESI ASSORB. C LDL 3-45% Assorbimento + sintesi 1. Assmann G, et al. J Am Coll Cardiol 24;43(5, Suppl. 2):A445-A446; 2. Goldberg AC, et al. Mayo Clin Proc. 24 May; 79(5):62-9.; 3. Davidson M et al. J Am Coll Cardiol 22; 4:2125-34.

Efficacia della riduzione di sintesi e assorbimento del colesterolo Variazione dei marker di sintesi e assorbimento 1 Diminuzione media del C LDL 2,3 (%) 1 2 3 4 5 Solo assorbimento ASSORB. SINTESI C LDL 2% Solo sintesi SINTESI ASSORB. C LDL 3-45% Assorbimento + sintesi SINTESI ASSORB. 1. Assmann G, et al. J Am Coll Cardiol 24;43(5, Suppl. 2):A445-A446; 2. Goldberg AC, et al. Mayo Clin Proc. 24 May; 79(5):62-9.; 3. Davidson M et al. J Am Coll Cardiol 22; 4:2125-34.

Efficacia della riduzione di sintesi e assorbimento del colesterolo Variazione dei marker di sintesi e assorbimento 1 Diminuzione media del C LDL 2,3 (%) 1 2 3 4 5 Solo assorbimento Solo sintesi Assorbimento + sintesi ASSORB. SINTESI SINTESI ASSORB. SINTESI ASSORB. C LDL C LDL C LDL 2% STATINA 3-45% + EZETIMIBE 6% 1. Assmann G, et al. J Am Coll Cardiol 24;43(5, Suppl. 2):A445-A446; 2. Goldberg AC, et al. Mayo Clin Proc. 24 May; 79(5):62-9.; 3. Davidson M et al. J Am Coll Cardiol 22; 4:2125-34.

IN-CROSS: studio di confronto fra terapie in pazienti con diabete e/o ipercolesterolemia Disegno dello studio Pazienti già in terapia (n=618) settimana 6 settimana settimana 6 Screening/run-in Stabilizzazione della dose Randomizzazione Doppio cieco Modificata da Farnier et al. Int J Clin Pract 29;63:547-59.

IN-CROSS: studio di confronto fra terapie in pazienti con diabete e/o ipercolesterolemia Disegno dello studio Pazienti già in terapia (n=618) Ezetimibe/simva 1/2 mg (n=314) Rosuvastatina 1 mg (n=34) settimana 6 settimana settimana 6 Screening/run-in Stabilizzazione della dose Randomizzazione Doppio cieco Modificata da Farnier et al. Int J Clin Pract 29;63:547-59.

IN-CROSS: studio di confronto fra terapie in pazienti con diabete e/o ipercolesterolemia Riduzione del colesterolo dal basale (%) -5-1 -15-2 -25-3 Rosuvastatina 1 mg (n=292-297) 16,9 Ezetimibe/simvastatina 1/2 mg (n=31-35) Modificata da Farnier et al. Int J Clin Pract 29;63:547-59.

IN-CROSS: studio di confronto fra terapie in pazienti con diabete e/o ipercolesterolemia Riduzione del colesterolo dal basale (%) -5-1 -15-2 -25-3 Rosuvastatina 1 mg (n=292-297) 16,9 Modificata da Farnier et al. Int J Clin Pract 29;63:547-59. Differenza fra terapie 1,8% P<,1 Ezetimibe/simvastatina 1/2 mg (n=31-35) 27,7

Sottoanalisi dello studio IN-CROSS in pazienti con diabete di tipo 2 Il valore p è riferito a ezetimibe/simvastatina 1/2 mg vs rosuvastatina 1 mg p=,15 per l'effetto sul C-LDL in base ai sottogruppi di trattamento Variazione percentuale media dei minimi quadrati dal basale (±ES) -5-1 -15-2 -25-3 -35 p <,1 Popolazione globale 296-16.9 35-27.7 Rosuvastatina 1 mg Con diabete mellito di tipo 2 Senza diabete mellito di tipo 2 Ezetimibe/simvastatina 1/2 mg Variazione percentuale media dei minimi quadrati dal basale del C-LDL per la popolazione globale e tra sottogruppi di pazienti definiti dalla presenza o meno di diabete mellito di tipo 2

Sottoanalisi dello studio IN-CROSS in pazienti con diabete di tipo 2 Il valore p è riferito a ezetimibe/simvastatina 1/2 mg vs rosuvastatina 1 mg p=,15 per l'effetto sul C-LDL in base ai sottogruppi di trattamento Variazione percentuale media dei minimi quadrati dal basale (±ES) -5-1 -15-2 -25-3 -35 p <,1 Popolazione globale 296-16.9 35-27.7 Rosuvastatina 1 mg Con diabete mellito di tipo 2 Senza diabete mellito di tipo 2 8 94 216 211 Ezetimibe/simvastatina 1/2 mg Variazione percentuale media dei minimi quadrati dal basale del C-LDL per la popolazione globale e tra sottogruppi di pazienti definiti dalla presenza o meno di diabete mellito di tipo 2-11.5-3.3-18. -26.5

Sottoanalisi dello studio IN-CROSS in pazienti con diabete di tipo 2 Il valore p è riferito a ezetimibe/simvastatina 1/2 mg vs rosuvastatina 1 mg p=,15 per l'effetto sul C-LDL in base ai sottogruppi di trattamento Variazione percentuale media dei minimi quadrati dal basale (±ES) -5-1 -15-2 -25-3 -35 p <,1 Popolazione globale 296-16.9 35-27.7 Rosuvastatina 1 mg Con diabete mellito di tipo 2 Ezetimibe/simvastatina 1/2 mg Variazione percentuale media dei minimi quadrati dal basale del C-LDL per la popolazione globale e tra sottogruppi di pazienti definiti dalla presenza o meno di diabete mellito di tipo 2 8-11.5 94-3.3 Differenza fra terapie - 18,8%

Atorvastatina + ezetimibe % -1-2 -3-4 -5-6 -7 Atorva 1 Atorva 2 Atorva 4 Atorva 8 Solo atorva + ezetimibe Modificata da Ballantyne et al. Circulation 23;17:249-15.

Atorvastatina + ezetimibe % -1-2 -3-4 -5-6 -7 Atorva 1 Atorva 2 Atorva 4 Atorva 8 Solo atorva + ezetimibe Modificata da Ballantyne et al. Circulation 23;17:249-15.

Atorvastatina + ezetimibe % -1-2 -3-4 -5-6 -7 Atorva 1 Atorva 2 Atorva 4 Atorva 8 Solo atorva + ezetimibe Modificata da Ballantyne et al. Circulation 23;17:249-15.

Atorvastatina + ezetimibe % -1-2 -3-4 -5-6 -7 Atorva 1 Atorva 2 Atorva 4 Atorva 8 Solo atorva + ezetimibe Modificata da Ballantyne et al. Circulation 23;17:249-15.

Metanalisi aggiunta ezetimibe Diabete -1-2 SI NO % -3-4 -5 Totale Solo statina + ezetimibe Leiter LA et al. Diabetes Obes Metab 211;13:615-28.

Metanalisi aggiunta ezetimibe Diabete -1-2 SI NO SI NO % -3-4 -5 Totale Solo statina LDL + ezetimibe Leiter LA et al. Diabetes Obes Metab 211;13:615-28.

Metanalisi aggiunta ezetimibe Diabete -1-2 SI NO SI NO SI NO % -3-4 -5 Totale LDL Non-HDL Solo statina + ezetimibe Leiter LA et al. Diabetes Obes Metab 211;13:615-28.

Metanalisi aggiunta ezetimibe Diabete -1-2 SI NO SI NO SI NO SI NO % -3-4 -5 Totale LDL Non-HDL ApoB Solo statina + ezetimibe Leiter LA et al. Diabetes Obes Metab 211;13:615-28.

Agenda Strategie farmacologiche di riduzione del rischio CV nel diabete: LDL

Agenda Strategie farmacologiche di riduzione del rischio CV nel diabete: LDL Target «ambiziosi» ma raggiungibili Aumentare la dose della statina è poco efficace Massima efficacia con statina + inibitore del riassorbimento Aggiungere inibitore a qualsiasi statina Rientrano entrambi nella nota 13

Agenda Diabete come equivalente di rischio CV Terapia del diabete e prevenzione CV Meccanismi di rischio CV nel diabete Obiettivi per la riduzione del rischio CV Strategie farmacologiche di riduzione del rischio CV Le statine come causa di diabete

uso di statine ed incidenza di diabete 15 Incidenza cumulativa di diabete (%) 12 9 6 3 atorvastatina rosuvastatina simvastatina 1 2 3 4 5 anni BMJ. 213; 346: f261

Statine e rischio di diabete di nuova insorgenza: rassegna delle evidenze disponibili David Preiss e Naveed Sattar Punti chiave La terapia con statine (soprattutto ad alta potenza) determina un aumento del rischio di diabete Il rischio di insorgenza di diabete aumenta con la dose (relazione-dose dipendente) I benefici cardiovascolari superano chiaramente il rischio indotto dallo sviluppo di diabete Soprattutto nei pazienti in terapia con alte dosi è importante eseguire regolari screening

Take home messages Il diabete è un'importante causa di mortalità cardiovascolare Sebbene gli obiettivi siano diversi, il trattamento dell ipercolesterolemia è la strategia più efficace I target sono ambiziosi ma efficaci, per questo sono riconosciuti dalla nota 13 Per il raggiungimento del target, la strategia più efficace è la terapia combinata

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