LE IMMONOGLOBULINE VENA IN NEFROLOGIA CLINICA Rodolfo Russo Giugno 2007
IMMUNOGLOBULINE A) utilizzate nel trattamento di alcune nefropatie immuno-mediate B) causa di insufficienza renale acuta
INDICAZIONI TERAPEUTICHE 1) sindrome nefrosica 2) nefrite lupica 3) vasculite sistemica 4) sindrome emolitico-uremica 5)trapianto renale
SINDROME NEFROSICA La terapia con immunoglobuline è indicata nei casi di sindrome nefrosica severa resistente al trattamento convenzionale
Palla, Clinical Nephrology, 1991 9 pts con glomerulopatia membranosa e sindrome nefrosica Boli ripetuti di IVIG 0,4 g/kg (10 mesi) In 5 pts remissione completa SN In 3 pazienti remissione parziale SN Alla fine dello studio 5 pts biopsiati: - assenza di depositi immuni - miglioramento delle lesioni glomerulari
SHEMA DELL INFUSIONE DI IVIG Palla, Clinical Nephrology, 35,3,1991
PROTEINURIA PRIMA E DOPO LE IVIG Palla, Clinical Nephrology,35,3,1991
Monova, Nephron 2002 Pts con sindrome nefrosica severa (proteinuria > 6 gr/die), la maggior parte già trattati con immunosoppressori Tx: IVIG 85 mg/kg/die x 3 volte a gg alterni Resistenza alla terapia o recidiva
ripetizione di IVIG ogni 3 mesi sino a 7 aa remissione della sindrome nefrosica nel 72 % dei pazienti: - 31 % remissione completa - 41 % remissione parziale
Monova, Nephon, 2002
IgA NEPHROPATHY Rasche, Clinical and Experimental Immunology, 146, 2006: - 6 pts con nefropatia IgA progressiva -IVIG: 2 g/kg/mese per 6 mesi
IgA NEPHROPATHY - RISULTATI: riduzione della proteinuria da 2,4 g/l a 1 g/l ritardo della progressione della nefropatia, in media, di tre anni
IgA NEPHROPATHY Rasche, Clinical and Experimental Immunology,146,2006
NEFRITE LUPICA Le IVIG sono state utilizzate con risultati interessanti in pts resistenti al trattamento convenzionale Anticorpi anti idiotipo Recidive frequenti dopo un iniziale miglioramento
Silvestris, Clin. Exp. Immunol., 1996
VASCULITE Indicazioni all utilizzo delle IVIG: - pazienti anziani - gravi infezioni associate - possibilità di utilizzare basse dosi di steroide o di evitare la ciclofosfamide - resistenza ai trattamenti convenzionali
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA ASSOCIATA A MPO-ANCA Ito-Ihara, Nephron Clinical Practice, 2006
SINDROME EMOLITICO- UREMICA Indicazione: assente risposta alla plasmaferesi con reinfusione di plasma fresco Le immunoglobuline potrebbero diminuire l attività delle cellule endoteliali in risposta a varie citochine o neutralizzare anticorpi anti endotelio
SINDROME EMOLITICO-UREMICA RESISTENTE A PLASMAFERESI E STEROIDE Ito, Pediatr Nephrol, 2007
TRAPIANTO RENALE Terapia del rigetto umorale: - acuto -cronico Terapia del rigetto acuto steroide resistente in presenza di infezione
TRAPIANTO RENALE Terapia del rigetto plasmacellulare Riduzione dello stato di allosensibilizzazione con aumento della probabiità di trapianto in pazienti altamente sensibilizzati
TRAPIANTO RENALE Trattamento di infezioni virali nel trapianto: - parvovirus - adenovirus -BK virus
TRAPIANTO RENALE Trattamento della sindrome emofagocitica istiocitica Terapia di induzione
TRAPIANTO RENALE Terapia del rigetto umorale: - acuto -cronico Terapia del rigetto acuto steroide resistente in presenza di infezione
RISOLUZIONE DI RIGETTO ACUTO RESISTENTE ALLO STEROIDE E AL SIERO ANTI LINFOCITARIO CON LE IVIG IVIG 2 G/KG Luke, Transplantation, 72, 2001
PLASMAFERESI + IVIG NEL RIGETTO ACUTO UMORALE White, Transplantation, 78, 2004: - plasmaferesi a giorni alterni, seguita da IVIG (totale 2 g/kg; primi tre giorni 0,5 g/kg 0,25 g/kg x 2 gg) - rigetto resistente allo steroide
PLASMAFERESI + IVIG NEL RIGETTO ACUTO UMORALE - risultati: riduzione della creatinina del 30 % a 10 giorni creatinina 1,9 a tre mesi creatinina 1,8 a 1 anno
TRAPIANTO RENALE Terapia del rigetto umorale: - acuto -cronico Terapia del rigetto acuto steroide resistente in presenza di infezione
Positività C4d IVIG NEL RIGETTO UMORALE CRONICO DSA + IVIG 0,2 g/kg in 2 settimane successive Creatinina da 2,6 a 1,6 Akalin, Transplantation, 79, 2005
TRAPIANTO RENALE Terapia del rigetto umorale: - acuto -cronico Terapia del rigetto acuto steroide resistente in presenza di infezione
TERAPIA DEL RIGETTO ACUTO STEROIDE RESISTENTE IN PRESENZA DI INFEZIONE Moger, Transplantation, May 15, 2004: - trattamento efficace di rigetto steroide-resistente in 2 pts con infezioni concomitanti (herpes zoster disseminato, pielonefrite) con IVIG 0,4 g/kg/die per 5 giorni
TRAPIANTO RENALE Terapia del rigetto plasmacellulare Riduzione dello stato di allosensibilizzazione con aumento della probabiità di trapianto in pazienti altamente sensibilizzati
RIGETTO ACUTO PLASMACELLULARE IVIG O,5 G/KG X 4 DOSI A GIORNI ALTERNI Androgue, Transplantation, 82, 2006
TRAPIANTO RENALE Terapia del rigetto plasmacellulare Riduzione dello stato di allosensibilizzazione con aumento della probabiità di trapianto in pazienti altamente sensibilizzati
LE IVIG RIDUCONO L ALLOSENSIBILIZZAZIONE E AUMENTANO LA PROBABILITA DI TRAPIANTO -PRA > 50 % - IVIG 2 g/kg/mese x 4 mesi no tx 1 bolo a 12 e 24 mesi sì tx boli uno/mese x 4 mesi Jordan, J Am Soc Nephrol, 15, 2004
Jordan, J Am Soc Nephrol, 15, 2004
Jordan, Am J Transpl, 6, 2006
Jordan, Am J Transp, 6, 2006
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA CAUSATA DA IVIG Nefrosi osmotica, causata dall accumulo di particelle osmotiche all interno dei tubuli prossimali
Soares, Neprol Dial Transplant, 21, 2006
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA CAUSATA DA IVIG Gli agenti responsabili sono le molecole utilizzate per stabilizzare le soluzioni di IgG: -saccarosio -maltosio -sorbitolo - glicina
CARATTERISTICHE DELL IRA ASSOCIATA A IVIG La cretinina aumenta e la diuresi diminuisce al secondo o terzo giorno di infusione Il tempo medio di recupero della funzione renale è 10 giorni dopo la sospensione dell infusione
CARATTERISTICHE DELL IRA ASSOCIATA A IVIG La maggior parte dei casi è associata all utilizzo di saccarosio come stabilizzante delle IgG Non è mai stato descritto nessun caso associato all utilizzo di glicina come stabilizzante delle IgG
RACCOMANDAZIONI FDA PER RIDURRE IL RISCHO DI IRA 1) evitare la volume deplezione 2) cautela nei seguenti casi: - insufficienza renale - diabete mellito - età > 65 anni -sepsi - paraproteinemia - altri farmaci nefrotossici
RACCOMANDAZIONI FDA PER RIDURRE IL RISCHO DI IRA Non superare la dose raccomandata Controllare frequentemente funzione renale e diuresi
CONCLUSIONI Nefriti immuno-mediate: - L informazione sull efficacia delle IVIG è basata su studi con un piccolo numero di pazienti - sono necessari studi randomizzati, doppio cieco e con un numero elevato di pazienti per stabilire un utilizzo clinico corretto delle IVIG
CONCLUSIONI - l effetto delle IVIG può essere transitorio - tuttavia, nei casi associati a sindrome nefrosica, resistenti alle terapie convenzionali o in cui i farmaci immunosoppressori sono controindicati, il tentativo di utilizzo delle IVIG è razionale
CONCLUSIONI Le IVIG possono essere indicate anche nei seguenti casi: - Nefrite lupica e vasculite ANCA associata, resistenti alle terapia con steroide ed agenti alchilanti - Sindrome emolitico-uremica, resistente al trattamento con plasmaferesi e reinfusione di plasma fresco - Rigetto acuto umorale
CONCLUSIONI - Protocolli di desensibilizzazione dei pazienti con elevata percentuale di PRA - terapia di alcune infezioni virali nel trapianto renale (parvovirus, adenovirus, BK virus)
CONCLUSIONI Il rischio di insufficienza renale è correlato soprattutto alle formulazioni contenenti saccarosio ed è ridotto se si adottano alcune precauzioni La dose prevalente nei vari studi consiste in boli di 2 g/kg (0,4 g/kg per 5 giorni), ripetuta per alcuni mesi