TERAPIA EMPIRICA DELLE PRINCIPALI SINDROMI INFETTIVE

TERAPIA EMPIRICA DELLE PRINCIPALI SINDROMI INFETTIVE Estratto dal Corso ECM ASL TO4 Ottimizzazione della Terapia antibiotica (2015) TAVOLA SINOTTICA DELLA TERAPIA EMPIRICA ANTIBIOTICA Revisione Marzo 2016 Precedenti: Giugno 2012 Settembre 2012 Novembre 2015/Gennaio 2016 Dr. Piergiorgio Bertucci 1

Tavola sinottica delle terapie empiriche Nota: i farmaci e i dosaggi qui riportati sono da considerare per l adulto normopeso e non considerano alterazioni di compartimento, ipoalbuminemia, insufficienza renale o insufficienza epatica. Si raccomanda valutare il paziente nella sua complessità TRATTAMENTO EMPIRICO NELLA SEPSI SEPSI ACQUISITA IN COMUNITA ORIGINE SCONOSCIUTA (a) ACQUISITA IN COMUNITA Paziente non critico Gram Negativi Gram Positivi meno frequenti Stafilococco aureo Streptococco beta emolitico Beta-lattamina + Aminoglicoside ± Glicopeptide - p.e: Ceftriaxone 2 g bid + Amikacina 15 mg/kg/die (>1 g/die) (Se allergia a penicillina: Levofloxacina 500-750 mg/die) ± Teicoplanina load dose 12 mg/kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die (infusione continua) ORIGINE SCONOSCIUTA (a) ACQUISITA IN COMUNITA Paziente CRITICO Si raccomanda l esecuzione di emocolture prima della somministrazione di atb o al picco di valle. Si raccomanda altresì di far proseguire le colture per più giorni se si sospettano miceti Si raccomanda ripetere le emocolture in corso di terapia per valutarne la efficacia Beta-lattamina + Aminoglicoside ± Glicopeptide - p.e: Cefepime 2 g bid o Ceftazidime 2 g tid (*o Meropenem 1 g tid) (Se allergia a penicillina: Levofloxacina 750 mg/die) + Teicoplanina load dose 12 mg/kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die (infusione continua) ± Amikacina 15 mg/kg/die o Levofloxacina 750 mg/die ± Fluconazolo 400 mg/die (valutare caso per caso) 2

SEPSI ACQUISITA IN OSPEDALE SCONOSCIUTA (a) ACQUISITA IN OSPEDALE O paziente con FdR: Immunocompromissione Recente ricovero Terapie atb ricorrenti Paziente non critico SCONOSCIUTA (a) ACQUISITA IN OSPEDALE O paziente con FdR: Immunocompromissione Recente ricovero Terapie atb ricorrenti Paziente CRITICO Gram negativi MDR Acinetobacter Klebsielle Pseudomonas Stafilococco aureo MR Stafilococchi Coagulasi Neg Si raccomanda l esecuzione di emocolture prima della somministrazione di atb o al picco di valle. Si raccomanda altresì di far proseguire le colture per più giorni se si sospettano miceti Si raccomanda ripetere le emocolture in corso di terapia per valutarne la efficacia Beta-lattamina anti-pseudomonas* + Aminoglicoside o Chinolonico ± Glicopeptide, p.e.: Piperacillina-tazobactam 4,5 tid o Cefepime 2 g bid + Amikacina 15 mg/kg/die oppure Levofloxacina 750 mg/kg Se allergia a penicilline: Chinolone + Aminoglicoside + Teicoplanina load dose 12 mg/kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die (infusione continua) Meropenem 1 g tid Se allergia a Penicilline/beta lattamine/carbapenemi: Amikacina 15 mg/kg/die + Levofloxacina 750 mg/kg o 500 mg bid + Teicoplanina load dose 12 mg/kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die (infusione continua) o Daptomicina 6-8 mg/kg NOTE - Beta lattamine anti-pseudomonas*: p.e. Piperacillina-Tazobactam Ceftazidime - Cefepime - In allergici: scarsa cross reattività tra penicilline e carbapenemi Bassa probabilità di cross reattività anche tra cefalosporine e carbapenemi - Utilizzo carbapenemi al di fuori di quanto indicato sopra: solo se precedenti terapie inefficaci con Ceftazidime, Pip-Taz, Cefepime - Amikacina: la dose nell'adulto non deve mai superare la dose di 1,5 g/die né protrarre la terapia per più di 10 giorni. La dose totale massima è di 15 g recenti studi indicano come migliore la monosomministrazione (1.000 mg in dose unica) - Valutare antifungino (Fluconazolo 400 mg/die Valutare Echinocandine soprattutto se non risposta dopo 48 ore di idonea terapia atb empirica) 3

SEPSI PAZIENTE NEUTROPENICO PAZIENTE NEUTROPENICO PZ. BASSO RISCHIO PZ. ALTO RISCHIO Non vengono qui distinti, per la terapia empirica Eseguire valutazione specialistica collegiale appena possibile - Gram-Negativi (E.coli, Pseudomonas spp, Klebsielle) - St. aureus (MRSA) - Stafilococchi coagulasi negativi (CoNS) - Miceti Si raccomanda l esecuzione di emocolture prima della somministrazione di atb o al picco di valle. Si raccomanda altresì di far proseguire le colture per più giorni e richiedere Ag micotici i Si raccomanda ripetere le emocolture in corso di terapia per valutarne la efficacia Si raccomanda visita collegiale con Ematooncologi Uno dei seguenti atb/associazione atb: - Cefepime 2 g bid o tid + Metronidazolo 500-750 mg tid (vedi note) - Imipenem 500 mg qid - Meropenem 500 mg qid >> 1-2 g tid - Piperacillina/Tazobactam 4,5 mg tid - Ceftazidime 2 g tid + Metronidazolo 500-750 mg tid (vedi note) - Ceftriaxone 2 g bid + Metronidazolo 500-750 mg tid (vedi note) + Amikacina 15 mg/kg/die oppure Levofloxacina 750 mg/kg (non utilizzare se precedente profilassi con chinoloni) + Teicoplanina load dose 12 mg/kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die (infusione continua) ± Antifungino: vedi note NOTE: Metronidazolo: associato a queste beta-lattamine, se si sospetta infezione a partenza da addome o se sospetto di anaerobi Antifungino: da utilizzare sempre nel paziente neutropenico grave, da valutare negli altri casi: Se non sospetto di Aspergillo (assenza di lesioni paranasali/polmonari Galattomannano negativo): - Fluconazolo 400 mg/die ev, se non utilizzato in precedenza, altrimenti: - Caspofungina 70 mg load dose, poi 50 mg/die (da utilizzare se poi riscontro di Candida non Fluco-Sensibile) Se sospetto di Aspergillo (presenza lesioni paranasali/polmonari Galattomannano positivo): - Voriconazolo load dose 6 mg/kg bid poi 4 mg/kg bid ev (poi switch a terapia orale, se possibile) Se paziente instabile, grave, non responder: - Amfotericina B in complessi lipidici: 5 mg/kg/die (velocità di 2,5 mg/kg/h) 4

SEPSI PAZIENTE SPLENECTOMIZZATO Splenectomia - Funzionale - Post chirurgica Germi capsulati preponderanti - Streptococcus pneumoniae - N. meningitidis - H. influenzae - Capnocytophaga canimorsus - Miceti Ceftriaxone 2 g bid o Cefotaxima 2 g tid + Aminoglicoside oppure Fluorochinolonico ± antifungino (Fluconazolo 400-800 mg) (e) ± Metronidazolo 500-750 mg tid o Clindamicina 600 mg bid (se infezione a verosimile partenza addominale o sospetto di anaerobi) SEPSI PORTATORE DI CVC GERMI PIU FREQUENTI note TERAPIA Infezioni/Sepsi in Paziente con CVC Gram Positivi - Staphylococcus epidermidis - Stafilococchi coagulasi-neg. (CoNS) - Staphylococcus aureus - Gram negativi (pazienti neutropenici, emodinamicamente instabili).già infezioni da Gram Neg.colonizzati da Gram Neg - Miceti Glicopeptide + Beta lattamine ad ampio spettro: Teicoplanina load dose 12 mg/kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die (infusione continua) + Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid o Meropenem 1 g tid se sepsi severa/shock settico o allergia alle penicilline ± Fluconazolo 400 mg/die O Anidulafungina 200 mg load dose poi 100 mg/die se recente uso di azolici In tutti i casi, nel paziente instabile il primo intervento terapeutico dovrebbe essere la rimozione del CVC (vedi anche lock therapy ) 5

LOCK THERAPY CVC NOTE GENERALI: Considera SEMPRE la rimozione del CVC Esegui SEMPRE emocolture Periferiche/CVC secondo le modalità preanalitiche corrette (contattare Laboratorio Analisi Microbiologiche) Fondamentale il Rapporto Quantitativo e il Tempo di Positivizzazione NOTE TERAPIA LOCK THERAPY CVC Da evitare assolutamente in caso di St. aureus o Candida (elevata frequenza di recidive) Considerare Lock therapy in: - CVC tunnellizzati (Groshong) SOLO SE infezione da Staphylococcus epidermidis o Enterococco Considerare Lock therapy in: - CVC non tunnellizzati (Arrow - Hohn) SOLO SE infezione da Staphylococcus epidermidis SE PRESENZA DI SEGNI DI SEPSI, ASSOCIARE Terapia empirica sistemica: Glicopeptide + Beta lattamine ad ampio spettro ±antifungino 2,5 cc di soluzione con SF selezionando atb più idoneo empiricamente alle seguenti concentrazioni: - Vancomicina 5 mg/ml - Daptomicina 5 mg/ml - Ceftazidime 0,5 mg/ml - Gentamicina 1 mg/ml - Ampicillina 10 mg/ml - Ciprofloxacina 0,2 mg/ml - Etanolo 70% (pochi studi vedi bibliografia) Lasciare in sede almeno 12 ore senza utilizzare CVC Durata terapia: 7-14 giorni Teicoplanina load dose 12 mg/kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die (infusione continua) + Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid o Meropenem 1 g tid se sepsi severa/shock settico o allergia alle penicilline ± Fluconazolo 400 mg/die O Anidulafungina 200 mg load dose poi 100 mg/die se recente uso di azolici 6

INFEZIONI URINARIE (IVU) Nota: le batteriurie e le miceturie asintomatiche, non vanno trattate se non: Gravidanza immunodepressione - interventi sulle vie urinarie *Non utilizzare chinoloni in prima linea Tipo di IVU GERMI PIU FREQUENTI e note TERAPIA IVU non complicate - Cistiti (Non febbre) Si raccomanda l esecuzione di urinocolture all inizio della terapia e una settimana dopo la fine della terapia stessa - UPEC (Escherichia coli uropatogeno) - Nitrofurantoina: 50 mg (fino a 100 mg) qid per 5 gg. Oppure - Fosfomicina: 1 g tid o 3 g in monosomministrazione per 2 gg. Negli uomini: valutare Co-Trimossazolo 160/800 bid per 5 gg. IVU complicate - Febbre - Cistopieliti - Urolitiasi Se dimissibile clinicamente (Non ricovero) IVU complicate - Pielonefrite - Ascesso renale Valutare Ricovero Si raccomanda l esecuzione di urinocolture all inizio della terapia e una settimana dopo la fine della terapia stessa - UPEC (Escherichia coli uropatogeno) - Gram negativi aerobi - Enterococchi del gruppo D vancomicina sensibili - Ps. aeruginosa - Proteus spp. - Escherichia coli - Gram negativi aerobi - Enterococchi - Ps. aeruginosa - Proteus spp. - Serratia spp. - Enterobacteriacee (Klebsiella ev. KPC) Si raccomanda l esecuzione di urinocolture all inizio della terapia e una settimana dopo la fine della terapia stessa si raccomanda, altresì, l esecuzione di emocolture - Cefixima 400 mg/die o Cefuroxima 500 mg bid o Cefpodoxime 200 mg bid - *Ciprofloxacina 500 mg bid / *Levofloxacina 750 mg/die - Co-Trimossazolo 160/800 bid per 5 gg. ± Nitrofurantoina:50 mg (fino a 100 mg) qid per 5 gg. o Fosfomicina: 1 g tid o 3 g in monosomministrazione per 2 gg NB: Valutare Ampicillina 3 g qid (dopo ABG): Enterococchi - Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid o qid - Meropenem 1 g td + Levofloxacina 750 mg/kg (non utilizzare se precedente recenti terapie con chinoloni) ± aminoglicoside Amikacina 15 mg/kg/die (massimo 1,5 g) o Gentamicina 3 mg/kg/die ± Nitrofurantoina: 50 mg (fino a 100 mg) qid per 5 gg. o Fosfomicina: 1-2 g tid o 3 g in monosomministrazione per 2 gg 7

INFEZIONI GENITOURINARIE PRINCIPALI 1) Avviare SEMPRE esami per MTS (HIV HBV Clamidia (LGV) Ureaplasma Gonococco Lue Donovanosi Herpes genitale HPV), correlando con i dati clinici (La donovanosi, da Calymmatobacterium donovani, ad esempio, andrebbe ricercata solo in soggetti proveniente da aree endemiche) 2) Durata terapia: 14 giorni Tipo di Infezione Germi più frequenti TERAPIA EMPIRICA URETRITE PID (MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA) - Ureaplasma urealytcum - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrahae - Ureaplasma urealytcum - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrhoeae - Gardnerella vaginalis - Streptococcus agalactiae gruppo B - Enterobatteri - Micoplasmi - Anaerobi - Doxiciclina 100 mg bid (prima linea) - Ceftriaxone 2 g im (poi switch a terapia orale) - Azitromicina 500 mg (poi valutare eventuale prosecuzione) - Ciprofloxacina 500 mg bid Paziente ricoverato: - Clindamicina 600-900 mg/die + Gentamicina 3 mg/kg/die - Amoxicillina-Clavulanato 12 g/die (Amx) + Doxiciclina 100 mg bid Paziente ambulatoriale: - Levofloxacina 500-750 mg/die + Metronidazolo 500 mg tid - Doxiciclina 100 mg bid + Ceftriaxone 250 mg (dose singola) + Metronidazolo 500 mg tid ENDOMETRITE Precoce (entro 48 dal parto) - Bacteroides spp. - Prevotella spp. - Streptococchi - Enterobatteri - Chlamydia trachomatis - Piperacillina-tazobactam 4,5 g tid + Doxiciclina 100 mg bid Oppure - Clindamicina 600 mg bid + Ceftriaxone 2 g/die (o Gentamicina 3 mgkg/die) ENDOMETRITE Tardiva (48 h- 6 settimane dal parto) - Chlamydia trachomatis - Micoplasmi - Doxiciclina 100 mg bid 8

INFEZIONI ADDOMINALI DIARREA 1) Utilizzare inibitori della peristalsi solo se strettamente necessario 2) Ridurre l utilizzo di Inibitori di Pompa Protonica 3) Utilizzare farmaci come il racecadotril per limitare la perdita di liquidi 4) Non trattare la Diarrea routinariamente, ma considerare terapia in: immunodepressi portatori di valvole cardiache anziani/defedati in terapia con IPP al ritorno da aree esotiche tropicali 5) Avviare esame feci Coprocolture Esami parassitologici SOPRATTUTTO se diarrea al ritorno da Paesi Esotici Tropicali (contattare Microbiologia) 6) Considerare ricerca Toxine Clostridium difficile, soprattutto in caso di terapia atb richiedere principalmente, quando non addirittura unicamente, se diarrea comparsa dopo almeno 3 gg dal ricovero (soprattutto se in terapia atb) Tipo di Germi più frequenti TERAPIA Infezione DIARREA senza complicazioni - Salmonelle minori - Campylobacter jejeuni - Virus - EPEC (E.coli enteropatogeno) - DAEC (E.coli diffusamente aderenti) - Stafilococchi (Tossine) - Bacillus cereus (Tossine) - Clostridium perfrigens (Tossine) - Rifaximina: 200 mg qid > 400 mg tid - Neomicina/Bacitracina: 25.000/2.500 tid-qid - Aminosidina (Paromomicina): 500 mg qid > 1 g qid Sono antibiotici non assorbibili. Se assorbiti, posso avere effetti tossici Non somministrare in caso di danno della parete intestinale (dissenteria) DISSENTERIA - EHEC (E.coli enteroemorragico O157H7) - Shigelle - Salmonella typhi - Protozoi (Entamoeba histolytica) - Ciprofloxacina: 250 mg bid > 500 mg bid - Metronidazolo: 250 mg tid > 500 mg qid (Considerare anche: Co-Trimossazolo 160/800 bid oppure Doxiciclina 100 mg bid) DIARREA DISSENTERIA DA AREE ESOTICHE TROPICALI - ETEC (E.coli enterotossigeno) - EAEC (E.coli enteroaderente) - Elminti - Protozoi - Virus - Metronidazolo: 500 mg qid - Ciprofloxacina: 250 mg bid > 500 mg bid (Considerare anche: Co-Trimossazolo 160/800 bid oppure Doxiciclina 100 mg bid) ± Mebendazolo 100 mg bid per 2 gg Nota: non necessaria terapia atb per salmonellosi minori Nessuna terapia atb per virosi Attenzione a terapia atb se EHEC 9

Tipo di infezione INFEZIONI ADDOMINALI DIVERTICOLITI GERMI PIU FREQUENTI e note TERAPIA DIVERTICOLITE LIEVE - E. coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp. - Citrobacter spp. - Proteus spp. - Pseudomonas spp. DIVERTICOLITE MODERATA - E. faecalis - Anaerobi DIVERTICOLITE GRAVE DURATA TERAPIA: 7-14 giorni a seconda della gravità dell infezione - TMP-SMX 800/160 bid - Ciprofloxacina 400-500 mg bid + Metronidazolo 500 mg tid - Ciprofloxacina 400-500 mg bid + Metronidazolo 500 mg tid - Piperacillina-tazobactam 4.5 g tid - Imipenem 500 qid - Meropenem 1 g tid - Piperacillina-tazobactam 4.5 g tid 10

INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE VIE BILIARI: COLECISTITI - COLANGITI Tipo di Infezione GERMI PIU FREQUENTI e note TERAPIA EMPIRICA VIE BILIARI (colecistiti) - E. coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp. - Citrobacter spp. - Proteus spp. - Pseudomonas spp. - E. faecalis - Anaerobi Ps. aeruginosa non è generalmente patogeno comunitario, ma spesso è acquisito in ospedale, per cui nei pazienti non frequentemente ospedalizzati e con infezione acquisita in comunità non è empiricamente considerato tra i possibili patogeni. - Piperacillina-tazobactam* 4,5 g tid - Ampicillina-sulbactam 3 g qid - Amoxicillina-clavulanato 2,2 g tid ± Tigeciclina 100 mg load dose poi 50 mg bid oppure: Ceftriaxone (se non litiasi) 2 g bid o Cefotaxime 2 g tid + Metronidazolo 500 mg tid > qid oppure: Ciprofloxacina 400 (ev) - 500 (per os) mg bid + Metronidazolo 500 mg tid > qid oppure (valutare caso per caso de-escalation) - Ertapenem* 1 g/die - Meropenem* 1 g tid *Ertapenem non è efficace contro Pseudomonas aeruginosa, contro il quale sono efficaci Meropenem e Piperacillina-Tazobactam 11

INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE PANCREATITI Tipo di Infezione Note TERAPIA EMPIRICA PANCREATITE La terapia atb nelle pancreatiti è praticamente sempre raccomandata - E. coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp. - Citrobacter spp. - Proteus spp. - Pseudomonas spp. - E. faecalis Anaerobi Piperacillina-tazobactam 4,5 g tid oppure: Ceftriaxone (se non litiasi) 2 g bid o Cefotaxime 2 g tid + Metronidazolo 500 mg tid > qid oppure: Ciprofloxacina 400 (ev) - 500 (per os) mg bid + Metronidazolo 500 mg tid > qid oppure (valutare caso per caso de-escalation) - Imipenem 500 mg qid - Meropenem 1 g tid 12

INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE Tipo di Infezione Note TERAPIA EMPIRICA - Piperacillina/tazobactam 4,5 g tid > qid - Oppure Imipenem 500 mg qid - Oppure Meropenem 1 g tid > 2 g tid (attività anti anaerobi e anti-pseudomonas) Ascessi addominali Ascessi epatici PERITONITI BATTERICHE - Spontanee - Acquisite in Comunità - Post-operatorie Paziente critico e non critico - E. coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp. - Citrobacter spp. - Proteus spp. - Pseudomonas spp. - E. faecalis (per Enterococchi se prevalenza di Gram +: Piperacillina-taz oppure Glicopeptidi) - Anaerobi (Bacteroides) - Miceti (Candida) Cefalosporine di III a - IV a gen (una delle seguenti) - Ceftriaxone (se non litiasi) 2 g bid oppure Cefotaxime 2 g tid - Ceftazidime 2 g tid (attività anti-pseudomonas) - Cefepime 2 g bid (attività anti-pseudomonas) + Metronidazolo 500 mg tid > qid ± Tigeciclina 100 mg load dose poi > 50 mg/die oppure Ciprofloxacina 400 800 mg b.i.d. + Metronidazolo 500 mg tid > qid ± Tigeciclina 100 mg load dose poi > 50 mg/die ± Teicoplanina load dose 12 mg/kg ogni 12 ore per 2 giorni poi 12 mg/kg/die o Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die (infusione continua) ± aminoglicoside Amikacina 15 mg/kg/die (massimo 1,5 g) o Gentamicina 3 mg/kg/die Se sospetto di eziologia micotica, considerare Anidulafungina 200 mg load dose poi 100 mg/die (se recente uso di azolici) 13

MALATTIA DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE Tipo di Infezione Note TERAPIA Infezione lieve o moderata GB < 15.000 E Creatinina < 1.5 volte i livelli normali per il paziente Metronidazolo 500 mg per os ogni 6-8 ore per 10-14 giorni Infezione severa GB > 15.000 O Creatinina > 1.5 volte i livelli normali per il paziente Vancomicina 125-500 mg per os qid per 10-14 giorni Infezione severa, complicata Ipotensione, shock, Necessità di inotropi, ileo paralitico, megacolon, riscontro endoscopico di colite pseudomembranosa Riscontro di sepsi severa, ipotensione, confusione mentale Ricovero in Terapia Intensiva Due delle seguenti caratteristiche: età > 60 anni, Temperatura superiore a 38,5, Albumina < 2,5 mg/ dl Leucocitosi > a 15.000-25.000-50.000 Vancomicina 500 mg per os qid oppure per via rettale + Metronidazolo 500 mg ev ogni 6-8 ore NOTA: Considerare Fidaxomicina 200 mg bid per 10 giorni (pazienti selezionati) Considerare Bioterapia fecale 14

MALATTIA DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE RECIDIVE MALATTIA NON SEVERA Tipo di RECIDIVA Note TERAPIA PRIMA RECIDIVA Stessa terapia del primo episodio Vancomicina tapered-pulse : - 125 mg x 4 x 7 giorni SECONDA RECIDIVA - Poi 125 mg x 3 x 7 giorni - Poi 125 mg/die x 7 giorni - Poi 125 mg a giorni alterni per 14 giorni - Poi 125 mg ogni tre giorni per 14 giorni NOTA: Considerare Fidaxomicina 200 mg bid per 10 giorni (pazienti selezionati) Considerare Bioterapia fecale Associare Colestiramina (legherebbe le tossine e Probiotici) Valutare Immunoglobuline o trattamento sine die 15

INFEZIONI ORL E RESPIRATORIE Gli Specialisti ORL utilizzano anche cortisone a bassi dosaggi: valutare caso per caso Tipo di Infezione Note TERAPIA EMPIRICA FARINGE Faringite non complicata - Streptococco Beta emolitico Gruppo A - EBV Amoxicillina per os: 1 g tid per 7-10 gg oppure (allergia a Beta-lattamine) Claritromicina per os: 250 mg bid per 10 gg Se faringo-tonsillite severa: Ceftriaxone 2 g ev ovvero 1 g bid im ± Betametasone INFEZIONE DELLO SPAZIO SOTTOMANDIBOLARE (Angina di Ludwig) ASCESSI MASCELLARI FARINGO- Cellulite dura a rapida diffusione, bilaterale, che si verifica negli spazi sottolinguale e sottomascellare senza formazione di ascessi o interessamento linfatico Ceftriaxone 2 g /die (almeno) + Clindamicina 600 mg tid Oppure (allergia a Beta-lattamine) - Ciprofloxacina 500 mg bid. + Metronidazolo 500 qid. - DRENAGGIO DELL ASCESSO PAROTITE SUPPURATIVA Oltre ai precedenti: - MRSA Ceftriaxone 2 g /die (almeno) + Clindamicina 600 mg tid Oppure (allergia a Beta-lattamine) - Ciprofloxacina 500 mg bid. + Metronidazolo 500 qid. Valutare sempre Glicopeptidi: - Teicoplanina (dose di carico poi 6-12 mg/kg die) o Vancomicina (2 g/die) o Daptomicina 6-8 mg/kg/die 16

INFEZIONI RESPIRATORIE BPCO RIACUTIZZATE Nota: non tutte le BPCO riacutizzate sono da trattare con atb Durata terapia: 5-10 giorni a seconda della clinica Germi maggiormente in causa: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catharralis TIPO DI BPCO NOTE TERAPIA LIEVE Un solo sintomo di incremento: - Dispnea - Quantità escreato - Catarro purulento Broncodilatatori Terapia solo sintomatica Counseling LIEVE Sintomi e segni sopra + FEBBRE Amoxicillina o Amoxicillina-Clavulanato 1 g tid Oppure Azitromicina 500 mg/die per 3 giorni oppure Claritromicina 500 mg bid MODERATA MODERATA/SEVERA --------------------- SEVERA NON COMPLICATA Quadro clinico ed EGA deteriori Età < 65 anni Non patologie di rilievo concomitanti FEV 1 > 50% Meno di 3 esacerbazioni/anno - Amoxicillina-Clavulanato 1 g tid per os - Ceftriaxone 2 g/die - Azitromicina 500 mg/die per 3 giorni - Levofloxacina 500-750 mg/die SEVERA COMPLICATA Quadro clinico ed EGA deteriori Età > 65 anni Patologie di rilievo concomitanti (cardiopatie) FEV 1 < 50% Più di 3 esacerbazioni/anno Terapia atb come sopra, ma: - Se uso recente (< 3 mesi di un atb >>> cambiare classe) - Valutare FdR per Pseudomonas aeruginosa (p.e: bronchiectasie) 17

INFEZIONI RESPIRATORIE POLMONITI Durata terapia: 5-10 giorni a seconda della clinica Non sempre necessario ripetere Rx torace Germi più frequentemente in causa: Streptococcus pneumoniae / Mycoplasma pneumoniae / Chlamydia pneumoniae Valutare Legionella pneumophyla TIPO DI BPCO NOTE TERAPIA EMPIRICA CAP Per eventuale ricovero: Attenzione a: - Punteggio CURB-65 - Co-morbidità - Paziente pediatrico - Alcolismo - Amoxillina-Clavulanato 1 g x 3 + Claritromicina 500 mg bid - O Ceftidoren 400 mg bid + Claritromicina 500 mg bid Oppure - Doxiciclina 100 mg x 2 (anche associato a beta-lattamico) Oppure - Levofloxacina 500-750 mg/die HAP HCAP VAP Attenzione a FdR per MDR: - Atb nei precedenti 90 giorni - Immunodepressi - Pazienti in Terapia Intensiva - Considerare Pseudomonas - Considerare micosi polmonare (Candida rara, Aspergillo più frequente vedi oltre: terapia delle infezioni fungine) - Cefepime 2 g/die > 2 g bid o Ceftazidime 2 g tid oppure - Piperacillina/tazobactam 4,5 g x 3 Oppure (paziente critico o allergico a penicillina) - Meropenem 1 g tid (rare reazioni crociate con penicilline) + Levofloxacina 500-750 mg/die o Ciprofloxacina 400 mg x2 Oppure Amikacina (seconda scelta) 15-20 mg/kg/die +/- Linezolid 600 mg x 2/die o Teicoplanina 12 mg/kg/die (o Vancomicina 30 mg/kg/die) BPN DA MDRO MAI usare Colistina da sola ma SEMPRE in associazione - Colistina load dose 9 MU poi 4,5 MU bid ev +/- Colistina aerosol 1 MU tid (+ Rifampicina o Meropenem/Tigeciclina, a seconda del Batterio) 18

TBC Germe e Note TUBERCOLOSI TERAPIA EMPIRICA (DA RIVALUTARE SECONDO PAZIENTE E SECONDO TEST DI RESISTENZA) TBC POLMONARE TBC URINARIA - Mycobacterium tubercolosis - Micobatteri diversi dal M. tubercolosis (MOTT) - (fondamentale tipizzare germe ed eseguire test di Resistenza farmacologica) TBC respiratoria: a) 3 espettorati BAAR-negativi escludono virtualmente la contagiosità anche in caso di TBC, perciò sono da eseguire il prima possibile b) Ricerca BK anche da prelievo suco gastrico con SNG Terapia classica : - Rifampicina (10 mg/kg/die > 600 mg) - Isoniazide (5 mg/kg/die> 300 mg) - Pirazinamide (20-35 mg/kg/die > 2 g /max 3 g) - Etambutolo (15-25 mg/kg/die > 1-1,5 g/die) Per 2 mesi, POI: - Rifampicina (10 mg/kg/die > 600 mg/die) - Isoniazide (5 mg/kg/die> 300 mg max 400 mg/die) Per 4 mesi Esistono associazioni precostituite di farmaci. Note: 1) Isoniazide: epatotossicità e neurotossicità: aggiungere vit. B6-B1 Etambutolo: possibile insorgenza di neurite ottica: richiedere videat oculistico 2) E fondamentale eseguire i test di resistenza, soprattutto nei soggetti a rischio: a) Storia di precedente trattamento farmacologico per TBC / precedente fallimento della terapia anti-tbc b) Contatto con un caso noto di farmacoresistenza per TBC c) Nascita in un Paese straniero con un incidenza particolarmente alta di farmacoresistenza (vedi sito www.hpa.org.uk, alla voce WHO country data TB ) d) Infezione da HIV e) Età, con rischi maggiori nell'età compresa fra 25 e 44 anni f) Sesso maschile. 19

Regime standard (quadruplice terapia semestrale) Rimozione chirurgica (soprattutto per MOTT controversa per Mycobacterium tubercolosis) 6 mesi di trattamento quotidiano con rifampicina (10-20 mg/kg/die, max 600 mg) + isoniazide (10-15 mg/kg/die, max 300 mg) TBC ATTIVA DEI LINFONODI PERIFERICI SCROFOLA - Mycobacterium tubercolosis - Micobatteri diversi dal M. tubercolosis (MOTT) - (fondamentale tipizzare germe ed eseguire test di Resistenza farmacologica) nei primi 2 mesi aggiunta di pirazinamide (20-40 mg/kg/die, max 2 g) + etambutolo (15-25 mg/kg/die, max 2,5 g) o streptomicina (20-40 mg/kg/die, max 1 g im.) utilizzare la somministrazione quotidiana utilizzare le formulazioni con la combinazione di più farmaci (es. Rifinah = Rifampicina 300 mg + Isoniazide 150 mg) I pazienti con tubercolosi attiva dei linfonodi periferici che sono stati sottoposti a rimozione chirurgica dei linfonodi affetti dovrebbero essere trattati comunque con il regime standard raccomandato La terapia della tubercolosi attiva dei linfonodi periferici dovrebbe normalmente essere interrotta dopo 6 mesi, senza tener conto della comparsa di nuovi linfonodi, linfonodi residui o di fistolizzazione durante il trattamento 20

INFEZIONI DEL SNC - MENINGITE 1 Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido PMN/Mononucleati Glicorrachia/Glicemia Protidorrachia Cloremia) - Emocolture Durata terapia: 7 giorni (N. meningitidis, H. influenzae) - 10-14 gg (Streptococchi) - 21 giorni: Altri Gram Neg / Listeria TIPO DI INFEZIONE Germi probabili TERAPIA EMPIRICA MENINGITE Liquor torbido GIOVANE ADULTO IMMUNO COMPETENTE Nell 80% del totale dei casi: - Haemophilus influenzae - Neisseria meningitidis - Streptococcus pneumoniae Eccezionalmente: - Salmonella spp. - Shigella spp. - Clostridium perfrigens - Neisseria gonorrhoeae Negli anziani: - Escherichia coli - Staphylococcus aureus - Listeria Monocytogenes Nei bambini: - Escherichia coli - Streptococcus agalactiae - Listeria monocytogenes Cefotaxime 2 g tid oppure Ceftriaxone 2 g bid ± Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 3 g) ± Rifampicina 600 mg /die bid Per pazienti allergici a Penicillina / beta-lattamici: Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 3 g) + Co-Trimossazolo: (15-20 mg SMX/kg = 3 fiale perfusione) tid o qid oppure Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 3 g) + Cloramfenicolo 25 mg/kg (circa 1,5 g = 1,5 fiale) qid ± Gentamicina 3-5 mg/kg/die + Desametasone (la prima dose va assunta pressoché assieme all antibiotico. Blocca la produzione di TNF e altre citochine infiammatorie) - 0,4 mg/kg ogni 12 ore per due giorni Oppure: 0.15 mg/kg qid per 4 giorni. In pratica: 10 mg/kg ogni 4 ore per 4 giorni NOTE: Il cortisone diminuisce la penetrazione liquorale di Vancomicina. - La vancomicina serve soprattutto a coprire pneumococchi che presentino alte MIC alle cefalosporine (PRP) utile anche Rifampicina 600 mg bid 21

INFEZIONI DEL SNC - MENINGITI 2 Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido PMN/Mononucleati Glicorrachia/Glicemia Protidorrachia Cloremia) - Emocolture Durata terapia: 7 giorni (N. meningitidis, H. influenzae) - 10-14 gg (Streptococchi) - 21 giorni: Altri Gram Neg / Listeria TIPO DI INFEZIONE Germi probabili TERAPIA EMPIRICA MENINGITE Liquor torbido PAZIENTE DEFEDATO IMMUNO COMPROMESSO ANZIANO ETILISTA Nell 80% del totale dei casi: - Streptococcus pneumoniae - Listeria Monocytogenes - Haemophilus influenzae - Neisseria meningitidis Eccezionalmente: - Salmonella spp. - Neisseria gonorrhoeae Negli anziani: - Escherichia coli - Staphylococcus aureus (Listeria Monocytogenes) Cefotaxime 2 g tid oppure Ceftriaxone 2 g bid + Ampicillina 2 g ogni 4 ore o 3 g ogni 6 ore (infusione prolungata) copertura per Listeria e anaerobi ± Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 3 g) Per pazienti allergici a Penicillina / beta-lattamici: Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 3 g) + Co-Trimossazolo: (15-20 mg SMX/kg = 3 fiale perfusione) tid o qid Oppure Vancomicina (come sopra) + Cloramfenicolo 25 mg/kg (circa 1,5 g = 1,5 fiale) qid + Gentamicina 3-5 mg/kg/die (attiva su Listeria) + Desametasone (la prima dose va assunta pressoché assieme all antibiotico. Blocca la produzione di TNF e altre citochine infiammatorie) - 0,4 mg/kg ogni 12 ore per due giorni Oppure: 0.15 mg/kg qid per 4 giorni. In pratica: 10 mg/kg ogni 4 ore per 4 giorni NOTE: Il cortisone diminuisce la penetrazione liquorale di Vancomicina. - La vancomicina serve soprattutto a coprire pneumococchi che presentino alte MIC alle cefalosporine (PRP) può essere utile anche Rifampicina 600 mg bid 22

INFEZIONI DEL SNC - MENINGITI 3 Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido PMN/Mononucleati Glicorrachia/Glicemia Protidorrachia Cloremia) - Emocolture Durata terapia: 7 giorni (N. meningitidis, H. influenzae) - 10-14 gg (Streptococchi) - 21 giorni: Altri Gram Neg / Listeria TIPO DI INFEZIONE Germi probabili TERAPIA EMPIRICA MENINGITE Post-Operatorio POST NCH POST ORL INFEZIONE DI SHUNT TRAUMA Stafilococchi Anaerobi Enterococchi Cefepime 2 g ogni tid-qid oppure Meropenem 2 g tid + Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 3 g/die) Per pazienti allergici a Penicillina / beta-lattamici: Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 3 g/die) + Clindamicina 600 mg bid-tid + Gentamicina 3-5 mg/kg/die 23

INFEZIONI DEL SNC - MENINGITI A LIQUOR LIMPIDO - ENCEFALITI Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido PMN/Mononucleati Glicorrachia/Glicemia Protidorrachia Cloremia) - Emocolture Durata terapia: 7 giorni (N. meningitidis, H. influenzae) - 10-14 gg (Streptococchi) - 21 giorni: Altri Gram Neg / Listeria TIPO DI INFEZIONE Germi probabili TERAPIA EMPIRICA e note Virus - - Enterovirus / Adenovirus - - Virus della parotite / Virus del morbillo - - HSV 1 e 2 / HHV-6 / CMV / EBV - - Virus corio-meningite linfocitaria - - Alphavirus // Bunyavirus - - Virus della febbre da flebotomi - - Toscanavirus /Siciliavirus MENINGITE Liquor limpido (valutare chimica e cellularità del liquor) ENCEFALITE Miceti - Cryptococcus neoformans - Coccidioides immitis - Candida albicans - Histoplasma capsulatum Parassiti Toxoplasma gondii Amebe Naegleria Acanthoamoeba Trypanosoma brucei spp. Plasmodium falciparum Angiostrongilus cantonensis Tenia solium(neurocisticercosi) Trichinella spiralis Batteri - M. tuberculosis - M. bovis - Leptospira interrogans - Brucella spp. - Treponema pallidum - Chlamydia trachomatis - Mycoplasma hominis Ceftriaxone 2 g bid o Cefotaxima 2 g tid + Acyclovir 10 mg/kg tid.se paziente immunocompromesso aggiungere Fluconazolo 400 mg bid E avviare immediatamente tutte le procedure diagnostiche (TBC, beta-glucano, ricerca virus neurotropi) 24

INFEZIONI DEL SNC ASCESSO CEREBRALE Eseguire Puntura Lombare (liquor torbido/limpido PMN/Mononucleati Glicorrachia/Glicemia Protidorrachia Cloremia) - Emocolture Durata terapia: 6-8 SETTIMANE controlli TC o RMN 2 volte al mese Drenaggio NCH se non riduzione dell ascesso dopo 2-3 settimane di terapia TIPO DI INFEZIONE Germi probabili e/o note TERAPIA EMPIRICA ASCESSO PRIMARIO o per contiguità Considerare colonizzazione o infezione in atto / anaerobi - Ceftriaxone 2 g bid + Metronidazolo 500 mg tid o + Clindamicina 600 mg bid-tid ASCESSO POST CHIRURGICO Stafilococchi Anaerobi Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 3 g) Oppure Linezolid 600 mg bid + Meropenem 2 g tid (scarsa cross-reazione allergica con penicilline) Oppure + Ceftazidime 2 g tid ASCESSO POST TRAUMATICO Stafilococchi Anaerobi Ceftriaxone 2 g bid + Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 3 g) ± Metronidazolo 500 mg tid Allergia a penicilline: Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 3 g) + Meropenem 2 g tid (scarsa cross reazione allergica con penicilline attività su anerobi) Oppure + Gentamicina 3-5 mg/kg/die 25

INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE FERITE INFETTE TIPO DI INFEZIONE Germi probabili TERAPIA EMPIRICA e note FERITA INFETTA LIEVE - Stafilococchi - Streptococchi Una delle seguenti - Amoxicillina 1 g tid - Claritromicina 500 mg bid - Doxiciclina 100 mg bid - Co-trimossazolo 160/800 bid FERITA INFETTA MEDIO-GRAVE - Stafilococchi - Streptococchi Una delle seguenti - Amoxicillina 1 g tid + Levofloxacina 500-750 g/die - Levofloxacina 500-750-mg/die + Rifampicina 600 mg/die - Levofloxacina 500-750-mg/die + Doxiciclina 100 mg bid FERITA INFETTA SEVERA E/O CON SEPSI - Stafilococchi - Streptococchi - Enterobatteri - Anaerobi Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 3 g) O Teicoplanina 12 mg/kg/die (per 2 giorni ogni 12 ore, poi una volta al giorno) O Daptomicina 6 mg/kg/die (fino a 500 mg/die) + Clindamicina 600 mg bid-tid + Levofloxacina 750 mg/die o Ceftazidime 2 g tid o + Meropenem 1 g tid (paziente critico) - attivo anche contro anaerobi Durata terapia: 7-14 giorni (ma in accordo con esami e clinica) 26

INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE MORSI DI ANIMALE ANIMALE Germi principali TERAPIA EMPIRICA e note MORSO DI CANE Capnocytophaga canimorsus MORSO DI GATTO MORSO DI RATTO (Sodoku) Afipia felis (Bartonella henselae) Streptobacillus moniliformis Sprillum minus UNA DELLE SEGUENTI: - Amoxicillina-Clavulanato 1 g tid - Doxiciclina 100 mg bid - Levofloxacina 500-750 mg/die - Claritromicina 500 mg bid MORSO DI SCIMMIA MORSO DI PESCE MORSO DI IGUANA /RETTILE Anaerobi Aeromonas hydrofila Serratia marcescens Note: 1) Se segni di sepsi > terapia parenterale, anche di associazione 2) Oltre i germi sopraelencati, tutti questi animali possono trasmettere malattie da anaerobi, tetano e rabbia 3) Valutare anaerobi: Clindamicina 600 mg bid 4) Si raccomanda stretto controllo della ferita ed eventuale Profilassi Post Esposizione (PPE) a Rabbia e Tetano MORSO DI Anaerobi ESSERE UMANO Durata terapia: 7-14 giorni (ma in accordo con esami e clinica) 27

INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE ERISIPELA - CELLULITE TIPO DI INFEZIONE Germi probabili TERAPIA EMPIRICA e note ERISIPELA - Stafilococchi - Streptococchi Una delle seguenti - Amoxicillina 1 g tid - Claritromicina 500 mg bid - Doxiciclina 100 mg bid - Co-trimossazolo 160/800 bid - Levofloxacina 500-750-mg/die CELLULITE O (ERISIPELA SEVERA) - Stafilococchi - Streptococchi Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 3 g) O Teicoplanina 12 mg/kg/die (per 2 giorni ogni 12 ore, poi una volta al giorno) O Daptomicina 6-8 mg/kg/die (fino a 500 mg/die) + Clindamicina 600 mg bid-tid + Levofloxacina 750 mg/die o Ceftazidime 2 g tid o Ceftriaxone 2 g bid o + Meropenem 1 g tid (paziente critico) attivo anche contro anaerobi Durata terapia: 7-14 giorni (ma in accordo con esami e clinica) 28

INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE GANGRENA - FASCITE TIPO DI INFEZIONE Germi probabili TERAPIA EMPIRICA e note GANGRENA GASSOSA O UMIDA FASCITE NECROTIZZANTE TIPO 1 FASCITE NECROTIZZANTE TIPO 2 GANGRENA DI FOURNIER Flora mista Aerobi / anaerobi Polimicrobica Aerobi / anaerobi Monomicrobica (Streptococco) Polimicrobica Aerobi / anaerobi Gram negativi - Ampicillina-Sulbactam 3 g ogni 6 ore oppure Meropenem 1-2 g tid ± Clindamicina 600 mg qid o Metronidazolo 500 mg qid ± Teicoplanina 12 mg/kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno) - Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid oppure Meropenem 1-2 g tid ± Clindamicina 600 mg bid o Metronidazolo 500 mg tid-qid + Teicoplanina 12 mg/kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno) oppure Daptomicina 6-8 mg/kg/die (fino a 500 mg/die) NOTE: Importante il debridment chirurgico / Fasciotomia Valutare terapia iperbarica/vac-therapy Durata terapia: non prevedibile 29

INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE PIEDE DIABETICO TIPO DI INFEZIONE Germi probabili TERAPIA EMPIRICA e note LIEVE Flogosi con essudato ma estesa < 2 cm Stafilococchi Streptococchi Co-trimossazolo 160/800 bid ± Levofloxacina 500-750 mg/die ± Rifampicina 600 mg/die MODERATA Linfangite / ascessi / interessamento profondo (muscoli-tendiniosso) Stafilococchi Streptococchi Pseudomonas Anaerobi - Amoxicillina-Clavulanato 1 g tid + Co-trimossazolo 160/800 bid Oppure Levofloxacina 500-750 mg/die + Linezolid 600 mg bid ± Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 2 g) ± Clindamicina 600 mg bid o Metronidazolo 500 mg tid-qid GRAVE Come sopra più sintomi e segni sistemici Stafilococchi Streptococchi Pseudomonas Anaerobi MDRO - Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid oppure Meropenem 1 g tid + Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 2 g) o Teicoplanina 12 mg/kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno) Oppure Daptomicina 6-8 mg/kg/die (fino a 500 mg/die) NOTE: Importante il curettage e gli esami radiologici (Rx TC per valutare osteomielite eventuale) Valutare terapia iperbarica/vac-therapy Durata terapia: non prevedibile 30

INFEZIONI DI OSSA E ARTICOLAZIONI TIPO DI INFEZIONE NOTE TERAPIA EMPIRICA e note ARTRITE SETTICA Prelievo articolare per: - Esame Gram diretto - Esame colturale - Ceftriaxone 2 g bid o Levofloxacina 500-750 mg/die + Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 2 g) o Teicoplanina 12 mg/kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno) PROTESI INFETTA Eziologia diversa a seconda dell epoca di insorgenza - Ceftriaxone 2 g bid o Levofloxacina 500-750 mg/die ± Rifampicina 600 mg/die + Vancomicina load dose 15 mg/kg poi 30 mg/kg/die infusione continua (max 2 g) o Teicoplanina 12 mg/kg/die (2 volte al giorno per 2 giorni, poi una volta al giorno) OSTEOMIELITE ACUTA Prelievo per: - Esame Gram diretto - Esame colturale Come sopra più eventualmente: Regime orale: Levofloxacina 500-750 mg/die + Co-trimossazolo 320/1.600 bid + Linezolid 600 mg bid OSTEOMIELITE CRONICA Non terapia empirica Esame colturale Terapia mirata Si raccomanda valutazione ortopedica/chirurgica per debridment Durata terapia: non prevedibile 31

INFEZIONI DI OSSA E ARTICOLAZIONI SPONDILODISCITE TIPO DI INFEZIONE NOTE TERAPIA EMPIRICA e note SPONDILODISCITE - Piogeni: MRSA MSSA- Streptococchi - Escherichia coli) - Mycobacterium tubercolosis - Miceti (soprattutto nei tossicodipendenti) - Brucelle - Salmonella (soprattutto nei bambini con anemia falciforme) Se non escludibile TBC: - Ceftriaxone 2 g bid + - Teicoplanina sempre load dose 12 mg/kg per 2-3 giorni, poi 12 mg/kg/die Esclusa ragionevolmente TBC: - Teicoplanina sempre load dose 12 mg/kg: poi 6-12 mg/kg/die + Levofloxacina 500 mg bid ± Rifampicina 600 mg bid (dopo 2-3 giorni) Eseguire: - RMN - PET (valutare) - Prelievo per esame bioptico/istologico - QuantiFeron - Eventualmente Beta-Glucano (Miceti) Durata terapia: non prevedibile 32

ENDOCARDITE Eseguire sempre emocolture (più set) se già in terapia atb > wash out per 2-3 giorni poi emocolture Si consiglia sempre valutazione CCH TIPO DI INFEZIONE NOTE TERAPIA EMPIRICA e note VALVOLA NATIVA VALVOLA PROTESICA TOSSICODIPENDENTI - Stafilococchi: MRSA MSSA CoNegS - Streptococchi : S. viridans, S. bovis (=> colonscopia) - Gruppo HACEK (Haemophilus influenzae et al., Aggregatibacter actynomicetesconcomitans et al.. Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) - Enterococchi (E. faecalis - E. faecium) - Miceti (Aspergillo e Candida) Germi inusuali: - Coxiella burnetii - Bartonella spp - Pseudomonas aeruginosa - Difteroidi - Proteus mirabilis - Legionella pneumophila - Streptococcus pneumoniae - Tossicodipendenti (valvole destre) - Amoxicillina-clavulanato 12 g/die (Amx) in perfusione prolungata) o Oxacillina 12 g/die in perfusione prolungata + Vancomicina Load dose 15 mg/kg/die poi 30 mg/kg/die O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/kg/die ± Gentamicina (3 mg/kg/die anche in dosi refratte) - non per MRSA - Vancomicina Load dose 15 mg/kg/die poi 30 mg/kg/die O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/kg/die + Rifampicina 300 mg tid o 10 mg/kg/die monosomministrazione ± Gentamicina (3 mg/kg/die anche in dosi refratte) - non per MRSA Vancomicina Load dose 15 mg/kg/die poi 30 mg/kg/die O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/kg/die ± Gentamicina (3 mg/kg/die anche in dosi refratte) - non per MRSA NOTE Vancomicina: dosare concentrazione ematica: Vancocinemia almeno 15-20 µg/ml Gentamicina max per 2 settimane poi valutare switch a chinolone o altro farmaco attivo sui Gram Negativi Valutare Daptomicina 6-8 mg/kg/die invece dei Glicopeptidi 33

PROFILASSI DELLA ENDOCARDITE BATTERICA CONDIZIONI DI RISCHIO CONDIZIONI A RISCHIO ALTO CONDIZIONI A RISCHIO MODERATO PAZIENTI CON PROTESI VALVOLARI BIOLOGICHE E MECCANICHE O PORTATORI DI ALTRO MATERIALE PROTESICO CARDIACO (P.E. RIPARAZIONI DI CARDIOPATIA CONGENITA) PROLASSO MITRALICO CON INSUFFICIENZA VALVOLARE O IMPORTANTE INSPESSIMENTO DEI FOGLIETTI PAZIENTI CON PREGRESSA ENDOCARDITE INFETTIVA PATOLOGIA VALVOLARE REUMATICA O DEGENERATIVA PATOLOGIE CONGENITE CIANOGENE PREGRESSE (P.E. TETRALOGIA DI FALLOT) CARDIOPATIA CONGENITA NON CIANOGENA (ESCLUSO DIFETTO SENO INTERATRIALE TIPO 2) CARDIOPATIA IPERTROFICA OSTRUTTIVA 34

PROFILASSI DELLA ENDOCARDITE BATTERICA APPARATO TRATTO RESPIRATORIO ESOFAGO MANOVRE CHIRURGICHE DIAGNOSTICHE INDICAZIONI ALLA PROFILASSI PROFILASSI (in caso di intervento chirurgico urgente, valutare eventuale terapia) - Indicata per broncoscopia con broncoscopio rigido e qualora vi sia incisione della mucosa (tonsillectomia o adenoidectomia o drenaggi di ascessi) - Non raccomandata per broncoscopia con broncoscopio flessibile TRATTO GASTROINTESTINALE - Non raccomandata per gastroscopia o colonscopia (anche se polipectomia), TEE, intubazione oro-tracheale; - Indicata per dilatazione esofago, sclerosi varici esofagee, sfinterotomia e altri interventi su vie biliari o se intervento chirurgico urgente CUTE TESSUTI MOLLI APPARATO OSTEOARTICOLARE REGIONE BUCCALE DENTARIA TRATTO GENITOURINARIO - Indicata se presenza di tessuto infetto (es. incisione di ascesso) o fortemente colonizzato o se intervento chirurgico urgente - Indicata se estrazioni, chirurgia periodontale, impianti, cure endocanalari, rimozione tartaro e in generale se vi sia manipolazione del tessuto gengivale, della regione periapicale o la perforazione della mucosa orale - Indicata per cistoscopia, dilatazione uretrale, TURP, interventi su ureteri, biopsia prostatica o se intervento chirurgico urgente 35

PROCEDURE SU: PROFILASSI DELLA ENDOCARDITE BATTERICA PROFILASSI PER SINGOLA MANOVRA CHIRURGICA DIAGNOSTICA PROFILASSI (in caso di intervento chirurgico urgente, valutare eventuale terapia) Allergia a beta-lattamine penicilline TRATTO RESPIRATORIO ESOFAGO Amoxicillina 2 g po o Ampicillina 2 g ev Clindamicina 600 mg po/ev Oppure Azitromicina o Claritromicina 500 mg po TRATTO GASTROINTESTINALE TRATTO GENITOURINARIO Pazienti ad Alto Rischio Pazienti a Rischio Moderato- Basso Ampicillina 2 g ev Amoxicillina 1g po dopo 6 ore + Gentamicina 1,5-3 mg/kg in 60 Amoxicillina 2 g po o Ampicillina 2 g ev Vancomicina 15 mg/kg in 60 + Gentamicina 1,5-3 mg/kg in 60 Vancomicina 15 mg/kg in 60 + Gentamicina 1,5-3 mg/kg in 60 CUTE TESSUTI MOLLI APPARATO OSTEOARTICOLARE REGIONE BUCCALE DENTARIA Cefazolina 1 g ev Amoxicillina-Clavulanato 2,2 g ev o 2 g per os (alta prevalenza di germi ESBL-Produttori) Clindamicina 600 mg po/ev Oppure Vancomicina 1 g ev (se sospetto di MRSA) Clindamicina 600 mg po/ev Oppure Azitromicina o Claritromicina 500 mg po L antibiotico deve essere somministrato, da 30 a 60 prima dell intervento. Valutare eventuale terapia in atto 36

PRINCIPALI INFEZIONI MICOTICHE OSPEDALIERE CANDIDOSI: Candida score. Punteggio di rischio per infezione/malattia da Candida. Indicatore per l inizio precoce della terapia - Cut off = 2,5 (sensibilità 81% specificità 74%) Punteggio Fattore di rischio Chirurgia recente 1 Colonizzazione multifocale 1 NPT 1 Sepsi severa 2 Pattern di sensibilità Candida spp. AZOLI ECHINO CANDINE FLUCO ITRACO VORICO POSACO FLUCITOSINA AMF-B CASPO- ANIDULA- MICA- C. albicans S S S S S S S C.tropicalis C. parapsilosis C.glabrata C. krusei C. lusitaniae S S S S S S S S S S S S S S - R Sdd-R Sdd-R Sdd-R Sdd-R S S - I S R Sdd-R S S I - R R - I S S S S S S S- R S Farmaci nella terapia (anche empirica), da rivalutare in itinere (Linee Guida IDSA 2009) 37

Patologia Prima linea Seconda linea Commenti Candidemia (non neutropenia) Candidemia (Neutropenia) Fluconazolo 800 mg carico 400 mg die Echinocandina (Anidulafungina o Caspofungina) Echinocandina (Caspofungina) AmB liposomiale 3-5 mg/kg die AmB liposomiale 3-5 mg/kg die Voriconazolo 6 mg/kg bid (1 g) 3 mg/kg bid Fluconazolo 800 mg carico 400 mg die Voriconazolo 6 mg/kg bid (1 g) 3 mg/kg bid Preferire echinocandine in sepsi medio grave, instabilità o pregressa esposizione ad azoli Fluconazolo se paziente non critico e senza recente impiego di azoli CONSIDERAZIONI AGGIUNTIVE Rimozione dei cateteri potenzialmente infetti Visita oculistica (endoftalmite) Ripetere emocolture per documentare la sterilizzazione (1-5 giorni): la terapia può essere sospesa dopo 14 giorni dalla negativizzazione delle emocolture Inizio del trattamento precoce se sepsi grave (pre-emptive therapy) Down step therapy (no per C. krusei o C. glabrata) Durata della terapia: non meno di 14 giorni dalla negativizzazione dell emocoltura Non trattare le colonizzazioni Terapia da instaurare il prima possibile; se iniziata entro 48 h aumenta notevolmente la sopravvivenza. In caso di device (p.e. CVC): rimuovere il dispositivo (Candida spp. aderisce bene alle superfici plastiche) Effettuare antimicogramma. Utile il dosaggio del β-1,4 glucano (alto valore predittivo negativo) Migliore la De-escalation quando possibile: echinocandine (Caspofungina 70 mg 1 giorno poi 50 mg/die oppure - Micafungina 100 mg ogni 24 ore oppure Anidulafungina 200 mg 1 die poi 100 mg ogni 24 ore) oppure Voriconazolo (6 mg/kg ogni 12 ore per due volte quindi 4 mg/kg ogni 12 ore) - valutare anche in base all epidemiologia locale. 38

ASPERGILLOSI: L aspergillosi è una patologia particolarmente insidiosa, in quanto Aspergillo è praticamente ubiquitario, si diffonde facilmente con la polvere, soprattutto laddove vi siano cantieri. Se questi sono ubicati nelle vicinanze di ospedali, in cui per definizione vi sono pazienti immunocompromessi, il rischio di infezione da aspergillosi è particolarmente elevato. Le aspergillosi sono particolarmente diffuse in: Oncoematologia (pazienti ematologici) Pazienti trapiantati Neutropenici Nelle forme di immunodepressione severa BPCO Epatopatia croniche Diabete mellito Sarcoidosi polmonare. - Voriconazolo di prima scelta come Amfotericina b liposomiale Amfotericina B liposomiale Voriconazolo - Echinocandine di seconda scelta. - Non utilizzare Amfotericina B desossicolato - Buone performances riportate nella terapia combo : Voriconazolo + Caspofungina NOTA: Nel sospetto, si raccomanda il dosaggio del Galattomannano (antigene specifico per Aspergillosi) Forme cliniche Aspergillosi polmonare cronica 1. Necrotizzante (insorgenza 1-3 mesi) 2. Cavitaria (insorgenza > 3 mesi) 3. Aspergilloma Aspergillosi polmonare endobronchiale 1. Bronchite aspergillare mucomembranosa 2. Aspergillosi broncopolmonare allergica Aspergillosi broncopolmonare diffusa o invasiva 39

SCHEMA SEMPLIFICATO DI TERAPIA DELLA ASPERGILLOSI SINDROME Prima Linea Seconda linea Note Aspergillosi polmonare invasiva Voriconazolo 6 mg/kg ev bid 1 g Poi 4 mg/kg ev bid 200 mg bid per os Amfotericina B-Liposomiale (3-5 mg/kg/ die ev) Caspofungina (70 mg poi 50 mg/die Posaconazolo 400 mg x 2 Itraconazolo Normalmente monoterapia (con Voriconazolo o AmbiSome) ad eccezione di salvage therapy o aspergillosi refrattaria (non miglioramenti dopo 7 gg di terapia) Idem Sinusiti invasive (come aspergillosi Aspergillosi tracheobronchiale polmonare invasiva) Aspergillosi polmonare cronica cavitaria Aspergillosi polmonare cronica necrotizzante Aspergillosi broncopolmonare allergica Itraconazolo 200 mg bid 1 e 2 gg. poi 200 mg ev die Voriconazolo (vedi sopra) idem Itraconazolo 200 mg bid 1 e 2 gg. poi 200 mg ev die idem idem idem Voriconazolo (200 x 2) Posaconazolo (400 x 2) Terapia a lungo termine Preferibile terapia per os Corticosteroidi in associazione ad itraconazolo Aspergilloma Resezione chirurgica Itraconazolo 200 mg bid 1 e 2 g poi 200 ev Ruolo della terapia medica controverso Aspergillosi del SNC idem idem Alta mortalità 90% Infezione cardiaca Osteomieliti Infezioni cutanee, oculari peritoniti idem idem Dove possibile approccio chirurgico 40

Copiare da uno è plagio, copiare da molti è ricerca Io ho fatto ricerca 41