Infezioni da HBV e Immunosoppressione Paziente trapiantato di rene con siero-reversione HBV Dr. Volker Erich Goepel Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale Ospedale Civile San Bortolo, UlSS 6 Vicenza 18 Marzo 2010
Storia clinica Paziente maschio di 45 aa 01/07/1989 inizio trattamento emodialitico per uremia terminale in seguito a quadro di GN 1 trapianto di rene da cadavere in Marzo 1999 fino a Gennaio 2002 terminato con rigetto acuto e ritorno in emodialisi del paziente. 25/01/2006 2 trapianto di rene da cadavere
Marcatori epatite al 2 trapianto: HBs Antigene = negativo Anti-HBs = 349 mui/ml Anti-HBc IgG = positivo Anti-HBc IgM = negativo HBe-Antigene = negativo Anti-HCV = negativo
Ecografia epatica pre-tx Fegato regolare Colecisti normodistesa alitiasica.
Ecografia epatica post-tx Fegato di forma normale di volume nei limiti. Fegato di ecostruttura accentuata di tipo prevalentemente steatosico, irregolare Colecisti alitiasica Vie biliari non dilatate
Terapia antirigetto Induzione mediante Simulect 20 mg prima e 4 giornata del trapianto Iniziali boli di steroide a scalare Triplice terapia di mantenimento: Metilprednisolone= Medrol 4 mg/die Tacrolimus = Prograf 1.5 mg x 2 in Micofenolato= Cell Cept 500 mg 2 cpr x 2 > 1 cpr x 2.
Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml) 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 27/01/2006 27/04/2006 27/07/2006 27/10/2006 27/01/2007 27/04/2007 27/07/2007 27/10/2007 27/01/2008 27/04/2008 27/07/2008 27/10/2008 27/01/2009 27/04/2009 27/07/2009 27/10/2009
Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml) 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 27/01/2006 27/04/2006 27/07/2006 27/10/2006 27/01/2007 27/04/2007 27/07/2007 27/10/2007 27/01/2008 27/04/2008 27/07/2008 27/10/2008 27/01/2009 27/04/2009 27/07/2009 27/10/2009
Il decorso del post- trapianto è segnato da una buona funzione renale (Creatinina 1,2-1,3 mg/dl) con rari episodi febbrili da ITU.
Episodio di ITU Nel 11/2006 ricovero per febbre, faringodinia e cefalea Urocoltura positiva per Klebsiella Il trattamento antibiotico porta alla negativizzazione dell urocoltura ma non alla scomparsa della febbre, scarsamente rispondente alla terapia antipiretica.
Aumento della Creatininemia a 1,8 mg/dl Febbre persistente durata 15 giorni con 38-39 C Emocromo con formula e indici di flogosi ripetutamente negativi Esame urine negativo, emocolture negative Sierologia virale, Quantiferon, Ag CMV, Widal Wright, Toxo Test, tampone faringeo, virus su gargarismo > tutti negativi TAC cerebrale, toracica-addominale e seni nasali negativa Ecocardio non sospetta per endocardite Doppler vene giugulari non trombosi Fundus oculi nella norma PET TAC negativa per foci infiammatori
Terapia antibiotica Rocefin 1 g/die e.v. Linezolid 600 mg 1 cpr x 2 Tavanic 500 mg 1 cpr/die Zarivix 2 g x 3 e.v. Ciproxin 400 mg e.v. x 2 Fidato 2 g x 3 e.v. Ciproxin 400 mg e.v. x 2 STOP TERAPIA
In data 10/09/2009 in occasione di una visita di controllo trimestrale si riscontra una aumento delle Transaminasi con: AST= 83, ALT=179, ggt= 58
Un controllo dei marcatori dell epatite evidenzia: HBs-Antigene = positivo Anti-HBs = 34 mui/ml HBe-Antigene = positivo. Anti-HBc IgM = negativo, HBV-DNA > 170.000.000 IU/ml
Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml) 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 27/01/2006 27/04/2006 27/07/2006 27/10/2006 27/01/2007 27/04/2007 27/07/2007 27/10/2007 27/01/2008 27/04/2008 27/07/2008 27/10/2008 27/01/2009 27/04/2009 27/07/2009 27/10/2009
Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml) 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 HBs Ag + 27/01/2006 27/04/2006 27/07/2006 27/10/2006 27/01/2007 27/04/2007 27/07/2007 27/10/2007 27/01/2008 27/04/2008 27/07/2008 27/10/2008 27/01/2009 27/04/2009 27/07/2009 27/10/2009
Il paziente viene affidato al Day Hospital delle Malattie infettive ed inizia la terapia con: ENTECAVIR (BARACLUDE) 0.5 mg/die.
Follow up I controlli seguenti presentano una riduzione delle Transaminasi, ggt 04/12/2009: titolazione HBV-DNA >riduzione a 185.000 IU/ml. Marzo 2010 controlli della viremia Fibroscan epatico = 4.5 kp
Marzo 2010 HBs-Antigene = positivo HBs-Ab HBcAb = 5 miu/ml = positivo HBe-Antigene = positivo HBeAb = negativo Anti-HBc IgM = negativo HBV-DNA > 4544 IU/ml
gamma GT 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 25/01/2006 25/04/2006 25/07/2006 25/10/2006 25/01/2007 25/04/2007 25/07/2007 25/10/2007 25/01/2008 25/04/2008 25/07/2008 25/10/2008 25/01/2009 25/04/2009 25/07/2009 25/10/2009 25/01/2010
AST (GOT) - ALT (GPT) 200,00 180,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 25/01/2006 25/04/2006 25/07/2006 25/10/2006 25/01/2007 25/04/2007 25/07/2007 25/10/2007 25/01/2008 25/04/2008 25/07/2008 25/10/2008 25/01/2009 25/04/2009 25/07/2009 25/10/2009 25/01/2010
AST (GOT) U/L 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 25/01/2006 25/04/2006 25/07/2006 25/10/2006 25/01/2007 25/04/2007 25/07/2007 25/10/2007 25/01/2008 25/04/2008 25/07/2008 25/10/2008 25/01/2009 25/04/2009 25/07/2009 25/10/2009 25/01/2010
ALT (GPT) U/L 200,00 180,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 25/01/2006 25/04/2006 25/07/2006 25/10/2006 25/01/2007 25/04/2007 25/07/2007 25/10/2007 25/01/2008 25/04/2008 25/07/2008 25/10/2008 25/01/2009 25/04/2009 25/07/2009 25/10/2009 25/01/2010
Terapia: ADEFOVIR TENOFOVIR LAMIVUDINA TELBIVUDINA IFN ENTECAVIR potenzialmente nefrotossico potenzialmente nefrotossico bassa potenza > resistenze no perché carica virale elevata no perché trapiantato buona azione bassa tossicità
Scelta del ENTECAVIR per: buona efficacia bassa tossicità renale più potente della Lamivudina e Adefovir efficace contro mutanti resistente a Lamivudina Dose da aggiustare con GFR<50 ml/min
log HBV-DNA UI/ml 1000000000 100000000 170.000.000 10000000 1000000 100000 185.000 10000 1000 5.933 100 10 1 1 2 3 4
Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml) 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 HBs Ag + 27/01/2006 27/04/2006 27/07/2006 27/10/2006 27/01/2007 27/04/2007 27/07/2007 27/10/2007 27/01/2008 27/04/2008 27/07/2008 27/10/2008 27/01/2009 27/04/2009 27/07/2009 27/10/2009
Livello HBs Ab (mui/ml) 400 350 300 Pre trapianto 250 200 150 100 50 0 2009 2010 1 2 3
Messaggio: I pazienti trapiantati con pregressa infezione da HBV sono potenzialmente suscettibili alla siero-reversione indipendentemente dai livelli ematici di immunosoppressione e devono essere monitorizzati nel tempo con controlli dei Marcatori HBsAg ed AST- ALT
Messaggio: Buona risposta alla terapia con ENTECAVIR 0,5 mg/die Rientro delle Transaminasi nei range di norma e buona riduzione della viremia
Discussione Durata della terapia? Shift da ENTECAVIR a TELBIVUDINA?