Relazione Medico Legale per il caso V.P. vs Ospedale di O. Analisi dei fatti La storia del sig. V.P.- nato nel 19 - ha inizio il 25 agosto 2014, quando fu condotto al PS dell Ospedale di O. a causa di trauma lombo sacrale. In tale occasione fu sottoposto a Rx colonna LS e a visita ortopedica (referti non disponibili), e rinviato al domicilio. Non vengono riferiti particolari problemi 23 ottobre 2014 il paz fu ricoverato presso la di dolore gluteo sx irradiato gamba sx da circa mellito e ipertensione arteriosa. In P.S. fu effettuata TAC del tratto di neoformazione a livello di L4. la presenza 1
Sorge allora spontanea la domanda: come mai durante l accesso al Pronto Soccorso dello stesso Ospedale nel mese di agosto 2014, in cui erano state effettuate rx colonna lombosacrale e visita ortopedica, questa neoformazione non era stata segnalata perdendo due mesi? All atto del secondo accesso in P.S. il paziente venne sottoposto anche a consulenza ortopedica, assai generica: L emocromo effettuato in PS evidenziava leucocitosi (11.320 GB) con netta eosinofilia (27%), nonché lieve insufficienza renale (azotemia 85, creatinina 1.45). Il paziente venne dunque ricoverato in medicina generale con diagnosi di frattura vertebrale di ndd, e qui venne a morte il giorno 8 novembre 2014. Di seguito il riscontro autoptico, dal quale stranamente si evince l assenza di masse in regione vertebrale e la presenza di polmonite a focolai multipli, ipertrofia biventricolare, edema polmonare: 2
ESAMINIAMO ORA CRITICAMENTE I VARI PASSAGGI DEL RICOVERO IN MEDICINA L emocromo effettuato il 24 ottobre in medicina evidenziava anemia microcitica (Hb 8.6, MCV 64.1 microcitemia?) e soprattutto confermava la presenza di eosinofilia spiccata (E = 37.6%); alla protidoforesi, presenza di componente monoclonale in zona gamma (gamma globuline = 16.4%). 3
Il paziente venne trattato con insulina, enalapril, furosemide, PPI, eparina a basso PM, statine, e in V giornata di ricovero (27 ottobre 2014) venne aggiunto Oxicontin 10 mg x 2 causa dolore, incrementato a 40 mg x 2 il giorno 1 novembre 2014. Il 4 novembre viene richiesta visita ortopedica per busto, ed il 5 novembre comparve febbre, per cui si richiesero emocolture e si aggiunse ciprofloxacina 250 mg x 2 x os. Il 6 novembre le condizioni del paz peggiorarono ulteriormente, tanto da impedire la somministrazione di terapia per os e l alimentazione, sostituita con NPT. Peggiorò l insufficienza renale ed aumentò la kaliemia, per cui venne inserito Kay Exalate. Lo stesso giorno giunse risposta dell emocoltura (presenza di St. aureus). Solo a questo punto furono effettuati esami di controllo, che evidenziarono grave insufficienza renale non presente il 24 ottobre e nettissimo aumento della PCR (da 1.37 mg/dl a 37 mg/dl, VN 0.5 mg/dl). Dato il rapido deterioramento, il paziente fu sottoposto il 7 novembre 2014 a TAC Total Body, che mise in evidenza lesione litica a livello di L5. 4
CONSIDERAZIONI CRITICHE Tutto il decorso a presso l Ospedale è caratterizzato da sconcertante deserto assistenziale e da sciatteria (cfr ad esempio il reiterato errore nella data del decesso, corretta a penna: 8/10/2014 anziché 8/11/2014, di per sé non grave, ma evidente indice di sciatteria e di superficialità). 1. Fu effettuato un solo ECG in PS, peraltro non refertato, che rilevava importante bradicardia e BAV I. Come mai nei giorni successivi non si pensò di verificare l ECG? come non ricordare che tra i vari effetti collaterali dell oxicodone vi è appunto la bradicardia? 5
2. non fu mai effettuato ecocardiogramma, nonostante la consapevolezza di trovarsi di fronte ad un paziente anziano affetto da cardiopatia ipertensiva 3. venne del tutto ignorato il problema della marcata eosinofilia associata alle gammapatia monoclonale, senza neppure un tentativo di comprenderne la causa. 4. dal 24 ottobre al 6 novembre non venne effettuato alcun prelievo ematico, e quello del 24 ottobre viene refertato e stampato solo tre giorni dopo! (27 ottobre). L azotemia nel frattempo era passata da un valore di 81 mg/dl del 24 ottobre a 386 del 6 novembre, e la creatinina da 1.36 a 4.24, senza che nell intervallo di oltre dieci giorni fosse stato effettuato il minimo controllo. Il giorno successivo (7 novembre) la creatinina sale a 5.05 mg/dl e il potassio a 5.8 me/l. La scheda tecnica del farmaco infatti indica chiaramente che si deve procedere con cautela quando si somministra ossicodone ad anziani debilitati; a pazienti con funzioni polmonari gravemente compromesse, con funzioni renali o epatiche compromesse. E possibile che in un paziente anziano sia stato omesso il controllo della funzione renale per ben 10 giorni? 5. l emocromo del 6 novembre mostra 10.000 GB, piastrinopenia non presente il 24 ottobre (92.000, erano 234.000): a fronte di questo dato preoccupante e probabilmente foriero di innesco di una CID, non risulta preso alcun provvedimento né effettuato alcun approfondimento diagnostico (per esempio, dosaggio del fibrinogeno, d-dimero, antitrombina III, ecc), 6. Non risultano presi provvedimenti di urgenza a fronte della ipossiemia evidenziata all EGA del 6 novembre (po2 = 75 mmhg) 7. Non viene misurata ogni giorno la PA nonostante la terapia antipertensiva in atto, e non viene indagata o corretta la progressiva riduzione della PA >> 170/90 mmhg il 23 ottobre, non rilevata il 24 e il 25 ottobre, 140/80 il 26, non rilevata il 27 e il 28, 130/80 il 29, addirittura non rilevata dal 30 ottobre al 3 novembre, 110/70 il 4 novembre, non rilevata il 5 novembre. Nessun provvedimento risulta 6
poi preso il 6 novembre a fronte dell improvviso crollo della PA (80/40 mmhg), salvo sospensione del lasix e del triatec. 8. in presenza di febbre in un paziente anziano, con sospetta neoplasia e verosimilmente defedato viene inserita terapia antibiotica solo il 5 novembre, limitandosi alla somministrazione di ciprofloxacina 250 mg x 2 per os, passata a somministrazione ev il giorno successivo solo perché ormai il paziente era preterminale e non in grado di deglutire. 9. per tutto il periodo dal 24 ottobre al 6 novembre viene proseguito oxicontin anche a dosi elevate di 40 mg x 2, ignorando che il paziente stava sviluppando insufficienza renale (dato che nessun controllo fu posto in essere) e favorendo così depressione respiratoria. Solo il 6 novembre oxicontin viene sospeso, e si appongono le note soporoso, risvegliabile con difficoltà. Respiro periodico 10. nella documentazione in atti non risulta un diario clinico né alcuna nota quotidiana riguardante le condizioni del paziente. 11. nessun dubbio viene posto circa il sovradosaggio dell oxicontin, nonostante lo stato confusionale, la grave insufficienza renale e le segnalazioni dei parenti. - CONCLUSIONI MEDICO-LEGALI Un corretto percorso diagnostico e terapeutico doveva essere obbligatoriamente caratterizzato da un assiduo monitoraggio dei parametri biochimici, dalla sospensione dell oxicontin, da adeguata idratazione per via ev del paziente, dalla effettuazione di immediata consulenza nefrologica, dalla correzione della CID, dalla correzione della grave insufficienza renale, dalla effettuazione precoce e non così tardiva di emocolture e dalla conseguente prescrizione di corretto trattamento antibiotico, dalla valutazione quotidiana e non casuale e sporadica della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, della saturazione di ossigeno, dalla richiesta di consulenza cardiologica, dalla adeguata valutazione della broncopolmonite bilaterale. 7
Sebbene il mancato percorso diagnostico circa le cause della osteolisi non abbia avuto ruolo alcuno nel determinismo del decesso causato invece dalle gravissime negligenze sin qui esaminate appare evidente che se il paziente fosse stato correttamente inquadrato anche da un punto di vista oncologico, allora sarebbero state ancora più evidenti la sua fragilità e la precarietà del suo equilibrio clinico, e si sarebbero poste in essere quelle attenzioni che sono mancate. Prof. C.P. 8