M.B. 61 anni maschio Leucemia linfatica cronica da vari anni, pregressi cicli di chemioterapia Crolli vertebrali multipli osteoporotici Focolaio broncopolmonare dx recente, con successivo vasto herpes zooster toracico dx 1
02/05 Ricovero Hospice Dolore urente emitorace dx, sede di recente infezione erpetica, che peggiora con i movimenti e con il contatto. Intensità dolore medio NRS: 7, massimo NRS:10. Nessun momento libero da dolore EO: Esiti herpes zooster, allodinia tattile nell area interessata Dolore regione lombosacrale dx a fascia non irradiato TERAPIA INGRESSO Morfina pompa SC 7 mg die (elastomero da 35 mg x 5 giorni) Ibuprofene 600 mg x 2 Gabapentin (NEURONTIN) 300 mg x 3 Prednisone 12.5 mg die 1) Classifica i tipi di dolore 2) Modifica terapia 2
Variazione terapeutica 1 1) Dolore neuropatico Morfina pompa SC 30 mg Ibuprofene (Brufen) 600 mg x 3 Pregabalyn (Lyrica) 75 mg x 2 Prednisone 12.5 mg Pursennid 2 cpr sera AB: Morfina XII gocce ripetibili 2) Dolore nocicettivo somatico Nei giorni successivi, per la nevralgia posterpetica, viene aumentato il dosaggio della morfina sc fino a 60 mg, quello di pregabalyn fino al dosaggio massimo di 300 x 2, invariati Ibuprofene e steroide, ma senza beneficio. Quale terapia modificare/aggiungere? 3
Terapia topica Morfina 2 fiale da 10 mg sciolte in un tubetto di EMLA ed applicate sulla lesione più volte al giorno 4
08/05 Comparsa di dolore regione lombare dx costante, sordo, NRS medio : 4 5 non irradiato, che peggiora, improvvisamente con i movimenti, colpi tosse e cambiamenti posturali NRS 9 EO: Vivo dolore alla digitopressione su L4 L5 S1 RX RACHIDE: Avvallamento limitante somatica superiore L1 L2 (presente anche nelle radiografie precedenti) e L4 L5 con tendenza alla cuneizzazione anteriore e riduzione altezza soma L5 1) Classifica il dolore 2) Come modificare la terapia medica 3) Altre proposte terapeutiche 5
Variazione terapeutica 2 1) Dolore incidente (DEI) 2) Dolore nocicettivo somatico 1) Aumento progressivo della morfina sc fino a 120 mg die 2) Pregabalin + Ibuprofene mantenuti al dosaggio massimo 3) Steroide invariato 4) Zometa 8 mg in 100 fisiologica EV in 15 minuti ogni 28 giorni 5) Natecal D3 : 2 compresse die sciolte in bocca 6) Amitriptilina10 mg x 2 con aumento progressivo Terapia a.b. 20 mg morfina SC Consulenza per vertebroplastica 6
Variazione terapeutica 3 Nonostante questa terapia il dolore è sempre presente. Vengono utilizzate da 1 a 3 dosi AB die Cosa Fare? Aumento ulteriore morfina? Rotazione altro oppiaceo? Quale e con quale dosaggio? 7
Variazione terapeutica 4 Rotazione a ossicodone 160 mg e progresivo aumento fino a 360 mg die + Amitriptilina 50 mg Steroide + FANS + Pregabalin : Invariati Nonostante queste variazioni nessun cambiamento Che fare? 8
Variazione terapeutica 5 Bolo EV di morfina 25 mg senza beneficio Bolo EV di Metadone 5 mg risolve in 30 minuti il dolore Per cui si procede ad ulteriore rotazione utilizzando metadone 8 mg x 3 che nei giorni successivi viene titolato fino a 32 mg con completa risoluzione del dolore 9
GIOVANNA 75 anni Neoplasia mammaria Sottoposta ad intervento di mastectomia radicale e successiva chemioterapia per positività dei linfonodi ascellari Dopo 6 mesi comparsa di metastasi epatiche Da circa 1 mese lamenta dolore costante bacino e regione femorale Sx, di intensità lieve NRS 2-3, tipo bruciore, fisso, leggermente peggiorato dall attività fisica, che diviene più intenso alla fine della giornata (ma non gli impedisce di svolgere le normali attività). Dolore massimo NRS:4 RX : Negativo Tale dolore rispondeva positivamente all uso di FANS al bisogno. Nell ultima settimana il dolore è aumentato NRS 4 6 (nonostante l uso regolare di FANS a dosaggio pieno). L utilizzo di Tramadolo (CONTRAMAL) ha determinato nausea, vomito per cui è stato immediatamente sospeso Scintigrafia ossea: Metastasi osteolitiche bacino, scapola sx, costole, rachide, di piccole dimensioni ma diffuse 10
GIOVANNA 1) Classifica il dolore 2) Imposta nuova terapia 11
GIOVANNA Dolore nocicettivo somatico 12
GIOVANNA TERAPIA 1) Diclofenac VOLTAREN 75 mg cpr x 2 2) Morfina (ORAMORPH) gocce II (2.5 mg) gocce x 5 volte die + IV gocce ore 24 ( 17.5 mg ) 3) Metoclopramide (PLASIL) cpr: 1 cp x 3 volte die prima pasti 4) Senna (PURSENNID) 2 compresse sera 5) Calcio + Vitamina D (NATECAL D3) 2 compresse masticabili die 6) Pamidronato (AREDIA) 90 mg in 250 fisiologica IV somministrato in 2 ore, ogni 28 giorni Terapia al bisogno: II gocce oramorph e se non passa 1 fiala Voltaren 13
GIOVANNA Dopo 15 giorni di benessere compare dolore in sede lombare sordo, irradiato parte laterale coscia e gamba sx, che sente come addormentata, ipoestesica all EO, con NRS medio 4-6 che peggiora rapidamente con la stazione eretta NRS 8 9 Negli ultimi 3 giorni ha utilizzato per 4 volte al giorno Morfina al bisogno poiché dopo circa 3 ore che aveva assunto morfina il dolore ricompariva 1) Classifica il dolore 2) Modifica la terapia 14
GIOVANNA 1) Dolore neuropatico 2) BTcP incidente 3) Dolore di fine dose 15
GIOVANNA TERAPIA 1) Morfina (ORAMORPH): IV gocce x 4 VIII gocce sera ( 30 mg) 2) Gabapentina (LYRICA) 75 mg x 2 3) Sospeso Plasil 4) Invariata restante terapia Terapia al bisogno: fentanyl transmucoso Abstral 50 mcr titolato fino a 200 (dosaggio efficace) 16
GIOVANNA PROBLEMI Dopo 48 ore il dolore diventa fortissimo anche a riposo NRS 8-10 (dolore medi o e massimo) Localizzato regione lombosacrale a fascia si associa a parestesie ad entrambe le gambe, ipostenia gamba sx e difficoltà alla minzione. Si tratta di fitte, di dolori lancinanti,persistenti La terapia al bisogno riduce il dolore a 4 5 ma non lo toglie completamente EO: oltre ipoestesie gamba sx, deficit forza prevalentemente distale con scomparsa riflesso achilleo sempre a sx Cosa sospettare? Cosa fare? 17
GIOVANNA 1) Compressione midollare da crollo vertebrale/compressione midollare RADIOTERAPIA URGENTE 18
GIOVANNA TERAPIA 1) ORAMORPH: VIII gocce x 4 volte die + XVI gocce sera (60 mg) 2) Gabapentin (LYRICA) 150 mg x 2 3) Desametazone (SOLDESAM ) 100 mg in 100 fisiologica E V per 3 giorni poi rapida riduzione 4) Lansoprazolo (LANSOX) 30 mg: 1 cp die Terapia al bisogno: Fentanyl transmcoso 19
GIOVANNA Dopo 48 ore il dolore è scomparso ma insorgono, delirio allucinazioni, stato di agitazione continuo, lieve edema arti inferiori, lieve contrazione diuresi. La somministrazione di Serenase 1/2 fiala Sc per 3 4 volte al giorno + Lorazepan XX gocce x 3 volte al giorno riducono notevolmente le allucinazioni e l agitazione ma non le risolvono completamente Come modificare la Terapia? Cosa sospettare? 20
GIOVANNA Tossicità da oppiacei da iniziale insufficienza renale (iatrogena da FANS?) 21
GIOVANNA 1) Sospensione del Voltaren 2) Soldesam 1 fiala 8 mg SC x 2 die 3) Fisiologica 500 x 3 + 2 fiale Furosemide 22
GIOVANNA Permangono lievi deliri e stato agitazione psicomotoria 1) Come modificare la terapia? 23
GIOVANNA 1) Oxyicontin 10 mg x 3 2) Soldesam 16 mg 3) Lyrica 150 mg x 2 4) Lansox 30 mg 5) Pursennid 2 cp 6) Aloperidolo V gocce x 3 volte al giorno associate a lorazepam gocce X x 3 7) Natecal D3 Terapia al bisogno: Depalgos 5 mg 1 compressa 24
GIOVANNA Dopo circa 7- giorni scomparsa disturbi neuropsichici per cui si Riduce e successivamente sospendono Aloperidolo e Lorazepan 25
UOMO 56 anni Mesotelioma pleurico sx Entra in Hospice per dolore dorsale sx irradiato anteriormente alla regione mammaria. Ha 2 tipi di dolore: 1) Dolore continuo, che peggiora nella stazione eretta e in decubito sul fianco sx, tipo morsa, compressivo, ben localizzato NRS:4 5 2) Dolore a fitte NRS:10 in particolare in relazione al decubito sul fianco sx e nel mantenimento di postura fissa. Migliora con il movimento. Comparsa improvvisa (in pochi secondi) durata 5 10 minuti Più intenso di notte Paziente consapevole della malattia TERAPIA DOMICILIARE Fentanyl (DUROGESIC) 50mcg/h ogni 3 giorno Paracetamolo- Codeina (CO-EFFERALGAN) x 3 TRAMADOLO XXV gocce alla sera Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg Classifica dolore e modifica terapia 26
Classificazione dolore 1) Dolore nocicettivo somatico 2) BTcP 27
TERAPIA Fentanyl (DUROGESIC) cerotto 75 mcg/h ogni 3 giorno Chetoprofene R (ORUDIS): 1 compressa die Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg Senna: PURSENNID 2 comprese sera Lattitolo ( PORTOLAC) : 2 cucchiai mattino Lansoprazolo 15 mg :1 die Terapia al Bisogno 1) Fentanyl Transmucoso + 2) Chetoprofene (ORUDIS ) 100 mg EV 28
TERAPIA Dopo 2 giorni in cui il dolore non è ben controllato, ci si accorge che, in seguito all abbondante sudorazione, il cerotto presenta al suo interno vescicole di acqua. SI TOGLIE il cerotto e, si inizia ROTAZIONE OPPIACEO con: MS CONTIN: 40 mg x 3 Chetoprofene (ORUDIS) 200 mg 24 ore Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg Lansoprazolo 30 mg (LANSOX): 1 compresa die Lassativi : invariati Terapia al bisogno ORAMORPH: XVI gocce (20 mg) 29
EVOLUZIONE La terapia con morfina os determina sollievo dal dolore ma sviluppa tolleranza per cui, ogni 2 3 giorni, occorre aumentare il dosaggio per mantenere l effetto. Si arriva in pochi giorni a 400 mg os. Si decide quindi di passare a infusione sottocutanea in pompa: morfina 130 mg + 60 mg di chetorolac nelle 24 ore Morfina al bisogno: 20 mg SC Scomparsa del dolore 30
DISPNEA Inizia a comparire dispnea da sforzo e tachicardia RX TORACE: Opacamento pleurico completo con atelettasia polmonare sx e deviazione della trachea,metastasi polmonari controlaterali e versamento pleurico. Nelle 48 ore successive la dispnea peggiora, comparendo anche a riposo. Compare,inoltre, delirio con allucinazioni In un momento di lucidità il paziente dichiara che sta andando che non desidera soffrire Si concorda con paziente e moglie di procedere ad una SEDAZIONE PALLIATIVA se i sintomi diventeranno refrattari. Desametazone (SOLDESAM) 24 mg EV in 100 fisiologica Serenase sc 2 mg x 3 volte al giorno per il delirio 31 Ma senza risultato
DISPNEA Si inizia pertanto sedazione notturna con Midazolam 1 fiala 5 mg EV in 100 cc fisiologica in infusione rapida A paziente sedato, si continua per tutta la notte, l infusione di 10 mg midazolam in 250 cc fisiologica a velocità infusione 20 cc ora Al mattino successivo, dopo poche ore dalla sospensione dell infusione di midazolam, il paziente è altamente dispnoico e delirante. Si inizia SEDAZIONE PALLIATIVA PERSISTENTE con infusione di midazolam 20 mg in 250 di fisiologica a velocità infusione sedativa intorno ai 15 cc ora. Nel pomeriggio, compaiono rantoli respiratori, per cui si aggiunge Buscopan sc 1 fiala ogni 8 ore. Il paziente ha un breve risveglio notturno per tosse con secrezioni, ma, un lieve aumento della velocità infusione del midazolam, è sufficiente per ottenere una completa sedazione. Il decesso avverrà il mattino successivo alle ore 09.00 32
MA uomo anni 76 2003 Gastrectomia totale per k gastrico 2005 Metastasi polmonari e recidiva sul moncone Paziente non a conoscenza della patologia, spera di guarire Condizioni generali scadenti Non si alimenta per vomito continuo, allettato Presenza di continua scialorrea Presenza di dolori addominali diffusi, di tipo colico che si presentano quasi quotidianamente EO: Addome lievemente globoso, aperto ai gas, presenza rumori intestinali, lievemente dolente alla palpazione in tutti i quadranti TERAPIA DOMICILIARE Terapia parenterale totale con vena centrale Fentanyl cerotto 50 mcg/h Plasil 1 fiala im al bisogno 33
PROBLEMI 1) Vomito persistente 2) Scialorrea continua 3) Dolori addominali 34
TERAPIA 07/05 1) POMPA SC :Octreotide ( LONGASTATINA) 0.3 mg + Ioscina (BUSCOPAN) 4 fiale nelle 24 ore 2) Desametasone (SOLDESAM ) 8 mg EV 3) Fentanil (DUROGESIC ) cerotto 100 mg/h Terapia al bisogno Morfina 30 mg SC per dolore Aloperidolo (Serenase) 1 fiala sc 35
11/05 Comparsa di melena e frequenti episodi di vomito 36
11/05 Terapia Acido tranexamico (UGUROL) 1 fiala in 100 fisiologica x 3 EV Pantoprazolo 40 mg x 2 + 100 fisiologica Serenase (ALOPERIDOLO) 4 mg aggiunti alla pompa con Octreotide e Buscopan 37
14/05 Occlusione intestinale NON TOLLERA SONDINO NASOGASTRICO 38
TERAPIA OCCLUSIONE 1) Octreotide ( LONGASTATINA) 0.2 mg x 3 al di SC 2) Desametasone (SOLDESAM) 32 mg EV 4) Acido tranexamico (UGUROL) 1 fiala in 100 fisiologica x 3 EV POMPA 24 ORE SC Scopolamina butilbromuro (BUSCOPAN) 4 fiale + Morfina 60 mg + Aloperidolo (SERENASE) 4 mg 39
28/05 Miglioramento delle condizioni generali, il paziente riesce mangiare cibi semisolidi in piccole quantità. Sospeso Ugurol 40
15/06 Comparsa di melena ed intensi dolori addominali Ripresa terapia con: Acido tranexamico (UGUROL) 1 fiala in 100 fisiologica x 3 EV 41
17/06 Aggravamento delle condizioni generali, paziente in fase avanzata di malattia Si procede a sedazione palliativa TERAPIA Aloperidolo (SERENASE) 6 mg Scopolamina butilbromuro (BUSCOPAN) 6 fiale Morfina 60 mg Pompa sottocutanea 24 ore Midazolam (IPNOVEL) 5 mg + 100 fisiologica induzione + Midazolam (IPNOVEL) 15 mg + 250 fisiologica SC infusione continua (mantenimento ) 42
Decesso 20/06 43