IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NELLA CHIRURGIA TRAUMATOLOGICA E PROTESICA DEL PAZIENTE ANZIANO D. Clementi Bollate 16.05.2009
PREMESSA Perché la profilassi antitrombotica in chirurgia? La chirurgia maggiore (soprattutto gli interventi ortopedici di protesi di anca e ginocchio) determina un elevato rischio di TEV. (Pineo & Hull, Thromb Haemost 1999;82:918-24) Il tromboembolismo venoso (TVP ed EP) rappresenta la principale causa di mortalità nei pazienti ospedalizzati. (Hirsh et al. Circulation 1996; Ginsberg et al. N Engl J Med 1996)
PREMESSA Rischio di TVP in pazienti Ospedalizzati Tipologia i di pazienti Prevalenza di TVP Internistici 10-20% Chirurgia generale/ginecologica/urologica 15-40% Neurochirurgia 15-40% Stroke 20-50% Protesi d anca o di ginocchio, frattura di femore 40-60% Politrauma 40-80% Trauma spinale 60-80% ICU 10-80% Geerts WH Chest 2004;126;338S-400S
PREMESSA NEGLI ULTIMI 10 ANNI SONO AUMENTATE LE RICHIESTE DI RISARCIMENTO PREVENZIONE ANCHE NEI CASI DI RISCHIO LIEVE PARTITO DEGLI INTERVENTISTI PROFILASSI PARTITO DEGLI INTERVENTISTI: PROFILASSI SEMPRE E COMUNQUE
L EQUILIBRIO DELLA SITUAZIONE DOVREBBE FARE RIFERIMENTO A: - EFFICACIA -SICUREZZA - COSTO (assorbimento delle risorse)
IL MEDICO DEVE PRENDERE IN CONSIDERAZIONE CASO PER CASO, VALUTANDO: - ANAMNESI SPECIFICA - RAPPORTO RISCHIO-BENEFICIO - COMPLIANCE DEL PAZIENTE
come orientarsi???
INTERVENTI ORTOPEDICI A BASSO RISCHIO (50%) - PICCOLA CHIRURGIA - BREVE DURATA (<30 minuti) i) - PAZIENTE < 40aa SENZA FATTORI DI RISCHIO TRATTAMENTO PROFILATTICO - NESSUNA PROFILASSI FARMACOLOGICA - CONSIGLIABILE PRECOCE MOBILIZZAZIONE
INTERVENTI ORTOPEDICI A MEDIO RISCHIO (20-30%) - INTERVENTO DI MEDIA DURATA (>30 min) - PAZIENTE > 40aa CON ALCUNI FATTORI DI RISCHIO TRATTAMENTO PROFILATTICO - ATTUARE PROFILASSI FARMACOLOGICA - ASSOCIAZIONE CON PRATICHE RIABILITATIVE
INTERVENTI ORTOPEDICI AD ALTO RISCHIO (10-20%) - INTERVENTO DI CHIRURGIA MAGGIORE - PAZIENTE > 40aa CON PRECEDENTI TROMBOTICI TRATTAMENTO PROFILATTICO - PROFILASSI FARMACOLOGICA - TRATTAMENTI RIABILITATIVI ORTOPEDICI - TALVOLTA NECESSITA DI POSIZIONARE - TALVOLTA NECESSITA DI POSIZIONARE FILTRO CAVALE TEMPORANEO
PREVENZIONE: metodi meccanici - CALZE ELASTICHE - FASCIATURE ELASTICHE COMPRESSIVE - COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE
PREVENZIONE: farmacoterapia 1. Hirsh J., Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2004; 126 (3 Suppl): 188S-203S 2. Ansell J., Hirsh J., Poller L. et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2004; 126 (3 Suppl): 204S-233S 3. Bates S.M., Weitz J.I. The status of new anticoagulants British Journal of Haematology 2006; 134 (1): 3-19
EBPM E POSOLOGIA LE EBPM DIFFERISCONO PER: - PROPRIETA FARMACOCINETICHE - PROFILO ANTICOAGULANTE NON SONO CLINICAMENTE INTERSCAMBIABILI
DELTAPARINA: -5000 U 8-12 h prima dell intervento e una volta al dì dopo intervento -2500 U 6-8 h dopo l intervento; poi 5000 U una volta al dì ENOXAPARINA: -4000 U una volta al dì iniziando 10-121 h prima di intervento NADROPARINA: -38 U/Kg 12 h prima dell intervento intervento, 12 h dopo intervento, e una volta al dì nei 3 giorni dopo l intervento, aumentando dal 4 giorno a 57 U/Kg una volta al dì (Geerts et al, Chest 2001)
EBPM vs ENF in chirurgia generale e in chirurgia i ortopedica Metanalisi (Lancet 1992) Categoria Chirurgia generale Chirurgia ortopedica TVP, % (n/n) EP, % (n/n) Emorragie maggiori, % (n/n) EBPM ENF RR EBPM ENF RR 5,3 (184/3. 467) (9/2.88 8) 6,7 (230/3. 411) 13,8 0,79 (93/67 2) 21,2 (132/62 2) 03 0,3 07 0,7 17 1,7 41 4,1 (20/2.8 0,44 (10/590 43) ) 2,6 (52/1.9 77) 2,6 (51/1.9 66) 1,01 0,9 (6/672) (24/58 2) 1,3 (8/622) 0,68 0,43 0,75 Nurmohamed MT et al. Lancet 1992;340:152-156
Eparine a Basso Peso Molecolare Caratteristiche farmacologiche e vantaggi clinici rispetto all Eparina Non Frazionata Caratteristiche Vantaggi Migliore rapporto anti-xa Superiore efficacia i e ridotti isanguinamenti i 2 anti-iia 1 Dosaggio semplificato 1 Elevata biodisponibilità, ibilità Possibilità di somministrazione domiciliare lunga emivita e clearance dose- Possibilità di risparmiare risorse e ridurre costi Prevedibile effetto anticoagulante a partire dalla indipendente 1,2 prima dose 1 Prevedibile farmacocinetica 1,2 Minor potenziale immunogeno 1,2 Ridotta necessità di monitoraggio e di costi di laboratorio 2 Incidenza significativamente minore di trombocitopenia 2 1. Hirsh J et al. Chest 1998;114:489S-510S 2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;10:688-98
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA PROFILASSI ANTICOAGULANTE 1) DIATESI EMORRAGICA IN ATTO 2) ULCERA PEPTICA O LESIONI DEL TRATTO GASTROENTERICO AD ELEVATO RISCHIO EMORRAGICO 3) DISTURBI CONGENITI O ACQUISITI DELL OMEOSTASI (per esempio conta piastrinica < 100000/mm3) 4) IPERTENSIONE ARTERIOSA GRAVE E NON CONTROLLATA 5) ICTUS CEREBRI NEI TRE MESI PRECEDENTI 6) ALLERGIA ALL EPARINA STANDARD O ALLE EBPM
CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA PROFILASSI ANTICOAGULANTE GRAVE INSUFFICIENZA RENALE (clearance GRAVE INSUFFICIENZA RENALE (clearance della creatinina <30ml/min)
Timing della profilassi in chirurgia ortopedica maggiore Pratica differente in Nord-America ed in Europa: 1.Nord-America, inizio POST-OPERATORIO (12-24 24 h dopo l intervento) 2.Europa, inizio PRE-OPERATORIO (12-2424 h prima dell intervento) t
Timing della profilassi in chirurgia ortopedica maggiore Metanalisi i degli studi clinici i i Artroprotesi totale d anca 12 h 2 h 4 h 12-48 h Pre-op Peri-op Post-op Strebel et al. Arch Intern Med 2002
Timing della profilassi in chirurgia ortopedica maggiore Metanalisi i degli studi clinici i i EFFICACIA 14 Studi 3.545 pazienti TVP % 19,2% (17-21) 12,4% (10-14) 14) 14,4% (12-17) EBPM EBPM EBPM 12 ore prima Peri-op. 12-48 ore dopo Strebel et al. Arch Intern Med 2002
Timing della profilassi in chirurgia ortopedica maggiore Metanalisi i degli studi clinici i i TOLLERABILITÀ 14 Studi 3.545 pazienti iore % mento maggi Sanguina 1,4% (1-2) 6,3% (5-7) 2,5% (1-3) EBPM 12 ore prima EBPM Peri-op. EBPM 12-48 ore dopo Strebel et al. Arch Intern Med 2002
ARIXTRA (pentasaccaride solfato) Pentasaccaride solfato con proprietà antitrombotiche ottenuto interamente mediante sintesi chimica, pertanto elimina il rischio teorico di contaminazione da parte di patogeni (1, 2) Peso molecolare: 1.728,08 dalton (3) Inibitore sintetico e selettivo del Fattore Xa (2) 1. Keam S.J., Goa K.L. Fondaparinux sodium Drugs 2002; 62 (11): 1673-1685 2. Turpie A.G.G. The safety of fondaparinux for the prevention and treatment of venous thromboembolism Expert Opin Drug Saf 2005; 4 (4): 707-721 3. Herbert J.M., Petitou M., Lormeau J.C. et al. SR90107A/Org31540, a novel anti-factor Xa antithrombotic agent Cardiovasc Drug Rev 1997; 15 (1): 1-26
ARIXTRA (pentasaccaride solfato) Mentre le EBPM presentano molteplici effetti, Arixtra inibisce esclusivamente il Fattore Xa (1) Arixtra, al contrario dell eparina e delle EBPM, non si lega alle piastrine (2) Arixtra, in ampi studi clinici di fase 2 e 3, non ha evidenziato episodi di trombocitopenia eparino-indotta (HIT) (3) 1. Hirsh J., Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2004; 126 (3 Suppl): 188S-203S 2. Ansell J., Hirsh J., Poller L. et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2004; 126 (3 Suppl): 204S-233S 3. Bates S.M., Weitz J.I. The status of new anticoagulants British Journal of Haematology 2006; 134 (1): 3-19
ARIXTRA (pentasaccaride solfato) Indicazioni terapeutiche Prevenzione di Episodi Tromboembolici Venosi (TEV) in pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori quali frattura dell anca, chirurgia maggiore del ginocchio o chirurgia sostitutiva dell anca Dosaggi Prevenzione del TEV in chirurgia ortopedica maggiore: 2,5 mg/die s.c.* 1 a iniezione: 6 ore dopo la fine dell intervento chirurgico
TEV E CHIRURGIA ORTOPEDICA A) CHIRURGIA TRAUMATOLOGICA TOLOG B) CHIRURGIA PROTESICA (anca e ginocchio)
a) TRAUMATOLOGIA SCHELETRICA CONSIDERANDO COME INTERVENTI DI CHIRURGIA TRAUMATOLOGICA SOLO QUELLI CRUENTI, LA DIMENSIONE IN ITALIA E ATTUALMENTE COMPRESA TRA 1-2/ 100.000 PERSONE/ ANNO
IN TRAUMATOLOGIA IL RISCHIO DI TEV DIPENDE DA: - TIPO DI TRAUMA (frattura ossea, lesioni parti molli) - INTERVENTO CHIRURGICO (riduzione e sintesi della frattura, revisione della ferita dovuta al trauma) - EVENTUALE IMMOBILIZZAZIONE IN GESSO
IL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO Ha un rischio di TEV > della traumatologia ordinaria
RISCHIO DI TEV NEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO (Trauma Score >9)
PER LE FRATTURE TRATTATE O MENO CON RIDUZIONE CRUENTA ED IMMOBILIZZATE CON IL GESSO LA PROFILASSI CON EBPM DEVE COMPRENDERE TUTTO IL TEMPO DI MANTENIMENTO DELL APPARECCHIO GESSATO
FRATTURE DELL ANCA (collo del femore) DEVONO ESSERE PROFILASSATE COME LE PROTESI D ANCA PER UN PERIODO DI ALMENO 30-40 GIORNI DOPO IL TRAUMA
b) CHIRURGIA PROTESICA E....REVISIONE PROTESICA DA STIME EFFETTUATE NEL 2005 OGNI ANNO: - NEL MONDO 600000 PROTESIZZAZIONI D ANCA, 70000 REVISIONI - IN ITALIA 25-30000 PRIMI IMPIANTI D ANCA, 2-3000 REVISIONI
INCIDENZA DI TEV DOPO CHIRURGIA INCIDENZA DI TEV DOPO CHIRURGIA PROTESICA DI ANCA O DI GINOCCHIO
UN DATO SEMBRA CERTO E DA TUTTI CONDIVISO: - NELLE REVISIONI IL RISCHIO E AUMENTATO DEL 30-40% RISPETTO ALLE PROTESI PRIMARIE - DOPO PROTESI D ANCA IL RISCHIO DI TVP NON SI ESAURISCE NEI PRIMI 9-14 GIORNI MA SI PROTRAE SINO A 35 GIORNI - DOPO PROTESI DI GINOCCHIO NELLE PRIME 2 SETTIMANE IL PICCO PRECOCE DI TEV E PIU ELEVATO RISPETTO ALL ANCA E SUCCESSIVAMENTE DIVIENE MINORE
TromboEmbolismo Venoso in chirurgia ortopedica maggiore: quanto dura il rischio? Insorgenza (media) di TVP dopo chirurgia ortopedica maggiore 40 35 36 Giornat te post-opera atorie 30 25 20 15 10 27 16 Durata media della profilassi con EBPM 5 0 Protesi d anca Protesi di ginocchio Frattura d anca Dahl OE et al. Acta Orthop Scand 2000
Il rischio di TEV dopo artroprotesi di ginocchio è diverso rispetto all artroprotesi d anca tromboem mbolici % Eventi Protesi d anca Protesi di ginocchio 84 Giorni White RH et al. Arch Int Med 1998;158(14):1525-1531
Il rischio di TEV dopo artroprotesi di ginocchio è diverso rispetto all artroprotesi d anca
RIASSUMENDO E OBBLIGATORIA LA PROFILASSI CON EBPM IN CASO DI ARTROPROTESI: ANCA: 5 SETTIMANE GINOCCHIO: 4 SETTIMANE
Gli studi di fondaparinux: prevenzione della TVP in chirurgia ortopedica (n = 7.347 pazienti) PENTATHLON 2000 EPHESUS Protesi d anca Protesi d anca 2.275 pazienti 2.309 pazienti PENTAMAKS Protesi del ginocchio 1.049 pazienti PENTHIFRA Frattura dell anca 1.714 pazienti
Fondaparinux: disegno degli studi di Fase III Inizio 6 ± 2ore post-operatorio R Doppio cieco Trattamento 7 ± 2 gg Inizio 12 ± 2 ore pre-operatorio o 24 ± 12 ore post-operatorio Flebografia giorni i5-11 Follow-up giorni i35-49 Fondaparinux 2,5 mg/die Enoxaparina 40 mg/die o 30 mg/bid
Studio PENTHIFRA: fratture di femore Pazienti con TEV al giorno 11 24 RRR = 56% OR = 61% 20 *p < 0,001 16 19,1 n = 119 (%) 12 8,3* 8 n = 52 4 0 Fondaparinux Enoxaparina (n = 626) (n = 624)
Studio PENTHIFRA: fratture di femore Evento Fondaparinux Enoxaparina Emorragie maggiori 2,16% 2,25% Emorragie fatali/in organi critici 0% 0,1% Reinterventi per emorragia 0,4% 0,2% Bleeding Index > 2 18% 1,8% 19% 1,9% Emorragie minori 4,1% 2,15% Unità di EC trasfuse 2,7 2,8
Studio PENTAMAKS: chirurgia maggiore di ginocchio Pazienti con TEV al giorno 11 32 28 24 20 RRR = 55% OR = 63% *p < 0,001 27,8 n = 101 (%) 16 12,5* 12 n = 45 8 4 0 Fondaparinux Enoxaparina (n = 361) (n = 363)
Studio PENTAMAKS: chirurgia maggiore di ginocchio Evento Fondaparinux Enoxaparina Emorragie maggiori 3,04% 0,27% Emorragie fatali/in organi critici 0 0 Reinterventi per emorragia 0,4% 0,2% Bleeding Index > 2 17% 1,7% 0 Emorragie minori 2,7% 3,7% Unità di EC trasfuse 1,9 1,8
Studio PENTATHLON 2000: chirurgia elettiva anca Pazienti con TEV al giorno 11 12 RRR = 26% OR = 28% p = 0,099 8 6,1 8,3 n = 66 (%) n = 48 4 0 Fondaparinux 25 2,5 mg/die (n = 787) Enoxaparina 30 mg/bid (n = 797)
Studio PENTATHLON 2000: chirurgia elettiva anca Evento Fondaparinux Enoxaparina Emorragie maggiori 1,77% 0,88% Emorragie fatali/in organi critici 0 0 Reinterventi per emorragia 0,2% 0,2% Bleeding Index > 2 2% 07% 0,7% Emorragie minori 2% 2% Unità di EC trasfuse 2 2
IL PAZIENTE ANZIANO IL PROGRESSIVO INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE, A QUESTO RIGUARDO, RESTA UNO DEI PROBLEMI PIU IMPORTANTI NEL 2030 UNA PERSONA SU TRE AVRA PIU DI 65 ANNI, SOLO UNA PERSONA SU QUINDICI NE AVRA MENO DI 14
NEGLI ANZIANI IL RISCHIO DI TEV AUMENTA CON L ETA : -1/10000 ALL ANNO ANNO SINO AI 40 ANNI -1/100 ALL ANNO ANNO OLTRE I 75 ANNI (Rosendaal, 1999)
NELL ANZIANO VI E UNA AUMENTATA FREQUENZA DI COMORBILITA UNA MAGGIORE PREDISPOSIZIONE AI SANGUINAMENTI (ulcera peptica, neoplasie, ipertensione) L USO DI ANTITROMBOTICI COMPORTA UN AUMENTO DEL RISCHIO DI EMORRAGIE SPECIE IN PRESENZA DI FUNZIONE RENALE RIDOTTA
Attenzione al dosaggio! Tromboembolismo Sanguinamento a delle com mplicanze Incidenz Strategia a basso rischio Strategia ad alto rischio GLI INCIDENTI EMORRAGICI DOVUTI A PROFILASSI INDEBITA SONO MOTIVO DI CONTENZIOSO
La mobilizzazione precoce (entro 24 h) di pazienti anziani sottoposti ad interventi di artroprotesi può esimere dalla profilassi antitrombotica??? sembra di no, anche se è un fattore protettivo pur implementato dai mezzi fisici.
CONCLUSIONI RITENGO CHE SIA PREVENZIONE INNANZITUTTO: - UNA CORRETTA INFORMAZIONE AL MOMENTO DELL INDICAZIONE - UN CONSENSO INFORMATO - CORRETTE INDICAZIONI AL MOMENTO DELLA DIMISSIONE
CONCLUSIONI Studio osservazionale - Shorr AF et al. Thrombosis Research 2007; 121(1):17-24
CONCLUSIONI Fondaparinux ha determinato una minore incidenza di TEV diagnosticato clinicamente rispetto a dalteparina, enoxaparina ed eparina non frazionata Questo risultato rispecchia quanto riportato negli studi clinici ed è indipendente da potenziali fattori che potrebbero alterare il rischio di TEV Studio osservazionale - Shorr AF et al. Thrombosis Research 2007; 121(1):17-24
GRAZIE!